Анатомія шлунка
План
реферата:
1. Анатомія шлунка
2. Зустрічальність раку шлунку
3. Етіологія раку шлунку
4. Фактори ризику виникнення раку шлунка за даними Philip Rubin
5. Фактори ризику за даними вітчизняних авторів.
6. Передракові стану.
7. Передракові захворювання шлунку.
8. Класифікація раку шлунка:
- гістологічна класифікація
- TNM класифікація (4-й перегляд)
- Класифікація по стадіях захворювання
9. Клінічні прояви раку шлунка.
10. Діагностика
- скарги
- дані фізікального дослідження
- дані лабораторного дослідження
- дані інструментального дослідження
11. Диференціальна діагностика раку шлунку
12. Лікування:
- хірургічне лікування
- використання хіміотерапії в лікуванні раку шлунка
- використання променевої терапії в лікуванні раку шлунка
- стандартизований підхід у лікуванні раку шлунка в США
13. Прогноз
14. Список використаної літератури.
Анатомія шлунка.
Ventriculus, шлунок, представляє мішкоподібну розширення травного тракту. У шлунку
відбувається накопичення їжі після проходження її через стравохід і протікають перші стадії перетравлення, коли тверді складові частини їжі переходять у рідку або
кашки-подібну суміш. У шлунку розрізняють передню і задню стінки. Край шлунка увігнутий, звернений вгору і
вправо, називається малою кривизною, curvatura ventriculi minor, край опуклий, звернений вниз і вліво, - великий кривизною, curvatura ventriculi
major. На малій кривизні, ближче до вихідного кінця шлунка, ніж до вхідного, помітна вирізка, де дві ділянки малої кривизни сходяться під гострим кутом,
angulus ventriculi.
У шлунку розрізняють наступні частини: місце входу стравоходу в шлунок називається ostium
cardiacum; Прилегла частину шлунка - pars cardiaca; місце виходу - pylorus, воротар, прилеглих частину шлунка - pars pylorica; куполоподібний
частина шлунка вліво від ostium cardiacum називається дном або склепінням. Тіло, простирається від склепіння шлунку до раrs ру1оriса. Рагs ру1оriса розділяється в
свою чергу на antrum pyloricum - найближчий до тіла шлунка ділянку і canalis pyloricus - більш вузьку, трубкообразную частина, що прилягає безпосередньо до
pylorus.
Топографія шлунка. Шлунок розташовується в epigastrium; більша частина
шлунку (близько 5/6) знаходиться ліворуч від серединної площини; велика кривизна шлунка при його наповненні проектується в пупкову область. Своєю довгою віссю
шлунок спрямований зверху вниз, зліва направо і ззаду наперед; при цьому вхідний отвір розташовується зліва від хребта позаду хряща VII лівого ребра, на
відстані 2,5-3 см від краю грудини; його проекція ззаду відповідає XI грудного хребця; воно значно віддалене від передньої стінки живота. Звід
шлунка досягає нижнього краю V ребра по lin. Mamillaris sin. Сторож при порожньому шлунку лежить по середній лінії
або декілька вправо від неї проти VIII правого реберного хряща, що відповідає рівню XII грудного або I поперекового хребця. При наповненому
стані шлунок вгорі стикається з нижньою поверхнею лівої частки печінки і лівим куполом діафрагми, ззаду - з верхнім полюсом лівої нирки і
надниркових залоз, з селезінкою, з передньою поверхнею підшлункової залози, далі внизу - з mesocolon і colon transversum, спереду - з черевної стінкою
між печінкою справа і ребрами зліва. Коли шлунок порожній, він внаслідок скорочення своїх стінок йде в глибину і звільнилося простір займає
поперечна ободова кишка, так що вона може лежати попереду шлунка безпосередньо під діафрагмою. Величина шлунка сильно варіює як
індивідуально, так і в залежності від його наповнення. При середньому ступені розтягування його довжина близько 21-25 см.
Будова. Стінка шлунка складається з трьох оболонок: 1) слизова оболонка з сильно розвиненою підслизової основою; 2) м'язова оболонка; 3)
серозна оболонка.
Артерії шлунка походять з truncus coeliacus та a. lienalis. За малої кривизни розташовується анастомоз між a. gastrica sinistra (з truncus
coeliacus) і a. gastrica dextra (з a. hepatica communis), по великій - aa. gastroepiploica sinistra (з a. lienalis) et gastroepiploica dextra (з a.
gastroduodenalis). До fornix шлунка підходять aa. gastricae breves з a. lienalis. Артеріальні дуги, що оточують шлунок, є функціональним
пристосуванням, необхідним для шлунка як для органу, що змінює свої форму і розміри: коли шлунок скорочується, артерії звиваються, коли він розтягується,
артерії випрямляються.
