Рак щитовидної залози (Струма Лангханса).

Частота РЩЗ за даними різних авторів коливається в широких межах від 1 до 23% всіх захворювань цього органу. Найчастіше спостерігається жінок - 3,5:1 (9:1) у віці 40-60 років. Поліпшення діагностики, велике знайомство лікарів з клінікою захворювання призвело до значного збільшення числа спостережень, опублікованих за останні роки.

Етіологія і патогенез не з'ясовані. Встановлено, що в 80-90% випадків рак розвивається на тлі вже існуючого зоба. В ендемічних по зобу місцевостях частота РЩЗ в 10 разів вище. Розвитку захворювання сприяють хр. запальні процеси в залозі, наявність вузлового та змішаного зобу, стимуляція ТТГ гіперпластичних процесів у залозі, рентгенівське опромінення області шиї і застосування лікувальної дози 131I в дитячому і молодому віці, а також порушення гормонального рівноваги в організмі (жінки - вагітність, лактація, клімакс).

Раки щитовидної залози бувають первинними, коли пухлина має вихідним пунктом саму залозу, і вторинними при проростанні пухлини в залозу з сусіднього органу.

Залежно від морфологічної структури раки щитовидної залози поділяються на диференційовані і недиференційовані.

До першої групи належать папілярний, альвеолярний, фолікулярний раки і різні їх поєднання. Ці пухлини мають відносно сприятливий перебіг. Вони зустрічаються в осіб порівняно молодого віку. Що виникають метастази звичайно розвиваються в шийних регіонарних лімфатичних вузлах.

Диференційовані пухлини (крім папілярних) піддаються лікуванню радіоактивним йодом. Функція залози нерідко буває підвищеної. Віддалені результати сприятливі у більшості хворих.

До недиференційованим ракам належать солідні, плоскоклітинні, круглоклітинна пухлини та ін Ці пухлини зустрічаються в 2 рази рідше, ніж диференційовані, мають бурхливий несприятливий перебіг. Рано виникають віддалені метастази в легені, рідше - в кістках і печінки. Радіоактивний йод не надає лікувального ефекту. Навіть при комбінованої терапії результати незадовільні.

Часто зустрічаються раки зі змішаним будовою, з перевагою тих або інших клітинних елементів.

Стадії РЩЗ підрозділяються за системою TNM:

T1N0M0-пухлинний вузол розташований в одній частці щитовидної залози, не виходить за межі капсули, метастазів у регіонарні лімфатичні вузли немає.

До стадії T2N0-1M0 віднесені пухлини, що займають всю частку залози, що мають Інфільтруючий зростання, що проростають капсулу і як правило дають регіонарні метастази. У T3N2M0 стадії пухлина поширюється на всю залозу, проростає капсулу і навколишні тканини, здавлює трахею і зворотні нерви. Вона нерухома, є метастази в регіонарні і паратрахеальние лімфатичні вузли.

У T4N1-2M1 стадії пухлина може бути невеликих розмірів, але давати віддалені метастази (легке, кістки, печінка). Найчастіше пухлина великої величини проростає найважливіші органи шиї: трахею, стравохід, судинно-нервовий пучок і т.д.

Клінічна картина диференційованого і недиференційованого РЩЗ має відмінності. У хворих диференційованим раком майже постійною, а іноді і єдиною скаргою є вказівка на наявність освіти на шиї. У більшості пацієнтів відзначаються прогресуючий зростання раніше довгостроково існуючого зоба. Іноді розвиваються ознаки здавлення органів шиї: утруднення ковтання, поява задишки в зв'язку з притисненням трахеї, напади задухи і болісні що стріляють болі в потилицю, підборіддя, плече. Трахея може виявитися настільки стислій, що в один з таких нападів ядухи хворий гине. З проростанням пухлини в глибокі тканини виявляються зачепленим поворотний (повна втрата голосу) і симпатичний нерви (симптом Горнера-западіння очі, опущення верхньої повіки і звуження зіниці). Також спостерігаються і загальні симптоми: слабкість, схуднення, зниження апетиту. Для більшості хворих цієї групи характерно тривалий перебіг захворювання. Рак у них розвивається на тлі вузлового зоба. При об'єктивному обстеженні вдається виявити більшою чи меншою величини поодинокі або множинні вузли в обох частках і тотальна зміна всієї залози. Характерні спаенность пухлини з навколишніми тканинами, обмеження її рухливості, щільна консистенція і горбиста поверхню. Поряд з дуже щільними ділянками нерідко можна виявити мягкоеластічние вузли. Наявність регіонарних метастазів-достовірний ознака раку. Нерідко у цих хворих визначається анемія, прискорена ШОЕ, підвищена або нормальна функція залози.

При недиференційованому раку пухлина зазвичай займає всю залозу, консистенція дуже щільна, поверхня горбиста, рухливість залози різко обмежена. Рано виявляються віддалені метастази в інших органах. Часто у цих хворих спостерігається анемія і прискорена РОЕ. Функція залози нормальна або знижена.

У дітей рак щитовидної залози має відносно сприятливий повільний плин. У них часто зустрічаються високодиференційовані пухлини-папілярний рак. При цьому в пухлинний процес широко залучаються регіонарні шийні лімфатичні вузли. Останні навіть можуть виступати на перший план, коли пухлина в залозі і невелика.

