Види пластики дефектів черепа і твердої мозкової оболонки.

Пластика дефекту кісток черепа, твердої мозкової оболонки дозволяє усунути: небезпека пошкодження головного мозку і синусів, страх хворого перед можливістю пошкодження мозку, косметичний дефект; попередити розвиток рубцево-спайкового процесу.

Пластика дефектів кісток та твердої мозкової оболонки проводиться напрямками: з протезуванням небіологічних матеріалами органічної та неорганічної природи і тканинами біологічного походження.

Відповідно до сучасної класифікації, існуючі методи пластики поділяються на аутопластики /для пластики використовуються тканини хворого /, аллопластіку /консервовані, біологічної природи матеріали /, ксенопластіку /матеріали, взяті від тварин/і експлантати / матеріали небіологічного характеру органічної та неорганічної природи /.

Ксенотрансплантація (за старою термінологією гетеротрансолантація) пластичним матеріалом дефектів черепа є кістки, взяті у тварин, птахів.

Експлантація використовує для пластики дефектів черепа матеріали небіологічного характеру та неорганічної природи. Поряд із золотом, сріблом, платиною, застосовувалися нержавіюча сталь, цирконій, тантал, виталий і похідні акрилових смол (поліметакрілат, плексиглас, старакріл, бутакріл, прогакріл, етакріл, норакріл, редонт та ін.)

За кордоном з успіхом застосовуються і позитивно оцінюються похідні акрилових смол - рентгеноотріцательний полакос К і рентгеноконтрастні рефобацін полакос Р.

Що дозволяє закрити дефект щільним матеріалом, захищаючи мозок від зовнішніх пошкоджень ..

Однак застосовувані для пластики матеріали, хоча і є інертними, не позбавлені деяких недоліків, вони надають механічне, біологічну, хімічну і фізико-хімічну дію на навколишні тканини (Імамаліев А.С. з співавт., 1973).

Залежно від термінів оперативного втручання розрізняють первинну / в терміни до 2-х днів після травми /, первинно-відстрочену /до 2-х тижнів після травми /, ранній /до 2-х місяців/і пізню / понад 2-х місяців/пластику дефектів кісток склепіння черепа.

Серед біологічних методів пластичного закриття кісткових дефектів виділяється аутопластика з використанням трансплантата на ніжці, що зв'язує з материнською тканиною. Трансплантат при цьому методі добре постачається кров'ю і швидко приживаються. Серйозним недоліком методу є неможливість таким шляхом закрити дефекти великих розмірів. Крім того, виникає необхідність проведення додаткових операцій.

Метод вільної аутопластики кісток, узятих по сусідству з кістковим дефектом або з віддаленої частини кістяка, не позбавлений тих же недоліків.

Аллопластіка трансплантати кістки, твердої мозкової оболонки, взяті від трупа, які зазнали попередньої обробці/виварювання, декальцінірованіе, консервування, заморожування та ін /, знайшли саме широке застосування.

При вирішенні питання про проведення первинно-відстроченої, ранньої та пізньої реконструктивної операції враховується загальний стан хворого, повноцінність первинної хірургічної обробки, наявність або відсутність пролабування мозку в дефект кістки, стан шкірних покривів у області рани. Костесберегательній метод лікування осколкових, осколкових-вдавлених, лінійних переломів з вдавлення краю кістки може бути здійснено за відсутності вкрай тяжкого стану хворих, порушення вітальних функцій, набряку і набухання з пролабування мозку в дефект кістки

Клеевой остеосинтез знайшов широке застосування в клінічній практиці, забезпечуючи міцну фіксацію трансплантата. Метод дозволяє з'єднувати воєдино відламки кісток будь-якої форми і розмірів, спрощує і прискорює проведення оперативного втручання. Слід вважати необхідним збереження кісткових фрагментів склепіння, зміщених в порожнину черепа з окістям, що істотно позначається на подальшої їх регенерації. Дрібні кісткові фрагменти зазвичай віддалені від окістя і тому вони повністю витягуються з області фрагментованому перелому, обробляються антибіотиками/канаміцин та ін /, після чого здійснюється клейовий остеосинтез.

Перспективною є кістково-пластична трепанація з включенням в кістковий клапоть зони перелому. При цьому кісткові від-ломки з'єднуються з основним клаптем за допомогою клейового остеосинтезу, що доповнюється шовковими швами.

Особливого значення заслуговує метод подрібнення вільно лежачих кісткових уламків з наступним укладанням кісткової стружки на непошкоджену тверду мозкову оболонку, фібринові плівку, золоту фольгу та ін Аутокостная стружка може змішуватися з згустками крові біополімерів медичного призначення КЛ-З. Як вид костесохраняющей операції аутокостная стружка може бути отримана при витягу з рани кісткових уламків, при осколкових-вдавлених переломах і подрібненні їх. Фрагменти кісткової стружки стають центрами острівної остеосинтезу,

Основні вимоги до пластичних матеріалами зводяться до того, щоб вони:

1/не надавали шкідливого впливу на тканини організму, в першу чергу на головний мозок і його оболонки;

2/володіли властивістю хорошого приживлення;

3/могли легко моделюватися, швидко і простими методами оброблятися;

4/удобно і абсолютно стерилізацію;

5/бути доступними і дешевими для використання широким колом нейрохірургів.

