Професійні захворювання опорно-рухового апарату .

ПЛАН.

I. Вступ

.

II. Умови формування і структура професійних

захворювань опорно-рухового апарату і периферичної

нервової системи від фізичного перенапруження.

III. Деякі захворювання від функціонального перенапруження

1. Епікондиліт плеча

2. Крепітірующій тендовагініт передпліччя

3. Професійні міозити.

4. Стенозуючий лігаментіт тильної зв'язки зап'ястя.

5. Захворювання периферичної нервової системи від

перенапруги.

6. Координаційні неврози.

ВСТУП

Серед професійних захворювань різних систем і органів далеко не останнє місце займають захворювання верхніх кінцівок, обумовлені перенапруженням.

Ця область професійної патології включає в себе велику кількість різних хворобливих форм, що вражають різні тканини руки, починаючи від кісток і кінчаючи периферичними нервами.

У нашій промисловості, завдяки повсюдного впровадження механізації та автоматики, застосування ручної праці все більше і більше скорочується. Однак не тільки на дрібних, але навіть і на великих підприємствах є чимало професій, де ручна праця в тій чи іншій мірі застосовується і до цього часу і де робота супроводжується значним фізичним напруженням. Причиною захворювання рук може бути також напівмеханізованими і полуавтоматізірованная робота - на штампах, верстатах, конвеєрах і т. п., що вимагає великої швидкості рухів і фізичного напруги. Особливо несприятливу роль відіграють монотонність роботи, нерівномірний її ритм, неправильні прийоми, тиск і тертя інструментів або виробів, тривале напруження окремих м'язових груп.

Всі ці шкідливості мають умовний характер. Зрозуміло, що, залежно від індивідуальної реактивності організму, одна й та сама навантаження для одного буде нормальною, а для іншого надмірної, що перевищує його можливості. У цьому відношенні особливу роль відіграє тренування. Саме відсутність її досить часто сприяє виникненню професійних захворювань, пов'язаних з фізичним перенапруженням.

Больші.нство описуваних хворобливих форм відрізняється великою стійкістю і різко знижує працездатність хворих.

УМОВИ ФОРМУВАННЯ І СТРУКТУРА ПРОФЕСІЙНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ВІД фізичне перенапруження ОПОРНО-рухового апарату та Периферичної нервової системи.

Сучасний етап науково-технічного прогресу супроводжується широким впровадженням більш досконалих технологічних процесів, механізацію та автоматизацію виробництва, зменшенням числа трудомістких ручних операцій. У міру уменьшснія частки важкої фізичної праці стали переважати ручні операції з локальними статичними зусиллями при вимушеній позі і частих однотипних рухах. У зв'язку з цим виникла необхідність з'ясування особливості прояву професійної патології від фізичного перенапруження в сучасних умовах праці.

Результати аналізу показали, що значне місце серед різних форм професійних захворювань ог фізичного перенапруження займала м'язова патологія - 50,7 ± 3,4% . Інші форми захворювань опорно-двігагельного апарату (епіконділоз плеча, плечолопатковий периартроз, стігоідоз, тендовагініт передпліч та ін) становили 26,3 ± 3,0%.

Вегетативно-сенсорна поліневропатія рук в ізольованому вигляді відзначена у 11,03 ± 2,1% і у поєднанні з міопатологіей у 13,4 - 2,3% хворих. Захворювання спинномозкових корінців, сплетінь і нервів зустрічалися порівняно рідко У поодиноких випадках діагностовано попереково-крижовий радикуліт (радикулопатія), шийно-плечовий плексит (плексопатія) на тлі плечолопатковий периартроз і ульнарная нейропатія в поєднанні з артрозом ліктьових суглобів. Отримані дані зіставлені з умовами праці та характером трудового процесу.

Встановлено, що професійні захворювання від фізичних перевантажень спостерігаються в самих різних професіях багатьох галузей промисловості, Найчастіше вони відзначалися у малярів, робітниць текстильних комбінатів, друкарок друкарських машинок, операторів машінносчетних станцій, слюсарів-складальників, верстатників, доярок. мулярів, намотчіков, формовщікон ручний (немеханізований) формування та ін

Аналіз умов праці показав, що в однік випадках професійні захворювання були пов'язані зі значними динамічними навантаженнями або статичними зусиллями, в інших - з часто повторюваними монотонними рухами в умовах вимушеної робочої пози.

