Атипові пневмонії у дітей.

Пневмонія - гостре інфекційне захворювання, при якому відбувається утворення запального інфільтрату в паренхімі легені, підтверджене рентгенологічно (А. Г. Чучалін, 1995).

Етіологія, клінічна картина, вихід, а отже, і програма лікування різноманітні. Існує багато класифікацій пневмоній, кожна з яких грала і продовжує грати позитивну роль у діагностиці та лікуванні даного захворювання.

Для упорядкування уявлень про пневмонії і, як вважають, для поліпшення її діагностики та терапії, Європейським товариством пульмонологів і Американським торакальним суспільством лікарів розглянута і рекомендована клінічна класифікація пневмоній. У рамках останньої виділяють наступні чотири пневмонії:

1. Придбана;

2. Вторинна (лікарняна, нозокоміальна);

3. Пневмонія у іммунокомпроментірованних хворих;

4. Атипова пневмонія (микоплазменная, хламідіозная і легіонеллезная).

У клінічній картині атипових пневмоній превалюють прояви загальнотоксичної синдрому, в той час, як симптоми бронхо-легенево-плеврального синдрому відходять на другий план. Для атипових пневмоній характерні епідеміологічні спалахи (маються на увазі спалаху в дитячих, шкільних, студентських і солдатських колективах), а також сімейні вогнища респіраторних захворювань.

У даній методичній розробці, крім класичних атипових пневмоній (хламідійної, мікоплазмовій, легіонеллезной), висвітлюються і питання етіології, клінічної картини, діагностики та лікування цитомегаловірусної та пневмоцистної пневмонії. Дві останні частіше зустрічаються в групі іммунокомпроментірованних пацієнтів, однак їх рідкість, поганий прогноз, і превалювання загальнотоксичну проявів об'єднують пневмоцистної, цитомегаловірусну і класичні "атипові" пневмонії.

микоплазменная пневмонія.

Збудник. Mycoplasma pneumonia являє собою самостійний рід мікроорганізмів, що має маленькі розміри (150-200 нм) і що містить РНК і ДНК. Збудник здатний розмножуватися на безклітинних середовищі і виділяти токсин (b-гемолізини). Мікоплазми займають проміжне положення між вірусами, бактеріями і найпростішими. Можуть зберігатися роками в ліпофільному висушеному стані при температурі - 70 ° С.

Епідеміологія. Джерелом зараження є хвора респіраторним микоплазмозом і носій. Шляхи передачі: повітряно-крапельний, трансплацентарний.

Патогенез. При воздушнокапельном шляхи передачі микоплазма викликає ураження слизових задньої стінки глотки, трахеї, бронхів. Але основні зміни відбуваються в альвеолярному епітелії, де збудник розмножується, викликаючи гіперплазію і зміна клітин. Альвеолярні макрофаги і нейтрофіли здійснюють фагоцитоз, і цей процес супроводжується злущування різко змінених альвеолярних клітин, ексудацією внутрішньоклітинної рідини.

Особливості клініки. Клінічна картина залежить від вірулентності збудника, інтенсивності його розмноження, віку хворого, реактивності організму, наявності чи відсутності супутньої вірусної або бактеріальної інфекції. Інкубаційний період від 1 до 3-х тижнів (частіше 12-14 днів).

Початкові прояви носять характер помірної загальної інтоксикації (головний біль, слабкість, помірне підвищення температури). Приєднується біль у горлі, животі. Характерний сухий болісний кашель (часто починається до общеінтоксікаціонних проявів), явища фарингіту з зернистістю задньої стінки глотки, біль за грудиною.

На шкірі в 50% випадків з'являється плямиста висипка червоного або фіолетового кольору, рідше висипання - везикулезная, папульозне; може бути Herpes labialis. Подібні елементи можна виявити на слизових, барабанні перетинки.

Явища інтоксикації наростають до кінця першого тижня, початок другого, тоді ж з'являються характерні для пневмонії симптоми, виражені не різко (у дітей до року часто безсимптомний перебіг). Задишка буває рідко. Мозаїчність перкусії. Фізикальні дані мізерні: на тлі жорсткого і ослабленого дихання вислуховуються вологі хрипи, рідко - обструктивний синдром (у дітей раннього віку може бути клініка бронхіоліту).