Відня шлунка, що відповідають по ходу артерій, впадають в v. portae.
Нерви шлунка - це гілки n. vagus et truncus sympathicus. N. vagus посилює перистальтику шлунка
і секрецію його залоз, розслаблює сфінктер воротаря. Симпатичні нерви зменшують перистальтику, викликають скорочення сфінктера воротаря, звужують
судини, передають почуття болю.
зустрічальність.
Рак шлунка по захворюваності й смертності займає друге місце серед всіх злоякісних
пухлин. У чоловіків карциному шлунка виявляють у 2 рази частіше, ніж у жінок. Типовий вік - 50-75 років.
Етіологія.
Причина захворювання невідома. Відзначають підвищення частоти раку серед членів однієї
сім'ї (на 20%), а також серед осіб з групою крові А, що припускає наявність генетичного компонента. Певний етіологічне значення мають
хронічні захворювання слизової шлунка, дефіцит вітаміну С, консерванти, нітрозаміни.
Фактори ризику (за даними Philip Rubin) .
- Дієта: вважається, що вживання солоної, копченої, гострої їжі підвищує ризик розвитку раку
шлунка. Знаходяться в їжі нітрозаміни в шлунку можуть перетворюватися в канцерогени.
- Навколишнє середовище: підвищений ризик розвитку раку шлунка відзначається в осіб контактують з
азбестом, нікелем, у робітників на виробництві гуми. Вважається, що інфекція Helicobacter pylori також підвищує ризик захворювання.
- Вживання алкоголю і тютюну на розвиток раку шлунка статично не доведено.
- Наявність А групи крові - має історичне значення, оскільки епідеміологічними дослідженнями не
було підтверджено це твердження.
- Виразкова хвороба. Трансформація доброякісних виразок у карциноми проісіходіт рідко. Проте з причини того, що карциноми виразкуватись,
часто ставиться діагноз виразкова хвороба. Малігнізація відбувається в довгоіснуючих каллезних виразках.
- Поліпи і поліпоз шлунка. Всі поліпи крім залізистої аденоми не є передраковими станами. Всі поліпи шлунка повинні бути
досліджені гістологічно, і всі поліпи розмірами більше 2 см повинні бути вилучені.
- Ризик розвитку раку шлунка в 2.5 рази частіше в осіб, які перенесли раніше резекцію з приводу виразкової
хвороби. Рак розвивається в межах 15-40 років після резекції.
Фактори ризику за даними вітчизняних авторів:
1. Спадковість.
2. Неправильний режим харчування, у тому числі вживання в їжу солоної, гострої і копченої їжі.
3. Передракові захворювання.
Передракові стану.
1. Атрофічний гастрит
2. Аденоматозні поліпи шлунка - частота малігнізації складає 40% при поліпах більше 2 см в
діаметрі. Більшість поліпів шлунка - гіперпластичні, і їх не відносять до передракових захворювань.
3. Стан після резекції шлунка (особливо через 10-20 років після резекції по Більрот 2).
4. Імунодефіцити, особливо варіабельний НЕ класифікується імунодефіцит (ризик карциноми - 33%)
5. Перніціозна анемія
Передракові захворювання шлунку.
1. Атрофічний гастрит
2. Аденоматозні поліпи й поліпоз шлунку
3. Хронічна каллезная виразка шлунку
Класифікація.
Макроскопічно виділяють:
1. Поліповідний рак (екзофітний) - у вигляді поліпа
2. Блюдцеобразний рак (екзофітний) - тому що пухлина руйнується в центрі, то утворюється форма блюдця - подритие, великі краю з
кратером в центрі.
3. Виразково-інфільтративний
4. Дифузно-інфільтративний (linitis plastica, пластичний лініт). При цій формі захворювання спостерігається розповсюджена пухлинна інфільтрація слизової
і підслизової оболонок.
Гістологічно виділяють наступні типи злоякісних пухлин шлунка:
1. Аденокарцинома - найбільш часта форма (95%)
- папілярна аденокарцинома представлена вузькими або широкими епітеліальними виростамі на
сполучнотканинної основі
- тубулярної аденокарцинома - розгалужені трубчасті структури, укладені в строму.
- муцинозних аденокарцинома - містить значну кількість слизу.
- персневидно-клітинний рак. Клітини пухлини містять багато слизу.
2. Неходжкінські лімфоми, Лейоміосаркома, недиференційована саркома - менше 1%.