В залежності від умов праці були виділені 3 групи: 1-а група об'єднувала професії з великою кількістю дрібних ручних операцій (монотонні, стереотипні рухи), що проводяться в умовах гіпокінезії та вимушеної робочої пози. 2-а група - професії, де статодинамічної навантаження дозволяли віднести фізичну працю до категорії середньої тяжкості; поряд з цим були й інші несприятливі фактори трудового процесу: однотипні руху, змушене положення тіла, контакт з охолоджуючої рідини. 3-я група - професії із значними фізичними навантаженнями, пов'язані з переміщенням великих вантажів за зміну, або з великими статичними зусиллями.

Професійні захворювання в 1 групі (жінки) діагностовано у друкарок, операторів машінносчетних станцій. робітниць прядильно-ткацького виробництва (пряділиціі, мотальщіц та ін), Так, у що працюють на клавішних машинах умови праці зв'язані з частими одноманітними рухами рук (40 000 - 100 000 ударів по клавіатурі за зміну) в поєднанні зі статичною напругою, при утриманні їх на вазі, Для робітниць прядильно-ткацьких комбінатів характерні швидкі одноманітні рухи рук при ліквідації обриву нитки, заправці човника, перемотування пряжі та ін в умовах локальногсз (руки) і загального (тіло) статичної напруги при роботі протягом всієї зміни стоячи.

Питома вага обстежених 1-ї групи склав 28% всіх хворих. Професійна патологія виражалася у них в основному в захворюванні м'язів верхніх кінцівок (65,6 ± 6,1%), які виникали в середньому у віці 44,4 ± 1,6 року при стажі 20,6 ± 1,4 року. Переважали міофібрози разгібателсй . зап'ястя і пальців, а також трапецієподібних м'язів. У більшості хворих захворювання характеризувався повільним, доброякісним перебігом з збереженої професійної працездатністю і протягом багатьох років за умови систематичного лікування в медико-санітарних частинах і в клініці професійних захворювань. У працюючих на клавішних машинах відмічені також координаторні неврози. У поодиноких випадках спостерігалися вегетативно-сенсорні поліневропатії верхніх кінцівок.

До 2-ї групи увійшли маляри, верстатники (фрезерувальники, сверловщікі, полірувальник), слюсарі-складальники, намотчікі, доярки і ін Ця група склала 47% обстежених (в основному жінки). У даній групі виділився ряд професій з деякими особливостями прояву патології.

Ізольовані форми захворювань м'язів верхніх кінцівок переважали у малярів (вік 44,5 ± 1,0-року, стаж 16,0 ± 0,9 року) і намотчіков (вік 45,9 ± 1,7 року і стаж 23, 7 ± 1,6 року). Поєднані форми нейром'язової патології, а також патологія вегетативної нервової системи (вегетативно-сенсорна поліневропатія рук) частіше зустрічалися у верстатників у віці 46,8 ± 1,1 року при стажі 16,9 ± 1,2 року і у доярок у віці 44,6 ± 1,4 року при стажі 18.2 ± 1,4 року. Останнє можна пояснити комбінованим дією несприятливих факторів праці (фізичне навантаження і контакт з мастильно-охолоджуючими рідинами у верстатників; стато-динамічне навантаження і охолодження рук у доярок). 3-ю групу склали 25% хворих. У цій групі були представлені такі професії: муляри, пресувальник, штампувальники, вантажники, стругальник, пружінщікі, вальцовшікі, різьбярі металу, барабаншіци пральні, землеробство ливарного цеху, карусельник, стерженщікі і формовшікі ручного формування. Фізична праця була пов'язана зі значними загальними або локальними статодинамічної навантаженнями. У даній групі звертає на себе увагу переважання поєднаних форм нейром'язової патології - у 21,8 ± 5,6% випадків; захворювання опорно-рухового апарату відзначені у 41,8 ± 6,6% хворих (вік 46,4 ± 0,7 роки, стаж 19,2 ± 0,8 року). Поряд з міофіброзамі і вегетативно-сенсорними поліневропатії рук (в їх поєднанням), часто відзначалися епіконділози плеча, тендовагініти, плечолопатковий периартроз і попереково-крижовий радикуліт. В окремих випадках було поєднання 2 - 3 нозологічних форм професійних захворювань від функціонального перенапруги. У хворих цієї групи в більшості випадків відзначалося зниження працездатності (інвалідність III групи внаслідок професійного захворювання).

