Реферат

Подагра

Новіков Андрій 546 гр.

Рецидивуючий гострий артрит периферичних суглобів, викликаний відкладенням в суглобах, сухожиллях і навколишніх тканинах кристалів урати мононатрію внаслідок перенасичення рідин організму сечової кислотою. Артрит може ставати хронічним і деформуючим. Не у всіх осіб з гіперурі-кеміей розвивається подагра. Чим більше ступінь гіперуріке-ми Академії та її тривалість, тим більша ймовірність відкладення кристалів і виникнення атак подагри.

Патофізіологія

Плазма насичується сечовий кислотою при концентраціях вище 7,0 мг% (при рН 7,4, нормальної концентрації натрію і температурі 37 ° С). Майже в усіх сучасних клінічних лабораторіях сечову кислоту прийнято визначати автоматизованим високоспецифічний методом з використанням уриказа. Рівень уратів у жінок в дітородному періоді приблизно на 1 мг% менше, ніж у чоловіків; після менопаузи він стає у жінок таким же, як у чоловіків. Оскільки розчинність уратів при 30 ° С складає тільки 4 мг%, відкладення голчастих кристалів урати мононатрію відбувається головним чином у безсудинних тканинах (наприклад, в хрящі) і у відносно слабко васкулярізованних структурах (сухожиллях, зв'язках), в дистальних периферичних суглобах і в сильно охолоджується місцях, наприклад у вушних раковинах. У разі тривалої важкої хвороби кристали урати мононитка-фия можуть відкладатися і в центрально розташованих круп-дих суглобах, а також в паренхімі внутрішніх органів, таких як нирки. Тофусів називають кристалічні агрегати великих розмірів, які вже на початку видно на рентгенограмах: статутів у вигляді «пробійника», а пізніше - у вигляді підшкірних телиці, які видно на-віч або пальпуються. При кислих шаченіях рН сечі сечова кислота легко випадає в осад,) бразуя дрібні пластинчасті кристали, здатні об'єднува-мться в дрібні конкременти та каміння. Це може призводити до) бструкціі сечовивідних шляхів.

Стійка гіперурикемія найчастіше викликається зниженою точкової екскрецією уратів, особливо у хворих, які тривалий час фінімающіх сечогінні засоби, а також при ниркових за-юлеваніях, що призводять до зниження швидкості клубочкової фільтрації. До гіперурикемії може призвести і підвищений Інтеза пуринів; остання іноді буває первинної аномалі-й, а іноді - наслідком прискореного оновлення нуклеопро-еінов за таких гематологічних захворюваннях, як лімфо-ia, лейкоз або гемолітична анемія, а також при інших бо-езнях, пов'язаних з прискоренням проліферації і загибелі клітин (наприклад, при псоріазі). У більшості хворих на подагру причина підвищеного синтезу сечової кислоти de novo залишається неясною. У деяких випадках нагромадження урати обумовлено дефіцитом ферменту гіпоксантин-гуанін-фосфорібо-зілтрансферази або підвищеною активністю ферменту Фос-форібозілпірофосфат-синтетази. Дефіцит перший з них призводить до утворення каменів у нирках, невропатії і вираженої ранньої подагрі, а його повне відсутність - також і до неврологічним аномалій, хореоатетоз, спастичності, уповільнення розумового розвитку і нав'язливого прагнення до самоушкодження (синдром Леша-Найхана, см. гл. 206). Пурин харчового походження теж впливають на рівень сечової кислоти в крові. Помітне підвищення сечової кислоти часто слідує за переїданням, особливо якщо цьому сприяє вживання алкоголю. Етиловий спирт викликає розпад нуклеоті-дів в печінці та збільшує утворення молочної кислоти, яка, як і інші органічні кислоти, блокує секрецію уратів в ниркових канальцях. Однак дієта із суворим обмеженням пуринів здатна знизити рівень сечової кислоти в крові лише ненабагато (приблизно на 1 мг %).

Рівень уратів в крові відображає величину позаклітинного пулу уратів, що відновлюється один раз за кожну добу;

третину уратів виводиться з калом, дві третини - з сечею. У нормі після трьох днів нізкопуріновой дієти добова екскреція сечової кислоти з сечею становить 300-600 мг, а при звичайному раціоні 600-900 мг. Таким чином, їжа служить джерелом приблизно 450 мг сечової кислоти на добу.

