Шизофренія - психічне захворювання не встановленої етіології, схильне до хронічного перебігу, що виявляється типовими змінами особистості хворого і різними за ступенем вираженості іншими психічними розладами, приводять часто до стійких порушень соціальної адаптації та працездатності.

При цьому захворюванні хворі стають замкнутими, втрачають соціальні контакти, у них наголошується збіднення емоційних реакцій. Разом з цим спостерігаються різного ступеня вираженості розлади відчуттів, сприйняття, мислення і рухово-вольові.

ЗАГАЛЬНА КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

Шизофренія як окреме захворювання вперше була виділена німецьким психіатром Е. Крепеліном. Він взяв групи хворих, які раніше описувалися з діагнозами гебефреніі (Е. Геккер), кататонії (К. Кальбаум) і Параноїд (В. Маньяна), і, простеживши їх катамнестичних, встановив, що у віддаленому періоді у них спостерігалося своєрідне слабоумство. У зв'язку з цим Е. Крепелін об'єднав ці три групи хворобливих станів і назвав їх раннім недоумством (dеmеnciа ргаесох). Виділивши окреме захворювання на основі результату в слабоумство, Е. Крепелін в той же час допускав і можливість одужання. Таке відоме протиріччя і принципі класифікації звертало на себе увагу і критично оцінювалося.

У подальшому швейцарський психіатр Е. Блейлер (1911) запропонував новий термін для назви цього захворювання - «шизофренія». Е. Блейлер вважав, що для цього захворювання найбільш характерний не результат на своєрідне недоумство, а особлива дисоціація психічних процесів особистості, її специфічне зміна в результаті хворобливого процесу. Їм були виділені первинні і вторинні ознаки захворювання. До первинним він відносив втрату хворим соціальних контактів аутизм), збіднення емоційності, розщеплення психіки (особливі порушення мислення, діссоціаіія між разлічнигаі психічними проявами і т. д.). Усі ці психічні порушення кваліфікувалися як зміна особистості за шизофренічною типу. Цим змінам відводилося вирішальне значення в діагностиці шизофренії.

Інші психічні розлади, визначені Е. Блейлером як вторинні, додаткові, проявляються сенестопатії, ілюзіями і галюцинаціями, маячними ідеями, кататонические розладами і т. д. Ці розлади він не вважав обов'язковими для шизофренії, так як вони зустрічаються і при інших захворюваннях, хоча окремі з них можуть бути більш властиві шизофренії.

Були виділені і описані окремі форми шизофренії. До трьох класичних форм: гебефреніческой, кататонічне і параноидной - була додана четверта форма - проста. У подальшому були описані й інші форми: іпохондричні, періодична і т. д. Форми виділялися на базі одного з провідних синдрому. Проте, як показали клінічні спостереження, психопатологічна симптоматика, типова для тієї чи іншої форми шизофренії, не відрізнялася стабільністю. Захворювання, проявляю-щееся на перших етапах як проста форма, в подальшому могло виявляти психопатологічні ознаки, властиві параноидной та інших форм.

Психопатологічні прояви шизофренії відрізняються великим різноманіттям. По своїх особливостях вони поділяються на негативні і продуктивні. Н е р а т и в н и е відображають випадання або перекручення функцій, п р о д у к т и в н и е - виявлення особливою психопатологічної симптоматики: галюцинацій, марення, афективного напруга і так далі Їх співвідношення і представленість у психічному стані хворого залежать від прогредієнтності та форми захворювання.

Для шизофренії, як зазначалося, найбільш значимими є своєрідні розлади, характеризують зміни особистості хворого. Виразність цих змін відображає злоякісність хворобливого процесу. Ці зміни стосуються всіх психічних властивостей особистості. Однак найбільш типовими є інтелектуальні та емоційні.

І и т е л л е к т у а л ь н и е розлади проявляються в різних варіантах порушення мислення: хворі скаржаться на некерований потік думок, їх закупорку, паралелізм та ін Їм важко збагнути сенс прочитаного тексту книг, підручників і т. д. Наголошується тенденція вловлювати особливий сенс у окремих пропозиціях, словах, створювати нові слова (неологізми). Мислення нерідко буває розпливчастим, у висловлюваннях відбувається як би зісковзування з однієї теми на іншу без видимої логічного зв'язку. Логічна непо-відтак у висловлюваннях у ряду хворих з далеко зайшли хворобливими змінами набуває характеру мовної розірваності (шізофазія).