Таким чином, проведений аналіз показав певні закономірності розвитку професійної патології в залежності від умов та факторів праці, що висуває необхідність більш широкого планування комплексних клінічних і фізіолого-гігієнічних досліджень з метою поліпшення умов праці та профілактики професійних захворювань від фізичного перенапруження.

епікондиліт ПЛЕЧЕ.

Зростання продуктивності праці при високому рівні механізації виробництва призводить до загального зниження фізичного навантаження з одночасним підвищенням питомої ваги дрібних рухів, що здійснюються м'язами передпліччя. Це сприяє розвитку локальних м'язових перенапруг і справляє негативний воедействіе на неріно-м'язовий апарат рук. Дві третини всіх професійних захворювань рук від перенапруги відносяться до галузі хірургічної патології, причому 21 % становлять випадки епіконділеза плеча.

епікондиліт виникає і розвивається унаслідок перенапруження м'язів, що прикріплюються до надмищелкам. Деякі автори додають велике значення в походженні епіконділіта місцевим розладу кровообігу в зоні надмишелка.

Подав.пяющее більшість авторів, починаючи з Бернгардт і Вулье, бачить в основі епіконділнта м'язову перенапруження. Момбург була першим, хто висловив думку, що при епікондиліт є періостит, що локалізується в місці з'єднання м'язів з окістям надмищелка. Ольбія вважає, що при епікокділіте виникає міофасціт в області надмищелка, як результат частою м'язової тяги, що призводить до травмування м'язів і до утворення м'язового фіброзу, Вулье, Ейхлер вважають, що розвитку періостіта передує надрив зв'язок у місці їх прикріплення до надмищелку.

Мордейа, надаючи м'язової тязі провідне значення в розвитку епіконділіта, вважає, що важливим є величина ліктьового кута. Він відзначив, що великою ліктьової кут у хворих з епіконділітом зустрічається частіше, ніж у інших людей.

Представників цих різних професій об'єднує один спільний для всіх ознака - постійне професійне напругу рук - робота, що вимагає частого і тривалого згинання та розгинання в лікті при одночасній пронації і супінації. Серед що спостерігалися нами хворих є й такі, яких не можна віднести до представників важкої фізичної праці (кресляркою, швачки, які пишуть друкарки та ін.) Але справа зовсім не в «тяжкості» роботи, а в її тривалості і інтенсивності.

Діагностика епіконділеза плеча базується в основному на больових відчуттях обстежуваного, що в деяких випадках знижує її об'єктивність, перш за все в тому, що стосується вираженості процесу. Об'єктивізації діагностики допомагає уточнити, сущестнует чи в конкретному випадку залежність хвороби від трудових рухів. Наприклад, при виробничих навантаженнях на праву руку виявлення двостороннього епіконділеза ставить під сумнів професійний генез захворювання.

Велике значення для діагностики епіконділіта мають симптоми Томсен, Велша і дані динамометр.

Симптом Томсен полягає в тому, що при спробі втримати стиснуту в кулак кисть в положенні тильного згинання в зоні надмищелка хворої руки з'являється гострий біль і одночасно кисть швидко опускається, переходячи в положенням долоні згинання. Для визначення симптому Томсен необхідно вести випробування на обох руках одночасно.

При симптом Велша, якщо хворий одночасно розгинає і супінірует що знаходяться на рівні підборіддя зігнуті і пронірованние передпліччя, на хворому боці з'являється сильний біль у області надмищелка плеча, розгинання і супінація помітно відстають у порівнянні зі здоровою стороною.

При анестезії розгиначів, особливо в місці переходу їх до надмищелку, симптоми Томсен і Велша зникають.

В. П. Недохлебов (1926) вважав за можливе, на підставі низьких показників динамометр і болі в області надмищелка при стисканні кисті, ставити Можливий діагноз епіконділіта плеча. Динамометр слід проводити одночасно на обох руках в однаковому становищі. Досліджуваний сидить, а динамометри, стискає їм, повинні розташовуватися перпендикулярно до поверхні столу, на якому знаходяться передпліччя хворого. Стиснення динамометрів проводиться одночасно за сигналом лікаря. Для більшої об'єктивності динамометр слід повторити 2 - 3 рази, з інтервалом кілька хвилин.

У цьому повідомленні наводяться дані про спробу виявлення за допомогою термографічного дослідження симптомів епіконділеза плеча.

