Громадське медецина

1. Зародження і становлення громадської медицини.

2. Профілактичне напрямок в російській суспільно-медичної думки.

3. Лікувальна діяльність земських лікарів.

4. Протиепідемічна діяльність земських лікарів.

Розвиток громадської медицини в Росії з сучасних позицій вивчено явно недостатньо. Заплутаним залишається питання про взаємозв'язок суспільного і земської медицини. Це пояснюється перш за все поверхневим дослідженням ряду проблем історії вітчизняної медицини друга половини XVIII-першої половини XIX століття. Уявлення про те, що громадська медицина народилася на гребені революційної хвилі 50-х років XIX століття, як і ототожнення її з земської медициною, не відповідають ходу суспільного розвитку в Росії. Ще в 1958 р. М. П. Мультановскнй звертав увагу на «вкорінене ігнорування» епохи, яка передувала земської медицини, підкреслюючи необхідність більш глибокого її вивчення '. Саме в цей період, відображав зародження в країні капіталістичних виробничих відносин, під впливом просвітницьких ідей йшло виключно бурхливий розвиток прогресивної громадської думки, в тому числі і суспільно-медичної. У 80-90-і роки минулого сторіччя сформувалися ліберально-просвітницьким і ліберально-реформістський напрямок громадсько-медичної думки. З ім'ям А. Н. Радищева пов'язано зародження її революційного напрямку, що отримав своє вираження в програмних документах декабристів, вперше підійшли до охорони здоров'я і медицини як до найважливішій сфері суспільно-політичного життя країни. Під впливом цих напрямків і почалася суспільно-медична діяльність в Росії.

Зародження і становлення громадської медицини в Росії пов'язано насамперед з концепцією видатних просвітителів кінця XVIII-початку XIX століття Н. І. Новікова та А. С. Кайсарова про необхідність громадської ініціативи у вирішенні найважливіших питань у житті нації, в тому числі охорони здоров'я . Ця концепція отримала подальший розвиток в статуті декабристського Союзу благоденства. У цей період в Росії стали виникати перші органи періодичній медичної друку, лікарські товариства, громадські лікарні і аптеки, благодійні організації. У різночинної період революційно-визвольної боротьби в Росії подальший розвиток громадсько-медичної думки йшло під впливом революційного і ліберального напрямків. Революційний напрямок визначали теорії утопічного соціалізму, основною формою якого стало народництво. Його ідеологи Н. Г. Чернишевський, Д. І. Писарєв, П. А. Лавров і ін надавали великого значення питань народонаселення, соціальної гігієни, медичного забезпечення народних мас. У 60-70-і роки народництво перетворилося в масову ідеологію різночинної інтелігенції, яка прагнула бути виразником інтересів селянства. Різні

філософсько-методологічні напрямки теоретиків народництва об'єднувало прагнення обгрунтувати право особи на соціальний активність. У цей період багато лікарі та студенти-медики ставали на шлях революційної боротьби. П. И. Боков, В С. Курочкнн, В. О. Португалов, В. А. Манассеін, А. 'В. Петров, П. А. Песков і ін були активними членами «Землі і волі» 60-х років. Питання охорони здоров'я знаходили своє відображення в політичних документах революційного на-роднічества1 У програмі «Народної хвиль» говорилося: «обплутаний з усіх сторін, народ доводиться до фізичного виродження, до отупіння, затурканості, жебрацтва - до рабства в усіх відношеннях. Тому ми, як соціалісти і народники, повинні поставити своїм найближчим завданням зняти з народу пригнічує гніт сучасної держави, зробити політичний переворот з метою передачі влади народу. Лікарі-демократи В. О. Португалов та А. В. Петров стали великими представниками революційного напрямку громадсько-медичної думки. Першорядне значення вони надавали «попереджувальної» медицині, успіхи якої пов'язували з ліквідацією голоду й злиднів. «Лечите людей якими завгодно засобами, - писав В. О. Португалов, - або зовсім не лікуєте, смертність в тому і в іншому випадку буде майже однакова. Хоч це здається неймовірним, жахливим, але це так ... Ми переконані, що ступінь захворюваності і смертності людства відбувається в силу існуючих умов соціального побуту »". Його соці-льно-гігієнічні дослідження використанням чи у своїх роботах відомі теоретики народництва П. А. Лавров і Н. В. Шелгунов.

