РОСІЙСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ
МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра госпітальної хірургії
Зав. кафедрою професор Нестеренко Ю. П.
Викладач Андрейцева О. І.
Реферат
Тема: «Поліпи і поліпоз
ободової кишки ».
Виконав студент V курсу
лікувального факультету
511а гр. Крат В.Б.
Москва
1998
поліпом прийнято називати будь-яку пухлину на ніжці, що звисає зі стінок порожнього органа в його просвіт, незалежно від
мікроскопічної будови. Термін «поліп» вперше введений Гіппократом, а
на думку О. В. Мельникова цей термін відомий з часів Галі на для позначення утворень на ніжці в
порожнини носа. В.Л. Рівкін відзначає, що термін «поліп» першим, мабуть,
застосував Цельс.
Поліпи можуть розташовуватися в будь-якому відділі травного тракту і відносяться до числа поширених захворювань цієї системи. Найбільш повне
визначення поліпа товстої кишки дав С. А. Холдін (1955): «Справжній поліп-це пухлиноподібне утворення, що піднімається над рівнем слизової оболонки у вигляді кулястого, грибоподібний
або гіллястого розростання, що сидить або на ніжці, або на широкій основі ». Основу поліпа складають розростання залозистого
епітелію у вигляді численних залізистих трубок або у вигляді розгалужених ворсинок, покритих високим циліндричним епітелієм. Опорну тканина являє
сполучно-тканинна основа, що містить м'язові волокна.
Класифікація поліпів:
1.По поширеності поліпів: а) одиночні; б) множинні (групові,
розкидані по різних відділах товстої кишки); в) дифузний (сімейний) поліпоз.
2. За морфологічними ознаками: а) залізисті: б)
залізисто-ворсинчасті; в) ворсинчасті: г) гіперпластичні: д) ювенільні
(кістозно-гранулюючих) фіброзні: ж) псевдополіпоз.
У клінічному діагнозі додаємо: з малігнізації або без малігнізації.
За поширеністю поліпів В. Д. Федоров (1978) також розрізняє одиночні поліпи, множинні (групові, розсіяні)
і дифузний (сімейний) поліпоз товстої кишки.
Етіологія і патогенез:
Існують різні теорії етіології і патогенезу поліпів і поліпозу
шлунково-кишкового тракту (запальна, ембріональна, дісрегенераторная, вірусна і ін.) Однією з
поширених теорій виникнення поліпозу товстої кишки є запальна теорія, запропонована в кінці XIX століття (К. Ф.
Слов'янський, Н. В. Скліфосовський та ін.) Її прихильники вважали поліпи результатом хронічних запальних процесів
слизової оболонки кишечнику. На користь запальної теорії наведено багато експериментальних даних і клінічних спостережень.
Так Siruthers (1924) встановив, що 30% хворих до виявлення у них
поліпів страждали хронічними захворюваннями кишечнику (коліт, дизентерія, виразковий проктосигмоїдит). П. І. Лещенко (1963) при обстеженні
455 хворих з поліпами і поліпозом прямий і сигмовидної ободової кишки встановив, що 16,4% хворих у
минулому перенесли дизентерію, а 4,1% хворих-черевний тиф. При ректороманоскопії, крім
поліпів, у 69,4% випадків їм були виявлені явища хронічного запалення.
Порушення нормальної функції кишечника у вигляді дискінезій, які
підтримують хронічний запальний процес, є важливим чинником у розвитку поліпів кишечника, особливо дистального
відділу, де найдовше затримуються калові маси. У зв'язку з цим, на його думку, не випадково, що у 85-90% хворих поліпи і рак товстої кишки
локалізуються в прямій і сигмовидної ободової кишці.
Таким чином, прихильники запальної теорії свою гіпотезу відстоюють на підставі наступних даних:
1. Наявність у більшості хворих в анамнезі перенесених у минулому запальних захворювань кишечнику (коліт,
ентероколіти, дизентерія, виразковий коліт);
2. Переважна локалізація поліпів у місцях фізіологічного звуження, де найчастіше слизова оболонка піддається роздратування і травмі від стазу фекальних мас;
3. Наявність запальної реакції в поліпи і слизовій оболонці кишки;
4. Отримання експериментального поліпозу під впливом подразнення.