Клінічна картина

Гострий подагричний артрит виникає несподівано. Він може бути спровокований легкої травмою, переїданням або алкогольним ексцесом, хірургічною операцією, перевтомою, емоційним стресом, інтеркурентних захворюванням, наприклад інфекцією або оклюзії судин. Першою скаргою буває гостра, часто починається вночі біль в одному або декількох суглобах. Біль посилюється і часто стає нестерпним. Фізікальне дослідження виявляє ознаки, що нагадують гостру інфекцію суглоба: припухлість, підвищення температури шкіри і її почервоніння, крайню хворобливість. Шкіра над ураженим суглобом натягнута, вона гаряча, блискуча, червона або пурпурна. Найчастіше уражається плюснефаланговий суглоб великого пальця (звідки і назва подагра - «біль у стопі»), але нерідко запалюються також суглоби плюсни, гомілковостопний, колінний, променевозап'ястний і ліктьової. Спочатку буває вражений тільки один суглоб, але при повторних атаках можуть одночасно або послідовно залучатися кілька суглобів. Іноді відзначаються лихоманка, озноби, тахікардія, загальна слабкість і лейкоцитоз.

Перші атаки зазвичай тривають лише по кілька днів, але в подальшому напади можуть затягуватись до кількох тижнів (якщо не проводиться лікування). Місцеві скарги і симптоми поступово стихають, і функція суглобів відновлюється. Безсимптомні інтервали можуть бути різної тривалості, у міру прогресування хвороби вони мають тенденцію зменшуватися. Якщо не вживати профілактичних заходів (див. нижче), то може відбуватися по кілька нападів на рік, і з часом іноді з'являються ознаки хронічного ураження суглобів з незворотними ерозіями і деформаціями. У таких випадках часто відзначається обмеження рухів у багатьох суглобах кистей і стоп; плечові, крестцовоподвздошние, гру-діноключічние суглоби і шийний відділ хребта уражаються рідко. Відкладення уратів часто утворюються в стінках синовіальних сумок і сухожильних піхвах. Збільшую-щіеся тофусы на кистях і стопах можуть розкриватися з вивільненням меловідних кристалічних мас уратів. Діагноз

Клінічна картина гострого подагричного артриту настільки характерна, що попередній діагноз звичайно може бути встановлений на підставі анамнезу та огляду хворого. Підвищення рівня сечової кислоти в сироватці крові (більше 7 мг%) підкріплює діагноз, але не є специфічною ознакою. Патогномонічні для подагри присутність в тканинах або в синовіальної рідини ігловідних уратних кристалів, що знаходяться у вільному стані або фагоцитуючі-ванних. При дослідженні в поляризаційному мікроскопі з компенсатором кристали урати мононатрію виявляють сильне негативне двулучепреломленіе і «гаснуть» (зливаються з кольором фону), коли їх довга вісь стає паралельна осях схрещених поляризатора і аналізатора.

діагностичною ознакою колись вважали швидко настає (в межах 24 год) лікувальний ефект колхіцину. Проте зараз йому не надають таке значення; виявилося, що яскравий ефект препарату відзначається при атаках подагри не завжди, і в той же час колхіцин може бути ефективний при псевдоподагре, кальціфіцірующем тендиніті і ряді інших захворювань.

Рентгенологічне дослідження уражених суглобів може виявити «пробійника» в субхондральной кістки, частіше в першу плюснефаланговом суглобі. Перш ніж відкладення уратів стануть помітними на рентгенограмах, вони повинні досягти не менше 5 мм у діаметрі. Ці зміни не належать до специфічних або діагностично цінних, але завжди передують появі підшкірних тофусів.

При псевдоподагре (див. нижче) кристали пірофосфату кальцію дигідрату, теж викликають гострий синовіт, володіють позитивним двулучепреломленіем. Крім того, відкладення кальцію виявляються рентгенологічно в суглобовому хрящі (особливо в колінних суглобах), і хвороба зазвичай протікає легше, ніж подагра. За напад гострої подагри можна помилково прийняти гострий септичний артрит, однак у цьому випадку посів синовіальної рідини виявляє бактерії. Вулиць молодого віку подагру можуть нагадувати поразки суглобів при ревматичної атаці і ювенільному ревматоїдному артриті. До числа нерідких захворювань відноситься паліндромний ревматизм (для нього характерні гострі напади запалення одного або декількох суглобів). Він частіше зустрічається у чоловіків середнього або похилого віку; артрит при цьому може розвиватися ще більш раптово, ніж при подагрі, а біль може бути настільки ж сильною. Напади, зумовлені локальним відкладенням фібрину, спонтанно і повністю проходять через 1-3 дні. При паліндромном ревматизмі часто виявляється ревмато-ідний фактор у сироватці крові (хоча і при подагрі цей тест позитивний у 10% хворих); в ряді випадків у хворих з вре-

іменем розвивається ревматоїдний артрит. синовіальні і кістка у хворих паліндромним ревматизмом отримати труть Іноді подагричні тофусы можуть відкладатися у вузол Гебердена, особливо у літніх жінок, які приймають т тонні кошти.

