РОСІЙСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ

МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра госпітальної хірургії

Зав. кафедрою професор Нестеренко Ю. П.

Викладач Андрейцева О. І.

Реферат Тема: «Хронічний холецистит, ускладнень жовчнокам'яної хворобою ».

Виконав студент V курсу

лікувального факультету

511а гр. Крат В.Б.

Москва

1998

Етіологія і патогенез .

Існує два види жовчних каменів: холестеринові і пігментні.

Вважається, що утворення каменів сприяють наступні фактори:

- багата жирами їжа;

- обмінні захворювання;

- спадковість;

- вагітність;

- застій жовчі;

- інфекція в порожнині жовчного міхура.

холестеринові камені в жовчному міхурі утворюються за рахунок порушення взаємин основних ліпідів жовчі, якими є холестерин, фосфоліпіди і жовчні кислоти. За рахунок холестерину утворюються холестеринові каміння, а за рахунок білірубіну - пігментні.

Холестерин в змозі виділиться в жовч виключно у вигляді міцел утворених фосфоліпідами і жовчними кислотами, тому його кількість залежить від кількості секретується жовчних кислот, які також збільшують його всмоктування в кишечнику, регулюючи таким чином його рівень у жовчі.

Молекули усіх трьох основних ліпідів є амфіфільних і, знаходячись у водному середовищі при температурі 37 ° С, вони мимоволі формують складні міцели, утворені в квартирі жовчними кислотами, що розташовані так, що виникають ціліндроподобние структури, з торців яких до водному середовищі звернені гідрофільні групи лецитину (фосфоліпіди). Всередині міцели розташовуються молекули холестерину, які з усіх сторін ізольовані від водної Середовища. У водному ж середовищі при температурі 37 ° С холестерин практично не розчиняється і утворює кристали у вигляді моногідрат. Якщо кількість жовчних кислот та лецетину недостатньо для утворення міцел, то така жовч вважається пересичені. Така жовч вважається фактором, що привертає до утворення каменів, внаслідок чого вона отримала назву літогенної.

Теоретично можна уявити наступні причини виникнення перенасиченості жовчі холестерином:

1) надмірна його секреція в жовч;

2) зменшена секреція в жовч жовчних кислот і фосфоліпідів;

3) комбінація цих причин.

Недостатність фосфоліпідів практично не зустрічається. Синтез їх завжди виявляється достатнім. Тому перший дві причини і визначають частоту виникнення літогенної жовчі. При цьому більшість холестеринових каменів мають пігментний центр, хоча пігмент не є центром ініціації, оскільки проникає в камінь вдруге через тріщини і пори.

Пігментні камені можуть утворюватися при ураженні печінки, коли вона виділяє ненормальні за будовою пігменти, які тут же в жовчі випадають в осад, або під впливом патологічних процесів в жовчних шляхах, що перетворюють нормальні пігменти в нерозчинні з'єднання. Найчастіше це відбувається під впливом мікрофлори. Жирні кислоти, що потрапляють в камінь, є продуктами розщеплення лецитину під впливом лецітіназ мікроорганізмів.

При вивченні процесів ініціації було встановлено, що для утворення каменів необхідна наявність запального процесу в стінці жовчного міхура. Причому, він може бути обумовлений не тільки мікроорганізмом, а й певним складом їжі, алергологічними і аутоімунними процесами. При цьому покривний епітелій перебудовується в келихоподібних і слизові оболонки, які виробляють велику кількість слизу, ущільнюється циліндричний епітелій, їм губляться мікроворсинки, порушуються процеси всмоктування. У нішах слизової відбувається всмоктування води та електролітів, а колоїдні розчини слизу перетворюються на гель. Грудочки гелю при скороченні міхура вислизають з ніш і злипаються, утворюючи зачатки жовчних каменів. Потім камені наростають і просочують центр пігментом. Залежно від ступеня і швидкості просочування виходять холестеринові або пігментні камені.

Головними причинами розвитку запального процесу в стінці жовчного міхура є наявність мікрофлори в порожнині міхура і порушення відтоку жовчі.

Основне значення надається інфекції. Патогенні мікроорганізми можуть потрапляти в міхур трьома шляхами: гематогенним, лімфогенним, ентерогенним. Частіше в жовчному міхурі виявляють такі організми: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Другою причиною розвитку запального процесу в жовчному міхурі є порушення відтоку жовчі і її застій. При цьому грають роль механічні фактори - камені в жовчному міхурі або його протоках, перегини подовженого і звивистих протоки міхура, його звуження. На тлі жовчнокам'яної хвороби, за даними статистики, відбувається до 85-90% випадків гострого холециститу. Якщо в стінці міхура розвивається склероз або атрофія, то страждають скорочувальна та дренажні функції жовчного міхура, що призводить до більш тяжкому перебігу холециститу з глибокими морфологічними порушеннями.

Безумовне значення у розвитку холециститу відіграють судинні зміни в стінці міхура. Від ступеня порушення кровообігу залежать темпи розвитку запалення, а також морфологічні порушення в стінці.

