Загальні питання організації психіатричної допомоги.

В основі організації психіатричної допомоги в РФ лежать три основних принципи: диференційованість (спеціалізація) допомоги різним контингентам хворих, ступінчаста і спадкоємність допомоги в системі різних, психіатричних установ.

Диференціація допомоги хворим психічними хворобами відображена у створенні декількох видів психіатричної допомоги. Створено спеціальні відділення для хворих з гострими і прикордонними станами, з віковими психозами, дитячі, підліткові та ін Органами соціального забезпечення створюються будинку для інвалідів (психіатричні інтернати), для хронічних хворих, органами освіти - інтернати і школи для розумово відсталих дітей і підлітків.

ступінчастості організації психіатричної допомоги виражається в наявності максимально наближених до населення позалікарняною, напівстаціонарні і стаціонарної допомоги. Позалікарняна ступінь включає психоневрологічні диспансери, диспансерні відділення лікарень, психіатричні, психотерапевтичні і наркологічні кабінети при поліклініках, МНС, а також лікувально-виробничі, трудові майстерні. У напівстаціонарні щабель входять денні стаціонари, в штатному відношенні належать психоневрологічного диспансеру; в стаціонарну -- психіатричні лікарні і психіатричні відділення в інших лікарнях.

Спадкоємність психіатричної допомоги забезпечується тісною функціональної зв'язком психіатричних установ різних ступенів, що регламентується положеннями та інструкціями МОЗ РФ. Це дозволяє здійснювати безперервне спостереження за хворим і його лікування при переході з одного лікувального закладу до іншого.

У РФ встановлено спеціальний облік психічно хворих, його здійснюють обласні, міські та районні психоневрологічні диспансери, психоневрологічні кабінети районних поліклінік і центральні районні лікарні, в яких органи охорони здоров'я зобов'язують мати повні списки психічно хворих, проживають на що обслуговується ними території. Система обліку дозволяє з достатнім ступенем вірогідності виявляти поширеність по країні основних форм психічних хвороб, у тому числі легко протікають і особливо так званих пограничних станів. Встановленню поширеності психічних хвороб сприяє доступність і наближеність мережі психоневрологічних установ до населення та їх контакт з неврологічними та іншими медичними установами. Для здійснення дослідження поширеності психічних хвороб МОЗ РФ розроблені і затверджені клінічні критерії обліку. Відповідні документи адаптовані до Міжнародній класифікації хвороб, складеної ВООЗ. На основі облікових даних і результатів клініко-статистичних досліджень, що проводяться науковими та практичними установами, отримують достовірні відомості про показники поширеності психічних хвороб, їх структуру і динаміку. Наказ № 245 «Про психіатричну допомогу й гарантії прав громадян при її наданні »

Грунтується на Конституції РФ і права людини. Лікування проводиться за згодою хворого, при цьому необхідною умовою є заповнення двох важливих документів: згода на госпіталізацію та згоду на лікування. Примусова госпіталізація здійснюється тільки якщо:

1. Є загроза або безпосередня небезпека діянь хворого для нього самого або оточуючих.

2. Якщо психічне порушення обумовлює його нездатність самостійно задовольняти свої життєві потреби.

3. Якщо залишення особи без психіатричної допомоги може завдати шкоди його здоров'ю внаслідок його психічного стану.

Такі хворі підлягають обов'язковому лікарському огляду комісією лікарів-психіатрів протягом 48 годин, яка приймає рішення про обгрунтованість госпіталізації і заповнює відповідну документацію. У разі необхідності госпіталізації в добовий строк рішення комісії має бути направлено до територіального суду за місцем знаходження психіатричного стаціонару. Суд зобов'язаний розглянути дану заяву протягом не більше 5 діб і має право відхилити або задовольнити рішення про госпіталізацію, санкція на перебування пацієнта в стаціонарі і його термін дається суддею на строк, необхідний для розгляду заяви. Рішення суду може бути оскаржене батьками (опікунами) в 10 денний термін. Такі хворі підлягають щомісячному переогляд комісією лікарів-психіатрів, що вирішує питання про продовження госпіталізації або виписці хворого.