Перша революційна ситуація в Росії призвела до бурхливого розвитку громадської медицини: з'явилися десятки нових лікарських товариств, періодичних медичних видань, громадських лікувальних установ. Наприкінці 50-х - початку 60-х років зросла роль російських університетів як центрів вільнодумства. Працювали в них прагнули до широкої громадської діяльності. У 1859 р. професор Московського університету Ф. І. Іноземцев спільно з С. А. Смирновим заснував «Товариство російських лікарів» з безкоштовною при ньому лікарнею для бідних хворих. Товариство ставило за мету «докласти медицину до потреб країни », до« збереження громадського здравіє ». ^ Його діяльність високо цінував Н. Г. Чернишевський. На сторінках «Московської медичної газети» (редактори проф. П. І. Іноземцев та ін), «Сучасній медицини» (редактор проф. А. П. Вальтер), «Медичного вісника »(редактор проф. Я. П. Чистович) велися жваві дискусії з актуальних питань практичної медичної допомоги, її організації: хто повинен надавати медичну допомогу селянам - лікар, фельдшер або священик: стаціонарної або роз'їзний повинна вона бути: яке повинно бути взаємовідношення лікувального і про-профілактичного напрямків; хто повинен оплачувати медичну допомогу селянам? Висловлюється думка про необхідність лікарських з'їздів. «На нашу думку, - писав професор Московського університету С. II. Коста-рев, - нічого не може бути природніше, корисніше, необхіднішим, як попереднє обговорення суспільно-гігієнічних питань у вчених товариства лікарів і в спеціальній медичній пресі, перш ніж вони перейдуть у формальне припис ».

Великий внесок у розробку профілактичного спрямування російської суспільно-медичної думки внесли вчені-медики Казанського університету. У 1865 р. професор гігієни А. И. Якобнн писав в офіційній записці: «Я завжди був цілком переконаний, що гігієни, як вчення про народне здоров'я і щастя, належить грати високу, вирішальну роль у справі народного і державного розвитку ... Гігієна ... розбирає майже всю суспільне життя; оскільки вона відноситься до області медицини, її закони застосовні на ділі до того ж є обов'язковими для суспільства »°. Три роки по тому, у актовій промові «Гігієна і цивілізація» він визначив гігієну як науку про людське щастя, що спирається на знання біології і соціології. Професор того ж університету І. П. Скворцов у промові «Гігієна і цивілізація» (1873 р.) стверджував, що саме гігієна повинна регулювати взаємини між людиною і цивілізацією.

Товариству лікарів Казані, створеному в 1868 р. проф. Н. А. Виноградовим, учнем С. П. Боткіна, належить особлива роль в історії вітчизняної громадської медицини. У 1870 р. його очолив проф. А. В. Петров, колишній член Казанського комітету «Землі і волі». Через 3 роки товариство нараховувало 184 члена, причому в нього входили лікарі, що жили в різних містах країни - від Бессарабії до Забайкалля. Діяльність суспільства перебувала під постійним наглядом жандармерії. Основним своїм завданням воно ставило «підвищення рівня суспільного здоров'я, піднесення суспільного добробуту ». Вирішення цих проблем А. В. Петров бачив «лише тільки в силах самого народонаселення». «Звідси, - писав учений, - високе суспільне значення цього напрямку і неможливість йому залишатися далі в руках адміністративних установ (до них він відносив і земські управи.-А. К.) ... Природно, що судити про своїх кревних потребах за все легше і зручніше самим нужденним і їх представникам »^ Надаючи величезного значення гігієнічного напрямку в суспільному житті, А. В. Петров стверджував у 1872 р.: «Суттєве значення лікарів-гігієністів полягає у вивченні причин хвороб, по можливості в їх усунення і в постановці людей в найбільш сприятливі життєві умови; При цьому суб'єктивне виконання зазначених заходів покладається на саме суспільство »" .. Лікар-демократ відзначав постійні протиріччя в діяльності лікарських товариств і земських управ. «Земство, - писав він, - піклуванню якого довірено добробут населення, залишається абсолютно недіяльному, грунтуючись, ймовірно, на необов'язковість для себе витрат з медичної частини, або займається додатком хто нічого не значить паліативом ». Підкресливши неспроможність фельдшерських медичних ділянок, незадовільний стан лікарень, відсутність санітарних заходів, розгул епідемій та епізоотій, А. В. Петров продовжував: «І наше стан має пишатися тим, що всі наведені факти відбувалися без його участі, мало того, в більшості випадків навіть служили причиною чи добровільного видалення лікарів або ж їх вигнання ».

