С. П. Боткін - видатний російський лікар і вчений

1. Клінічна медицина в другу половину 19 століття.

2. Створення лабораторно - експериментального методу в клінічній медицині.

3. Дослідження впливу центральної нервової системи, "психічного фактору" в розвитку хвороб.

4. Функціональний підхід С.П. Боткіна до тлумачення хворобливих станів.

5. Пріоритети С.П. Боткіна в клінічній медицині.

Кардиология: точка Боткіна, пост систолічний шум

Фтизіатрія: симптом здавлення зворотного нерва збільшеною трахеобронхіальне залозою

Гострі інфекційні захворювання: класичні опису черевного, зворотного і висипного тифу, інфекційного гепатиту

6. Сучасники про С.П. Боткіна.

Сергій Петрович Боткін був одним з найвидатніших діячів вітчизняної медицини, праці якого мають величезне значення і для нашого часу. В історії російської клінічної медицини С. П. Боткін створив епоху. До Боткіна російська медицина носила переважно описово клінічний характер: лікар вивчав історію хвороби, помічав зовнішні прояви захворювання (симптоми), що дозволяло йому правильно ставити діагноз; спостерігаючи перебіг хвороб, він виробляв у собі вміння передбачати їх результат і лікував, спираючись на досвід застосування тих чи інших ліків.

Не можна погодитися з неодноразово висловлюється думка, нібито клінічна медицина в цей період носила «практичний», а не «науковий» характер. Три принципи, на які спиралася тоді наша медицина: спостереження, досвід, судження, що лежать в основі наукового знання. Але зміст і методи наукового знання, звичайно, збігом часу змінюються. У зв'язку з розвитком природничих наук у Росії в другу половину XIX століття російська медицина також повинна була знайти нові методи, а, отже, і нове коло уявлень. Особливо сильний вплив на медичну науку в цей час надала діяльність двох чудових представників російської науки-Н. Г. Чернишевського та І. М. Сєченова. Матеріалістична філософія Н. Г. Чернишевського лягла в основу передової науки того часу взагалі і медицини в Зокрема (відомо, що в той час лікарі нерідко дотримувалися телеологічного і вітаїстичною поглядів). Праця нашого великого фізіолога І. М. Сєченова «Рефлекси головного мозку» визначив нове-фізіологічний - напрямок у медичній науці. Боткін з'явився тим ученим, який здійснив перехід клінічної медицини на новий, більш прогресивний шлях розвитку, заснований на матеріалістичної теорії і фізіологічних принципах. Історичною заслугою Боткіна є даний їм синтез клініки і фізіології на основі послідовного матеріалістичного світогляду. Новий напрямок, яке отримала клінічна медицина завдяки С. П. Боткіну, розвивалося аж до наших днів, коли принципи Боткінської клініки, природно, в тій чи іншій мірі змінені у зв'язку з новими досягненнями науки і вимогами життя, послужили однією з основ набагато більш досконалого і величної будови радянської медицини.

Як відомо, геніальний фізіолог Іван Петрович Павлов в молоді роки протягом десяти років працював в клініці Сергія Петровича Боткіна, завідуючи там лабораторією. Ось як характеризував Павлов Боткіна значення для медичної науки.

«Покійний С. П. Боткін був найкращим уособленням законного і плідного союзу медицини і фізіології-тих двох родів людської діяльності, які на наших очах споруджують будинок науки про людському організмі і обіцяють в майбутньому забезпечити людині його краще щастя - здоров'я і життя »*.

За свідченням Павлова, Боткін під час спільної з ним роботи в клінічному досвіді знаходив підтвердження даними фізіології, отримував у фізіологічних даних з'ясування темних сторін клінічного спостереження і витягав з клінічного досвіду точки зору для постановки нових фізіологічних питань. Ось справжній «союз медицини і фізіології»!

«Союз медицини та фізіології», заснований Боткіним, надалі зміцнів і виріс завдяки Павлову в тісній співдружності павловськой фізіологічної і Боткінської клінічної шкіл, які є гордістю нашої вітчизняної медичної науки.

Фізіологічне напрям в клінічній медицині не могло бути створено без впровадження в клінічну практику Фізіологічних методів дослідження.

