РОСІЙСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ
МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра госпітальної хірургії
Зав. кафедрою професор Нестеренко Ю. П.
Викладач Андрейцева О. І.
Реферат
Тема: «калькульозний
холецистит, ускладнений
механічною жовтяницею ».
Виконав студент V курсу
лікувального факультету
511а гр. Крат В.Б.
Москва
1998
Механічна жовтяниця є одним з найчастіших ускладнень калькульозного холециститу. Причини
появи жовтяниці при цьому широко поширеному захворюванні різноманітні, але в більшості
випадків вона є наслідком органічних поразок внутрішньопечінкових жовчних проток.
Обтураційній жовтяницю при калькульозному холециститі найчастіше викликають камені жовчних проток, рубцевий стеноз
великого сосочка дванадцятипалої кишки (БСД) і індуративний панкреатит, що здавлюють дистальний
відділ загального жовчного протоку. Порушуючи прохідність жовчних проток, ці причини ведуть
до застою жовчі, жовчної гіпертензії та холем. Крім того, при калькульозному холециститі
жовтяниця може бути наслідком періхоледохеального лімфаденіту, первинного склерозирующего холангіту, глистова
інвазії, гемобіліі, а також може виникнути при запальному процесі - холангіті і гепатиті, нерідко
супутньому гострого холециститу.
Клініка калькульозного холециститу, ускладненого механічною жовтяницею.
Клінічна картина калькульозного холециститу ускладненого механічною жовтяницею надзвичайно
різноманітна, що пояснюється існуванням різних причин, що викликають обтурацію жовчних проток, тяжкістю і тривалістю жовтяниці,
а також частим поєднанням обтураційній холестазу з гострим панкреатитом, гнійним холангітом
або гострим панкреатитом. Але при всій розмаїтості клінічної симптоматики калькульозного холециститу, ускладненого механічною жовтяницею,
простежується ряд особливостей, що дозволяє виділити наступні форми цього захворювання: жовтяничній-больову,
жовтяничній-панкреатичну, жовтяничній-холецістную, жовтяничній-безбольовой і жовтяничній-септичну.
жовтяничній-больова форма - це найбільш часта форма клінічного прояву непухлинних
уражень жовчних проток, ускладненою механічною жовтяницею. Основними клінічними симптомами її є
біль, нудота, блювота, лихоманка і жовтяниця.
Біль при цій клінічній формі захворювання виникає раптово і носить характер жовчної
коліки. Болі надзвичайно інтенсивні, локалізуються в правому підребер'ї та епігастральній ділянці, іррадіюють
в праву лопатку, плече або поперекову область. Приступ жовчної кольки триває декілька хвилин і
годин, а іноді буває затяжною і триває більше доби. Надмірно інтенсивні болі в животі, найбільш характерні для
закупорки каменем БСД і преампулярного відділу жовчних проток, автори пояснюють спастичним скороченням мускулатури
жовчного міхура, що виникає раптово гіпертензією і розтяганням жовчних проток, а також
травмою БСД і вираженим спазмом його м'язового сфінктера.
Нудота і блювота часто спостерігаються під час нападу жовчної коліки. Блювота буває одно-або дворазова і
вкрай рідко буває багаторазової. Вважають, що блювота при жовчної коліці носить рефлекторний характер.
Для жовтяничній-больовий форми захворювання характерне також підвищення температури тіла
до 38-39 ° С і різкий озноб, що виникає під час нападу. Лихоманка
і озноб проявляються у більшості хворих і припиняються негайно після проходження нападу.
Вважають, що походження нападу пов'язано з порушенням центральної теплорегуляції, або з
загостренням запального процесу в жовчних протоках і бактеріємією.
Желтуха - найбільш яскравий і постійний симптом захворювання. Вона з'являється через 12-24 години
після стихання больового нападу. У більшості випадків жовтяниця склер і шкіри приймає стійкий і
прогресуючий характер, причому найчастіше це спостерігається при вколоченних каменях
дистального відділу загальної жовчної протоки та обмеження каменя в БСД. Желтуха швидко
проходить, якщо захворювання не ускладнюється холангітом.