Емоційні порушення починаються з ранку: морально-етичних властивостей, почуття прихильності і співчуття до близьких, а іноді це супроводжується ворожістю і злостивістю. Знижується, а з часом і повністю пропадає інтерес до улюбленого справі. Хворі стають неохайно, не дотримуються елементарної гігієнічного догляду за собою. Істотною ознакою захворювання являвтся також і особливості поведінки хворих. Рано ознакою його можуть бути виникнення замкнутості, отчуиденності від близьких, старанність у по-ведеденіі: незвичайні вчинки, манера поведінки, які раніше були не властиві особистості та мотиви яких не можна пов'язувати з будь-якими обставинами.

Типові також для шизофренії та різні своєрідні сенестопатіческіе прояви: неприємні болі в голові та інших частинах тіла. Сенестопатії мають химерний характер: хворі скаржаться на відчуття розпирання однієї півкулі в голові, сухість шлунка і т. д. Локалізація сенестопатіческіх проявів не відповідає хворобливих відчуттів, які можуть бути при соматичних захворюваннях.

Розлади сприйняття виявляються переваг громадської слуховими галюцинаціями і часто різними псевдогалюцинації різні органи чуття: зоровими, слуховими, нюховими і т.д. З бре-дових переживань можливо спостерігати також різні форми марення: паранояльний, пяраноідний і парафренний, на ранніх зтапах - частіше Паранояльний. Вельми характерний для шизофренії марення фізичного впливу, який зазвичай поєднується з псевдогалюцинації і носить назву синдрому Кандинського - Клерамбо - авторів, які описали його.

рухово-вольові порушення різноманітні за своїми проявами. Вони виявляються у вигляді розлади довільної діяльності і у формі патології більш складних вольових актів. Одним з яскравих видів порушення довільної діяльності є кататонічний синдром. кататонічний синдром включає стану кататонічного ступору і збудження. Сам по собі кататонічний ступор може бути двох видів: люцідний і онейроідний. При люцідном ступорі у хворого збережена елементарна орієнтування в навколишньому і його оцінка, у той час як при онейроідном свідомість хворого змінено. Хворі з люцідним ступором після виходу з цього стану пам'ятають і розповідають про події, що відбувалися в той період навколо них. Хворі з онейроіднимі станами повідомляють про фантастичні видіннях і переживання, у владі яких вони перебували в період ступорозного стану. Ступорозние стану, так само як і кататонія-етичні порушення, складні психопатологічні освіти, що включають різні симптоми.

Більш складні вольові акти, вольові процеси також зазнають різні порушення під впливом хвороби. Найбільш типовим є наростання зниження вольової активності, що завершується апатією та млявістю, причому вираженість вольових розладів, як правило, корелює з прогредієнтності захворювання. Однак в окремих хворих може спостерігатися підвищення активності, пов'язаної з тими чи іншими болісно зумовленими ідеями та установками. Так, наприклад, у зв'язку з маячними ідеями та установками хворі здатні долати виняткові труднощі, проявляти ініціативу і наполегливість, виконувати велику роботу. Зміст хворобливих переживань маячних ідей у хворих може бути різним. Разом з тим воно відображає дух часу, ті чи інші соціально значимі явища. З часом відбувається видозміна змісту психопатологічних проявів хвороби. Якщо в минулому в висловлюваннях хворих часто фігурували нечиста сила, релігійні мотиви, чаклунство, то тепер нові досягнення науки і техніки.