Застосування цих методів дослідження, природно, вимагало організації в клініці лабораторій. Вітчизняна медицина зобов'язана Боткіну розвитком лабораторного справи в клінічних і лікарняних закладах. В даний час кожного лікаря (та й кожного хворого) зрозуміло, як багато дають клініці спеціальні методи дослідження. Сучасний діагноз часто немислимий без лабораторних та інструментальних досліджень (бактеріологічного, гематологічного, біохімічного, рентгенологічного, електрокардіографічного, сфігмоманометріческого і т. п.). Однак ці дослідження необхідні не тільки для діагнозу, але й для розуміння суті хвороби, її походження (тобто етіології і патогенезу); тільки залучаючи на службу клінічної медицини досягнення фізики, хімії, біології, лікар з часів Боткіна створює міцну основу для фізіологічного розуміння хворобливого процесу.

Боткін, розвиваючи фізіологічний напрямок в клініці, прищепив їй не тільки лабораторний, але і експериментальний метод. Він висунув питання про необхідність експерименту, який диктується «ідеєю, виробленої шляхом клінічних спостережень». Основним об'єктом експерименту в клінічних цілях, по Боткіну, повинні служити тварини, хоча дані, отримані в дослідах на тваринах, переносити на людину клініцист може тільки до певної міри.

Експериментальний метод у клініці, створений Боткіним (за участю Павлова), надзвичайно розширив і поглибив розвиток медицини як науки. Він дав клінічним лікарям можливість розкривати механізми хвороби. Разом з тим він послужив поштовхом до розвитку нових дисциплін, таких важливих для лікаря, - експериментальної терапії, фармакології. З лабораторії Боткіна, зокрема, вийшла велика кількість робіт, присвячених вивченню в клініці та в експерименті найважливіших ліків, у тому числі ряду нових, відкритих школою Боткіна.

Павлов наступним чином охарактеризував значення Боткіна як творця лабораторно-експериментального методу в клініці: "Я мав честь у продовження десяти років стояти близько до діяльності покійного клініциста в її лабораторної галузі. . . глибокий розум його, не зводиться найближчим успіхом, шукав ключа до великої загадки: що таке хвора людина і як допомогти йому-в лабораторії, в живому експерименті. .. На моїх очах десятки років його учні прямували їм у лабораторію, і ця висока оцінка експерименту клініцистом становить, на моє переконання, не меншу славу Сергія Петровича, ніж його клінічна, відома всій Росії діяльність »*.

Фізіологічне напрямок медицини в розумінні Боткіна визначається, звичайно, не тільки внесенням в клінічну практику лабораторно-експериментальних (фізіологічних) методів дослідження. Це була необхідна, але, так би мовити, зовнішня сторона Боткінської перетворення клініки. Внутрішня сутність нового напряму, його ідейна основа, може бути охарактеризована наступними трьома тісно між собою пов'язаними принципами і складовими в цілому вчення Боткіна.

1. Перший з цих принципів полягає в тому, що Боткін у розвитку хворобливого процесу надавав провідне значення нервовій системі. "Геніальний помах сеченовське думки» (Павлов), за яким «всі акти свідомої і несвідомого життя по способу походження суть рефлекси ", поставив перед Боткіним питання про рефлекторному механізмі і різних інших тканинних процесах. Оскільки психічна діяльність носить матеріал (молекулярний) характер і має рефлекторну природу, такими ж повинні бути і матеріальні зміни в периферичних органах і тканинах, які як у фізіологічних, так і в патологічних умовах також повинні протікати за принципом рефлексу. Звідси виключно велику увагу, яку приділяв Боткін проблеми нервових центрів. Якщо фізіологічні і патологічні процеси, що відбуваються в наших (соматичних, периферичних) органах і тканинах, здійснюються рефлекторним шляхом, то в центральній нервовій системі повинні бути представлені численні апарати, що управляють цими процесами. Так, одне з найбільш частих проявів хвороби-лихоманку - Боткін пояснював виключенням нервових центрів, які керують охолодженням тіла. У своєму «Курсі клініки внутрішніх хвороб», (1875) Боткін висловив переконання в існуванні центру потовиділення, що й було невдовзі експериментально підтверджено А. А. Остроумова (1876) та Ф. Ф. Навроцьким (1881). Боткін висунув ідею про існування в черепно мозку центру, керуючого «як м'язами селезінки, так і просвітом її сусідів », що було підтверджено дослідами Тарханова. Боткін висловив вперше у світовій науці ідею про центральної нервової регуляції кровотворення: він припускав існування «центру кровотворення». "Я глибоко переконаний в існуванні такого центру, що впливає на склад крові шляхом або зменшення утворення або посиленого руйнування червоних кров'яних кульок, і як лікар з таким же правом кажу про нього, з яким раніше говорив на підставі клінічних спостережень про існування особливого центру для потовиділення, який і був згодом відкрито фізіологами ".