Після купірування больового нападу стан хворих залишається задовільним. Частота пульсу
знаходиться в межах норми або має тенденцію до брадикардії. Живіт при пальпації
визначається м'яким і безболісним. У більшості хворих жовчний міхур не пальпується, а
печінка не збільшена. Класичні симптоми Ортнера, Мерфі, Георгієвського-Мюссе - при цій клінічній формі
зазвичай негативні.
жовтяничній-Панкреатична форма найбільш характерна для ущемленої каменю
і рубцевого звуження БСД, рідко спостерігається при протяжної стриктури дистального відділу загальної жовчної протоки на
грунті індуративний панкреатиту. Спільність двох протоковой систем визначає симптоматику захворювання, яка включає
у себе симптоми обтураційній жовтяниці та гострого панкреатиту.
Відповідно до теорії Opie розвиток гострого панкреатиту при обмеженні каменя в БСД
обумовлено рефлюксом жовчі в протоку підшлункової залози. Але до розвитку гострого панкреатиту може
призвести не тільки рефлюкс жовчі, але і порушення відтоку секрету з нього з підвищенням Внутрішньопротокова тиску, що може
мати місце при закритті каменем гирла протоки або здавленні їм межпротоковой перегородки.
Існує два варіанти прояву жовтяничній-панкреатичної калькульозного холециститу, ускладненого механічною жовтяницею. При першому
варіанті явища гострого панкреатиту виникають одразу після приступу жовчної кольки,
і в цьому випадку в клінічній картині захворювання переважають симптоми гострого панкреатиту, що маскують клініку
ущемленої каменю і стенозу БСД. При другому варіанті гострий панкреатит розвивається після
повторного нападу жовчної коліки і на тлі вже виникла жовтяниці. У цьому випадку
симптоми гострого панкреатиту з'являються на фоні симптомів обтураційній жовтяниці і не маскують їх.
Провідним симптомом цієї форми захворювання є біль, який при першій
варіанті течії, які при першому варіанті перебігу захворювання беруть постійний характер з
моменту розвитку нападу, а при другому варіанті - після повторного нападу жовчної коліки. Болі
зазвичай локалізуються у верхній половині живота або носять оперізуючий характер. Вони супроводжуються нудотою і повторної
блювотою. жовтяничне фарбування з'являється через 12-24 години з моменту розвитку нападу. Желтуха швидко
наростає в інтенсивності, що певною мірою пов'язано із здавленням загального жовчного
протоки голівкою підшлункової залози. У хворих спостерігаються озноби, слабкість, сеча набуває темно-бурий
відтінок, а кал обезбарвлюється. Мова сухий і обкладений. Пальпаторно визначається значна болючість у правому підребер'ї і
епігастральній ділянці, а іноді і в лівому підребер'ї. Тут спостерігається локальне напруга
м'язів, а за наявності випоту в черевній порожнині виявляється симптом Щоткіна-Блюмберга.
Як правило, визначаються симптоми гострого панкреатиту: Воскресенського і Мейо-Робсона.
У діагностиці цієї форми калькульозного холециститу, ускладненого механічною жовтяницею, поряд
з визначенням в крові вмісту білірубіну та активності ферментів печінки та амілази
в сечі.
Підставою для виділення жовтяничній-холецістітной форми послужили численні свідоцтва поєднання гострого холециститу
з обтураційній холестазом, причому найчастіше на грунті холедохолітіаз і стенозу БСД. Існує
думка, що визначальним чинником у її походження є гострий холецистит, що викликає
закупорку загальної жовчної протоки каменем у зв'язку із запальним набряком жовчних проток або
рефлекторним спазмом сфінктера Одді. Вважають також, що в основі розвитку гострого холециститу та
обтураційній жовтяниці лежить первинна закупорка жовчної протоки каменем, що приводить
до застою жовчі і загострення інфекційного процесу в жовчному міхурі.
Постійними симптомами, крім жовтяниці, гіпертермії і тахікардії, які є
болі в правому підребер'ї та епігастральній ділянці, м'язову напругу, позитивні симптоми
Щоткіна-Блюмберга, Ортнера та Георгіївського-Мюссе. При помірному напруженні м'язів черевної стінки вдається
пальпувати напружений і різко болючий жовчний міхур. У клінічному аналізі крові виявляється
лейкоцитоз і зсув лейкоцитарної формули вліво.