У роботі Товариства лікарів Казані провідну роль відігравали вчені-медики місцевого університету. Вони активно розробляли санітарно-гігієнічне і медико-статистичний напрям громадсько-медичної думки, прагнучи впроваджувати наукові досягнення в практику земської медицини. Проф. Н. О. Виноградов вів розробку номенклатури захворювань, проф. А. Я. Щербаков створив форми санітарних бланків. Ними була висунута ідея організації Центральної тимчасової медико-статистичної комісії з участю в її роботі всіх медичних товариств країни.

За пропозицією казанських вчених-медиків у дні роботи 4-го Всеросійського з'їзду природознавців і лікарів (Казань, 1873 р.) була утворена статистико-гігієнічна секція, в якій брали активну участь казанські у професора А. В. Петров, Н. В. Висоцький, .1 Н. О. Ковалевський. З'їзд схвалив «Програму громадського здоров'я», розроблену суспільством лікарів Казані. «Медична статистика, - говорилося в ній, - зацікавлена у відомостях про хвороби, склад та рух народонаселення, про геологічних і географічних, гідрографічних, метеорологічних, етнографічних (побутових) умовах місцевості: в організації правильної медичної допомоги бідному міському населенню, в створенні міських санітарних комітетів; залученні земської медицини до статистико-гігієнічному. напрямку; у розвитку народної медицини та вироблення заходів щодо викорінення шкідливих забобонів, особливо при догляді за породіллям та дітьми ». Не випадково першим санітарним лікарем у Росії став І. І. Моллесон - член Товариства лікарів Казані (1872 р.).

Значний слід у розвитку громадської медичної думки в країні залишило Полтавське товариство лікарів. Його голова доктор медицини князь Н. А. Долгорукий в 1865 р. - виступив на першому губернському земському зборах з пропозицією організувати безкоштовну медичну і медикаментозну допомогу всьому сільському населенню губернії. Була створена Постійне медична комісія для розробки структури медичної допомоги. Завдяки самовідданості її голови І. А. Долгорукого і члена комісії А. М. Жуковського в 1869 р. з'явилися відомі «Праці», що увібрали в себе багато передових суспільно-медичні ідеї того часу. Особливий інтерес представляв висунутий авторами проект організації дільничної медичної допомоги сільському населенню. Одна ділянка повинен був обслуговувати 25-30 тис. жителів; його базою повинні бути дільнична лікарня, аптека і дві прийомних (амбулаторних) спокою: одна при лікарні, інший - у найбільш віддаленому від лікарні ділянці волості. Штат медичного ділянки повинен був складатися з 1 лікаря, 2 фельдшерів і 1 повитухи. Керівна роль в організації медичної допомоги відводилася Медичному раді при губернської земської лікарні. У повітах передбачалася наявність відділів земської медицини. «Архів судової медицини та громадської гігієни »(редактор С. П. ловців) опублікував ці« Праці », що здобули визнання передової медичної громадськості країни. Однак реакційний більшість Полтавського земства зробило жорстокий опір впровадження цих ідей в життя, розв'язало навколо них дискусію, привела до ліквідації Постійної медичної комісії, а потім і самого Полтавського товариства лікарів (1870 р.).

При висвітленні розвитку громадської медицини в 60-70-х роках XIX століття необхідно, на нашу думку, розглядати і таке питання, як боротьба передової громадськості країни за право жінок на медичну освіту і самостійну лікарську діяльність (чомусь його прийнято висвітлювати поза цією взаємозв'язку). Проведенням ряду буржуазних реформ 60-х років царського самодержавства вдалося збити в країні сяють революційної обстановки. Земська реформа 1864 р. призвела до народження земської медицини, що одержала досить широке поширення в 34 з 97 губерній і областей Росії. Становлення земської медицини було обумовлено законодавчим актом самодержавно-поміщицької Росії. За визначенням В. І. Леніна, «земство - шматочок конституції ... за допомогою якого російське суспільство отманівалі від конституції. Це була дуже мала поступка самодержавства зростаючому демократизму, завдяки якій йому вдалося зберегти свої головні позиції ». Після закону 1864 складу земських зборів з 34 губерніях виглядав таким чином: 42,4% - дворяни, 38,5% - селяни, 16,1% - купці і міщани, 2,3% - духовні особи та 0,7% - інші особи. За своїм соціальним станом селянські представники були урядовими чиновниками (представники волосних управ, волосних судів і т. п.). Реформа по земського самоврядування 1890 підвищила представництво дворян до 55,2%. Земська медицина як породження насамперед дворянського самоврядування за своєю політичною суттю була «Поміщицької». Вона стала однією з форм охорони здоров'я самодержавно-поміщицької Росії. Поміщики на місцях вирішували бути їй чи ні, визначали форму медичного обслуговування селян, здійснювали найм лікарів і фельдшерів, встановлювали їм посадові обов'язки та посадові оклади. У цьому полягала основна особливість земської медицини. Другу її характерну особливість