Боткін дуже часто в описі та тлумаченні патологічних явищ при внутрішніх хворобах (як в «Курсі клініки», так і в «Клінічних лекціях») зупиняється на значенні нервової системи. Так, в походженні серцевих захворювань Боткін такими словами характеризує роль нервової системи: «Зміни функції серця часто-густо знаходяться в залежності від центральних нервових апаратів ». «Жодного порушення загального харчування, ні посилений працю, ні форсовані стомлюючі переходи самі по собі не в змозі викликати розлади компенсації, якщо регуляторні нервові апарати працюють добре ». За Боткіну, саме в порушенні останніх лежить причина декомпенсації, а посилений працю і т. п. «все це представляє лише побічні, що сприяють умови».

Боткін, спростовуючи погляд Вірхова на хлороз як на хворобу, пов'язану з вродженою аномалією аорти ( «Шукати причину хлороз у вузькій аорті-погляд, не витримує критики»), вперше вказав на залежність хлороз від зміни центральних нервових апаратів.

Велике значення в походженні внутрішніх хвороб Боткін надавав психічному фактору. Він часто приводив приклади розвитку тих чи інших внутрішніх захворювань у зв'язку з душевними переживаннями. Він охоче спирався на подібні окремі випадки на доказ правильності нейрогенного пояснення природи відповідних внутрішніх захворювань взагалі.

При поясненні різних неясних сторін походження тих чи інших патологічних явищ Боткін часто в своїх працях посилався на нервову систему. Часом ці посилання здаються зробленими недостатньо конкретно, як ніби-то автор за брак будь-якого іншого ясного тлумачення вдається до посиланням на нервовий фактор. Однак, читаючи праці Боткіна, поступово приходиш до висновку, що як в тих думках про роль нервової системи, які є основою уявлень С. П. Боткіна про походження внутрішніх хвороб, так і в ці посилання, які при поверхневому • читанні справляють враження випадкових здогадок, виявляється глибоке внутрішнє переконання автора про примат нервової системи у патології людини. Це переконання клініциста збігалося з загальним світоглядом Боткіна як натураліста. У своїй промові «Загальні засади клінічної медицини »* Боткін говорив про роль нервової системи в історії розвитку людини:« Первісна людина, володіючи складними нервовими-центральними і периферійними апаратами ... зберігав своє життя, постійно збільшував свою досвідченість і разом з тим свою пристосовуються здатність, передавав потомству результати своєї боротьби за життя, які і виявлялися в постійному його розвитку ». Як відомо, у 70-х роках ф. Енгельс писав, що істотною ознакою хребетних є "угруповання всього тіла навколо нервової системи", що, в відміну від нижчих тварин, у хребетних нервова система-"основа всієї організації".

Яскравим вираженням уваги нервового фактора в патології з боку Боткіна служить численність що вийшли з його клініки робіт, присвячених вивченню нервової системи

і фізіології та патології внутрішніх органів; крім того, значна кількість робіт в тому ж напрямі було виконано в лабораторії клініки під керівництвом Павлова.

Значення Боткіна в цьому відношенні дуже добре резюмував надалі І. П. Павлов: "Я був оточений клінічними ідеями професора Боткіна, - і з серцевою вдячністю визнаю плідну вплив, як у цій роботі, так і взагалі на мої фізіологічні погляди того глибокого і широкого, часто випереджального експериментальні дані нервізма, який, на мою розумінню, становить важливу заслугу Сергія Петровича перед фізіологією ". Павлов розумів під нервізмом "фізіологічний напрямок, що прагне поширити вплив нервової системи на якомога більшу кількість діяльностей організму».