Всього обстежено 72 робітників різних професій у віці 25 - 52 років, з них чоловіків було 22, жінок - 50. Обстежені були розділені на 2 групи: 1-у групу склали 52 особи, у яких був виявлений епіконділез; 2-а група була контрольною, складалася з 20 осіб, у яких в анамнезі і в реальний час скарг на болі н руках не було. При клінічному обстеженні ніяких ознак епіконділеза у них не було виявлено.

1-а група поділялася на 2 підгрупи. Одну з них (18 осіб) складали хворі, спрямовані на Термографічне обстеження з діагнозом епіконділеза; іншу спрямовані з іншого приводу (наприклад, вібраційна хвороба). Термографічні ознаки епіконділеза у них виявлялися попутно.

На термограмме а (оглядова, без ізотерми) видно, що найбільш теплий ділянка знаходиться в області зовнішнього надмищелка плеча. На термограмме б показано, що при температурі ізотерми 25,9 оС вона оточує цю ділянку у вигляді кільця. Термограмма в - температура ізо-терми 27, оС, кільце сильно стягнув до центру, просвіт мінімальний. Термограмма г - температура ізотерми 27, оС, кільце повністю стягнуло, ізотерма сконцентрована безпосередньо над надмищелком. Більш теплого ділянки на руці немає (хоча пахвових а область в нормі значно тепліше області ліктя), Отже, температура шкіри зростає в міру наближення до максимуму - точці над надмищелком. Таку картину ми назвали симптомом «стягувати кільця».

У тих випадках, коли епіконділезу супроводжували ознаки міозиту прикріпляється до надмишелку м'язів, термографічні картина дещо відрізнялася від описаної. Це було при загостреннях захворювання.

Наведений приклад відноситься до випадків зовнішнього епіконділеза. При внутрішньому епікон-ділезе термографічні картина була такою ж.

У 2-й (контрольній) групі термографічні картина істотно відрізнялася від опи-санній. У міру підвищення рівня ізотерми (яка ніколи в цій групі не утворювала кільця) ізотермічний фронт зміщувався від olecrani (найбільш холодна область) вперед вгору до ліктьової ямки. Ізотермічний фронт був приблизно пряму лінію, що розташовувалася приблизно перпендикулярно лінії, що з'єднувала olecranon і середину ліктьової ямки.

Результати спостережень були оброблені статистично.

Встановлено, що середні значення температури в точці максимуму (над надмищелком) праворуч і ліворуч істотно не відрізняються.

При правобічному епіконділезе 27,47 ± 0,23 'С, при лівосторонньому 27,21 ± 0,22 ° С. Величина розходження між темлературой навколишнього тканини і зони надмищелка коливалася від 0,2 до 1,4 С (Р (0,001) і становила в середньому 0,77 ± 0,076 'С.

Максимальні температури шкіри при епіконділезе із супутнім міозитом і без нього були практично однакові 27,55 ± 0,28 та 27,38 ± 0,32 ° С. Проте різниці між максимальною температурою і температурою навколишнього тканини була істотною: 0,54 ± 0,055 і 0,85 ± 0,081 'С (Р (0,05).

У всіх випадках загострення епіконділеза зона підвищення шкірної температури поширювалася н?? прилеглі м'язи передпліччя. У більшості обстежених нами (друга підгрупа, 34 особи) клінічні ознаки епікокділеза були висловлені так мало, що хворі звичайно характерні скарг не мали і акцентували увагу на ознаках інших хвороб рук. Однак при подальшому огляді хірургічному діагноз епіконділеза був підтверджений у всіх випадках, а подальше спостереження дозволило протягом 2 років у 28 чоловік відзначити загострення цього захворювання з типовою клінічної картиною. Виявлення клінічно приховано протікає епіконділеза дозволяє вчасно здійснити профілактичні заходи, запобігти загостренню і зберегти працездатність.

В и в о д и. 1. Термографічне дослідження дозволяє об'єктивно виявити ознаки епіконділеза плеча незалежно від характеру больових відчуттів обстежуваного.

2. Типовим ознакою епіконділеза є зростання температури шкіри навколо надмищелка в міру наближення до нього -- симптом «стягувати кільця».

3. При загостренні захворювання зона підвищення температури не тільки захоплює область надмищелка, а й распропраняется на прікрепллюшіеся до нього м'язи передпліччя.

КРЕПІТІРУЮЩІЙ тендовагініт передпліччя.

Артеріальна гіперемія сприяє виникненню тендовагініту, м'язовий тонус і довільне м'язову скорочення є необхідними умовами для виникнення гострого серозного тендовагініту.