Позалегеневі прояви: у 50% - блювання, гострі болі в животі, аппендікулярний синдром; у 30% - помірна гепатомегалія; в 20% - геморагічний синдром (шкірні геморагії, носові кровотечі), гематурія; дуже рідко менингеальный синдром, ще рідше менінгоенцефаліти.

Перебіг захворювання монотонне. Залишковий явища зберігаються у вигляді сухого нав'язливого кашлю, субфебрилітету від 2,5 тижнів до 2-2,5 місяців. У дітей старшого віку микоплазменная пневмонія сприяє формуванню хронічних бронхолегеневих процесів.

Особливості клініки у дітей до 1 року: явища бронхіоліту часто без температури; анемія, помірна жовтяниця, гепатоспленомегалія, геморагічний синдром (що пояснюють підвищеною чутливістю до b-гемолізини).

На R-грамі: неоднорідна негомогенная інфільтрація легенів, без чітких меж, у вигляді невеликих плямистих (або зливних) затемнень. Найчастіше інфільтрація у вигляді "туману", "хмари". Характерним є виражене посилення і згущення легеневого малюнка (частіше процес носить односторонній характер і локалізується в нижніх відділах). Посилений бронхососудістий малюнок залишається тривалий час і після одужання.

параклінічні дані часто без особливих змін, може бути помірна анемія: кілька прискорена ШОЕ, моноцитоз.

микоплазменная інфекція новонароджених має генералізований характер, вражається паренхіма легенів. Тканина бронхів і верхніх дихальних шляхів залишається інтактною, тому що збудник проникає гематогенним шляхом і стежки до легеневої тканини. Матері таких новонароджених мають обтяжений акушерський анамнез (урогенітальний мікоплазмоз). Діти народжуються з низькою масою тіла, блідої, з жовтяничним фарбування шкірою. Пневмонія розвивається з перших годин життя. До кінця першого тижня - менінгоенцефаліт. За статистикою ці діти складають 10 - 30% померлих новонароджених.

Патологічна анатомія. Прояви фарингіту з гіпертрофією фолікул, перибронхіальних і периваскулярний набряк - на ранніх стадіях. Далі - потовщення міжальвеолярних перегородок, їх лімфогістіоцитарні інфільтрація. В альвеолах присутня серозний ексудат, що містить слущенние клітини альвеолярного епітелію. Патологічні зміни мають місце і в печінці, нирках.

Діагностика , грунтується на виявленні збудника в відбитки слизової оболонки носа з допомогою флюоресцирующим сироваток, серологічних реакціях (РСК - збільшення титру антитіл комплементсвязивающіх). Виділення культури мікоплазми з мокротиння шляхом висіву на тканинних культурах або спеціальних середовищах (метод складений).

Принципи лікування. Етіотропна терапія полягає в застосуванні антибіотиків групи макролідів: еритроміцин в дозі 30-50 мг/кг на добу, лінкоміцин 10-20 мг/кг на добу, олеандоміцин - до 3-х років - 0,02 г/кг, 3-6 років - 0,25 - 0, 5 г/кг, 6-14 років - 0,5-1 г/кг, старше 14 років - 1-1,5 г, добову дозу ділять на 4-5 прийомів. Курс 5-7 днів.

Застосовуються і похідні окситетрацикліни (дітям старше 8 років), такі як Вібраміцин, доксициклін. Від 8-12 років - 4 мг/кг на добу в перший день лікування, 2 мг/кг - добова доза в наступні дні. Старше 12 років - 0,2 г на перший день, і 0,1 г у добу далі. Курс 7-10 днів.

Хламідійна пневмонія.

Збудник. Хламідії - група облігатних внутрішньоклітинних паразитів, дуже близьких до грамнегативних бактерій. У своєму складі вони містять ДНК і РНК, а також рибосоми, клітинну стінку; вони розмножуються подвійним поділом, чутливі до антибіотиків. Їх ділять на два види: Chlamydia psitacci і Chlamydia trachomatis.