Участь запального процесу у виникненні поліпів важко заперечувати. Тим не менше
було б помилкою вважати все поліпи товстої кишки наслідком запалення, так як порівняно рідко виникають поліпи при великій частоті запальних
процесів в кишечнику; відсутні поліпи (за винятком казуїстичних випадків) в червоподібному відростку, де найчастіше виникає гостре або
хронічне запалення; зустрічаються в товстій кишці поліпи у дітей, у яких хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту вкрай рідкісні.
Прихильники ембріональної теорії надають великого значення в утворенні поліпів формування слизової оболонки в період
ембріонального розвитку. На їхню думку, при ембріональному розвитку в ряді випадків є надлишок зародкового матеріалу, який внаслідок
запального процесу перетворюється на новоутворення.
Викладене свідчить про відсутність загальноприйнятої теорії етіології і патогенезу поліпів
шлунково-кишкового тракту. Ці питання вимагають подальшого всебічного вивчення.
Патологічна анатомія:
Поліпи розвиваються переважно на вершині складок слизової оболонки ободової кишки. Вони зна-дятся на різному
відстані один від одного або так зближені, що стикаються між собою, а іноді зливаються
своїми ніжками у вигляді цілих грон. Розміри окремих поліпів різні від ледь помітного горбка до 3-4 см в діаметрі і
більше.
Форма їх найрізноманітніша: маленькі мають вигляд бородавок, великі-кулясті або грибоподібний з гладкою поверхнею
або шорсткі, дрібнобугристі або довгасті. Поліпи розташовуються по ходу складок слизової оболонки кишечнику. Іноді їх форма абсолютно
неправильна. Найрізноманітніші форми поліпів можуть зустрічатися в одного і того ж хворого. Поліпи можуть сидіти на широкій основі або на ніжці
різної товщини та величини. Поліморфізм є характерною рисою множинного поліпозу.
Колір поліпів сіро-червонуватий, іноді темно-червоний або жовтуватий, поверхня завжди вкрита слизом, консистенція
м'яка. Тверда консистенція поліпів може вказувати на ракове переродження.
За гістологічною структурою поліпи складаються з гіпертрофованих залоз слизової оболонки і сполучної тканини.
Залози збільшені в обсязі, подовжені, просвіт їх розширений, вони утворюють випинання і гілкуються. У деяких залозах відзначається закупорка просвіту та
розвиток кіст. Серед епітелію велика кількість келихоподібних клітин, волокниста сполучна тканина містить досить багато гладких м'язових волокон
і судин. Ніжки поліпів складаються з такої ж сполучної тканини.
Залежно від гістологічної картини поліпів товстої кишки їх ділять на три основні групи та 4-ї групи
поліпоподобних утворень: 1-а група-типові залізисті поліпи; 2-а група - поліпи з ознаками атипові зростання; 3-я група - поліпи з ознаками
злоякісного росту: 4-а група - поліпоподобние освіти, які клінічно розцінюються як поліпи нижнього відділу прямої кишки.
Клініка і діагностика поліпів ободової кишки:
У клінічній картині поліпів ободової кишки немає жодної ознаки, характерного тільки для поліпозу.
Окремі симптоми можуть проявлятися в залежності від кількості і величини поліпів, їх локалізації, гістологічної будови і наявності або відсутності злоякісного
перетворення. Клінічна картина залежить також від передували або приєдналися до поліпоз явищ запалення слизової оболонки кишки або
іншого патологічного процесу, на тлі якого виникли поліпи.
Хворі часто відзначають дискомфорт в кишечнику задовго до виявлення поліпів. Терміни дискомфорту різні.
Бессимптомное протягом в більшості випадків зустрічається тільки при одиночних поліпах. Клінічні симптоми поліпів ободової кишки з'являються в основному в
той період, коли поліпи починають збільшуватися в розмірах н зазнавати значні морфологічні і біологічні зміни.
Патологічні виділення (кров, слиз) при дефекації - найбільш часті клінічні прояви поліпів ободової
кишки. На початку захворювання кровотечі бувають рідкими і не рясними, але в міру розвитку процесу стають постійними і досить значними, а іноді кров виділяється струменем. При низькому розташуванні поліпів краплі крові мають яскраво-червоний колір. При високій локалізації --
колір крові змінюється, так як вона перемішується з каловими масами.
Постійні тривалі кровотечі та приєднуються проноси викликають загальну слабкість,
запаморочення, головні болі, призводять до анемії і виснаження хворого.
Порушення функції ободової кишки (проноси або закрепи), а іноді чергування їх і тенезми є важливим симптомом
захворювання.