У наш час Павлівське вчення стало основою медичної науки, роботами учнів Павлова доведено тісний і постійний зв'язок між вищими нервовими апаратами (корою головного мозку) і внутрішніми органами (К. М. Биков). «На базі вчення І. П. Павлова про трофічної іннервації тканин одержано нові відомості щодо трофічної ролі нервової системи. Досягнуті успіхи в розробці ідей нервізма Боткіна-Павлова у патології, ідеї про значення нервової системи у виникненні, перебіг і кінець патологічних процесів ". Необхідно відновити пріоритет Боткіна в розвитку" нейрогенної теорії медицини "(Ф. Р. Бородулин). Інша справа, наскільки можна зводити все Боткінської вчення до" рефлекторної теорії " . Уявлення про нервових центрах, до якого іноді вдавався С. П. Боткін, аж ніяк не вичерпувало для нього всього розмаїття механізмів розвитку патологічних процесів.

2. Другий принцип, що лежить в основі Боткінської розуміння клінічної медицини, полягав у тому, що хвороба не охоплює ту чи іншу ділянку тіла або окремий орган,. а впливає на весь організм. Цей принцип, природно, випливав з принципу нервізма. Якщо хворобливий процес на периферії-у тих чи інших органах і тканинах-протікає при провідному участю нервової системи, отже, він не може обмежитися тільки цими органами та тканинами і вже у всякому разі, має відношення і до нервової системи. Цілісність людського організму визначається нервовою системою, це - регулятор його зовнішньої та внутрішньої діяльності, що забезпечує життя. У цьому сенсі будь-яке пошкодження тіла (будь-якого характеру, в будь-якій ділянці) в тій чи іншій мірі торкається і нервову систему, а отже, організм в цілому.

Погляди Боткіна на хворобу як на процес, який охоплює організм в цілому, відбилися при вивченні різних клінічних питань. Так, викладаючи питання про недокрів'ї, Боткін не зводив причину хвороби до страждання кісткового мозку, як робили в той час прихильники вірховські целлюлярной патології, а правильно висував значення участі в патологічному процесі, що приводить до недокрів'я, інших органів-нервової системи, селезінки, травного тракту. У лекції про ревматизмі Боткін звертає увагу на випадки, де висока температура тримається, а суглоби не уявляють що ніяких змін; їх дуже важливо мати на увазі для з'ясування всього хворобливого процесу, в якому характерні місцеві зміни не представляють всього суті хвороби і де поразка суглобів є тільки одне з анатомічних проявів захворювання.

Як відомо, Боткін перша у світі спростував помилкова думка Вірхова про слизової пробці в загальному жовчному протоці як причини так званої катаральної жовтяниці і створив нове уявлення про цю хворобу як про хворобу общеінфекціонной, правильність якого в даний час повністю доведена. Характерно, що відмова Боткіна від узколокалістіческіх поглядів завжди спирався не на абстрактні апріорні міркування, а на науковий аналіз реальних клінічних даних. «Я прийшов поступово до переконання,-сказав на одній зі своїх лекцій С. П. Боткін,-що icterus catarrhalis, що колись вважали за жлудочно-кишковий катар з механічною затримкою жовчі, насправді є тільки один із симптомів загального захворювання, що проявляється не тільки жовтяницею, але і збільшенням селезінки і іноді нефритом. . . із самостійним ураженням печінки ». Ця поразка «ми можемо поставити поруч з тими розлитими запальними змінами, які спостерігаються взагалі при інфекційних процесах, як тиф, переміжна лихоманка »*.

Можна було б, звичайно, продовжити приклади, що показують широту розуміння Боткіним хвороби як хвороби не органу, а людину. У цьому сенсі Боткін, сучасник Вірхова, з'явився його прямим антиподом. Погляд Сєченова та Боткіна на організм як на єдність фізичного і психічного був протиставлений вірховські целлюлярной патології, тобто погляду на організм як на суму клітин.

Для того щоб більш рельєфно показати корінна різниця між Боткінської і вірховські розумінням патології, можна навести слова Вірхова, сказані ним уже на схилі років на Міжнародному конгресі лікарів у Римі в 1894 р.: «Мені представляється чистим анахронізмом піднімати питання про загальні захворюваннях. Якщо у кого з присутніх ще зберігається в якій-небудь мозкової клітці спогад про спільні хвороби, то, за здорового роздуму, він повинен прийти до висновку, що в кожному хворому людині залишається значна, зазвичай навіть більша частина здорового життя, і що хворий, мабуть, навіть і мертвий, утворює тільки частина тіла ».

Послідовник Боткіна А. А. Остроумов висловив погляд російської клінічної школи з цього питання такими словами: «Організм - Ціле, розлад однієї частини відбивається на всьому організмі змінами життєдіяльності інших його частин ».