Відмінною рисою РЩЗ у хворих у молодому віці є схильність до метастази по лімфатичних шляхах. У пацієнтів більш зрілого віку пухлини набувають здатність проростати навколишні органи шиї. Прогноз при РЩЗ у дітей відносно сприятливий.

У хворих похилого віку РЩЗ зустрічається частіше, ніж у дітей. Характерна вираженість загальних ознак, швидке прогресування захворювання. Часто зустрічаються високозлокачественние форми раку.

Діагноз РЩЗ встановлюється, головним чином, на підставі аналізу клінічного перебігу захворювання, даних мануального дослідження шиї, дослідження гістологічної будови пухлини або вторинних утворень, гамматопографіческіх даних, серед яких особливе значення має вивчення характеру розподілу I131 в залозі, а також рентгенологічного дослідження гортані і початкового відділу трахеї.

Диференціальну діагностику слід проводити з хр. тиреоїдиту, вузловим зобом. При раку пухлина розвивається в одній з часток. Рівномірного, дифузного збільшення залози, як при тиреоїдиті Хашимото, не буває. Рак може проростати навколишні тканини і давати регіонарні метастази, що не спостерігається при аутоімунному тиреоїдиті. Застосування преднізолону при раку, на відміну від аутоімунного тиреоїдиту, не ефективно. У відміну від вузлового зоба раковий вузол дуже щільний, бугристий, швидко росте або проростає навколишні тканини. Крім того, слід мати на увазі туберкульозне і сифілітичне ураження залози. Метастази РЩЗ в лімфатичні вузли слід диференціювати від ТВС шийних лімфатичних залоз і лімфогранулематозу.

Лікування РЩЗ має бути комплексним. Воно включає радикальну операцію як основний метод лікування, променеву, гормональну терапію і цитостатичні хіміопрепарати. Обсяг операції повинен бути індивідуальним. При РЩЗ 1-2 стадії, коли інфільтрація не поширюється за межі капсули і локалізується в одній частці, можна обмежитися видаленням останньої, перешийка і підозрілих ділянок іншої частки.

Розширення операції з видаленням м'язів шиї, висіченням яремній вени (якщо вона втягнута в пухлинний процес) і всіх регіонарних лімфатичних вузлів разом з жирової підшкірної клітковиною і тіреоідектомія показано при РЩЗ 3-4 стадії.

Променева терапія-цінний додатковий метод лікування. Значного поширення набула рентгено-і телегамматерапії 60З. Целесобразно рентгенотерапію (у сумарній дозі 2000-3000 рад на курс) проводити після операції, особливо у випадках, коли немає впевненості в абластічності виробленого втручання. Лікуванню радіоактивним йодом зазвичай піддається фолікулярний рак. Абсолютним показанням до застосування радіоактивного йоду є наявність метастазів, здатних концентрувати I131, якщо відсутній щитовидна залоза. Радіойодтерапією особливо показана при чутливості до I131 метастазах на шиї або паратрахеальном просторі, коли не вдалося провести радикальну операцію. До відносних показань належать інкурабельних пухлини, рецидиви раку і випадки відмови від операції. I131 дається також з метою профілактики рецидиву пухлини після радикальних операцій.

Встановлено гальмування росту пухлини щитовидної залози подвліяніем тиреоїдин. Це пояснюється пригніченням секреції ТТГ, а також можливим гальмуючим впливом гормону на пухлину (до 2-3 г на добу).

Особливо целесобразно призначення гормонів після операції і подальшого проведення масивних доз рентгенотерапії. При призначенні препаратів важливо підтримати організм на межі розвитку ознак легкого тиреотоксикозу.

У комплексному лікуванні РЩЗ при поширенні процесу і наявності віддалених метастазів целесобразна хіміотерапія, причому більшу перевагу має регіонарна інфузія - у верхню щитовидну артерію.

Література:

1. І.І. Неймарк. Вибрані глави приватної хірургії. Атлас. Барнаул: Алтайська крайова асоціація "Анти-СНІД", 1992 .- 368 с. Стор. 39-42.

2. А.Т. Людський Симптоматична діагностика хірургічних захворювань. М.: Медицина, 1973 .- 228 с. Стор.38.

3. Приватна хірургія (посібник для лікарів) під ред. проф. А.А. Вишневського і проф. В.С. Левита. Том 1. М., 1962 .- 782 с. Стор. 484-486.

4. Енциклопедія сімейного лікаря (у двох книгах). Книга 2. К.: Здоров'я, 1993 .- 670 с. Стор. 115-117.

5. Роберт Хегглін Диференціальна діагностика внутрішніх хвороб. М.: Міклош, 1993 .- 794 с. Стор. 478.

6. Велика медична енциклопедія. Том 27. М.: Радянська енциклопедія, 1986 .- 576 с. Стор. 527-529.

7. В.В. Потьомкін Ендокринологія .- М.: Медицина, 1987 .- 432 с. стор 168-174.

8. Л.В. Іванова, О.І. Страшінін. Променева терапія неоперабельного раку щитовидної залози .- М.: Медицина, 1977 .- 28 с. Стор. 8-10.

9. Р.М. Пропп Клініка і лікування злоякісних пухлин щитовидної залози .- М.: Медицина, 1966 .- 164 с. Стор. 100-124, 17-24.