Епідеміологія. Чіткої сезонності у перебігу захворювання не спостерігається. Для орнітозной пневмонії, викликаної Chlamydia psitacci, джерелом інфекції є птахи (голуби, папуги, качки, кури). Хламідіоз - переважно патологія новонароджених, які заражаються інтранатально, при проходженні по інфікованих родових шляхах матері. У дорослих така патологія відноситься до інфекцій, що передаються статевим шляхом. Збудник - це Chlamydia trachomatis. Основні шляхи передачі у новонароджених - воздушнокапельний, аспіраційний. Уражаються зазвичай середні та нижні відділи легенів. Збудник, прорвавши захисні бар'єри, досягає альвеол, де викликає серозний набряк, що поширюється на сусідні ділянки легені.

Клініка. Інкубаційний період - 10 днів. Початок супроводжується общеінфекціонним синдромом у вигляді: слабкості, лихоманки (понад 39 ° С), різкого головного болю, брадикардії, спотворення серцевих тонів, м'язових болів, і ангіни. Через 1-3 дні з'являються ознаки ураження органів дихання: сухий кашель, до болю в боці, грудній клітці. За физикальном даними відзначається локальне вкорочення перкуторного звуку, мелкопузырчатые хрипи, що не супроводжується посиленням інтоксикації і схильністю до абсцедуванням.

Клініка нагадує грип. Перебіг тривалий. Лихоманка тримається до 2-х тижнів, можуть бути повторні хвилі, астенізація зберігається до 2-3-х місяців. Прогноз сприятливий.

У новонароджених при зараженні хламідіозом, наприкінці 1-2 тижні життя з'являється односторонній кон'юнктивіт. Перебіг повільне і тільки через 1-2 тижні - слизово-гнійне виділення з очей. У цей період може приєднатися пневмонія (на терміні 4-12 тижнів), що протікає з задишкою і коклюшеподобним кашлем, за відсутності лихоманки та інтоксикації.

R-грама. Характерні 2-х сторонні дрібновогнищевий тіні. Для орнітоз - посилення і деформація легеневого малюнка, ущільнення коренів.

параклінічні дані. У ОАК - прискорення ШОЕ, частіше лейкопенія, лімфоцитоз, може бути еозинофілія. З імунологічних параметрів - високий рівень імуноглобулінів M і G.

Діагностика грунтується на мікроскопії мокротиння і виділень з очей, а також на збільшення титру специфічних антитіл у РСК на 2-3 тижні.

Патологічна анатомія. Зміни в легенях є запальними: ішемія судин, серозний набряк строми, фібринозно ексудація. Остання поширюється у межах цілої частки. Змінена частина легені збільшена, плевра тьмяна, шорстка. На розрізі - печінкова щільність.

Лікування. Основний принцип - це антибіотикотерапія.

Бісептол - 8-10 мг/кг на добу. На 2 прийоми. Курс 10-20 днів.

Еритроміцин - 30-50 мг/кг на добу. Новонародженим 2 рази на день, старше 2 - місяців - 4-6 разів на день. Курс 15-20 днів.

Клафоран - 50-100 мг/кг на добу. Новонародженим 2 рази на добу, 3-4 рази на день - з масою до 50 кг, парентерально. Курс 10-15 днів.

фортум - до 2-х місяців по 25-60 мг/кг на добу 2 рази на день, 2 міс. - 1 року 30-100 мг/кг на добу 3 рази на день. Курс 7-10 днів.

Цефтриаксон (лонгацеф) 20-80 мг/кг на добу парентерально на 10-15 днів.

Рокситроміцин (румід) для дорослих по 0,15 г 2 рази на добу на 10-15 днів.

таривид - для дорослих по 0,2-0,8 г на добу в 2 прийоми. Курс 7-14 днів.

Легіонеллезная пневмонія.

Легіонельоз - це гостре інфекційне захворювання, що викликається різними видами легионелл.