Основними ланками психіатричної допомоги є психоневрологічний диспансер та психіатрична лікарня, як правило, прикріплена до диспансеру по територіальною ознакою. Вони надають психіатричної допомоги населенню, що проживає в певному районі. При цьому лікарня обслуговує хворих декількох диспансерів. Діяльність диспансерів побудована за дільничної-територіальним принципом (дільничний психіатр і його помічники надають психіатричну допомогу жителям певній території - ділянки). Основні завдання психоневрологічного диспансеру:

виявлення психічно хворих серед населення і активне спостереження за ними (запрошення хворого на прийом і відвідування його на дому), проведення всіх видів амбулаторного лікування, працевлаштування хворих, надання допомоги в соціально-побутових і юридичних питаннях, направлення на стаціонарне лікування, надання консультативної психіатричної допомоги лікувально-профілактичним закладам, санітарно-освітня та психогігієнічне робота, проведення трудової, військової та судово-психіатричної експертиз.

Структура психоневрологічного диспансеру:

а) лікувально-профілактичне відділення;

б) експертне відділення;

в) відділення соціально-трудової допомоги;

г) лікувально-трудові майстерні;

д) денний стаціонар;

е) обліково-статистичний кабінет;

ж) дитяче та підліткове відділення;

з) логопедичний кабінет.

Дитячий психіатр здійснює динамічне спостереження за дітьми і підлітками від 5 до 15 років. Він відвідує дитячі сади і школи, виявляючи нервових дітей, дітей з порушеним поведінкою і розумово відсталих. Дитячий психіатр призначає їм лікування, вирішує питання про тип школи, направляє при необхідності в лікарню. Він веде профілактичну та санітарно-освітню роботу серед батьків, педагогів та школярів. У спеціалізованих (допоміжних) школах для розумово відсталих дітей навчаються діти зі зниженим інтелектом. Навчання ведеться педагогами-дефектологами за полегшеною програмою і за спеціальними підручниками. Освіта поєднується з виробничим навчанням (спеціальності столяра, швачки, картонажніка, палітурника та ін.)

У ці навчальні заклади хворих направляє спеціальна комісія: складі представників відділу народної освіти, педагогів-дефектологів та дитячого лікаря-психіатра.

Лікувально-трудові майстерні - це одна з важливих ланок у структурі психіатричних установ. Вони мають не тільки безпосередньо лікувальне значення (трудотерапія), але і є етапом широкої реабілітаційних заходів, яким в останні роки приділяється все більше уваги. Ускладнюються система трудових завдань дозволяє значно підвищити рівень реадаптації хворого.

Денний стаціонар - нова форма амбулаторного лікування психічно хворих. У денному стаціонарі перебувають хворі з не різко вираженими психічними порушеннями та прикордонними станами. Протягом дня хворі отримують лікування, харчування, відпочивають, а ввечері повертаються в родину. Лікування хворих без відриву від звичайної соціального середовища сприяє попередження соціальної дезадаптації і явищ госпіталізма. У диспансері проводяться різні форми амбулаторної психіатричної експертизи:

а) Трудова експертиза (КЭК і МСЕК). Якщо хворий за станом здоров'я має потребу в деякому полегшення умов праці (звільнення від роботи в нічну зміну, додаткових навантажень, відряджень тощо) або в перекладі на іншу роботу з використанням попередньої кваліфікації та збереженням зарплати, такі укладення даються КЭК диспансеру. При наявності стійкої втрати працездатності, коли психічні порушення, не дивлячись на активне лікування, набувають тривалий затяжний характер і перешкоджають виконанню професійної праці, хворий направляється на МСЕК, яка визначає ступінь втрати працездатності та причину інвалідності (у залежності від тяжкості психічного стану, типу дефекту психіки та рівня збережених компенсаторних можливостей).

б) Військово-психіатрична експертиза визначає придатність до військової служби цивільних осіб, призиваються на дійсну військову службу, та військовослужбовців, якщо в процесі медичного нагляду за ними виявлені такі порушення в стан їх психічного здоров'я, які можуть стати перешкодою для перебування в Збройних Силах. Питання про придатність до військової службі вирішується у відповідності зі спеціальним розкладом хвороб і фізичних вад, затвердженого наказом МО СРСР.