Цим захворюванням найчастіше страждають представники професій, в яких є: 1) повторюються у величезній кількості руху пальців і кисті, хоча б і не носять характеру силових (тобто пов'язаних з різким м'язовою напругою); 2) великі напруження м'язів передпліччя, хоча б і з нечастими рухами пальців; 3) різкі переходи в ритмі та техніці роботи.

Несприятливий вплив метеорологічного фактора і його значення в розвитку крепітірующего тендовагініту передпліччя вельми ймовірно. Однак провідного значення цей чинник, мабуть, не має. Принаймні ми не маємо в своєму розпорядженні переконливими даними для подтверженія самодостатньої ролі тепла або холоду в виникненні та розвитку крепітірующего тендовагініту.

ПРОФЕСІЙНІ міозиту.

Найчастіше міозити локалізуються в передпліччя (за наявності "множинного" міозиту поразку передпліччя є обов'язковим його компонентом), причому більше уражається згинальних-супінаторная група. На перший погляд це здається дивним, така як при більшості робіт беруть участь переважно згиначі і пронатори, а не Розгиначі і супінатори.

Симптоматика міозиту виражається в наступному: хворі скаржаться на болі в руках, найчастіше в передпліччях. Болі зазвичай не носять гострого характеру, але все ж таки можуть сильно турбувати хворого своїм сталістю. Болі посилюються при роботі і слабшають у спокої. Тільки в випадках нейроміозітов, що протікають з вегетативними порушеннями (поєднання множинного міозиту з вегетативного поліневриту - «ангіоміоневроз», «Вегетоміозіт»), зустрічаються скарги на біль і парестезії в руках по ночах, на тугоподвижность пальців вранці; зазначені явища під час роботи проходять. У хворих чистими формами міозитів ці явища відсутні. Крім болів, хворі скаржаться на слабкість рук, підвищену їх утомллемость.

Що стосується об'єктивної симптоматики, то діагноз міозиту зазвичай ставиться на підставі наявності чотирьох ознак:

1) болючості при пальпації певної м'язи або м'язової групи;

2) болів, що виникають в області ураження м'яза при її сильній напрузі;

3) зміни консистенції м'язи;

4) ослаблення сили хворих м'язів.

Нарешті, ослаблення м'язової сили може бути встановлено шляхом динамометр, ергометр або просто шляхом порівняння з здоровою стороною.

В основі міозитів, мабуть, лежать зміни колоїдного стану білка м'язових фібрил, що виникають в результаті порушення окислювальних процесів при перевтомі м'язи.

Процес дистрофії м'язів зв'язаний з пригніченням ферментних процесів (недостатнє використання АТФ м'язами). При цьому настає підвищена збудливість м'язів, недостатнє розслаблення їх у спокої і швидке виснаження.

стенозуючих ЛІГАМЕНТІТ Тильна ЗВ'ЯЗКИ зап'ястя.

Захворювання зазвичай починається поступово, поволі, розвивається відносно повільно і нерідко проходить багато днів, а іноді й тижнів, перш ніж хворий звертається до лікаря.

Скарги хворих стілоідітом досить одноманітні і завжди починаються з вказівок на біль в області дістальіого відділу передпліччя з боку променя. Хворі вказують на шіловідний відросток променевої кістки, як на місце найбільшої болючості. Характер болю описується хворими по-різному. Іноді біль з'являється тільки при рухах першого пальця і кисті, в інших випадках вона носить постійний характер і рухи посилюють біль. В одних випадках відзначається тільки місцева біль, в інших - болі іррадіюють дистальному по ходу першого пальця або проксимально до ліктя, плечового суглоба, шиї. Иррадиирующие болю відмічаються у більшості (60 - 75%) хворих і нерідко приносять їм більше беспокойстна, ніж місцеві болі в області шіловідного відростка. Беручи постійний характер, иррадиирующие болю часто позбавляють хворих спокійного сну.

Майже всі хворі (за нашими даними, у 90%) скаржаться на припухлість в області шіловідного відростка променевої кістки, яку вони помічають на початку захворювання. Ця припухлість має округлу форму і починається на 2 - 4 см проксимальної шіловідного відростка. Визначення можливості та ступеня відведення пензля в променеву та ліктьову бік дають дуже цінні дані для діагностики. При відведенні кистей в ліктьову бік відставання на хворий стороні здається досить значним (15 - 25о), а саме відведення супроводжується сильними болями.