Збудник. До роду Legionell відносять 9 видів: L. pneumophilla, L. bozemanii, L. miedadei, L. dumoffii, L. longbeache, L. gonmanii та ін. Це грам паличка, з загостреними кінцями, шириною 0,3-0,4 мкм і довжиною 2-4 мкм, має джгутики. Тривало зберігається в зовнішній середовищі (у воді до 1 року), добре росте на штучних поживних середовищах. Мікроб містить набір антигенних і токсичних компонентів.

Епідеміологія. Природним резервуаром збудника є грунт. Легіонельоз поширений повсюдно і реєструється у вигляді епідемічних спалахів в осінньо-літній час і спорадичних випадків незалежно від сезону. Сприяючими факторами є проживання поблизу місць проведення будівельних робіт, прийом імунодепресивних препаратів.

Зараження відбувається аерогенним шляхом. Описані спалахи захворювання при вдиханні найдрібніших крапель інфікованої води, що утворюються в кондиціонерах, вентиляторах. Передача від людини людині не відзначена, але така можливість не виключається.

Патогенез. Збудник через верхні дихальні шляхи потрапляє всередину і вражає бронхіоли і альвеоли, і інфільтруючим легеневу паренхіму. На зустріч з ним спрямовуються макрофаги, нейтрофільні лейкоцити, які руйнують бактерії і сприяють виділенню ендотоксин. У результаті цього розвивається некроз паренхіми, альвеолярний фіброз, ателектаз, емфізема легенів. Дисемінація бактерій, їх ендотоксин, БАР викликають зміни в серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, ЦНС, нирок, провокує розвиток ДВС-синдрому.

Клініка. Виділяють 3 варіанти легіонельозу: гостра пневмонія, гострий альвеоліт, гострий бронхіт. Гостра пневмонія характеризується гострим початком, лихоманкою до 39-40 ° С, може бути блювота, рідкий стілець; озноб, міалгії, різкі головні болі - общеінфекціонний синдром. Ураження легень виявляється у вигляді болючого кашлю, болю в грудній клітці. Кашель пізніше стає вологим, з відділенням слизистої "рисової" мокротиння. Також розвивається симптоматика з боку ЦНС (делірій, марення, запаморочення).

Гострий альвеоліт починається як гостра пневмонія, нагадує грип. Але надалі наростає задишка і над легенями вислуховуються рясні крепітірующіе хрипи. У затяжних випадках розвивається фіброзірующій альвеоліт за типом Хамма-Річа. Гострий бронхіт зустрічається рідко.

R-грама. Масивні інфільтративні тіні набагато більшої інтенсивності, ніж виявляють при огляді.

Параклініка. У ОАК - нейтрофільний лейкоцитоз (10-15 * 109/л), лімфопенія, прискорення ШОЕ до 60 мм/год і більше. У ОАМ - протеїнурія, ерітроцітурія, цілліндрурія. БАК відрізняє гіпонатріємія (менше 130 ммоль/л). Відзначається порушення функцій печінки при відсутності очевидного гепатиту (рівень білірубіну та активність трансаміназ вищою за норму в 2 рази, гіпоальбумінемія).

Діагностика грунтується на виявленні специфічних антитіл в сироватці крові хворого, виявлення бактерій у бронхіальних змивах, мокроті, плевральної рідини, а також матеріалі з органів померлих. Діагностичним вважається 4-х кратне збільшення титру антитіл.

Лікування. Найбільш ефективний еритроміцин у вікових дозах, а також група тетрацикліну і левоміцетину. Показані дезінтоксикації, симптоматична терапія, використання імунокорекції.

Пневмоцистна пневмонія (ПКП).

Збудник. Pneumocystis carinii, таксономічна приналежність поки точно не визначена: за традицією частіше позначають найпростішим, хоча є докази того, що цей організм відноситься до грибів.

P. carinii - майже виключно пульмонотропний паразит, вегетують в альвеолах легенів людини і різних тварин. Життєвий цикл паразита включає наступні стадії: цисти - круглі або овальні утворення діаметром 5-8 мкм з тришаровою оболонкою, в яких знаходиться 8 спорозоідов; розриву цисти - і звільнення спорозоідов; дозрівання спорозоідов в трофозоіди і прецісти, які перетворюються потім у зрілі цисти. Життєвий цикл протікає всередині альвеол, причому трофозоіди численний відростки, мають спорідненість із поверхневою мембраною альвеолярних клітин.