Відмінною рисою жовтяничній-безбольовой форми є відсутність вказівок
в анамнезі на больовий напад, що передував появі жовтяниці. Жовтяниця з'являється поволі на тлі
задовільного стану хворого. Іноді появи її передує короткочасний
озноб і підвищення температури тіла до 38-39 ° С, що може бути пов'язано
із загостренням запального процесу в зоні обтурації жовчної протоки. Живіт у хворих
залишається м'яким і безболісним, жовчний міхур не пальпується. Печінка спочатку не пальпується, а в міру наростання
холестазу збільшується.
В основі жовтяничній-септичній форми захворювання лежить порушення відтоку жовчі в
кишечник внаслідок повної або часткової обтурації жовчних проток і приєднання вірулентної інфекції,
що швидко призводить до розвитку гнійного холангіту, нерідко ускладнюється утворенням абсцесів у печінці
і сепсис. Це одна з найбільш важких форм захворювання, що дає найбільш високу летальність.
Клінічна картина жовтяничній-септичній форми захворювання досить яскрава. Захворювання починається
гостро з появи сильного болю в правому підребер'ї, иррадиирующие в праву лопатку, плече
або поперекову область. Больовий напад супроводжується нудотою, блювотою, приголомшливими ознобами і підвищенням
температури тіла до 38-39 ° С. Причому озноби і підйоми температури повторюються декілька
раз на добу; температура приймає гектического характер. Невдовзі з'являється жовтяниця шкіри склер, інтенсивність якої
поступово наростає.
Загальний стан хворих зазвичай важкий. Хворі апатичні, сонливі, може бути
сплутана свідомість і дезорієнтація. Пульс частішає до 100-120 в 1 хв. Живіт при
пальпації м'який, хворобливий у правому підребер'ї. Часто печінка збільшується в розмірах і
край її стає болючим. Симптоми подразнення очеревини негативні. При дослідженні крові відзначається
високий лейкоцитоз до 18-25 · 109/л і вище. У біохімічному аналізі крові
виявляються гіпербілірубінемія, підвищення активності амінотрансфераз, лужної фосфатази і
альдолази. Зменшується діурез. У клінічному аналізі сечі виявляють білок і циліндри.
При прогресуванні захворювання наростає гнійна інтоксикація, може розвинутися
септичний шок, гостра печінкова, ниркова, а також серцева недостатність. Цим хворим
показано термінове оперативне втручання з зовнішнім дренуванням жовчних проток
і проведення інтенсивної терапії, включаючи цілеспрямовану і адекватну антибактеріальну терапію.
Встановлення точного діагнозу ускладнює подібна симптоматика вищенаведених форм калькульозного холециститу, ускладненого
механічною жовтяницею непухлинного генезу, а також подібність з клінічною картиною механічної
жовтяниці пухлинного походження і вірусним гепатитом, що вимагає уточнення діагнозу за допомогою
спеціальних методів діагностики.
Інструментальні методи дослідження.
З інструментальних методів діагностики калькульозного холециститу в першу чергу слід
відзначити УЗД органів черевної порожнини, діагностична точність якого становить
при гострому холециститі 89%. Застосування цього методу діагностики дозволяє не тільки встановити наявність
гострого холециститу, ускладненого механічною жовтяницею, але й уточнити запалення жовчного
міхура і характер жовтяниці. Використання методу стає особливо цінним, коли гострий холецистит
протікає під маскою «гострого живота» або гострого панкреатиту. Маючи в своєму розпорядженні точної інформації про
формі гострого холециститу і поширеності запальної процесу, представляється можливим
визначати лікувальну тактику і вирішувати питання про терміни операції.
Діагностика каменів жовчного міхура при УЗД грунтується на трьох ознаках: 1) фокальній затемнення
з йде від каменю доріжкою, званої акустичної тінню 2) відсутність тіні жовчного
міхура і поява в зоні його щільною ехо-структури з акустичною тінню; 3) наявність фокальній ехо-структури не дає акустичної тіні.