Питання про поширеність шизофренії серед населення - це важливе питання як в науковому, так і в практичному відношенні. Складність відповіді на нього полягає в тому, що поки що неможливо повністю вияаіть цих хворих серед населення. Це пов'язано насамперед з відсутністю надійних даних для розуміння суті шизофренії та діагностичних критеріїв до її визначення. Наявні статистичні дані та результати епідеміологічних досліджень дозволяють зробити висновок, що показники її розподілу майже ідентичні у всіх країнах і становлять 1 - 2% від загального населення. Первісне припущення, що шизо-Френі рідше зустрічається в країнах, що розвиваються, не підтвердилося. Результати досліджень, спеціально проведених у країнах, що розвиваються, виявили схоже число хворих на шизофренію на 1000 населення з числом хворих шизофренію у європейських країнах. Відзначається лише розходження в показності тих чи інших видів клінічного прояву захворювання. Так, серед хворих, які проживають у країнах, що розвиваються, частіше зустрічаються гострі стани з сплутаністю свідомості, кататонические і т. д.

Шизофренія може початися в будь-якому віці. Однак найбільш типовий віковий період для початку розвитку шизофренії становить 20 - 25 років. У той же час для окремих початкових клінічних прояв .. еній шизофренії існують свої оптимальні терміни. Так, шизофренія з параноїчним проявом починається частіше у віці старше 30 років, з неврозоподібною симптоматикою, розладами мислення - у підлітковому і юнацькому віці. У. Плц чоловічої статі захворювання починається раніше, ніж у жінок. Крім того, і в клінічній картині захворювання є відмінності в залежно від статі хворих. У жінок захворювання протікає більш гостро, частіше і виражено представлена різна афективна патологія.

Шизофренія з безперервним перебігом

У рамках безперервного перебігу захворювання виявилися також окремі форми шизофренії, що визначаються ступенем злоякісності процесу: злоякісна (ядерна), среднепрогредіентная (параноїдна), уповільнена, або малопрогредіентная (неврозоподібних і психопатоподібних). Кожній із зазначених форм шизофренії властиві ті або інші психопатологічні прояви.

Злоякісна (ядерна) шизофренія. Виникає в юнацькому віці, характеризується вкрай злоякісним перебігом. Ог появи першого від-четлівих ознак хвороби до її остаточного розвитку проходить 2 - 3 роки. Особливістю даного варіанту перебігу шизофренії є те, що спочатку у хворих з'являються в основному негативні розлади і лише потім приєднуються позитивні. Позитивні зміни відрізняються вираженим поліморфізмом психопатологічних синдромів. До факторів, що погіршує прогноз ядерної шизофренії, належить і її крайня резистентність до терапії.

Початок захворювання часто нагадує важкий, спотворений пубертатний криз і зазвичай протікає у вигляді двох варіантів - падіння енергетичного потенціалу і виникнення емоційної дефіцітарності. Падіння енергетичного потенціалу проявляється спочатку в погіршенні успішності, різке зниження продуктивності у заняттях, при збереженні, а іноді навіть і збільшення часу, що витрачається на приготування домашнього завдання. Надалі такі хворі дублюють класи, навіть кидають школу через неможливість продовження навчання. Падіння енергетичного потенціалу нерідко супроводжується явищем так званої метафізичної інтоксикації: хворі приймаються за вивчення глобальних філософських, наукових проблем (сенс буття, походження життя і так далі), витрачають багато часу на вивчення наукової літератури з цих питань, але практичних результатів ця діяльність ніколи не приносить як із-за відсутності у хворих спеціальної підготовки, так і з-за різкого зниження продуктивності будь-якої творчої діяльності.

Розвиток емоційної дефіцітарності проявляється перш за все в погіршенні ставлення до батьків, у пояаленіі емоційної холодності, часто зі схильністю до дратівливості, агресивності. Надалі у хворих наступає і повну байдужість до своєї самої особи: вони перестають стежити за собою, не миються, нічого не роблять і т. д.

Описані вище зміни можуть перейти в кінцевий стан - апатико-абулічними, при якому інші психотичні розлади можуть бути представлені в редукованому вигляді. Преобладакіе в клінічній картині захворювання падіння інтелектуальної активності, емоційного збіднення, енергетичного готенціала, т. е. превалювання негативних розладів, типово для п р о с т о р о в а р і а н т а ядерної шизофренії.

Параноїдна шизофренія. У розвитку цієї форми шизофренії виділяються етапи Паранояльний, пара-ноідного парафренного марення і етап кінцевого стану. Представлена динаміка схематична, так як параноідкая шизофренія може зупинитися в своєму розвитку на кожному з етапів. У цій формі шизофренії виділяють два варіанти: бредовый та галюцинаторно.