Епідеміологія. Переважна більшість людей інфікується P. carinii в ранньому дитячому віці, про що свідчить наявність антитіл проти антигенів P. carinii практично у будь-якої людини. Для імунокомпетентних організму ця зустріч патологічних наслідків не має. У той же час на тлі іммунодепреcсіі (медикаментозної, хіміотерапії, після пересадки органів, стресів) інфекція P. carinii часто реалізується у формі важкої інтерстиціальної пневмонії.

Клініка. Найбільш часті симптоми пневмоцистної пневмонії наступні: сухий кашель (80%), задишка (70%), лихоманка (більше 38%). Хрипи при аускультації рідкісні;?? стречаются, але не є типовими, болю в грудях і відділення мокротиння. Характерно невідповідність тяжкості клінічних спостережень і фізикальний даних.

R-грама. Перша ознака - це посилення бронхіального малюнка. Потім з'являються вогнищеві, зливні тіні по обох легеневих полях.

параклінічні дані. У ОАК відзначається нейтрофільний лейкоцитоз, еозинофілія, анемія, прискорена ШОЕ. Діагностичне значення має виявлення P. carinii в пінявою мокроті, в біопсійного матеріалі.

Лікування. В даний час є два широко апробовані і приблизно равноеффектние схеми лікування PKP: триметоприм - сульфаметоксазолом (ТМП-СМЗ) і пентамідином, і кілька альтернативних схем (дапсон, діфторметілорнітін, трімексат/лейковорин). Поєднана терапія пентамідином і ТМП-СМЗ переваг не має. Обидва основних препарату, що використовуються для лікування ПКП, мають численні і не повністю збігаються побічні ефекти. З огляду на високу антибактеріальну активність ТМП-СМЗ, більше виправдано його використання при наявності супутньої бактеріальної інфекції. Пентамідин є препаратом вибору, якщо в пацієнта є в анамнезі алергія до сульфосодержащім препаратів. Смертність при адекватно пролікованих ПКП в середньому близько 20%. Чим раніше починається лікування, тим більше шансів на успіх - якщо терапія почата тоді, коли рентгенограма ще нормальна або артеріоальвеолярний градієнт кисню нижче ніж 30 мм рт.ст., смертність знижується з 45-55% до 10-15%.

ТМП-СМЗ. Дозування для дорослих 20 мг ТМП, 100 мг СМЗ на кг на день протягом 14-21 дня. Для лікування легких форм ПКП застосовуються також інгаляції пентамідин (8 мг на кг на день, курс 2-3 тижні). Пентамідин-ізоетонат - 4 мг на кг на день, пентамідин-сульфонати (2,3 мг на кг на день). Пентамідин вводиться в/в один раз на 250 мл 5% глюкози. Дапсон застосовується по 100 мг 1 раз на день протягом 3 тижнів. Діфторметілорнітін - інгібітор синтезу поліамінів. Доза 400 мг на кг/день протягом 1-2 тижнів в/в, потім 300 мг на кг на день перорально у протягом декількох тижнів.

Цитомегаловірусна інфекція (ЦМВІ).

Збудник - Cytomegalovirus hominis з сімейства Herpesviridae, діаметр віріона 180 нм, містить ДНК. Для вірусу характерна низька вірулентність, здатність до довічної персистенції, виражене імунодепресивну дію, що трансформують вплив на клітину при повільної реплікації. Вірус може розвиватися на культурах фібробластів людини, в результаті чого нормальні клітини перетворюються цитомегалічний (25-40 мкм). Поява в трансформованих клітинах великої внутрішньоядерної включення, відокремленого від каріолемми світлим обідком, надає їм вигляду "сови очі".

Епідеміологія. Резервуар і джерело інфекції-людина. Вірус виявляється в крові, цервікальному і вагінальному секрети, у спермі, грудному молоці, слині, сечі, калі, слізної рідини. Зараження відбувається трансплацентарним шляхом (при гострої або загостренні хронічної ЦМВІ у вагітної; порушеної бар'єрної функції плаценти); контактним, фекальнооральним, аерогенним, через грудне молоко; ятрогенним (переливання крові та її компонентів, пересадка органів).