визначали земські лікарі, які відчули на ce6i великий вплив демократичних ідей, що мали глибокі соціальні зв'язки з селянством і які вважали себе захисниками його інтересів. Це був типовий для Росії того періоду представник так званого «третього: елементу. «Історія, - писав 3. П. Соловйов, - висунула нову силу, яка внесла в земське справу і щиру любов, і щиру відданість, і гарячу переконання, і наполегливу енергію - все те, що служить заставою в суспільному служінні » '^. Багато земські лікарі активно включалися в суспільно-медичну діяльність, виростали у великих представників громадської медицини (Е. А. Осипов, І. І. Моллесон, П. І. Куркін та ін.) Однак було б неправильним бачити в кожному земському лікаря новий тип лікаря-демократа. Ось що писав із цього приводу голова земського санітарного бюро Херсонської губернії Є. І. Яковенко: «Типи земських лікарів відрізнялися різноманітністю. Вони представляли різні ступені змішана ідеалізму і скептицизму, служіння та служби, громадського ентузіазму і втомленою покірності долі, строкатість громадського і взагалі розумового розвитку. Загалом всі сходилися на свідомості серйозності виконуваної ним роботи »^. Так, Костромської губернське земство в 1872 р. прийняв рішення провести в наступному році губернський з'їзд земських лікарів. Через байдужість до цього заходу останніх з'їзд відбувся тільки через 6 років. Такі приклади не поодинокі. До 80-х років XIX століття з'ясувалася практична неспроможність ідей революційного народництва. Після розгрому «Народної волі» в середовищі інтелігенції, в тому числі медичної, починає переважати ідеологія поміркованого лібералізму, що знайшла своє відображення в теорії «малих справ», в «культурництва». В цілому теорія «малих справ» характеризувалася реформізмом, іноді опортуністичним ставленням до самодержавства. Показовою в цьому плані діяльність Пироговського товариства лікарів, що став з початку 80-х років центром громадської медичної думки в країні. Його засновниками та керівниками з'явилися видатні вчені-медики Н. В. Скліфосовський, С. С. Корсаков, А. Я. Красовський,??. Ф. Ерісмана, Е. А. Осипов, Г. Є. Рейн та ін Земська медицина була своєрідним «пробним каменем» для передових суспільно-медичних ідей. Впровадження їх у практику йшло вкрай важко, непослідовно, деколи в куцих формах: врешті-решт усе вирішували позиції дворянських зборів, їх лідерів. Практична роль земських лікарів, як зазначав І. Д. Страшун, зводилася до «підштовхування земств на розвиток медичної допомоги». Незважаючи на всі ці величезні труднощі, в деяких губерніях країни (Московській, Катеринославської, Херсонської, Воровдской та ін) вдалося створити вельми рядкову систему медичного обслуговування населення. Великих успіхів досягла лікарська організація Московської губернії на чолі з Е. А. Осиповим, до якого приєднався видатний учений-гігієніст Ф. Ф. Ерісмана. Тут вдалося затвердити передові принципи дільничної лікарської стаціонарної допомоги, санітарне напрямок у медичній діяльності, широко використовувати медико-статистичний метод. Було розроблено ряд важливих методичних положень лікарської практики.