Прогноз

Якщо діагноз встановлений рано і пацієнт слід рекомед ціям лікаря, сучасна терапія дозволяє більшості ба них вести нормальне життя. Певний восстанома структури суглобів може бути досягнута і в далеко зашедд випадках. Вдається усунути тофусы, поліпшити функцію сус bob і запобігти прогресуюче ураження нирок. Па гра зазвичай протікає важче, якщо перші симптоми співаючи »ються у віці до 30 років. У 10-20% хворих розвивається мо кам'яна хвороба. Можливі ускладнення у вигляді обструн сечових шляхів, вторинної інфекції і тубулоінтерстіціа них уражень. Нелікування прогресуюча дисфункція чек часто поєднується з гіпертензією, цукровим діабетом i іншими розладами, що посилюють нефропатію, що "більше порушує виведення уратів, прискорює патологічес процеси в суглобах і становить серйозну загрозу для ж ні.

Лікування

Лікування переслідує наступні цілі: 1) купірувати ост атаку за допомогою протизапальних препаратів; 2) г дотвратіть рецидиви гострих атак (якщо вони занадто час щоденним профілактичним прийомом колхіцину; 3) г дотвратіть подальше відкладення кристалів урати монс трія і усунути вже існуючі тофусы (що досяг (шляхом зниження концентрації уратів в рідинах органіж Потрібна також профілактика ураження нирок і можливої валідізаціі внаслідок ерозії кісток і суглобів хряща. Специфічна терапія визначається стадією і тя стю захворювання. Крім того, необхідно лікування сопутс чих подагрі гіпертензії, гіперліпідемії і ожиріння.

Гостра атака. Звичайно відзначається виражений лікув] ефект колхіцину. Біль у суглобі, як правило, починає <їхати вже через 12 годин і проходить через 36-48 годин після початку Л1 вання. Колхіцин призначають внутрішньо по 1 мг кожні 2 год до тих i поки не буде куповані напад або поки не розвинеться ДШ або блювота. Важкі напади можуть зажадати застосований 4-7 мг колхіцину (в середньому 5 мг). Не слід застосовувати 6i ше 7 мг колхіцину в межах 48 ч. Препарат часто викликає арею, і в таких випадках корисна опійної-бензойна настоянки 5 мл всередину кожні 2-4 ч. При виражених побічних pea »ях з боку шлунково-кишкового тракту колхіцин мо вводити в/в. Дозу 1 мг розводять 0,9% розчином NaCI і мед) але вливають 20 мл суміші; при цьому добова доза не повинна i вишать 2 мг. У тих випадках, коли безпосередньо перед внуг венним застосуванням колхіцину хворий приймав цей прем з профілактичною метою всередину, можливе різке угнетенш стномозгового кровотворення зі смертельним результатом. При тих проносах, викликаних колхіцином, можуть виникати Угрі ющіе життя порушення електролітного балансу, особ] хворих похилого віку.

При гострих атаках подагри ефективні нестероїдні тівовоспалітельние кошти. Ці препарати в повних су них дозах зазвичай призначають під час їжі протягом 2 і. днів. До них відносяться індометацин, ібупрофен, напрок толметін (натрієва сіль), пироксикам і суліндак. У тих б них, у яких нирковий кровоток істотно залежність простагландину Ед, застосування цих засобів може визват] народжує життя гіперкаліємію (приклад гіпоренінеміче го гіпоальдестеронізма) найбільший ризик наражаються

™ ті люди і хворі в стані обезводнення, особливо за наявності в анамнезі ниркових захворювань. Це ускладнення може розвиватися не тільки при лікуванні подагри. Лікувальна дія при гострому подагричний артрит робить так-* е аспірація синовіальної рідини з подальшим введенням ефірів кортикостероїдів.

Використовується преднізолону тебутат в дозі від 10 до 50 мг залежно від розмірів ураженого суглоба. Досить ефективно однократне внутрішньом'язове введення кортикотропіну (АКТГ) у дозі 80 ОД, особливо доцільне у разі нападу подагри у хворого після операції, коли неможливий прийом лікарських засобів всередину. У рідкісних випадках доводиться використовувати комбінації різних препаратів.

Крім лікарської терапії хворим рекомендуються спокій і рясне питво, щоб запобігти можливому зневоднення і зменшити осадження уратів в нирках. Для анальгезії може знадобитися додаткове призначення кодеїну (30-60 мг) або меперідіна (50-100 мг) всередину кожні 4 ч. Корисно також тимчасове мінування ураженого сегмента кінцівки.