Основна відмінність цих варіантів залежить від ступеня вираженості псевдоггллюцінаторного синдрому на етапі параноидного марення.

На початку розвитку бредового варіанту параноїд-ної шизофренії виникає Паранояльний стан з усіма притаманними йому особливостями. Як правило, воно відрізняється високою степенио систематизації марення.

Появі Параноїд етапу - розвитку синдрому Кандинського - Клерамбо - передують короткочасні островознікающіе тривожно-боязливі стану: хворі бувають збуджені, відчувають страх, кажуть, що погано розуміють, що з ними відбувається. Потім збудження стихає і розвивається синдром Кандинського - Клерамбо. У ряді випадків фабула параноидного бреда є продовженням фабули Паранояльний марення. Синдром Кандинського - Клерамбо в структурі етапу параноидного бреда мінливий. Періодично виникають загострення з поглибленням синдрому. Екзоцербаціі (загострення) також характеризуються станами тривожно-боязко збудження. Іноді в своїй динаміці синдром Кандинського -- Клерамбо набуває характеру «позитивного впливу»: хворі починають розповідати, що їм приємно вплив, що воно робиться з метою принести їм задоволення. Епізоди тривожно-боязко порушення зникають, настрій часто стає піднесеним. Через деякий час можлива поява нового стану - так званого ін-вертірованного психотического автоматизму. Хворі «« раптово відкривають », що вони самі в змозі впливати на оточуючих, змушувати робити їх ті чи інші вчинки. Поява інвертованого психічного автоматизму говорить про розвиток перехідного етапу в парафренное стан. На парафренном етапі у хворих можливий розвиток експансівной, псевдогаллюцінаторние і конфабулярние парафреніі.

Періодична (рекурентних) шизофренія

Рекурентні форма шизофренії протікає у вигляді нападів з найрізноманітнішої тривалістю (від кількох тижнів до кількох років). Число нападів у хворих протягом їхнього життя по-різному -- від 1-2 до 10 і більше. У деяких хворих кожен напад провокується екзогенним моментом (симптоматична лабільність). Існують три види приступів, характерних для рекурентних шизофренії. До них відносяться онейроідно-кататонические, депресивно-параноїдні і афективні приступи. Виділити той чи інший варіант рекурентних шизофренії залежно від характеру нападу не представляється можливим у зв'язку з тим, що у більшості хворих протягом життя відзначаються різні за своєю психопатологічної структурі напади. Напади в цілому характеризуються яскравою афективної, досить легко виникають той чи інший вид почуттєвого марення, кататонические розлади. Ремісії відрізняються високою якістю. Відсутність змін особистості хворого після перших приставні?? ів дозволяє говорити про інтерміссіях. Поступово все-таки після повторних нападів у хворих виникають зміни особистості, які характеризуються наступними проявами: астенічними, гіпер-стеніческімі, з підвищенням працездатності, але зі зниженням творчої ефективності і легким збіднінням емоційних проявів. Зазвичай ці зміни спостерігаються після третього - четвертого нападу. Потім активність процесу знижується: напади стають все рідше, зміни особистості як би застигають на одному рівні. Однією з важливих особливостей хворих, що страждають на шизофренію рекурентних, є те, що у них завжди є критичне ставлення до перенесення психотического стану і вони чітко розмежовують стан здоров'я і хвороби.

Працездатність таких хворих звичайно не знижується, за винятком незначного її падіння у хворих з астенічними змінами особистості. Прогноз при рекурентних шизофренії досить сприятливий, проте слід мати на увазі, що у таких хворих на тлі вираженої депресії відзначається суїцидальні думки і спроби. Ці хворі потребують спеціального спостереженні.

приступообразно-прогредієнтності шизофренія

Ця форма характеризується повторяюшіміся нападами на тлі безупинно протікає процесу, що виявляється у продуктивній і наростаючою негативною сімпточатіке.