конкуруючих матеріалів для пластики є ауто-і алотрансплантату, консервовані різними методами, і експлантати.Полученіе біологічно повноцінних трансплантатів стало можливим у зв'язку із застосуванням досить низьких температур. Заморожування і зберігання в замороженому стані або швидке заморожування під вакуумом/ліофілізацією/забезпечує збереження не тільки морфологічної структури трансплантата, але і дезоксирибонуклеїнової кислоти, що грає важливу роль в кістковій регенерації. Ліофілізована тканина малотоксичні, можливо заміщення їй найбільших за розміром дефектів кісток склепіння черепа. У ургентної хірургії можуть використовуватися експлантати - пластичний матеріал похідних акрилових смол. Наи-більше прийнятні стіракріл, бутакріл, протакріл, які не роблять значного токсичного впливу на навколишні тканини, легко моделюються, доступні широкому колі хірургів .. Фіксований на краях кістки клеєм трансплантат з самоотвердевающей акрилової пластмаси забезпечує герметичність закріплення кісткового дефекту. У міру гідролізу і розсмоктування клею пластинка з похідних акрилових смол обростає сполучнотканинної капсулою, яка фіксує пластмасу до кістки після резорбції склеюючу речовини.

Проблема пластичного заміщення дефекту твердої мозкової оболонки, . При відсутності герметичності субдурально простору існує небезпека виникнення лікворі, інфекційних ускладнень, розвитку спайкового процесу, епілептичних нападів. Тому герметичне закриття субдурально простору є завданням першорядної важливості .. Розщеплення оболонки прийнятно при невеликих дефекти, відсутності пролабування мозку. Апоневроз скроневої м'язи для пластики твердої мозкової оболонки не дозволяє закрити великі дефекти і нерідко призводить до вираженого спайкового процесу. Використання фібринової плівки для пластики дефектів твердої мозкової оболонки малопридатні через частого виникнення лікворі, формування лікворної подушки, а іноді і появи епілептичних припадків. Одночасне застосування фібринової плівки і фасції забезпечує достатню герметичність субдурально простору, але вимагає проведення додаткової операції.

ліофілізована тверда мозкова оболонка, взята від трупа, є досить ефективною, забезпечує закриття найбільших за розмірами дефектів, легко підшивається до краю дефекту твердої мозкової оболонки, надійно захищає від розвитку лікворі. В умовах екстреної хірургічної допомоги для закриття дефектів твердої мозкової оболонки зручно використовувати поліетиленову плівку.

Таким чином, первинна пластику черепа і твердої мозкової оболонки повинна застосовуватися у постраждалих як завершальний етап хірургічної обробки, виробленої в ранні терміни. Протипоказаннями до первинної пластики можуть бути:

1/важкий стан хворого про вираженими розладами вітальних функцій, набряк і набухання мозку з пролабування його в кістковий дефект;

2/неудаленние чужорідні тіла, поренцефалія;

3/наявність ознак гнійної інфекції в рані, великому скальпованою дефект м'яких покривів черепа, коли немає можливості наглухо вшити шкірну рану;

4/поєднання ушкоджень кісток склепіння черепа і його повітроносних пазух.

Первинно-оторочена краніопластіка передбачає заміщення дефектів склепіння черепа в терміни від 2 діб до 2 тижнів після первинної хірургічної обробки. Зрощення рани до цього часу відбувається з формуванням нетривкого рубця і краї рани легко розводяться тупим шляхом і за допомогою гідравлічної препаровки розчином новокаїну. Пластика в ці терміни проводиться тим хворим, у яких первинна краніопластіка не зроблена і які не мають протипоказань до пластичної операції.

Рання краніопластіка здійснюється до 2-х місяців після травми. До цього часу зазвичай створюються умови для проведення пластичного закриття дефекту склепіння черепа. При операції в цей період виявляється досить виражений спайковий процес.

Пізня краніопластіка повинна проводитися не пізніше 6-12 місяців після травми, якщо відсутні протипоказання. Строки її проведення визначаються в кожному конкретному випадку. Протипоказанням до неї можуть бути: вибуханіе мозку в кістковий дефект, виявлені в порожнині черепа чужорідні тіла, виражені психічні порушення, тривалі запальні зміни з боку шкірних покривів голови.

Дефект кістки черепа у віддалений період зазвичай заповнений рубцюватою тканиною. Ця тканина щільно зрощена в зовнішніх відділах з м'язом, апоневрозів і шкірою, окістям і краями дефекту кістки, а також з краями дефекту твердої мозкової оболонки, м'якою і арахноідальной, пошкодженим ділянкою мозку. Відзначимо, що субдуральна простір в області рубця звичайно цілком облітеріровано.

Невеликі дефекти твердої мозкової оболонки закривають за допомогою оболонковому-рубцюватої тканини шляхом її розшаровування, при великих дефектах використовують алотрансплантату, експлантати.