При множині поліпозі ступінь вираженості клінічних проявів значно зростає за рахунок приєднання
супутнього коліту. Проноси супроводжуються дуже болючими тенезмами з виділенням слизу і крові. У зв'язку з цим картина
захворювання іноді дуже нагадує дизентерію і хворих нерідко помилково госпіталізують в інфекційні відділення.
Перебіг захворювання має реміттірующій характер. У період ремісії хворі
почувають себе краще. Кровотеча зменшується або припиняється. У деяких випадках перебіг захворювання ускладнюється явищами
кишкової непрохідності, інвагінації, випаданням окремих поліпів.
Болі в животі, болі в прямій кишці, свербіж н печіння в задньому
прохідному каналі. Ці ознаки відзначаються у 41,6-64,7% хворих. Болі в животі і в прямій кишці зазвичай бувають тупі, що тягнуть, іррадіюють
в крижі і в поперек, частіше локалізуються в нижніх відділах і в лівій половині живота.
Таким чином, клінічні симптоми, які спостерігаються у хворих з поліпами ободової кишки, дуже різноманітні і не
є специфічними. При малігнізації поліпів і множині поширеному поліпозі прояви місцевих і загальних клінічних
ознак більш виражені.
Точна діагностика поліпів ободової кишки на підставі тільки одних клінічних симптомів вкрай
за-труднітельна. Основними методами розпізнавання поліпів цієї локалізації є ректороманоскопія, рентгенологічне дослідження,
фіброколоноскопії.
Велика роль у діагностиці захворювань ободової кишки належить рентгенологічного методу дослідження.
Рентгенологічні ознаки поліпів наступні.
1. При тугому заповненні просвіту ободової кишки контрастним речовиною виявляються округлі просвітлення з рівними
контурами або невеликим крайовим «дефектом наповнення». При цьому кишка нерідко гаустрірована і на тлі петлістого рельєфу слизової оболонки виявлення поліпів
утруднене.
2. При подвійному контрастуванні поліпи виявляють у вигляді кільцеподібних тканин
або півкілець на внутрішньому контурі кишки.
Поліпи розміром більше 1 см в діаметрі нерідко покривається виразками. На фоні газу вони можуть виглядати у вигляді малоконтрастних
тіней в просвіті кишки і їх важко відрізнити від залишків вмісту кишки, імпрегновану барієм, газових бульбашок, сторонніх тіл. Рентгенологічно
виразки слизової оболонки виявляються у вигляді депо барію різної форми і величини. Знання протяжності патологічного процесу і стану інших
відділів ободової кишки дозволить правильно вибрати метод лікування і визначити обсяг оперативного втручання.
Диференціальний діагноз:
Диференціальний діагноз поліпів ободової кишки потрібно проводити з міоми, ліпома, фібромами, ангіома, дизентерію,
ворсинчастою пухлиною, туберкульозом ободової кишки, актиномікоз, хворобою Крона та іншими захворюваннями, які зустрічаються значно рідше, ніж
поліпи.
Ліпома локалізується переважно в правій половині ободової кишки, в підслизовому
шарі, але може також локалізуватися рівномірно по всій ободової кишці і досягати великих розмірів.
Міома зустрічається також рідко, розвивається з м'язової оболонки. Захворювання тривало протікає безсимптомно,
при великих розмірах міома може викликати порушення прохідності кишки. Для судинних пухлин (ангіоми, Лімфангіома)
найбільш частим ознакою є періодичне кровотеча при дефекації (іноді постійне). Неепітеліальних
пухлини зазвичай досягають більших розмірів, ніж поліпи і майже ніколи не мають ніжку.
Рідко зустрічається актиномікоз ободової кишки, який локалізується переважно в сліпій кишці. Хвороба
Крона (гранулематозний коліт) частіше виявляється сегментарним і різко обмеженим ураженням товстої кишки, але воно не може бути й дифузним. Найчастіше
процес охоплює проксимальні відділи товстої кишки. У початковій стадії захворювання є безліч стриктур товстої кишки, які чергуються з
здоровими ділянками кишки. Надалі з'являються виразки і псевдополіпозние освіти на слизовій оболонці товстої кишки. При гранулематозному коліті різко виражена гаустрація.
У всіх випадках ураження товстої кишки основне значення для диференціального діагнозу
має біопсія з гістологічним дослідженням тканини.
Лікування поліпів ободової кишки.
Метод оперативної колоноскопії описав Espiner (1973). Th. Daiiey з співавт. (1971) використовували струм високої частоти при поліпектомія петлею. З цього
моменту ендоскопічна поліпектомія стала ширше застосовуватися багатьма ендоскопіст.