У даної хворої можливо припустити, що провідними факторами розвитку холециститу є наявність каменів в порожнині жовчного міхура, які закупорюють просвіт протоки, а також хронічного запального процесу в організмі (хронічний бронхіт), які міг метастазувати гематогенно або лімфогенно в жовчний міхур. Таким чином є першопричини для розвитку гострого холециститу. Крім цього, не можна не враховувати вік хворого, тобто не враховувати наявність атеросклерозу артерій і склерозу в стінці міхура.

Всі ці фактори вкупі призвели до розвитку гострого запального процесу, привів до появи каменів.

Диференціальний діагноз

Основні клінічні прояви жовчнокам'яної хвороби, калькульозного холециститу: різкі болі в правому підребер'ї, пов'язані з прийомом жирної і гострої їжі, нудота, відрижка гіркотою. Так як конкременти в жовчному міхурі зазвичай суб'єктивно не виявляються, то слід проводити диференціальну діагностику калькульозного холециститу. Його диференціюють з наступними захворюваннями:

1) Гострий апендицит. При гострому апендициті біль не буває настільки інтенсивна, і, головне, не іррадіює в праве плече, праву лопатку та ін Також для гострого апендициту характерна міграція болю з епігастрію в праву подвздошную область або по всьому животі, при холециститі біль точно локалізується у правому підребер'ї; блювота при апендициті однократна. Зазвичай при пальпації виявляється ущільнення консистенції жовчного міхура і локальне напруження м'язів черевної стінки. Найчастіше позитивні симптоми Ортнера і Мерфі.

2) Гострий панкреатит. Для цього захворювання характерний оперізуючий характер болю, різка болючість в епігастрії. Відзначається позитивний симптом Мейо-Робсона. Характерно важкий стан хворого, він приймає вимушене положення. Вирішальне значення при діагностиці має рівень діастаза в сечі і сироватці крові, доказові цифри понад 512 од. (у сечі).

При каменях у панкреатичної протоці біль звичайно локалізується в лівому підребер'ї.

3) Гостра кишкова непрохідність. При гострої кишкової непрохідності болю спазмові, нелокалізованние. Не буває підвищення температури. Посилена перистальтика, звукові феномени ( "шум плескоту"), рентгенологічні ознаки непрохідності (чаші Клойбер, аркади, симптом пір'ясто) відсутні при гострому холециститі.

4) Гостра непрохідність артерій брижі. При цій патології виникають жорстокі болі постійного характеру, але зазвичай з виразними посиленнями, носять менш розлитої характер, ніж при холециститі (більше дифузний). Обов'язково в анамнезі наявність патології з боку серцево-судинної системи. Живіт добре доступний для пальпації, без виражених симптомів подразнення очеревини. Вирішальним є рентгеноскопія і ангіографія.

5) проривної виразка шлунка і дванадцятипалої кишки. Частіше цим страждають чоловіки, у той час як холециститом частіше страждають жінки. При холециститі характерна непереносимість жирних продуктів, часті нудота і нездужання, чого не буває при проривної виразці шлунка та дванадцятипалої кишки; болю локалізуються у правому підребер'ї і іррадіюють в праву лопатку і т.п., при виразці біль іррадіює в основному в спину. Прискорено осідання еритроцитів (при виразці - навпаки). Проясняють картину наявність виразкового анамнезу і дегтеобразного стільця. Рентгенологічно в черевній порожнині виявляємо вільний газ.

6) Ниркова коліка. Звертають увагу на урологічний анамнез. Ретельно досліджують область нирки, симптом Пастернацького позитивний, проводять аналіз сечі, екскреторну урографію, хромоцістографію для уточнення діагнозу, так як ниркова колька нерідко провокує жовчну.

I Консервативне лікування.

Показання:

- поодинокі камені;

- обсяг каменю не більше половини жовчного міхура;

- акальціфіцірованние каміння;

- функціонуючий жовчний міхур.

Консервативна терапія полягає в наступному:

а) Дієта. Необхідно виключити з раціону прянощі, соління, копченості, гостру, смажену, жирну їжу. Їжу приймати невеликими порціями 5-6 разів на день. Вживання кухонної солі рекомендується обмежити до 4г на добу. Алкоголь категорично виключається. Антибіотики в період ремісії не показані.

б) Застосовують мінеральні води.

в) УВЧ - терапія, діатермія і індуктотермія області жовчного міхура, а також грязелікування.

г) При наявності тупих періодично повторюються або постійних болів у правому підребер'ї в межпріступном періоді доцільно провести курс терапії атропіном, но-шпой, папаверином. Проводити блокаду круглої зв'язки печінки.

д) Літолітіческій метод заснований на розчиненні каменів у жовчному міхурі. В якості літолітіка використовують хенодезоксихолева кислоту. Впливу піддаються лише жовчні камені. Курс лікування 1-1,5 року. Після відміни препарату в деяких випадках можливе повторне утворення каменів.