«Земська медична організація, - стверджує Є. Н. Якубова, - самостійно виробила принципи і методи обслуговування сільського населення країни ». З цим важко погодитися. Передові принципи теорії і практики вітчизняної охорони здоров'я вироблялися під впливом передових філософських і соціально-політичних ідей видатними соціологами, вченими-медиками. Вони перш за все і визначили обличчя громадської медицини. Про досягнення земської медицини написано чимало, і немає необхідності повторюватися. Слід підкреслити, що за твердженням А. В. Петров, вона була «паліативом» в історії вітчизняної охорони здоров'я, переконливо показав свою неспроможність у вирішенні принципових питань охорони здоров'я нації. За даними І. Д. Страшуна, до початку XX століття по 34 губерніях система медичного обслуговування була «змішаної» в 219 повітах, «стаціонарного»-в 138 і «роз'їзний»-в 2 повітах. Е. А. Осипов на 1890 р. дає дещо інше співвідношення: «роз'їзна» система - у 50 повітах, «стаціонарна» - в 46 і «змішана»-в 258 (про 5 повітах автор не мав відомостей). Майже 40% земських лікарів доводилося тільки на 7 губерній. Один лікарський ділянку обслуговував від 9500 до 28 000 чоловік, радіус ділянок коливався від 17 до 39 верст. Лікарські санітарні ради існували лише в 45% земських повітів. Цікаво відзначити, що на такий найважливіший показник в житті нації, як смертність, за чверть століття земська медицина не мала ніякого впливу: за статистичними даними першої половини XIX століття, вона склала 32,5-35,7 проміле, а за матеріалами Центрального статистичного комітету за період з 1867 по 1891 р. - 35,5 проміле. Самовіддане прагнення передових лікарів служінню народних інтересів на терені земської медицини призвело до помилкового її ототожнення з громадською медициною. «Самою головною характеристикою земської медицини, - писав видатний її представник Е. А. Осипов, - є те ... що вона є громадська організація ». Це твердження вкоренилося в історії вітчизняного та радянської охорони здоров'я (3. Г. Френкель, І. Д. Страшун, П. І. Калью та ін.) У 1974 р. М. М. Левит переконливо показав, що громадська медицина існувала в Росії до земської реформи ". Він зв'язав її зародження з першої революційної ситуацією в країні. Їм було дано принципово нове визначення громадської медицини, яка отримала таке звучання в Енциклопедичному словнику медичних термінів: «Медицина громадська - це громадська діяльність лікарів та інших представників прогресивних верств суспільства в дореволюційній Росії, спрямована на поліпшення медичного обслуговування населення, в першу чергу, на боротьбу з масовими захворюваннями »Погоджуючись з його суттю, слід зазначити, що громадська медицина - явище інтернаціональне, і його не слід обмежувати рамками однієї країни. І в даний час ряд істориків медицини визначення громадської медицини вважають дискусійним.

Отже, громадська медицина - це одна з форм громадського руху, породженого передовими політичними навчань Земська медицина, не дивлячись на її багатогранність, за своєю соціально-політичної суті - один з форм охорони здоров'я самодержавно-поміщицької Росії. У цьому їхня принципова відмінність.

Одним з основних ускладнень в земскомедіцінской роботі стало роз'єднання окремих земських оц. ганізацій. Уряд не допускало освіти загальноросійського 'земського центру, побоюючись, що од візьме більшою чи меншою мірою опозиційний уряду характер. Тим самим ставало неможливим і створення земської-медичного центру. Перед діячами земської медицини стояло завдання взаємного сповіщення про роботу, що проводилася різними земськими організаціями в галузі медицини. Група, виділена II Пироговский з'їздом в 1887 р. (Ф. Ф. Ерісмана, Е. А. Осипов та ін), склала «програму збирання відомостей і складання зводу станом земської медицини в її історичному ході».

Практичним висновком з програми, розробленої цією групою, було видання «Земський-адедіцінского сборника». Відомості по 'всім 369 повітах 34 губерній земської Росії ретельно збирали кілька сот земських лікарів. Укладачем збірки був Д. Н. Жбанков, основними редакторами - Ф. Ф. Ернсман і Е. А. Осипов. ДО 1893 р. була закінчена обробка відомостей про стан російської земської медицини за перше 25-річчя (1865-1890). Продовженням і завершенням «Земський-медичного збірника »з'явився праця Е. А. Осипова, І. В. Попова, П. І. Куркіна« Російська земська медицина »(М., 1899), складений до XII Міжнародного з'їзду лікарів у Москві (1897) і виданий російською та французькою мовами.