Рентгенологічне дослідження має істотне значення для діагностики стенозуючого лігаментіта тильної зв'язки. При цьому рентгенологічно визначається потовщення м'яких тканин в області шіловідного відростка променя і в частині випадків спостерігається помірний плоский гиперостоз з шорсткою поверхнею.

Однак основною причиною стілоідіта є тривала травматизація тильної зв'язки і сухожиль. Механізм розвитку стенозуючого лігаментіта добре сформульовано Лапідуса і Фентон: «тертя - запалення - рубець - звуження». Анатомічні співвідношення створюють певні передумови для розвитку захворювання переважно в 1 каналі, який уражається в 95% випадків, а на решта 5 каналів припадає всього лише 5%. Ці канали являютсл утвореннями, які в анатомо-фізіологічному відношенні виконують функцію блоків, по яких ковзають сухожилля розгиначів. Природно, що при рухах кисті і пальців, а особливо при їх розгинанні, зв'язка і її ендотеліальна вистилка зазнають тертя і тиску, що залежить від швидкості і розмаху рухів і від напруги розгинальних м'язів. При виконанні багатьох робіт найбільше навантаження падає на 1 палець. Робота, пов'язана з бічними рухами пензля, неминуче приводить при ульнарном відведенні її ще до більшої травмування стінки 1 каналу. З іншого боку, крім великих за обсягом бічних рухів кисті, до значного напруження сухожиль призводить позиція у вигляді «0», тобто позиція, створювана 1 - 11 пальцями при утриманні ними будь-якого, предмета.

ЗАЬОЛЕВАНІЯ Периферичні нервової системи від перенапруги.

"Професійні парези" поділяють на три групи захворювань.

1) неврити окремих периферичних нервів та плечового сплетення. Ці захворювання, у свою чергу, розпалися на два різновиди:

а) неврити, що виникають від тиску на нервовий стовбур або сплетіння, і

б) "істинні" неврити від перенапруги;

2) окремих атрофії м'язів;

3) ураження дифузного характеру, які не мають точної локалізації, які старі автори називали "професійними невралгії".

Професійні невралгії.

Хворі скаржаться на болі ниючого характеру «по вссй руці» і в надплечье. Болю носять постійний характер, звичайно посилюються під час і після роботи, іноді по ночах (але ніколи не носять виключного нічного характеру). Нерідко хворі скаржаться також на слабкість в руці, підвищену стомлюваність, іноді на відчуття оніміння в ній. При об'єктивному дослідженні наголошується олезненность при натисканні в точці Ерба, підключичної і надлопаточной точках, іноді також болючість серединного і променевого нервів. В області надплечья виникає біль при повороті голови в протилежний бік, паравертебральні точки шийного відділу безболісні. При рентгенографії шийного відділу хребта змін не виявляється. Синдром може бути одно-і двостороннім.

На користь професійної етіології говорять наступні моменти:

1. відповідність локалізації захворювань характеру виконуваної роботи (переважна навантаження тієї чи іншої руки) і особливо -- двостороння локалізація (у випадках приблизно рівною навантаження обох рук), як відомо, рідко зустрічається при іншої етіології;

2. повільне, поступове розвиток захворювання;

3. виникнення захворювання незабаром після збільшення професійної навантаження;

4. виникнення захворювання при поверненні до роботи після тривалої перерви;

5. поліпшення в перебігу захворювання і навіть повне виздо-ровленіе в періоди припинення професійної навантаження (відпустка, інше захворювання) і швидкі рецидиви його при поновленні роботи;

6. відсутність в анамнезі інших етіологічних моментів (інфекція, травма, переохолодження), що передували виникненню захворювання;

7. одночасне наявність інших професійних захворювань, частіше за все - міозитів.

Професійні неврити.

К л і і і ч е с к а я к а р т и н а. Професійні неврити можна умовно розділити на два типи: один - з вираженим болевм синдромом, друга - без такого або з дуже слабо вираженим. Перший тип переважає серед хворих плечовими плекситах, друга - більш характерний для невриту ліктьового нерва, а також зустрічається і серед хворих невритами серединного нерва. Якщо перший тип (крім поступового розвитку) по своїй клінічній картині нічим не відрізняється від невриту або плексити будь-якої іншої етіології, то другий є досить своєрідним: тут на першому місці стоять атрофії (головним чином дрібних м'язів кисті), що розвиваються поступово, непомітно, які хворий помічає лише тоді, коли вони досягають значній мірі. У деяких випадках болі можуть зовсім бути відсутнім, можуть мати місце лише нерізкі парестезії в хворий руці (особливо у випадках невриту серединного нерва), а може не бути і їх. Хворобливість нервових стволів у цих випадках здебільшого також відсутній.