Показання. Поліпектомія показана при поліпах різної величини і форми на вираженій ніжці; при невеликих поліпах діаметром до 1.5 см на широкому
підставі. Дрібні поліпи (діаметром до 0,3-0,5 см), розташовані один від одного на деякій відстані, можуть бути коагулювати.
Протипоказаннями до ендоскопічної поліпектомія є гострий коліт, підвищена кровоточивість тканин, наявність
великого поліпа на широкій основі, який потрібно видаляти оперативним шляхом.
При виконанні поліпектомія необхідно дотримуватися таких правил: петля, якої захоплюють ніжку поліпа, повинна
бути затягнута туго, щоб повністю припинився кровообіг. Товсту ніжку поліпа здавлюють поступово і ближче до голівки поліпа, так як в товстій ніжці можуть
бути всі оболонки кишкової стінки і при низькому перетині поліпа можлива її перфорація.
Щоб уникнути цього, необхідно переконатися в рухливості слизової оболонки кишки по відношенню до підлягає тканин. Якщо після
затягування петлі добре зміщується слизова оболонка по відношенню до підлягає тканин, то перфорація малоймовірна.
Відсікання поліпів на широкій ніжці рекомендується робити поступово, змінюючи режими коагуляції і зрізання.
Витяг поліпа після його відсікання часто складає значні труднощі і в основному здійснюється шляхом
присмоктування до ендоскоп або захоплення грейферними щипцями.
Ускладнення при поліпектомія - кровотеча і перфорація стінки кишки.
Сузір'я Поліпоз ободової кишки.
Дифузний поліпоз ободової кишки - важке захворювання, що характеризується множинним ураженням поліпи слизової оболонки різних відділів ободової кишки. На відміну від одиночних і групових поліпів
при дифузному поліпозі відзначається високий індекс злоякісного перетворення поліпів і виражений сімейний характер захворювання.
Як у вітчизняній, так і особливо в зарубіжній літературі описано поєднання дифузного поліпозу ободової кишки з
позакишкові різними проявами ектодермального, ендодермального і мезодермального походження. Поєднання
поширеного поліпозу шлунково-кишкового тракту з пігментними плямами на шкірі (у вигляді веснянок),
переважно на обличчі, слизових оболонок губ і тек, описані як синдром Пейтца - Егерса. Ця форма поліпозу має сімейний характер; її вперше описав J. Peuiz в 1921 р. на підставі спостережень 5 дітей однієї
сім'ї, які страждали поліпозом всього шлунково-кишкового тракту у поєднанні з пігментними плямами на обличчі (губи, теки, навколо рота) і на долонях, а в 1949 р. М. Jeghers повідомив про 12 подібних хворих, більшість яких, були членами однієї сім'ї, з характерною
тріадою: поліпоз шлунково-кишкового тракту, наявність пігментних плям і спадковий характер заболеванія. Пігментні плями частіше зустрічаються на обличчі, мають вигляд коричневих або темно-коричневих, іноді буро-жовтих
плям різної величини (від мелкоточечних до розміру сочевиці) з чіткими контурами. Вони нагадують веснянки, за відрізняються від них відсутністю сезонності прояви. розташовуються на шкірі навколо рота, носа, на губах,
щоках, підборідді, рідше на лобі. Пігментні плями бувають на шиї, грудях, спині, передпліччях, кистях рук, животі, на слизових
оболонках порожнини рота (ясна, тверде піднебіння, щоки, мова) та на слизовій оболонці прямої кишки. Ведучим симптомом у цих хворих
є кровотеча з прямої кишки, анемія, болі і животі і пронос з частотою випорожнень до 10-15 разів на добу
і більше.
E. Gardner (1948) вперше описав 3 хворих з дифузним поліпоз товстої кишки, що поєднується з
доброякісними пухлинами м'яких тканин (фіброми) та кісток (остеоми особи, головним чином нижньої щелепи, нижніх кінцівок), а також внутрішніх органів
і шкіри. Це поєднання в літературі описують під назвою синдрому Гарднера, при цьому шкірні ознаки передують кишковим проявам.
Описано поєднання дифузного поліпозу шлунково-кишкового тракту з облисінням, атрофічними змінами нігтів,
пігментацією шкіри з анемією і набряками, що спостерігалися переважно у віці старше 40 років. Це поєднання пояснюється недостатністю вітаміну А,
рибофлавіну, піридоксину, нікотинової кислоти, аскорбінової кислоти, зумовлених зменшенням їх всмоктування в кишечнику.