в) Судово-психіатрична експертиза вирішує питання про осудність чи неосудність психічно хворих при здійсненні ними кримінально-карних діянь, а також визначає дієздатність. Критерії осудності: 1) Медичний - наявність хронічної психічної хвороби або тимчасового розладу психічної діяльності; 2) Юридичний-нездатність в силу хворобливого стану віддавати собі звіт у здійснюваних діях або керувати ними.

Експертиза проводиться за постановою органів розслідування, визначення суду, і в щодо засуджених - у напрямку адміністрації місць позбавлення волі. До осіб, визнаних неосудними, можуть бути застосовані лише заходи соціального захисту медичного характеру: 1) Примусове лікування в спеціальних психіатричних закладах (особливо небезпечні хворі); 2) Лікування в психіатричної лікарні на загальних підставах; 3) Віддача на піклування рідних або опікунів і одночасно під спостереження диспансеру. Призначення примусового лікування та його припинення (за наявності відповідного медичного висновку) проводиться тільки судом.

Необхідність встановлення дієздатності позивачів і відповідачів виникає при вирішенні питання про захисту громадянських прав психічно хворих (питання про опіку, право на спадок, розірвання шлюбу, позбавлення батьківських прав тощо).

Дані судово-психіатричної експертизи оформляються у вигляді акту, в завершальній частини якого даються відповіді на всі питання, які поставлені перед експертизою слідчими органами або судом.

наркологічної допомоги населенню надають міські наркологічні диспансери, наркологічні кабінети в психіатричних диспансерах та інших лікувальних закладах, лікарські та наркологічні фельдшерські пункти, які обслуговують робітників і службовців промислових підприємств і працівників сільського господарства. Нові форми стаціонарної наркологічної допомоги - створення наркологічних відділень на підприємствах промисловості, будівництва, сільського господарства, в яких лікування хворих на алкоголізм поєднується із суспільно корисною працею.

Здійснюється спадкоємність амбулаторного та стаціонарного лікування хворих на алкоголізм, динамічне спостереження за ними.

Швидка психіатрична допомога. Медичний персонал швидкої та невідкладної психіатричної допомоги цілодобово виїжджає за викликам установ, підприємств та відділень міліції, а в години, коли не працюють диспансери - по всіх викликів, які звичайно адресуються дільничним психіатрів. Лікар-психіатр, який приїхав на виклик, вирішує питання про необхідність госпіталізації в залежності від стану хворого і конкретної обстановки. Головне завдання медичного працівника при наданні допомоги порушеній хворому до прибуття спеціалізованої допомоги полягає у забезпеченні безпеки самого хворого і оточуючих його людей (ізолювання в окреме приміщення, утримання або примусова іммобілізація, ретельний огляд речей і т.д.)

На період транспортування виділяються супроводжуючі (фельдшер, сестра), число яких визначається станом хворого. Психіатрична лікарня. Структура психіатричної лікарні:

приймальне відділення,

загальні психіатричні відділення для чоловіків і жінок,

спеціалізовані відділення (наркологічні, геріатричний, дитячі, судово-психіатричні).

Підкреслюється, що необхідність організації спеціалізованих відділень пов'язана з особливостям течії н лікування ряду захворювань чи догляду за деякими категоріями хворих або з цільовою установкою. Нові принципи утримання і лікування хворих припускають зменшення розмірів палат, виділення допоміжних приміщень для розвитку самообслуговування хворих, значне розширення місць денного перебування та створення умов для широкого застосування соціально-культурних заходів. Дитячі відділення повинні знаходитись у відокремлених приміщеннях, і в них поряд з лікувальної завжди організовується спеціальна педагогічна робота (класні кімнати, кімнати для ігор і т. д.).

Для більш повного та всебічного обслуговування та лікування хворих у психіатричній лікарні створюються діагностичні лабораторії - психологічна, клінічна, біохімічна, генетична, електроенцефалографічний кабінет, фізіотерапевтичне, рентгенологічне відділення, постійна висококваліфікована консультативна допомога фахівців в області соматичної медицини.