TNM
класифікація (4 перегляд, 1989)
Т первинна пухлина
ТХ недостатньо даних для оцінки первинної пухлини
Т0 первинна пухлина не визначається
Тis преінвазивного карцинома: інтраепітеліяальная пухлина без інвазії власної оболонки
слизової
Т1 пухлина інфільтруючим стінку шлунку до підслизового шару
Т2 пухлина проростає серозну оболонку до Субсерозно оболонки
Т3 пухлина проростає серозну оболонку (вісцеральний очеревину) без інвазії в сусідні структури
Т4 пухлина поширюється на сусідні структури
N регіонарні лімфатичні вузли
NХ недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів
N0 немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів
N1 є метастази в перігастральних лімфатичних вузлах не далі 3-х см від краю
первинної пухлини
N2 є метастази в перігастральних лімфатичних вузлах на відстані більше 3-х см від
краю первинної пухлини або в лімфатічпскіх вузлах, розташованих вздовж лівої шлункової, загальної печінкової, селезінкової або чревного артерій.
М віддалені метастази
Групування за стадіями.
Стадія 0
Тis
N0
М0
СТАДІЯ 1А
Т1
N0
М0
СТАДІЯ 1Б
Т1
N0
М0
Стадія 2
Т1
N1
М0
Т2
N2
М0
Т3
N0
М0
Стадія 3 А
Т2
N2
М0
Т3
N1
М0
Т4
N0
М0
СТАДІЯ 3Б
Т3
N2
М0
Т4
N1
М0
Стадія 4
Т4
N2
М0
Будь-яка Т
Будь-яка N
М1
Клінічні прояви
Скарги.
1. Біль в епігастральній області спостерігається у 70% хворих.
2. Анорексія і схуднення характерні для 70-80% хворих.
3. Нудота і блювота при ураженні дистальних відділів шлунка. Блювота - результат обструкції воротаря пухлиною, але може бути наслідком
порушеною перистальтики шлунка.
4. Дисфагія при ураженні кардіального відділу
5. Почуття раннього насичення. Дифузний рак шлунка часто протікає з почуттям швидкого
насичення, тому що стінка шлунка не може нормально розтягуватися.
6. Шлунково-кишкова кровотеча при карцинома шлунку відбувається рідко (менше 10% хворих).
7. Пальпуються в лівій надключичній області лімфатичний вузол вказує на метастаз.
8. Слабкість і стомлюваність виникають вдруге (у тому числі при хронічній крововтраті і анемії).
Діагностика.
Скарги.
Дані огляду.
Лабораторні дані.
Дані інструментального дослідження.
Скарги (див. вище).
Дані огляду.
Як правило, дані, отримані під час фізікального дослідження, свідчать про
пізніх стадіях захворювання:
1. При пальпації живота визначається освіту в епігастральній ділянці.
2. Пальпація в надключичній області вірховські вузла (Virchow's node).
3. Пальпація вузла в лівій пахвовій області - вузла Айріш (Irish's node).
4. Шум плескоту при пальпації шлунка (при раку пілороантрального відділу).
5. При ректальному дослідженні можна визначити наявність виступу Блюмера (Blumer's shelf)
або метастазу Шніцлера. Також можна виявити пухлину яєчника - метастаз Крукенберга.
Дані
лабораторного дослідження.
У крові нерідко визначають карциноембріональний антиген, а також збільшення активності бета-глюкуронідази в секреті шлунка.
Ахлоргідрією у відповідь на максимальну стимуляцію при виразці шлунка вказує на злоякісне виразка.
Дані інструментального дослідження.
Рентгенологічне дослідження.
Серійні знімки верхнього відділу шлунково-кишкового тракту дозволяють виявити новоутворення, виразку або
потовщений нерозтяжної шлунок у вигляді "шкіряного мішка" (дифузний рак шлунка). Одночасне контрастування повітрям збільшує
інформативність рентгенологічного дослідження.
Ендоскопія (фіброгастродуоденоскопія).
Ендоскопія і з біопсією і цитологічним дослідженням забезпечує 95-99% діагностику раку
шлунка.
лапаротомія.
Є первинної процедурою для встановлення стадії захворювання і можливості
радикальної операції.
УЗД і КТ
УЗД і КТ черевної порожнини необхідні для виявлення метастазів у печінку, очеревину і т.д.
Диференціальна діагностика.
Виразкова хвороба.