У цьому виданні, здійсненому спільно з московським земством, містився загальний огляд розвитку земської медицини в Росії - статистичний нарис санітарного стану країни і окремо, більш детально, - по Московської губернії, що стала в багатьох відношеннях зразком для всієї земської Росії. «Земський-медичний збірник» і особливо «Російська земська медицина» дали разом повне уявлення про 'діяльності земських медичних організацій та розвитку се з 1865 р. до кінця XIX століття.

Доповненням до цих видань з'явилися «Бібліографічні покажчики» з 'суспільно-медичній літературі, складені Д. Н. ЖБАНКОВА і видані Піроговокім товариствам в 1890 і 1907 рр.. Перший містив 4220, другий-12315 назв.

Земські управи, запрошуючи на службу лікарів у перші роки існування земства, мали на увазі виключно лікувальну їх діяльність. Однак важкі санітарні умови в країні, висока захворюваність і смертність, в першу чергу епідемії, змушували земства з самого початку приділяти увагу і санітарним питань. Одним з 'перші ці питання як важливу задачу земської діяльності поставило Полтавське земство. Утворена в 1867 р. губернським земським зібранням «постійна медична комісія» розробила до 1869 докладний план розвитку земської медицини в губернії, розчленовуючи його наступним так:

«... 1. Усунення причин захворювань - громадська гігієна.

2. Доставлення допомоги хворим-громадське лікування.

3. Забезпечення існування незаможних-громадського піклування ».

Н. І. Пирогов схвально оцінив праці полтавської комісії, зазначивши, що «в сенсі охорони народного здоров'я одне користування хворих безцільно, баз виконання гігієнічних умов ».

Одночасно з Полтавською губернією спроба створити земські санітарні органи мала місце в Казані. Тут ініціатором стало Казанське товариство лікарів і, зокрема, його голова - проф. А. В. Петров. Казанське земство відкинув тоді пропозиція ввести в губернії спеціальних «лікарів-гігієністів».

У 1872 т. з'їзд земських лікарів Тверській губернії виніс постанову: «Діяльність земського лікаря може принести повну і істотну користь тільки при великому знайомство його з усіма сторонами народного життя: він повинен бути знайомий з умовами місцевості свого ділянки, з гігієнічної обстановкою місцевих жителів. Тільки при такому всебічному знайомстві з народною життям йому стануть цілком зрозумілі причини багатьох хвороб, які панують в тій чи іншій місцевості; тільки за цієї умови земський лікар буде не випадковим лікарем випадкових недуг, а справжнім лікарем-гігієністом ». У постановах ряду лікарських з'їздів проводилася думка, що завдання поглибленого дослідження місцевості 'і проведення санітарних заходів 'нездійсненна для лікаря-лікарського порадника. Учасники земських лікарських з'їздів одностайно наполягали на особливому інституті санітарних лікарів і встановлювали навіть число їх: один губернський і по одному на повіт. Земські лікарі В. О. Португалов (Вятская, Пермська губернії) і Ю. Б. Укке (Самарська губернія) розробили і опублікували програми санітарних досліджень я гігієнічної діяльності лікарів.

Першим земським санітарним лікарем у Росії з'явився І. І. Моллесон. Прибувши в 1871 р. до Пермі для лікувальної роботи в Пермської губернської земської лікарні, він запропонував провести санітарне обстеження губернії. Міністерство далеко не срав дозволило ввести нову, до того 'не існувала посаду санітарного лікаря в земство. Однак 'перший земський санітарний лікар пробув на цій роботі в Пермі всього 1 рік 7 днів: в результаті конфлікту з головою земської управи І. І. Моллесон змушений був залишити роботу. Лише пізніше в змістових знову. З'явилися санітарні лікарі. І. І. Моллесон в Надалі працював в Тамбовську Калузькому та інших земствах.

Трохи пізніше оформилося санітарний справа в Мо-оковокой губернії, але зате воно вкоренилося тут більш міцно і отримало найбільшу розвиток. Розвиток санітарної справи, як і медицини в цілому, у Московській губернії тісно пов'язано з ім'ям Е. А. Осипова, який керував Московської земської медичної організацією протягом 22 років. Розроблений ним у 1874-1875 рр.. план виходив з тісного поєднання лікувальної допомоги і правильної її реєстрації; остання і повинна була з'явитися основою подальшого поглибленого вивчення

захворюваності населення, і її змін. Е. А. Осипов та інші організатори земської медицини мислили санітарний напрям не у відриві від лікувальної справи, а в безпосередньому зв'язку з ним. Передумовою розвитку та закріплення санітарного справи вони вважали створення лікувальної мережі і правильне її функціонування: поділ кожного повіту на лікарські ділянки радіусом 15-17 верст, "створення на кожній дільниці упорядкованої лікарні на 5-15 ліжок, у тому числі для породіль. Прикладом цього і з'явилася в першу чергу земська медицина Московської губернії.