Цілісне розуміння хворобливого процесу виникали у Боткіна в значній мірі з його принципу нервізма, але Боткін, виходячи з принципу цілісності, завжди звертав велику увагу на весь комплекс хворобливого процесу, на взаємини органів, на гуморальні впливу.

Так, говорячи про селезінці, С. П. Боткін висловлював думку, що її патологічне збільшення надає шкідливий вплив на кровотворення, що виражається збіднінням організму еритроцитами і схильністю до кровотеч. Надаючи важливе значення нервового центру в походженні лихоманки, Боткін, проте, не заперечував при цьому значення хімічного складу крові. «Дуже може бути,-говорив він у 1884 р., - що тут відбуваються зміни білків крові, які розпадаються, утворюється значну кількість продуктів окислення, ... ненормально що впливають на нервові центри »**. У цих словах намічений сучасний погляд про роль продуктів білкового розпаду і парентерального білка у виникненні лихоманки при інфекційних захворюваннях.

Переконання, що хвороба стосується організму в цілому, а не окремого органу, у Боткіна виявлялося і в тому, що в його працях займає велике місце інфекційна патологія. Гострі інфекційні захворювання, як черевний, висипний або поворотний тиф, завжди в найбільшій мірі переконують лікаря в загальному характері патологічного процесу, що паралельно діє на різні органи і тканини. Саме ця ідея про загальний характер хвороби Боткіна і примусила відмовитися від версії про слизової пробці при «катаральної жовтяниці». Вона ж привела С. П. Боткіна до припущення про особливу «інфекційної натурі гострого суглобового ревматизму» ***, тому що таким чином можна було з'єднати воєдино ураження різних органів при даної хвороби і форми її. Звідси ж витікали припущення Боткіна про роль різних властивостей мікроорганізмів в розвитку особливостей перебігу запалення легенів, що знайшло в наш час підтвердження в мікробіології та іммунобіологіі.

Боткіна іноді не задовольняв один анатомічний критерій для розуміння хвороби. Він вчив, що зміна роботи серця часто-густо не йде паралельно з анатомічними змінами в самому серці. Навіть при здавалося б ізольованих ураженнях серця, наприклад, при вадах клапанів, Боткін переконує «не дивитися на м'яз серця тільки в анатомічні очки, не забувати, що маємо справу з м'язом, що знаходиться під впливом надзвичайно складного нервового апарату ». Прищеплений Вірхова клінічній медицині морфологічний підхід виявився для Боткіна тісним і одностороннім, хоча саме по собі значення анатомічного субстрату для розуміння хвороби Боткін, звичайно, ніколи не применшував (так, він присвячував іноді навіть цілі лекції докладного аналізу секційних даних, самим уважним чином розбирав їх значення для патології, діагностики та прогнозу відповідно до свого клініко-фізіологічним мисленням).

3. Третій принцип Боткінської розуміння клінічної медицини полягав у визнанні провідного значення зовнішнього середовища у розвитку хвороби. «Поняття про хвороби нерозривно пов'язано з її причиною, яка виключно завжди обумовлюється зовнішнім середовищем, що діє або безпосередньо на хворий організм, або через його найближчих чи віддалених батьків ». «Хвороба не є щось особливе, самостійне - вона представляє звичайні явища життя за умов, невигідних організму, який або вмирає, або в силу своєї пристосовується здібності,. . . досягає. . . більш-менш повного одужання, або ж залишається хворим, іноді зберігаючи здатність передавати хворобу або розташування до неї своєму потомству, що й обумовлює спадковість хвороб ».

Слід згадати, що ці погляди Боткін висловлював в той час, коли виступив зі своєї метафізичної теорією ідіоплазми Вейсман, який стверджував незалежність спадкових властивостей від впливів зовнішнього середовища, заперечував можливість передачі потомству придбаних ознак. Ця теорія приписувала «спадковому речовині» повну автономію від організму в цілому і таким чином була близька теорії Вірхова про «клітинному державі». Багато закордонних клініцисти, як відомо, незабаром ж некритично прийняли автогенетіческіе погляди Вейсмана; в медицині з'явилися судження про фатальне значення спадковості для розвитку багатьох хвороб, про спадкову або конституціональної неповноцінності людей (а звідси робили висновок і про «неповноцінних» групах населення і раси).