Предметом диференціальної діагностики раку шлунка, головним чином, є пояснення
деяких аналогічних рентгенологічних даних. Перш за все, мова йде про диференціацію доброякісної виразки від злоякісної (блюдцевідная карцинома). Є ряд
допоміжних засобів, які проводять у зв'язку з цим. Однак, є загальне згоду з думкою, що ці критерії не є абсолютними і що
можливі помилки в обох напрямках. Рак може ховатися і під виглядом типовою доброякісної виразки, особливо при локалізації в іншому місці, а не на
вертикальної частини малої кривизни. Як вже було сказано раніше, близько 10-20% виразок, які спочатку не мали рентгенологічних ознак злоякісності,
пізніше проявляються як карциноми. Величина виразки не є критерієм злоякісності, наприклад, величезні старечі виразки бувають
доброякісними. У сумнівних випадках може допомогти, по-перше, динаміка, по-друге інші методи дослідження: ніша, яка при періодичному плині
повторно зникає і рецидивує, не буває злоякісної. При гастроскопіческом дослідженні, також як і при рентгенологічному
дослідженні, доброякісні і злоякісні виразки мають свої характерні риси.
Виразка
Доброякісна
Злоякісна
Форма
Округла або овальна
Неправильна
Контури
Округлі "виражені"
Неправильно хвилеподібні або зламані
Краї
На рівні навколишніх тканин або підняті
Завжди підняті більш темною забарвлення
Дно
Жовтий фібрин або засохла кров
Некротична тканина
Кровоточивість
Рідко, з дна
Часто, з країв
Петехії в навколишніх тканинах
Іноді
Рідко
Виразка в окружності
Ніколи
Часто
Радіальні складки
Часто
Рідко
Слизові вал, перехрещуються велику кривизну
Іноді
ніколи
Біопсія допомагає незначно, головною областю її застосування є дифузні
порушення. При виразці мали б значення цілеспрямована Ексцизія з країв, що є технічно нелегким і лише зрідка може вдасться настільки, що
принесе практичні результати. Диференціального діагнозу допомагає дослідження кислотності, оскільки має значення формула: ніша + гістаміну
ахлоргідрією = карцинома.
Доброякісні зміни антрума.
Антрум часто піддається змінам, які в рентгенологічної літературі приводять під
різними назвами: антрумгастріт, гіпертрофічний антральний гастрит, перигастрит антрума, доброякісна хвороба антрума, функціональні
зміни або гіпертонія шлункового антрума. Ці назви позначають передбачувану причину. Виявляються звуженням просвіту, ригідністю стінки,
пригніченням перистальтики, насічками на який-небудь кривизні, грубим рельєфом, який іноді навіть має псевдополіпозний характер. Як видно, тут є
ряд приводів для підозри на карциному.
При гастроскопії і біопсії ці стану діляться на дві групи:
1. Функціональні зміни антрума: картина слизової нормальна, іноді антрум буває тунелевідним,
іноді не вдається помітити перистальтику, але це звичайні дані, які виявляються і при нормальній шлунку, отже, є помітна різниця між
патологічної рентгенологічної картиною і нормальної гастроскопічекой картиною.
2. Атрофічна-гіпертрофічна навіть поліпозно форма хронічного гастриту; така картина визначається в
особливості у хворих з злокачетиментом недокрів'ям і є передракових станом. "Доброякісні зміни антрума" відносяться до
станів, при яких гастроскопія надає дуже корисну службу. З її допомогою хворих з функціональними змінами можна позбавити від пробної
лапаротомії. Навпаки, виявлення поліпозно змін слизової є показанням до профілактичної резекції шлунка у зв'язку з їх преканцерозностью.
Абнормальние складки і поліпи.
Гігантські складки іноді важко рентгенологічно можна відрізнити від карциноми, але гастроскопіческі діагноз буває неважким;
отже, вони є наступним показанням для гастроскопії, де вона має виправдання.
Аналогічна ситуація спостерігається і при шовних поліпах в оперованого шлунку, при яких
гастроскопії теж належить вирішальне слово.
Хоча про гістологічному характері інших поліпів гастроскопія не може судити з
упевненістю, але макроскопічний вигляд у більшості випадків дозволяє зробити припущення про ймовірну доброякісності або злоякісності.
Лікування.
Лікування раку шлунка залежить від поширеності пухлини в шлунку, ступеню ураження
регіонарних лімфатичних вузлів і наявності віддалених метастазів.
Основним методом лікування є хірургічне лікування, однак, також застосовують поєднання
хіміотерапії та хірургічного лікування, хіміотерапії та променевого лікування.
Хірургічне лікування.
Операція є засобом вибору. 5-річна виживаність спостерігається у 12% випадків. При
поверхневої локалізації пухлини може досягати 70%. При раку у виразці шлунка прогноз дещо краще (5-річна виживаність становить 30-50 %).