У найближчій зв'язку з земської санітарної організацією Московської губернії була санітарна організація Петербурзького відомства. Керівником її з 1884 р. в протягом 30 років був І. А. Дмитрієв.

В Херсонському земстві з 1886 р. працювало 7 санітарних лікарів - одна губернський і 6 по повітах. У числі тих в різні 'роки були видатні санітарні лікарі М. 'С. Уваров, Н. І, Тезяков, П. Ф. Кудрявцев та ін У Курської губернії земським 'медико-санітарним справою в протягом багатьох років керував В. И. Долженков, санітарні дослідження проводив А. И. Acceeв.

У різних змістових санітарний справа була організована по-різному. Були земства, де санітарна організація фактично була відсутня або створювалася тимчасово у зв'язку з епідеміями. У деяких змістових санітарний справу було представлено тільки в губернському центрі, але зовсім не було представлено в повітах. У найбільш повному вигляді земська санітарна організація включала такі ланки: а) губернський санітарний рада - колегіальний орган з земських гласних і лікарів; б) губернське санітарне бюро-виконавчий орган ради, який був санітарним відділом губернської земської управи, на чолі з лікарем; в) санітарні лікарі - по одному на повіт (вони іменувалися губернськими, тому що підкорялися губернському санітарному бюро і здебільшого були не на повітовому, а на губернському земському бюджеті); г) лікар-статистик при губернському санітарному бюро; лікар, який керував щеплення віспи, і іноді трохи епідеміологів; Д) повітові санітарні ради, за складом аналогічні губернським; е) дільничні санітарні ради при лікарських дільницях (фактично вони були розвинені слабко

внаслідок адміністративних ускладнень і недоліків в людях на місцях); ж) санітарні попечительств; мали призначенням залучення громадської самодіяльності, також зустрічали великі труднощі у своїй роботі.

У такій формі санітарні організації існував] в Московському, Херсонській та Петербурзькому земствах Трохи менш розвинені вони були в Катеринославській, Харківській, Пермської, Саратовської, Нижегородської, Воронезькій губерніях. Санітарні організації-створювалися повільно, з великими перешкодами, а в деяких губерніях залишалися значно звуженими до самого кінця існування земства.

Як правило, санітарно-профілактична робота викликала найбільшу підозрілість і зустрічала перешкоди з боку влади. У період реакції після першої російської революції ряд земств почасти на вимогу губернаторів, частково з власною ініціативою ліквідував свої санітарні організації і звільнив санітарних лікарів. Приводом послужило те, що більша частина санітарних лікарів була так чи інакше пов'язана з громадськими виступами в період революції, а висновки з санітарних досліджень, що проводилися цими лікарями, незмінно носили «неблагонадійний» характер. Лише пізніше загроза епідемій змусила знову відновити ряд санітарних організацій.

До 1913 р., але матеріалами Всеросійської гігієнічної виставки в Петербурзі (3. Г. Френкель), в Росії було всього близько 250 земських санітарних лікарів.

Характер санітарної діяльності в земствах суттєво відрізнявся від становища за кордоном. Там санітарні органи були безпосередньо пов'язані з органами держави, з поліцейської та судової медициною, з одного боку, і з лабораторіями (гігієнічними, хіміко-бактеріологічними) - з іншого. Земські санітарні установи в Росії були в першу чергу громадськими органами, що протистоять бюрократичним; санітарні лікарі були громадськими діячами. Більшість їх не тільки не користувався підтримкою і допомогою уряду, але було на становищі підозрілих і «Неблагонадійних». Що стосується лабораторій, то в системі земської санітарної організації вони грали незначну роль, а протягом тривалого періоду існування земських установ і зовсім відсутні. Спочатку санітарний лікар у земство, як правило, виділявся з дільничних лікарів. Він брав на себе (часто за власною ініціативою) на додаток до основних лікувальним ще ряд організаційних функцій. Сюди входило: 1) складання до чергових земським зборам звітів про стан медичної справи в повіті і сто найближчі завдання або підготовка матеріалів для цих звітів; 2) медико-статистична обробка даних про захворюваність в повіті і звернення населення за медичною допомогою; 3) розроблення питань про будівництво нових лікувальних установ, обладнання їх і т. п. Одночасно з цим перед земствами досить часто вставали питання боротьби з епідеміями. Необхідно було збирати й обробляти відомості про рух епідемій, захворюваності інфекційними хворобами, будівництві заразних бараків.