Для проведення обов'язкової системи реадаптаціонних заходів здійснюється спеціальний режим самообслуговування, трудотерапія у відділенні або спеціальних майстерень, або робота в прібольнічном сільському господарстві. У лікарні повинна бути хороша бібліотека і клуб для проведення серед хворих культурно-масової роботи.

Особливості догляду і нагляду за психічно хворими у відділенні: забезпечення максимальних зручностей для проведення як загального та спеціального режиму, спеціальні заходи обережності, вилучення із звичайного побуту небезпечних предметів, вживання заходів для попередження суїцидальних спроб, пагонів, насильства та ін, ретельне спостереження за харчуванням хворих, прийомом ліків, відправленням фізіологічних потреб. Виділення так званої наглядової палати з нерухомим цілодобовим санітарним постом для хворих, що потребують особливого спостереження (агресивні хворі, хворі зі спробами до самогубства, з думками про втечу, з відмовою від їжі, порушені хворі і т. д.). Всі зміни в соматичному і психічному стані хворих фіксуються в «Журналі спостережень», який веде чергова медична сестра. Так як психічно хворі нерідко перебувають у лікарні тривалий час, особлива увага повинна приділятися створенню у відділеннях затишку, культурних розваг (кіно, телевізор, ігри, бібліотека і т. д.).

Хворі в психіатричну лікарню приймаються за направленням дільничних психіатрів (чергових психіатрів служби швидкої допомоги), а за відсутності їх - за напрямками лікарів поліклінік, загальносоматичних лікарень. В екстрених випадках хворі можуть бути прийняті і без направлення (питання про госпіталізацію в цих випадках вирішує черговий лікар). Напрямок до лікарні здійснюється за погодженням з хворим або його родичами. Якщо ж хворий соціально небезпечний, він може бути направлений у лікарню і без згоди родичів (у даному випадку госпіталізований хворий протягом доби повинен бути оглянутий спеціальною комісією в складі трьох лікарів-психіатрів, яка розглядає питання про правильність стаціонірованія і визначає необхідність подальшого перебування в стаціонарі). Психічно хворі, вчинили правопорушення і визнані судом неосудності ми, направляються до лікарні для примусового лікування за постановою суду. Показання для госпіталізації:

а) Гостре психічне захворювання або загострення хронічного психічного захворювання, що вимагають стаціонарного лікування.

б) Небезпека психічно хворого для оточуючих або для самого себе (психомоторне збудження при схильності до агресивних дій, систематизованімаячні синдроми, якщо вони визначають суспільно небезпечну поведінку хворого, марення ревнощів, депресивні стани з суїцидальними тенденціями, епілептичний статус, маніакальні і гіпоманіакальні стану, обумовлюють порушення громадського порядку або агресивні прояви відносно навколишніх і т. д.).

в) Проведення стаціонарної експертизи (трудової, військової, судово - психіатричної). Показання для виписки:

а) Закінчення лікування, повне пли часткове одужання хворого

б) Особи з хронічним перебігом захворювання виписуються в тому випадку, сіли вони не потребують подальшого лікарняному лікуванні та догляді, не становлять небезпеки для себе і для оточуючих і можуть за своїм станом лікуватися амбулаторно (ремісія).

в) Хворі, що знаходяться на примусовому лікуванні, виписуються тільки на підставі ухвали суду.

г) При вирішенні експертних питань.

Загальні правила поведінки в психіатричному закладі: неприпустимість прояву зайвої цікавості, подиву, сміху та інших зовні виражених емоційних реакцій, якщо поведінка деяких хворих носить явно безглуздий характер, абсолютна виключення обговорень, вчинків того чи іншого пацієнта в його присутності або оточенні хворих, незворушність при висловлюваннях антисоціального характеру, цинічних зауважень або виразів. Не можна передавати на прохання хворих записки, листи та іншу кореспонденцію. Неприпустимість вживання виразів, що носять характер обивательського лексикону ( «божевільні», «буйне відділення», «тихе божевілля»)