Решту коштів (фенобарбітал, гліцерфосфат та ін) в змозі знизити літогенність жовчі, але ніяк не розчинити камені. Однак показано вживання цих препаратів для профілактики рецидивів ЖКБ після холецистектомії.

е) Екстракорпоральна літотрипсія - дистанційне дроблення каменю. При цьому камінь фрагментіруется або перетворюється на пісок і так виводиться з жовчного міхура.

II оперативне лікування.

а) Лапароскопічні операції. Проводять під місцевою анестезією. Розріз довжиною 4-6 см проводять над дном жовчного міхура, паралельно реберної дузі. Пошарово розшаровують і розсовують тканини черевної стінки. Виводять в рану стінку жовчного міхура, здійснюють пункцію вмісту. Стінку розсікають, камені видаляють. Проводять ревізію порожнини міхура. Ця операція виконується тільки в холодному періоді. Якщо для виконання холецістолітотоміі немає, виробляють холецістостомію.

При цьому після закінчення рентгенологічних та ендоскопічних досліджень вставляють пластикові дренажі, накладають кісетние шви. Рана вшиваються.

б) Операції, що вимагають виконання стандартної лапаротомії: холецістотомія, холецістостомія, холедохотомія, холедоходуоденостомія.

Доступ: 1) по Кохер;

2) по Федорову;

3) трансректального мінідоступ довжиною 4 см.

Холецістотомія - накладення зовнішнього свища на жовчний міхур. При цій операції дно жовчного міхура вшивають в рану так, щоб воно було ізольоване від черевної порожнини, і розкривають одразу ж або на другий день, коли утворюються спайки стінок міхура з краями розрізу. Ця операція проводиться як перший момент операції у літніх людей з приводу гострого холециститу. У подальшому потрібно виробництво холецистектомії для усунення жовчного свища.

Холецістостомія - розтин жовчного міхура, видалення жовчного міхура і зашивання його наглухо. Ця операція проводиться в ослаблених пацієнтів, з порушеннями серцевої і дихальної діяльності, яким більш складна операція може загрожувати небезпекою для життя. Ця операція може давати в подальшому рецидиви, тому що залишається патологічно змінений жовчний міхур, службовець місцем розвитку інфекції і утворення нових каменів. Для попередження ускладнень після операції вигідніше ввести і зміцнити герметично в міхурі тонкий гумовий дренаж.

холецистектомія - видалення жовчного міхура, що найчастіше проводиться операція в типових випадках двома шляхами: 1) від шийки; 2) від дна.

холецистектомія від дна технічно простіше, але використовується рідше через можливості витікання гнійного вмісту в холедоха. При виділенні від дна міхур захоплюють закінчать зажимом, надсекают з боків його очеревину і тупим або гострим шляхом відділяють міхур від печінки, захоплюючи і перев'язуючи окремі гілки a. cystica. За відділенні міхура від ложа печінки перев'язують основну гілку міхурово артерії і міхурово протоку. При наявності потужних спайок метод виділення від дна простіше, але кровотеча з гілок міхурово артерії кілька ускладнює операцію, тому що при загарбання в глибині рани кровоточать судин може бути перев'язаний що проходить поблизу міхурово артерії правий печінковий протоку.

холецистектомія від шийки складніше. Спершу у трикутнику Кало перев'язують протоки міхура і міхурово артерію. Потім починають відділення дна жовчного міхура, намагаючись зберегти очеревину печінкової поверхні міхура, щоб потім перітоніровать його ложе. Можливе залишення частин слизової міхура в його ложі.

У випадках виявлення під час операції склерозірованного і оточеного потужними спайками жовчного міхура, коли відшукання шийки і протоку зустрічає нездоланні труднощі, застосовують розтин міхура на всій його довжині і випалювання слизової шляхом електрокоагуляції. Після випалювання слизової залишилася стінку міхура укручують всередину і зшивають кетгутовимі швами над струпом. Випалювання слизової представляє у важких випадках перевагу перед видаленням міхура гострим шляхом. Ця операція носить назву mucoclasis (по Прімбау).

У післяопераційному періоді проводять корекцію згортає і фібринолітичної систем, водно-сольового і білкового обміну, проводять профілактику тромбоемболічних і серцево-легеневих ускладнень.

Із другого дня починають харчування рідкою їжею через рот. На 5-й день витягують і замінюють іншими вузький тампон, звернений до ложа міхура, залишивши на місці широкий відмежовує тампон, що на 5-6-й день підтягують та отримують при гладкому перебігу на 8-10-й день. До 14 дня зазвичай виділення з рани припиняється, і рана самостійно закривається. Після видалення жовчного міхура хворим рекомендується дотримання дієти.

Найбільш частими ускладненнями після холецистектомії з приводу гострого холециститу є недостатність кукси протоки міхура, гострий панкреатит, недостатність функції печінки і нирок, осумковані гнійники черевної порожнини, судинні та легеневі ускладнення.