Однією з великих заслуг Боткіна перед нашою клінічної медициною і є те, що він своїми чіткими висловлюваннями про роль зовнішніх факторів у формуванні спадкових якостей огородив клінічну медицину від реакційних вигадок Вейсмана. Боткін спирався при цьому на найбільш прогресивні сторони навчання Дарвіна. Боткінської розуміння хвороби відповідало фізіологічним уявленням І. М. Сєченова, який писав: «Організм без зовнішнього середовища, що підтримує його існування, неможливий, тому в наукове визначення організму повинна входити і середовище, що впливає на нього »*.

У блискучій для свого часу формулюванні Боткіна про роль зовнішнього середовища в розвитку спадкового схильності до хвороб, щоправда, не підкреслено значення соціального середовища. Але вивчення праць Боткіна переконує в тому, що, говорячи про роль зовнішнього середовища, Боткін при цьому розумів провідне значення соціальних факторів, бо він особливо багато уваги приділяв у вивченні походження хвороб умов життя, харчування, праці, нервових порушень.

У більш пізній час послідовник Боткіна А. А. Остроумов значно розвинув і поглибив Боткінської уявлення про хворобу, як про явище, завжди що визначається умовами життя (самих хворих чи їхніх предків).

Завдяки Боткіну і Остроумову російська клінічна медицина, навіть в наступний період гегемонії моргановской генетики в патології, завжди відстоювала, принаймні в особі своїх кращих представників, провідне значення соціальних факторів у розвитку хвороб і прямувала гігієнічного (профілактичного) принципом.

Гігієнічний (профілактичне) напрямок російської клініки, властиве їй ще з часу Мудрова, остаточно зміцнилося завдяки Боткінської-остроумовскому розуміння хвороби; саме воно, як відомо, становить основну рису і нашої сучасної радянської медицини.

Починаючи свій курс клініки внутрішніх хвороб, Боткін в перших же рядках введення підкреслює профілактичне напрямок російської клініки. «Найголовніші й істотні завдання практичної медицини - попередження хвороби, лікування хвороби розвинулась і, нарешті, полегшення страждань хворої людини ». У цій формулі, яка і по теперішній час найбільш правильно і разом з тим ^ гранично лаконічній формі визначає завдання боротьби з захворюваннями, на першому місці стоїть принцип профілактики. Боткін як основоположник фізіологічного напрямку g медицині, природно, не міг інакше собі уявляти завдання лікаря.

Викладені принципи навчання Боткіна не вичерпують, звичайно всіх творчих ідей, які вніс Боткін в клінічну медицину, але вони в найбільш яскравій формі відображають справді матеріалістичний і разом з тим фізіологічний характер його наукової концепції. Природно з неї випливають та Інші подання Боткіна, в тому числі і про терапію.

У свій час Боткіна дорікали за його ставлення до терапії. Учень Боткіна Н. П. Васильєв говорив «про терапевтичному скептицизмі Боткіна ,.... особливо в останні роки ». Ці судження необгрунтовані. С. П. Боткін мав незаперечний авторитет не тільки чудового діагноста, але і прославленого терапевта. «Чи це не був клініцист,-говорив про ньому Павлов,-вражав здатністю розгадувати хвороби і знаходити проти них найкращі засоби !».

Боткін у своїх лекціях приділяв багато уваги терапії і важко назвати іншого клініциста, який так докладно, різнобічно і вдумливо зупинявся б на питаннях лікування. З клініки Боткіна вийшла велика кількість робіт, присвячених терапії. Можна навіть сказати, що ні одна з клінік-наших і зарубіжних - не дала так багато цінних робіт, присвячених терапії, скільки дала Боткінська. Клінікою Боткіна запропоновано чимало чудових лікувальних засобів, якими ми постійно користуємося і в даний час (як Adonis vernalis, Conv. Majal. Та ін.)

виникає іноді у С. П. Боткіна незадоволення щодо можливостей сучасної йому терапії відображала лише недостатність наукових основ лікування того часу. Відсутність знань механізму дії багатьох ліків і Інших лікувальних заходів, слабкий контроль і критика в оцінці ефекту терапії - ось що визначало то свідомість недостатності лікування, яке часом повинен був відчувати знаменитий терапевт. У зв'язку з цим і приділяв Боткін так багато уваги вивченню нових лікарських засобів і разом з тим розкриття сутності дії тих чи інших лікувальних заходів.