Вірогідним ехографіческім ознакою позапечінкові холестазу є розширення жовчних
проток. На підставі одного лише цього ехографіческого ознаки можна припустити обтураційній характер
жовтяниці, але не можна висловитися про її природу і причини. Правильно встановити діагноз
із зазначенням причини жовтяниці можливо у тих хворих, у яких при скануванні в жовчних протоках
виявляється акустична тінь, яка свідчить про наявність каменю.
Заключним етапом діагностичного обстеження хворих з механічною жовтяницею
є оцінка стану підшлункової залози. При скануванні переслідують дві мети: діагностика раку
як можливої причини захворювання і виявлення супутнього гострого панкреатиту і визначення тяжкості процесу.
Підводячи підсумок вищевикладеного, слід зазначити, що обмежені діагностичні
можливості УЗД обумовлюють необхідність доповнення його проведенням рентгеноконтрастного дослідження жовчних проток (ЭРХПГ, ЧЧХ), щоб уточнити діагноз
і визначити можливість застосування неоперативних методів розв'язання жовтяниці.
гастродуоденоскопія має важливе значення як для діагностики основного захворювання, що викликало
обтурацію жовчних проток, так і для оцінки супутніх змін в шлунку і дванадцятипалої кишці.
гастродуоденоскопія особливо ефективна у виявленні ущемленої каменю і раку БСД. Діагностика ущемленої
каменю базується на прямих і непрямих ендоскопічних ознаках захворювання. За прямими
ендоскопічним ознаками, до яких відноситься візуалізація каменя безпосередньо в гирлі
сосочка, захворювання діагностується рідко. Найчастіше діагноз встановлюють за непрямими ознаками ендоскопічним: збільшення БСД
в розмірах до 1-1,5 см., вибухне його в просвіт дванадцятипалої кишки, появи в
слизовій оболонці сосочка крововиливів, гіперемії, набряку, а також ерозій і фибринозного нальоту.
При ущемленим камені гирлі БСД зяє або не диференціюється.
Ендоскопічна діагностика раку БСД звичайно не викликає труднощів, якщо виявляється
поліповідная пухлина з горбистою або вузлуватою поверхнею багряно-червоного або малинового кольору з
ділянками виразки. Пухлина буває різних розмірів, вибухає в просвіт кишки і обтуруючих
його. При розпаді пухлини виникає контактна кровоточивість. Діагноз рака БСД підтверджується цитологічним
дослідженням біопсійного матеріалу.
Впровадження в медичну практику методу ендоскопічної ретроградна холангіопанкреатографія
значно спростило і поліпшило рішення діагностичних завдань при захворюваннях органів
гепатодуоденальну зони. Так як абсолютних протипоказань для виконання ЭРХПГ
при позапечінкові холестазі не існує, то для своєчасного встановлення діагнозу та вибору
методу лікування її потрібно робити у кожного хворого з підозрою на обтураційній непрохідність
жовчних проток. Досвід застосування ЭРХПГ показав високу ефективність методу у виявленні причин механічної жовтяниці,
рівня обтурації жовчних проток і в оцінці анатомо-функціонального стану біліопанкреатіческой
системи. Рання діагностика захворювання за допомогою цього першочергового рентгеноконтрастного методу
дослідження дає можливість раціонально вирішувати питання лікувальної тактики, і, крім
того, скоротити терміни обстеження хворого.
холангіографія шляхом черезшкірною пункції внутрішньопечінкових жовчних проток
є цінним методом діагностики при обтураційній холестазі. Будучи досить складною процедурою і
маючи безліч ускладнень, ЧЧХ має проводитись в добре оснащеної операційної досвідченими
фахівцями. До ЧЧХ вдаються у випадках, коли дані клініко-лабораторних та інших методів
дослідження не дозволяють диференціювати механічну жовтяницю від паренхіматозної; коли не
встановлено природу і рівень обтурації позапечінкових жовчних проток, а уточнити характер захворювання
методом ЭРХПГ в силу ряду причин не є можливим, якщо у хворих з тривалою
закупоркою жовчних проток була виражена холеміческая інтоксикація, для усунення
якої доцільно поєднувати діагностичне дослідження з Внутрішньопротокова лікувальними заходами.