Професійні поліневрити.

Ці форми особливо часто зустрічаються в професіях, де значну м'язову напругу комбінується з посиленою місцевої травматизацією чутливих нервових закінчень шкіри долонь і пальців (різке тиск на обмежену ділянку шкіри, тертя, удари). Тому ці поліневрити можна умовно позначити як травматичні (маючи на увазі роль хронічної травматизації як етіологічного моменту).

професіями, в яких часто зустрічаються ці форми, є: пакувальниці, який шиє для пакети дратвою і обв'язують їх мотузками; швачки наметів і «вітрильники», зшиваючі парусину, брезент або грубий полотно дратвою; калільщікі дроту, яким у процесі роботи доводиться обмотувати і обв'язувати мотки дроту (дротом же), кріводельщіци, які виготовляють вручну або за допомогою самих елементарних пристосувань різні вироби з дроту (підставки для прасок, вішалки, Крисоловки), а також робітниці, які виготовляють з товстого дроту ланцюга (збиральництва і околотчіци ланцюгів).

У сільському господарстві ця форма професійних поліневритів часто зустрічається у доярок.

К л і н і ч е с к а я к а р т и н а. Хворі скаржилися на болі, локалізується головним чином у передпліччях, глухого, невизначеного, «Тоска» характеру, і парестезії в руках. І ті й інші явища турбували їх здебільшого по ночами, заважаючи сну. Полегшення приносять тільки активні рухи (ходьба по кімнаті, струшування рук, розмахування ними, розтирання їх), а іноді також певна поза: свешіваніе рук з ліжка вниз (частіше) або, іаоборот, закидання їх за голову. Більшість хворих відзначало поліпшення від дії тепла, але в окремих випадках допомагало, навпаки, охолодження. До ранку руки набрякають, абсолютно «дерев'яніють», «пальці стирчать, як зуби грабель», «все валиться з рук ». Починати роботу дуже важко, інструмент не тримається в руках, «руки не слухаються».

Надзвичайно характерно, що робота приносить полегшення: через годину-дві роботи «руки розходяться», неприємні відчуття зникають або, у всякому разі, різко слабшають і робітник працює в нормальнои або навіть підвищеному темпі, намагаючись надолужити згаяний час. Увечері ж, після закінчення робочого дня, всі явища поновлюються.

Цей суб'єктивний симптомокомплекс дуже типовий і стереотипи.

Що стосується об'єктивної симптоматики, то рухові порушення при цій формі захворювання виражені слабко: майже ніколи тут немає порушень рефлекторної сфери, мьшечних атрофія; мишечния сила кистей слабшає тільки при виражених формах захворювань. Іноді можна відзначити сплощення тенара або гіпотенара (або того й іншого), ще рідше - схуднення міжкісткової м'язів. Частіше за відсутності явного уплощения можна відзначити гіпотонію тенара і гіпотенара, особливо помітну при стисканні руки в кулак.

У більшості випадків є розлади чутливості. Вони носять характер дистального зниження поверхневої чутливості, іноді більш вираженого в зоні іннервації серединного нерва. Нерідко зустрічається частково дисоціація чутливості: в основному пора жается больова чутливість, температурна - менше, а тактильна - ще менше. М'язово-суглобове почуття ніколи не страждає. Зустрічаються (хоча порівняно рідко) і випадки заболенаіія, поточні як з гипералгезией, так і зовсім без порушень чутливості. Нервові стовбури більшої частио безболісні. Однак на першому плані, як ми вже говорили, стоять нарутшенія вегетативної іннервації.

У переважній більшості випадків кисті рук ціанотичний і холодні, але іноді зустрічаються червоні і гарячі руки. При витягуванні кінчики пальців їх бліднуть. «Подушечки» пальців набряклі, блискучі, з туго натягнутій шкірою, без звичаї пальцевого малюнка, здаються як б відполірованими. У важкими випадках спостерігається набряклість всієї кисті.