Керівними уявленнями С. П. Боткіна в області терапії треба визнати: а) прагнення до індивідуалізованої терапії, б) ідею про те, що лікування діє на загальні «фізіологічні пристосування» організму і в) ідею про "купірує терапії ".

а) Індивідуалізація лікування завжди служила основою російської терапевтичної школи. Основоположник вітчизняної внутрішньої медицини М. Я. Л1удров писав: «Не повинно лікувати хвороби по одному тільки її імені, не має лікувати і самої хвороби, для якої часто ми й назви не знаходимо ... а повинно лікувати самого хворого ». «Одна і та ж хвороба, але у двох різних хворих вимагає вельми різноманітного лікування ».

Принцип «лікувати не хворобу, а хворого» надалі підкреслював Захар'їн.

Фізіологічне напрямок клінічних ідей Боткіна, звичайно, цілком відповідало цим принципам та індивідуалізації в лікуванні. За С. П. Боткіну, «індивідуалізація кожного випадку, заснована на відчутних наукові; даних, і складає завдання клінічної медицини і разом з тим саме тверду основу лікування, спрямованого не проти хвороби, а проти страждання хворого »(із« Першої клінічної лекції », Медичний вісник, 1862, № 41). Дуже повчальні щодо цього судження Боткіна про лікування наперстянкою: «З одного боку, різниця в індивідуальній сприйнятливості різних суб'єктів при різних патологічних станах, з іншого-цілком протилежний ефект на силу серця, при різних видах уповільнення і почастішання його скорочення, під впливом різної величини для цього кошти становлять достатню причину разноречія практичних лікарів при призначенні одного із самих дорогоцінних засобів, якими володіє терапія ». Аналогічну думку висловив Боткін і відносно дії саліцилової кислоти при ревматизмі. Оцінюючи загалом її лікувальний ефект позитивно, Боткін відзначав, що саліцилової лікування «не завжди діє правильно». «Стабільність» хвороби може «обумовлюватися тими особливостями, які представляє взагалі гострий суглобовий ревматизм у різних випадках, а може бути, почасти й індивідуальністю »(хворого).

У наш час, коли в зарубіжній, зокрема, американської, медицині прокламує стандартизація лікування і лікар майбутнього зображується як механік, що натискають ті чи інші кнопки або важелі, щоб пустити в хід машину (тобто автоматично призначає «засіб від хвороби»), принцип індивідуалізації терапії Мудрова-Захар'їна-Боткіна слід особливо пам'ятати і розвивати.

б) Ідея про дію ліків на «фізіологічні пристосування організму», природно, також витікає із загального вчення С. П. Боткіна про хворобу. Обговорюючи питання про лікування черевного тифу, С. П. Боткін звертає увагу на абортивні форми перебігу захворювання. «Немає жодного сумніву в тому, - Каже - він,-що здатність обривати тиф існує в людській природі, і я думаю, що в наших пошуках за засобом лікування нам буде ... вивчати уважно і всебічно протягом тих випадків ... які самі по собі закінчуються абортивно ». «Вивчаючи ці випадки, ми будемо в стані з часом підглянути, так би мовити, і ті прийоми організму, за допомогою яких він звільняється від цієї зарази ». Боткін думав, що одним з таких «прийомів» при остроінфекціонних захворюваннях, до якого вдається хворий організм, є лихоманка. Звичайно, в даний час подібне припущення про роль лихоманки не здається переконливим. Але справа не в цьому припущенні ( «Я аж ніяк не хотів би,-говорив С. П. Боткін в тій же лекції,-щоб ви вважали цю думку цілком закінченою »), а в самій постановці питання. Якщо в даний час ніхто не стане штучно викликати підвищення температури черевнотифозними хворих, то все ж таки подібний метод, як відомо, має певне значення в терапії, наприклад, сифілісу, а також в психіатричній практиці. Важливо те, що дан рада боротися з хворобою тими способами, за допомогою яких її долає сам організм. На цьому принципі засновані, як відомо імунні способи лікування, які з'явилися пізніше Боткіна, на ньому ж засновані і всі способи сучасної неспецифічної терапії. Якщо зіставити Боткінську нейрогенної теорію патогенезу та ідею лікування, спрямованого на «пристосування» організму, то можна навіть вважати, що Боткін певною мірою передбачив сучасний напрямок нейро-тропний 'терапії.