Застосування лікарських засобів, що знижують концентрацію сечової кислоти в сироватці крові, повинно бути відкладено до тих пір, поки гострі симптоми запалення не вщухнуть повністю.

Межпріступний період. Частоту гострих атак можна зменшити прийомом колхіцину - від 1 до 4 таблеток (по 0,6 мг) на добу, з урахуванням переносимості та ефективності. При появі перших ознак атаки додатково призначається 1 -2 мг колхіцину, що дозволяє в більшості випадків запобігти її розвиток.

Колхіцин не уповільнює прогресування ураження суглобів, зумовлене відкладенням тофусів. Цього можна досягти тільки при стійкій нормалізації метаболізму сечової кислоти та зниження її рівня в крові шляхом підвищення екскреції уратів (за допомогою урикозуричних коштів) або шляхом блокування синтезу сечової кислоти алопуринолом; при вираженій тофусной подагрі можна використовувати комбінацію обох типів лікарських засобів. Засоби, що знижують рівень сечової кислоти в крові, показані для хворих на подагру при наявності тофусів, стійке підвищення рівня сечової кислоти в сироватці (більше 9 мг%), стійких ознаки ураження суглобів (навіть при відносно невеликій ги-перурікеміі) або при порушеннях функції нирок.

Засоби, що знижують рівень сечової кислоти в крові, лтжни призначатися тільки після стихання гострого запалення

на тлі щоденного прийому колхіцину. Це пов'язано з тим,

про гіпоурікеміческіе кошти в перші тижні їх застосувати-

| я можуть призводити до гострих атак подагри; ці атаки нерідко відбуваються під час зниження рівня сечової кислоти в крові. При тривалому застосуванні колхіцину можливий розвиток невтопатіі або міопатії. При гіпоурікеміческой терапії слід періодично визначати рівень сечової кислоти аля контролю за ефективністю лікування. Вибір конкретного препарату і його дозування повинні забезпечувати істотне зниження концентрації сечової кислоти в крові. Для розсмоктування тофусів можуть знадобитися місяці або роки.

З урикозуричних засобів призначають пробенецид (таблетки по 0,5 г) або сульфінпіразон (таблетки по 100 мг). Оптимальну дозу підбирають так, щоб підтримувати концентрацію урати в крові на нормальному рівні. Стартова доза - по полтаблеткі 2 рази на день; поступово дозу збільшують до 4 таблеток на день. Сульфінпіразон має більш сильним урі-козуріческім дією, ніж пробенецид, але більш токсичний. Саліцилати протидіють урикозуричних ефекту обох препаратів, тому їх слід уникати; як анальгетик застосовують ацетамінофен.

Гальмування синтезу м?? чевой кислоти, що викликається алопуринолом в дозі 200-600 мг на добу (у декілька прийомів), теж забезпечує зниження її рівня в крові. Крім блокування ферменту (ксантиноксидази), відповідального за синтез сечової кислоти, алопуринол також пригнічує надлишковий синтез пуринів de novo. Це має особливе значення при сечокам'яної хвороби (обумовленої відкладенням уратів) і при значних порушення функції нирок. За допомогою алло-пурінола вдається домогтися розчинення вже, що утворилися сечокислих каменів. Побічними ефектами можуть бути невеликі порушення з боку шлунково-кишкового тракту, шкірні висипання та лейкопенія. У тих випадках, коли це є, може використовуватися екстракорпоральна ультразвукова ли-тотріпсія.

Допоміжні методи лікування. Додатковий прийом рідини (> 3 л на день) корисний всім хворим на подагру, особливо при схильності до утворення сечокислих каменів у мо-чевиводящіхся шляхах. У цих випадках рекомендується також ощелачіваніе сечі за допомогою бікарбонату натрію або Тріна-трія цитрату (5 г три рази на день). Гіпоурікеміческіе кошти настільки ефективно знижують рівень сечової кислоти в крові, що суворого обмеження пуринів в дієті зазвичай не потрібно. У межпріступний період хворим з ожирінням потрібно вживати заходів до зниження ваги тіла. Великі тофу-си можуть бути видалені хірургічним шляхом, інші ж (за винятком тих, оболонка яких зазнала значного фіброзу) зазвичай поступово розсмоктуються на тлі адекватної профілактичної терапії.

Ідіопатична гіперурикемія

Питання про специфічному лікуванні при бессимптомной ги-перурікеміі, не супроводжується подагру, мало вивчений. Вважають, що щоденне застосування пробенециду або суль-фінпіразона показано тільки особам молодше 40 років, у яких відзначається стійка гіперурикемія (> 9 мг%), за умови, що добова екскреція уратів з сечею нормальна, а якщо вона підвищена, слід призначати алопуринол.