субтотальна дистальна резекція шлунка.
Виконується при локалізації пухлини в дистальних відділах шлунка, разом зі шлунком видаляють
великий і малий сальник, регіонарні лімфовузли.
субтотальна проксимальна резекція шлунка з великим і малим сальники, регіонарними
лімфовузлами при ураженні кардіального відділу шлунка.
гастректомія виконується при ураженні тіла шлунка або при інфільтративних пухлинах,
розташованих у будь-якому з його відділів.
Комбінована гастректомія при контактному проростання пухлини в суміжні органи (наприклад, в підшлункову залозу). Виконують видалення їх в
єдиному блоці.
Видалення регіонарних лімфатичних вузлів при операціях з приводу раку шлунка веде до збільшення тривалості життя хворих,
тому лімфаденектомія показана всім хворим.
Паліативна резекція шлунка показані при розвитку стенозу шлунка або кровотечі з розпадається пухлини.
Хіміотерапія.
Хіміотерапія пригнічує злоякісний зростання в 25-40% випадків, але мало впливає на тривалість життя. Питання про доцільність
ад'ювантної терапії після оперативного лікування потенційно курабельних пухлин досить спірне, однак, при застосуванні схема ФАМ (5-фторурацил, адріаміцін, мітоміцін) досягнуто
певний позитивний ефект.
Променева терапія.
Використовується тільки інтраопераційна променева терапія, яка підвищує 5-річну виживаність у пацієнтів з раком шлунка 2-3 стадії
(за даними японських авторів). Рандомізоване дослідження американського національного інституту
раку (www.nih.gov/icd) не показало збільшення 5-річної виживаності
при використанні інтраопераційного опромінення.
Стандартним підходом у лікуванні раку шлунка в США є наступна схема (Philip Rubin,
Clinical Oncology, 1993).
Стадія
Хірургічне лікування
Променева терапія
Хіміотерапія
1 стадія
T1 N2 M0
T1N1M0
T2N0M0
Радикальна резекція шлунка та видалення регіонарних лімфатичних вузлів
Чи не рекомендована
Чи не рекомендована
2 стадія
T1N2M0, T2 N1 T3 N0
Радикальна резекція шлунка та видалення регіонарних лімфатичних вузлів
Чи не рекомендована
Чи не рекомендована
3 стадія
T2 N2 T3 N1 T4 N0
T3 N2 T4 N1
Радикальна резекція шлунка та видалення регіонарних лімфатичних вузлів
Ад'ювантна променева терапія 45-50 гр
МАС - multiagent chemotherapy
4 стадія
T4 N2 Tany Nany M1
Радикальна резекція шлунка та видалення регіонарних лімфатичних вузлів
Ад'ювантна променева терапія 45-50 гр
Паліативна променева терапія по вибраних точках 45-50 гр
МАС
Прогноз.
Прогноз після оперативного лікування в значній мірі залежить від глибини проростання
пухлиною стінки шлунка, ступеню ураження регіонарних лімфатичних вузлів і наявності віддалених метастазів, але прогноз в цілому залишається досить поганим.
Якщо пухлина не проростає серозну оболонку шлунка при незалученість регіонарних лімфатичних вузлів, то 5-річна виживаність у таких пацієнтів
становить приблизно 70%. Це значення катастрофічно знижується, якщо пухлина проростає серозну оболонку або вражає регіонарні лімфатичні
вузли. На час постановки діагнозу лише тільки у 40% пацієнтів існує потенційно курабельная пухлина.
Використана література.
1. Класифікація злоякісних пухлин. Видання четверте, доповнене, виправлене.
2. З. Маржатка. Практична гастроентерологія, Прага, 1967 рік
3. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 7th Edition, 1993
4. Хірургія, керівництво для лікарів і студентів, за редакцією В.С. Савельєва. Геоетар медицина, 1997
рік.
5. Marie E. Wood, Paul Bunn. Heamatology/Oncology Secrets, 1994 by Hanley and Belfus, Inc.
6. Internet ресурси:
- EORTC European Organization For Research and Therapy Cancer-www.eortc.be
- UICC - International Union against Cancer - www.uicc.ch
- WHO - World Healt Organization - www.who.ch, www.who.de)
- ASCO American Society for Clinical Oncology - www.asco.org
- AJCC - ajcc.org
- ESTRO - estro.be
- ASTRO - astro.org
Пишу реферати: E mail [email protected] від 10 до 20 тис. Оплата в Санкт-Петербурзі під час отримання, в
інших містах поштою. Можлива передоплата в рахунок майбутніх рефератів. Список готових рефератів можна замовити поштою (адреса вказана вище).
