Лікарська терапія ринітів

В переважній більшості випадків практичним лікарям доводиться стикатися з алергічними, інфекційними та вазомоторними риніти.
З медикаментозних засобів, що використовуються в лікуванні АР, найбільш часто застосовуються антигістамінні препарати - блокатори Н1-рецепторів. Ці препарати ефективні щодо таких проявів, як чхання, свербіж, ринорея, але не знімають закладеності носа, обумовленої набряком слизової оболонки. Н1-блокатори останнього покоління не мають седативну дію та іншими побічними ефектами, які виражені у їх попередників. Препарати цієї групи ефективніше при сезонних або епізодичних АР в порівнянні з риніти, персистуючим протягом усього року, тому що в цих випадках, як правило, провідним проявом служить закладеність носа. У зв'язку з цим, при ринітах, особливо цілорічних алергічних та застудних, необхідне поєднання або Н1-блокатора (наприклад, лоратадину) або препарату з групи нестероїдних протизапальних засобів (наприклад, ібупрофен) з a-адреноміметиками.
a-адреноміметики обмежують приплив крові до слизової носа, знижуючи наповнення кавернозних синусів. Місцеве застосування зазначених препаратів, у порівнянні з системним, швидше і повніше знімає набряк слизової оболонки, однак при тривалому (> 7 днів) місцевому застосуванні a-адреноміметиків можливий розвиток медикаментозного риніту, який, у свою чергу, виявляється стійкою закладеністю носа. На жаль, у більшості випадків потрібно саме тривале застосування препаратів.
Найпоширеніші з системних протинабрякових коштів - псевдоефедрин і фенілпропаноламін. Ці препарати не викликають розвитку медикаментозного риніту, однак вони можуть обумовлюючи такі побічні ефекти, як безсоння і дратівливість. Індивідуальна переносимість a-адреноміметиків значно варіює. При перевищенні дози можуть розвиватися гіпертензія, інсульт, ниркова недостатність, аритмія, психоз, судоми, невротичні реакції. Особливо важливо коригувати дозу з урахуванням віку. Так, звичайна доза псевдоефедрину, прийнята кожні 6 годин, становить 15 мг для дітей 2-5 років, 30 мг - для дітей від 6 до 12 років і 60 мг - для дорослих. Подібна фармакокінетика властива і фенілпропаноламін. Прояви побічних ефектів слід очікувати перш за все в осіб з глаукомою, порушеннями ритму серця, гіпертензією, порушеннями моторики шлунково-кишкового тракту.
Кромолін, Антиалергічний аерозоль для носа, зарекомендував себе як ефективний відносно АР препарат із мінімальними побічними ефектами, властивими антиалергічну засобів в цілому. Хоча є дані про гальмівну дію кромоліна на гладкі клітини, механізм дії цього препарату залишається неясним. За ефективністю кромолін можна порівняти з антигістамінними препаратами, але поступається стероїдів для місцевого застосування. Показано профілактичне (до розвитку симптомів полінозу) використання кромоліна. Препарат вводиться інтраназально за допомогою інгалятора; доза на одну інсуфляцію становить 5.2 мг. Як правило, рекомендується по 2 інсуфляціі в кожну ніздрю 4-6 разів на день.
Найбільш потужний фармакологічний засіб, який застосовується для лікування АР -- глюкокортикоїди. Перевага місцевого використання цих препаратів полягає у відсутності системних побічних реакцій; ефективність при цьому зберігається.
Ефективність глюкокортикоїдів при АР не можна цілком обгрунтувати будь-яким з відомих на сьогоднішній день властивостей цих препаратів. Причому доза гормонів, ефективна при місцевому застосуванні, не робить якого-небудь помітного дії при прийомі через рот. Якщо у пацієнтів з АР, які отримують глюкокортикоїди місцево, відзначаються також будь-які алергічні прояви з боку очей, це може вимагати призначення додаткових препаратів.
Через кілька тижнів інтраназального застосування гормонів необхідно оглянути слизову носа на предмет лікарського чи механічного подразнення. Відсутність будь-яких патологічних змін з великою ймовірністю свідтельствует про те, що пацієнт добре перенесе тривалий курс лікування. У всіх випадках необхідно прагнути до того, щоб встановити мінімальні дози гормонів, що дозволяють контролювати клінічні прояви АР. Доза препарату може бути змінена відповідно до мінливої антигенної навантаженням. При правильного використання місцевої гормональної терапії виражений ефект спостерігається більш, ніж у 90% пацієнтів з АР.
До системного призначенням гормонів вдаються у пацієнтів з підвищеним утворенням корок, при повній обструкції носових ходів і/або виражених порушення сну. У таких ситуаціях рекомендується короткий Крус глюкокортикостероїдів per os, наприклад, призначення преднізолону в дозі 30 мг на добу протягом 3 днів, потім 20 мг на добу ще на 3 дня і, нарешті, протягом 3 останніх днів курсу преднізолон призначають у дозі 10 мг на добу.
Однак цілорічне системне застосування гормонів для лікування полінози не рекомендується. Ризик розвитку системних побічних проявів при ін'єкціях стероїдів тривалої дії - протягом року або навіть 6 місяців через їх кумулятивних властивостей можна порівняти з таким при сезонному застосуванні гормонів у протягом 20-30 років.
інтраназальне ін'єкції глюкокортикоїдів, що приводили в окремих випадках до втрати зору, мають обмежене значення в лікуванні поліпів носа, але не використовуються при АР.
Іпратропіума бромід, антихолінергічний препарат для інтраназального введнія, недостатньо ефективний при АР, тому що контролює секрецію води, яка не грає вирішальної ролі в патогенезі клінічних проявів захворювання. Однак, відповідно до результатів деяких клінічних досліджень, комбінування цього препарату з Н1-блокаторами і стероїдами для місцевого застосування представляється досить виправданим.
Багато пацієнтів використовують фізіологічний розчин у вигляді аерозолю, що знижує утворення корок і пом'якшує слизову носа.
Потенційно ефективною може бути блокування активності лейкотрієнів, як це було показано при астмі. В одному з досліджень, присвячених аналізу ефективності антагоніста лейкотрієну D4, вдалося показати, що цей препарат сприяє зменшенню ринореї, чхання і закладеності носа.
Імунотерапія була першим ефективним терапевтичним прийомом при АР. При цьому використовувалися ін'єкції специфічних алергенів, що підвищувало поріг розвитку клінічних проявів. На відміну від фармакотерапії цей підхід вимагає ретельної оцінки індивідуальної чутливості до алергену. Ефективність імунотерапії починає виявлятися лише через місяці після початку лікування, що багато разів перекриває аналогічні показники для будь-якого фармакологічного препарату. Імунотерапія пов'язана з ризиком розвитку жізнеугрожающіх системних ускладнень, тому застосування цього методу можливо тільки за наявності у лікаря відповідного досвіду і повинно бути обмежене лише тими випадками, коли більш прості засоби виявляються неефективними.

Література:

Rhinitis and Inhalant Allergens JAMA 1997; Vol. 278; No.22