Цими двома областями (загальні організаційні та епідеміологічні питання) і визначався переважно зміст діяльності майбутніх санітарних лікарів. Така зародкова санітарна діяльність була швидше допоміжної щодо лікувальної, ніж у прямому сенсі слова санітарної. Перші санітарні лікарі в земстві з'явилися перш за все організаторами земського медичної справи. Таке становище в значній мірі збереглося і пізніше, коли вже виникли санітарні поради (або комісії), санітарні бюро та інші санітарні органи. У 1910 р. Д. Н. Жбанков, підбиваючи підсумки розвитку земських санітарних організацій, дав зведення програм або інструкцій, 'по яких будувалася діяльність санітарних бюро в різних губерніях. Він визначав завдання санітарних органів наступним чином: 1) санітарне бюро 'при губернської управи є виконавчий орган по всіх (!) лікарсько-санітарним справах, входять до кола ведення губернського земства; 2) санітарне бюро складає всі огляди та доповіді з лікарсько-санітарної частини в губернії; 3) санітарне бюро організовує з'їзди врачей ... і т. п. Абсолютно 'очевидно, що всі ці функції були не спеціально санітарними, а загально-медичними та організаційними. Навіть у тих випадках, коли мова йшла про власне санітарних завданнях, ставлення до «їм санітарного бюро виражалося у формах прямого керівництва і відповідальності, а як« участь »у них. У той же час відносно 'роботи межуездних ділянок, що носила суто лікувальний характер, роль бюро визначалася як «завідування межуезднимі ділянками »і т. п.

Виконуючи загальноорганізаційні функції, значною мірою з питань лікувальної справи, земські санітарні лікарі не мали можливості набути кваліфікації справді санітарних лікарів. В земських медичних організаціях гігієнічних та бактеріологічних лабораторій або зовсім не було, або вони були в абсолютно недостатній кількості і були незадовільно обладнані.

У зв'язку з цим до кінця існування земства в санітарній організації виник «спір пера і пробірки»: чи повинен земський, а також і міський санітарний лікар залишатися переважно організатором-громадським діячем, володіючи з області власне санітарної діяльності тільки санітарної статистикою; або ж для нього у зв'язку із зміненими умовами настав час озброїтися новими знаннями в галузі гігієнічної науки і бактеріології, опанувати лабораторними навичками?

Особливий характер ця суперечка прийняв у галузі боротьби з епідеміями. Швидкі успіхи мікробіології (у XIX столітті її частіше іменували бактеріології), що слідували одне за іншим відкриття нових збудників інфекційних хвороб та запобіжних щеплень проти них призвели, як нерідко бувало в історії медицини, до одностороннього перебільшення одних методів і ігнорування інших. Щеплення стали розглядатися багатьма як єдиний засіб проти всіх інфекційних хвороб. Характерним прикладом був туберкулін, запропонований Робертом Кохом як вірний засіб ліквідації туберкульозу. Цей напрямок знайшло підтримку в урядів і в реакційних громадських колах ряду європейських країн. У щеплення, дезінфекції та інших лабораторно-технічних заходах вони побачили порівняно дешевий засіб, який можна було, посилаючись на наукові авторитети, протиставити соціально-гігієнічним вимогам, більш дорогим і політично небезпечним для привілейованих верств. З цих же міркувань за бактеріологію і відкриваються нею перспективи готові був вхопитися реакційні крути в Росії. Навпаки, прогресивні громадські діячі відстоювали проведення широких оздоровчих заходів в області гігієни житла, харчування, охорони праці і були супротивниками одностороннього інтереси бактеріологічними лабораторними методами. Основа спору була не стільки наукової, скільки суспільно-політичної. Це значною мірою пояснює ту пристрасть, з якою велася боротьба між представниками обох напрямків.

Характерним у цьому відношенні було виступ Ф. Ф. Ерісмана ще на II Пирогівському з'їзді в 1887 р. У великій