Майже завжди відзначаються розлади потовиділення. Іноді зустрічаються патологічна сухість шкіри, але, як правило, переважає гіпергідроз. У виражених випадках захворювання долоні і пальці можуть бути абсолютно мокрі, наче вони щойно вийняті із води. Нерідко зустрічається симптом, який ми назвали «прихованим гіпергідрозом»: при огляді рук пітливості непомітно, але при поколювання пальців голкою на них виступають крапельки поту.

У важких формах захворювань є виражені порушення трофіки шкіри, нігтів і підшкірної клітковини: сглаженість кожного малюнка, вогнища гіперкератозу (особливо на тил міжфалангові суглобів), потовщення пальців або міжфалангові суглобів, потовщення або витончення нігтів, ламкість їх, каламутність, поздовжня смугастість. Спостерігається Нерідко також легка згинальних контрактура пальців.

При капіляроскопії зазвичай можна бачити смеішанную спастики-атонічну картину, з явною перевагою застійних явищ.

координаторні неврози.

Своєрідною рисою цього захворювання є ураження однієї тільки основною робочою функції, при збереженні - по крайней мірою в початкових стадіях захворювання, - функціональної повноцінності руки у всіх інших відносинах. Перші опису «професійних неврозів» ставилися до осіб конторського праці ( «писальний судома» »,« писальний спазм »). У цих випадках захворювання виражалося в порушенні функції листа, при збереженні всіх інших функцій. Відповідно основному симптому - розладу координації - захворювання це було невдовзі за пропозицією Бенедикта перейменовано в "Координаторні невроз". Чи не порушує сумнівів існування наступних різновидів професійних дискінезій:

1) дискінезії прі листі (також при кресленні) - захворювання осіб конторського та розумової праці ( «писальний судома», «писальний спазм »);

2) дискінезії при роботі на клавіатурі. Цією різновидом хворіють піаністи, друкарки. друкарських машин, лінотіпісти, перфораторщікі, а з телеграфістів - працюють на апаратах системи Бодо та СТ;

3) дискінезія скрипалів та інших музикантів на струнних інструментах;

4) дискінезія «клопферістов» - телеграфістів і рздістов, що працюють на апараті системи Морзе ( «клопфере »).

Нарешті, не підлягає сумніву існування своєрідної дискінезії губ у музикантів, які грають на духових інструментах.

При цьому треба зауважити, що представники деяких професій мають можливість захворіти двома різновидами професійної дискінезії. У такому становищі перебувають, наприклад, телеграфісти, які при передачі працюють на апараті тієї чи іншої системи, а при прийомі змушені писати з великою швидкістю. Тому телеграфіст може захворіти не спеціальної «дискінезією телеграфіста», а шаблонної «писального судомою». У такому ж становищі перебувають стенографістки, які, розшифровуючи свої стенограми, звичайно друкують їх на машинці. Вони також можуть захворіти "писального судомою" і "Дискінезією друкарки".

Захворювання розвивається в основному повільно і поступово. Якщо мова йде про так звану «писального судорозі» - найбільш частою формою професійної дискінезії, то хвороба починається з ледь помітних труднощів при письмі, виражаються іноді просто в підвищеної стомлюваності руки, почутті «важкості» в ній, іноді ж - у мимовільних посмикування, «карлючка», які виходять при листі певних букв, цифр. Поступово лист робиться все більш складним, почерк починає погіршуватися. Надалі хвороба може набувати різних форм: найбільш типовою є судомна форма професійної дискінезії - після написання декількох слів в пальцях руки виникає судома, вони з силою стискають ручку і подальше лист вимагає величезної фізичної напруги або навіть робиться абсолютно неможливим. У виражених випадках судома поширюється з м'язів кисті і передпліччя на м'язи плеча і плечового пояса. Рука приймає неприродне положення - кисть надмірно проніруется або супініруется, лікоть піднімається над столом, плече притискається до тулуба. Іноді мимовільні м'язові скорочення відбуваються переважно в одному якомусь пальці: так, у трьох з наших хворих другий палець відходив від ручки і поступово випростувався. В одного хворого він, навпаки, підгинаються. Хворий пристосувався до цього й навчився писати досить пристойно з підігнуті пальцем. Але варто було йому взяти ручку нормальним способом, як лист ставало неможливим.

У літературі описуються паретічесая, дрожательная і невралгічна, а також змішані форми.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ.

1. Граціанская Л.М., "Професійні захворювання рук від пренапряженія", Л., Медгиз, 1963 р.

2. Граціанская Л.Н., Елькін М.А.,