Більш зручною для практичного лікаря є класифікація дифузного поліпозу, заснована на локалізації поліпів
в різних відділах шлунково-кишкового тракту. У зв'язку з цим обгрунтовано поділ дифузного поліпозу на дві основні групи: 1-а група-дифузний
(сімейний) поліпоз прямої кишки та ободової (класичний варіант); 2-а група - окремі синдроми поліпозу (Пейтца - Егерса, Гарднера, Турко - Депре і
ін). При цьому слід чітко розрізняти дифузний поліпоз, при якому кількість поліпів обчислюється десятками і сотнями, частіше в різних відділах
ободової кишки, від одиночних поліпів (груповий поліпоз), розташованих у якому-небудь окремій ділянці прямої
або ободової кишки в кількості від 2-5 до 10-12 поліпів.
Клініка і діагностика дифузного поліпозу ободової кишки.
Діагноз дифузного поліпозу ободової кишки встановлюють на підставі клінічних симптомів хвороби,
анамнестичних даних, ректоромано-і колоноскопії з біопсією і ретельного рентгенологічного обстеження хворого.
Клінічний симптомокомплекс, пов'язаний, мабуть, зі збільшенням розмірів поліпів
і їх числа, характеризується появою непостійних болю в животі переважно в лівій половині, проносу, рясних виділень крові і слизу з
випорожненнями, що іноді помилково характеризується як «гостра дизентерія». Сімейний характер захворювання і характерна ректоскопіческая картина поліпозу
дозволяють вчасно поставити правильний діагноз (до бактеріологічного дослідження).
З-за частого рідкого стільця, наполегливих кишкових кровотеч наростає анемія, що супроводжується гіпопротеїнемією, втратою електролітів, загальною
слабкістю та схудненням.
При дослідженні електролітного складу крові - вмісту хлоридів, калію, натрію, кальцію і магнію - наголошується
зниження середньої величини клітинного калію і рівня плазматичного натрію, зменшення концентрації кальцію і магнію, що пов'язано, очевидно, з частими
поносами у даного контингенту хворих, а також з обмеженням дієти і загальною інтоксикацією.
До змін в крові та кровотворних органах при ураженні кишківника можуть призвести кишкові потерн (кров, білок),
порушення абсорбції фолієвої кислоти, вітамінів B12 і вітаміну К, запалення і інші причини.
При дифузному і тотальному поліпозі є зниження протромбінового індексу у деяких хворих до 60%, що
вказує на порушення функціональної діяльності печінки. Крім того, відзначено зниження здатності згортання крові і підвищення антітромбіновой
активності. При малігнізації поліпів відзначається підвищення згортання крові за рахунок тромбопластинового активності.
Диференціальний діагноз.
Дифузний поліпоз ободової кишки слід диференціювати головним чином із запальним (вторинним)
псевдополіпозом, розвинувся на грунті неспецифічного виразкового коліту або дизентерії. Рідше диференціюють дифузний поліпоз з множинні
ободової кишки, міоми, гемангіомами, Лімфангіома, шистосомозом та іншими захворюваннями, включаючи первинний
рак ободової кишки.
Лікування дифузного поліпозу ободової кишки.
Дифузний поліпоз ободової кишки, як уже зазначено, є дійсним передраку з високим індексом злоякісного
перетворення поліпів. В даний час єдино ефективним методом лікування цього захворювання є радикальне хірургічне втручання, спрямоване
на видалення уражених відділів або всієї товстої кишки з можливим збереженням прямої кишки або її заднепроходного каналу зі сфінктером. Поліпи з прямої
кишки видаляють як до операції, так і під час і після неї через Ректоскоп. Це дозволяє відновити природний пасаж кишкового вмісту шляхом
накладення ілеоректального анастомозу, а при збереженні правого відділу товстої кишки накладенням цекоректального, асцендоректального або трансверзоректального
анастомозів, а також шляхом антіперістальтіческого використання правих відділів товстої кишки.
консервативному лікуванню підлягає лише невелика група хворих з рідко зустрічається неускладнених тотальним
поліпозом всього шлунково-кишкового тракту або Ювенільним поліпозом без малігнізації і профузного кровотечі, а також хворі переважно
похилого віку з важкими супутніми захворюваннями, яким протипоказано оперативне втручання.