ЧЧХ, будучи точним методом діагностики захворювань, які ускладнюються механічною жовтяницею, за
діапазоном своїх діагностичних можливостей вона рівноцінна інтраопераційної холангиографии, що виключає
виконувати холангіографія під час операції.
Метод комп'ютерної томографії є найсучаснішим методом дослідження і досить простим
у виконанні. У нормі при КТ візуалізуються всі органи гепатодуоденальну зони. КТ
найбільш ефективна у виявленні холедохолітіаз, розширення внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток
як ознаки обтураційній холестазу, кіст і пухлин печінки розміром від 0,5 см і більше,
гострого панкреатиту, кістозних утворень підшлункової залози і менш інформативна у диференціювання хронічного панкреатиту і раку
підшлункової залози.
Лапароскопія відноситься до числа технічно простих і щодо безпечних методів дослідження. Застосування
лапароскопії протипоказано при крайній тяжкості загального стану хворого, вираженої
серцевої та легеневої недостатності, а також при підозрі на масовий спайковий процес
в черевній порожнині.
Виходячи з діагностичної інформативності лапароскопії, застосування її доцільно при неясному характер
жовтяниці і неможливість диференціювати жовтяницю механічного характеру від паренхіматозної. Диференціальна
діагностика жовтяниці базується головним чином на візуальній оцінці кольору печінки: яскраво-червоний колір
її є достовірною ознакою вірусного гепатиту, а зелена або зеленувато-коричнева
забарвлення печінки з гладкою поверхнею і розширенням субкапсулярних жовчних проток вказує на
жовтяницю обтураційній походження. Встановлення етіології жовтяниці по ендоскопічним ознаками важко в ранні терміни
захворювання, оскільки відомо, що характерний колірний відтінок печінка набуває через 2-3
тижня з моменту появи жовтяниці.
лапароскопію при гострому холециститі та панкреатиті останнім часом стали широко
застосовувати з лікувальною метою для створення холецістостоми, що сприяє купіруванню запального процесу та усунення
жовчної гіпертензії. лапароскопічне дренування жовчного міхура дозволяє відсунути терміни
операції і виконати її в холодному періоді або взагалі відмовитися від неї у хворих з високим операційним ризиком.
При підозрі на захворювання підшлункової залози виникає необхідність у застосуванні
радіонуклідного сканування у хворих з механічною жовтяницею непухлинного генезу. Метод
використовується як для оцінки ступеня порушень функцій підшлункової залози так і для виявлення вогнищевих
утворень у ній.
До основних показань до проведення сцинтиграфії належать випадки, підозрілі на
індуративний панкреатит, і неможливість виключити рак головки підшлункової залози. Воно
показано також при неясному характер обтураційній жовтяниці у хворих, яким по тяжкості
загального стану не можна провести рентгеноконтрастне дослідження жовчних проток,
і при непереносимості йодистих препаратів.
Оцінку стану підшлункової залози проводять за загальноприйнятими критеріями:
розташуванню, форму, величину і контури зображення залози, характеру і швидкості накопичення радіонукліда, наявності зон з
підвищеною або зниженою активністю. Остаточний висновок про характер поразки
залози за результатами проведення сцинтиграфії слід робити тільки після проведення багатофакторного аналізу
даних, отриманих при клініко-лабораторному і інших методах дослідження.
Лікування.
Лікувальна тактика при калькульозному холециститі, ускладненому механічною жовтяницею полягає
в усуненні жовтяниці до оперативного втручання, якщо характер захворювання не вимагає екстреної
або термінової операції. Для усунення жовтяниці широке застосування отримали ендоскопічні операції --
папілосфінкеротомія і лапароскопічна холецістостомія, а також чреспеченочное дренування жовчних
проток. Застосування у цього контингенту хворих ендоскопічних та транспеченочних втручань спрямовано на усунення
жовтяниці і жовчної гіпертензії та причин їх розвитку, для того щоб зробити операцію в більш
сприятливих умовах для хворого, з меншим ризиком для нього і в меншому обсязі. Завдяки
сучасним діагностичним методам, що дозволяє прискорити обстеження хворого і уточнення діагнозу, терміни
проведення операції можна скоротити до 3-5 днів. За цей відносно короткий термін
можна ретельно обстежити хворого і оцінити функціональний стан різних
систем організму, а також повноцінно підготувати хворого до операції.