Патогенез. проникла первинно в кров, ЦМВ репродукується в лейкоцитах (лімфоцити, моноцити) або персистують у лімфоїдних органах. При розвитку імунологічної недостатності вірус розноситься з током крові в різні органи і фільтрується в рідкі середовища і екскретів. В уражених органах розвиваються специфічні зміни, що й обумовлює клініку.

Клініка. Набута ЦМВІ частіше протікає у вигляді вялотекущей пневмонії. Вроджена ЦМВІ завжди носить генералізованих характер. З екстралегочних поразок відзначаються енцефаліт, гепатити, сіалоаденіти; ураження очей (хоріоретиніт, катаракта, атрофія зорового нерва), нирок.

За клініко-рентгенологічних даними пневмонія при ЦМВІ мало відрізняється від хламідійних, пневмоцистної пневмонії. Основні симптоми - тахіпное, диспное, нападоподібний кашель, ознаки гіпоксії.

Рентгенологічно виявляється гіпераерація, дифузні двосторонні зміни. У початковій стадії зміни створюють каламутності фону. Далі інфільтрат стає щільніше, на його тлі видно просвітлення (повітряна бронхограми).

параклінічні дані. Прогресуюча анемія з ретикулоцитозом, геморагічний синдром, тромбоцитопенія, жовтяниця.

Патологічна анатомія. Морфологічна картина ЦМВІ складається з двох компонентів: цитомегалічний метаморфоза клітин і лімфогістіоцитарні інфільтрація строми органів. Чим більше виражений імунодефіцит, тим більше цитомегалічний клітин і менш виражена лімфогістіоцитарні інфільтрація. У легенях цитомегалічний трансформації зазнають переважно клітини системи альвеолярних макрофагів і епітелію альвеол, особливо тих, які вистилають бронхососудістие футляри, междольковие перегородки, плевральні листки. Улюбленою локалізацією ЦМК (цитомегалічний клітин) є ділянки аденоматозної перебудови легеневої тканини в ателектазу, навколо гранулюючих гнійників, кіст, вогнищ пневмосклерозу. У бронхіальному дереві ЦМК частіше локалізуються в епітелії респіраторних бронхіол, рідше - в епітелії великих бронхів, в ендотелії капілярів міжальвеолярних перегородок і власної пластинки слизової трахеї і великих бронхів. Для ЦМВІ патогномонічні інфільтрація легеневого інтерстицію. Дифузні лімфогістіоцитарні інфільтрати в легенях з ознаками інтерстиціального пневмосклерозу і цитомегалічний метаморфозом епітелію альвеол і бронхіол спостерігалися у випадках хронічного активного перебігу ЦМВІ. Аналогічні зміни (ЦМК, лімфогістіоцитарні інфільтрація з склерозированием строми) спостерігаються в слинних залозах, нирках, печінці.

Діагностика. Найбільш постій метод - виявлення ЦМК з опадів слини та сечі. Інші методи: культивування вірусу на культурах фібробластів, імуноферментний метод і радіоімунного, імунний блотингу менш надійні й дорого коштують. Слід пам'ятати, що антитіла до ЦМВ можуть передаватися трансплацентарно.

Специфічне лікування полягає у використанні наступних препаратів:

1. Аналоги нуклеозидів (вбудовуються в геном вірусу і блокують збірку вірусної ДНК). Це - ціторабін (добова доза - 100 мг/кв.м в 2 прийоми). Курс 4-10 днів.

2. Зовіракс (ацикловір). Цей препарат блокує вірусну ДНК, але не блокує власну ДНК. Доза для дітей до 2-х років - 2,5 мг на кг, при тяжкій інфекції вводиться внутрішньовенно крапельно або 0,2 г 5 разів на день.

3. Як іммунозаместітельной терапії може застосовуватися високотітрованний гамма-глобулін від донорів реконвалесцентів, плацентарний гамма-глобулін у високих дозах, а також імуноглобуліни - пентаглобін, сандоглобулін.