Напади при цій формі шизофренії різноманітні, відрізняються крайнім поліморфізмом і неоднаковою тривалістю (від «транзиторних», що тривають хвилини, до розтягнувся на багато років). Однак вони протікають менш гостро, ніж напади рекурентних шизофренії, в їх структурі більшу питому вагу мають параноїдні і галюцинаторні прояви. Іноді продуктивна симптоматика при приступообразно прогредієнтності шизофренії відзначається не тільки в нападах, але і в межлріступний період, виявляються наростаючі дефіцітарние зміни особистості, залишкова (резидуальних) симптоматика нападу. Не дивлячись на свою неоднорідність, напади при приступообразно-прогредієнтності шизофренії мають загальні особливості. Так, для них досить характерна дисоціація між массівностио картини психозу і більш-менш правильною поведінкою хворого. Структура нападів при цій формі шизофренії відрізняється поліморфні. Наприклад, в маніакальному нападі у пацієнта нерідко «украплює» депресія у вигляді ідей самозвинувачення, слізливості і т. д. Характерно неповне критичне ставлення до перенесення стану, навіть у тих випадках, коли напад відрізнявся вираженою і масивної психотичної симптоматикою, а іноді воно взагалі відсутнє.

Вік початку приступообразно-прогредієнтності шизофренії також різний. Вона може початися в дитинстві, зрілому і старшому віці. Залежно від того, в якому віковому періоді захворювання починається, в кліііческой картині виразно проявляються вікові особливості. Наприклад, наявність у хворого інфантилізму дозволяє з великою часткою впевненості говорити про початок хвороби в дитячі роки. Прогноз при приступообразно-прогредієнтності шизофренії різноманітний і залежить у первув чергу від віку початку захворювання, гостроти протікання процесу і ступеня змін особистості.

ЛІКУВАННЯ

В даний час є великі можливості для лікування хворих на шизофренію. Великий арсенал психотропних засобів з широким спектром дії дозволяє проводити диференційовану терапію з урахуванням особливостей прояви захворювань. При виражених психотичних розладах з переважатиме-даніем маячних та галюцинаторно розладів, станів порушення застосовуються такі нейролептики, як тіопроперазін, галоперидол і т. д., з переважанням кататонические розладів - етаперазін, френолон та ін Слід зупинитися на лечсніі гострих станів ши-зофреніі, що протікають з підвищеною температурою тіла, тобто фебрильных нападів. Для лікування хворих з фебрильною нападами застосовують аміназін у високих дозах і електросудорожну терапію. Інші нейролептики не рекомендуються. Деякі хворі погано переносять аміназін, в цих випадках доцільно разом з цим препаратом призначати внутрішньовенно сибазон. При нееффек-тивності зазначених заходів при подальшому підвищенні температури тіла і ознаки наростання набряку мозку необхідно переходити до електросудомної тераніі.

У тих випадках, коли в картині захворювання переважають негативні розлади, рекомендується застосовувати нейролептичні препарати із стимулюючим дей-наслідком. Хворим з депресивними та депресивно-параноїдний явищами слід призначати анти-депресанти. При складних психопатологічних синдрому мах можлива комбінація препаратів, що включає різні нейролептики, антидепресанти і інші кошти. Гарні результати спостерігаються також при застосуванні таких традиційних методів, як інсуліношоковая і, в крайніх випадках, електросудорожну терапія. Інсуліношоковая терапія показана хворим з гострими проявами шизофренічного процесу і соматично ослабленим, електросудорожну - хворим, резистентним до терапії іншими методами, і з хронічними депресивними станами.

Важлива роль у поверненні хворих на шизофренію до повноцінного життя відводиться соціально-трудової реабілітації. У загальній системі організації психіатричної допомоги передбачені різні форми лікувально-трудового та соціального впливу на хворих на шизофренію.

Серед хворих шіеофреніей близько 50% не мають інвалідності і працюють в умовах звичайних підприємств. Решта переважно інваліди II і рідше I і III груп. Хворі, що мають III групу інвалідності, працюють у спеіціалізірованних цехах, а хворі II групи - у лікувально-трудових майстернях при психо-неврологічних диспансерах. Підбір видів праці для хворого проводиться лікарем-психіатром з урахуванням його психічного стану і колишньої професійної підготовки. При неможливості займатися колишньою роботою хворий може пройти професійне навчання і оволодіти новою спеціальністю.