При поєднанні механічної жовтяниці з гострим холециститом слід дотримуватися активної тактики,
що визначається не тільки наявністю холестазу і холем, але і приєднанням гнійної інтоксикації. У цих випадках
терміни операції залежать від тяжкості запального процесу в жовчному міхурі та вираженості перитоніту.
При хірургічному лікуванні гострого холециститу одночасно проводиться втручання на позапечінкових жовчних протоках, причому
після оцінки характеру патологічного процесу в них. У хворих з високим операційним ризиком за
приводу гострого холециститу виконується лапароскопічна холецістостомія, а для вирішення жовтяниці --
ендоскопічне транспапіллярное втручання, який поєднується при явищі гнійного холангіту з
назобіліраним дренуванням. Ендоскопічні операції на жовчному міхурі та жовчних протоках
дозволяють лікувати запальний процес і ліквідувати жовтяницю.
При підготовці хворих до операції та ведення їх у післяопераційному періоді
перш за все потрібно мати на увазі порушення білкового обміну з розвитком гіпопротеїнемії і гіпоальбумінемії. Для
усунення цих наслідків застосовують білкові препарати, віддаючи перевагу при
цьому не розщепленим білків (суха плазма, протеїн, альбумін), період напіврозпаду яких у
організмі складає 14-30 днів, а амінокислот, які використовуються організмом
для синтезу органних білків. До таких препаратів відносять гідролізат казеїну, аминосол, альвезін, вамін та ін
Дефіцит альбуміну необхідно почати заповнювати за 3-4 дні до операції трансфузій
10-20% розчину його в кількості 100-150 мл на добу і продовжити протягом 3-5 днів після
неї.
Для забезпечення хворого енергетичним матеріалом, а також для стимуляції регенеративних процесів
в печінці, підвищення її антитоксичної функції і стійкості гепатоцитів до гіпоксії рекомендують
вводити концентровані розчини глюкози в обсязі 500-1000 мл на добу. Для підвищення
ефективності метаболізму внутрішньовенно введеної глюкози необхідно додавати інсулін, при
цьому доза його повинна бути трохи вище стандартної, щоб виявлялося його метаболічне дію.
Обов'язковими компонентами програми терапії при обтураційній жовтяниці
є препарати, які поліпшують функціональний стан гепатоцитів і стимулюють процес
їх регенерації. До таких відносять есенціале, легалон, карсил, сірепар та ін До призначення їх потрібно
вдаватися в найближчому післяопераційному періоді і утримуватися до ліквідації холестазу, щоб не викликати
зриву адаптації гепатоцитів до виниклих змін в умовах жовчної гіпертензії та холем.
Багатокомпонентна терапія при механічній жовтяниці повинна включати в себе вітамінотерапію
вітамінами групи А, В (В1, В6, В12), С, Е.
Інфузійна терапія повинна бути спрямована на відновлення ОЦК, корекцію КОС.
Антибактеріальна терапія повинна бути спрямована на профілактику гнійно-септичних
ускладнень. Найбільш ефективним режимом антибактеріальної терапії вважається інтраопераційне введення антибактеріальних препаратів.
Проведення патогенетично обгрунтованої інфузійно-медикаментозної терапії у хворих
з калькулезним холециститом і механічною жовтяницею дозволяє забезпечити сприятливий перебіг
післяопераційного періоду та попередити розвиток гострої печінкової, ниркової та серцево-судинної недостатності.
Література:
1. Корольов Б. А., Піковський Д. Л. «Екстрена хірургія жовчних шляхів», М., Медицина, 1990 рік;
2. Родіонов В. В., Філімонов М. І., Могутнє В. М. «калькульозний холецистит», М., Медицина, 1991 рік;
3. Савельєв В. С. «Посібник з невідкладної хірургії органів черевної порожнини», М., 1986;
4. Скрипниченко Д.Ф. «Невідкладна хірургія черевної порожнини», Київ, «Здоров'я», 1974;