в) Думка Боткіна про «купірує терапії» випливає зі сказаного. «У знанні прийомів, що вживаються нашим організмом для звільнення надійшла в нього зарази, мені здається, ми знайдемо і той шлях, керуючись яким, прийдемо до знання купируются, що обриваються хвороба коштів». Тепер ми знаємо, що організм, вражений, покладемо, токсином дифтерії, звільняється від нього виробленням антитоксинів; отримуючи цей антитоксинів в експериментальних умовах і впорскуючи захворілому дифтерію хворому, ми «Обриває» його хвороба. З іншого боку, Боткін, спираючись на досвід ртутного дії при сифілісі і лікування хініном при малярії, ставив питання про специфічні засоби, що діють і на «заразне початок». Боткін взагалі приділяв велику увагу фармакології. Він розглядав її як галузь не тільки фізіології, але і хімії, і висловлював припущення, що в майбутньому хімія створить точні закони дії ліків.

В даний час, в епоху розквіту хіміотерапії, терапії антибіотиками, вітамінами і гормонами, лікаря не можуть задовольнити багато висловлювань Боткіна в галузі лікування внутрішніх хвороб. Але він повинен при цьому згадати слова В. І. Леніна: «Історичні заслуги судяться не по тому, чого не дали історичні діячі порівняно із сучасними вимогами, а по тому, що вони дали нового порівняно зі своїми попередниками ».

Нарешті, необхідно зупинитися на виключіть?? ьном дар С. П. Боткіна-вміти і поєднувати тонку клінічну спостережливість з глибоким науковим аналізом і узагальненням.

Не дивно, що синтез практики і теорії привів Боткіна до багатьох наукових досягнень, значення яких в подальшому підтвердилося і розширилося. Боткіну належить ряд відкриттів, які є пріоритетом російської медицини.

В області кардіології Боткіну належить пріоритет вказівки на те, що іноді при аортальний недостатності діастолічний шум раніше всього і сильніше вислуховується зліва від грудини у третьому-четвертому міжребер'ї; пізніше Ерб вказав на це явище, отже, цю точку вислуховування треба позначити не точкою (або зоною) Ерба, а точкою або зоною Боткіна. Боткін, крім того, перший вказав на те, що при звуженні двустворкі нерідко вислуховується шум відразу ж слідом за першим тоном - «постсістоліческій шум». Звичайно, це той же шум, який пізніше був описаний як протодіастоліческій (тобто розташований в початку діастоли), тому вірніше в наших підручниках замість терміна «протодіастоліческій» вживати Боткінської термін - «постсістоліческій». Боткін першим встановив, що при гіпертрофії і розширення лівого шлуночка верхівковий поштовх не збігається з зовнішньої лівої кордоном серцевої тупості, а знаходиться досередини і вниз від неї. Боткін першим помітив зникнення діастолічного шуму аортальний недостатності при одночасній значній недостатності мітрального клапана. Боткін перших вказав на значення короткочасних порушень з боку органів дихання як причини розвитку серцевої недостатності при вадах серця. Боткін перший за життя діагностував тромбоз ворітної вени. Боткін досить ясно охарактеризував роль селезінки як кров'яного депо задовго до розвитку сучасного вчення про циркулюючої і депонованої крові. Він витрачав увагу на можливість швидкого зменшення обсягу селезінки під впливом емоцій (страх, поспіх), при нестачі кисню, при фарадізаціі. «Затримка крові g пазухах і складає, мабуть, одну з головних причин збільшення селезінки». Дуже цікаво вказівку Боткіна на те, що при серцевому застої селезінка не збільшується, а навіть зменшується (випорожнення депо, що має компенсаторне значення - в сенсі збільшення в крові червоних кров'яних тілець як засобів транспорту, кисню). Боткін перший дав правильне пояснення колапсу при крупозної запаленні легенів. Він вважав, що колапс не є слідством падіння серцевої діяльності при цьому захворюванні, а залежить від нервово-судинних порушень (і швидше сам є причиною серцевої слабкості),-тільки через 10 років після смерті С. П. Боткіна було доведено, що колапс при пневмонії викликається дією інфекції на судиноруховий центр в довгастому мозку. Дуже велике значення має той факт, що Боткін разом зі своїм учнем Я. Я. Стольніковим, вивчаючи походження нефриту, застосував метод притиснення ниркових артерій для відтворення в нирках розлади кровообігу