Біль і знеболювання
Біль --- це неприємне сенсорне і емоційний стан,
обумовлене дійсним або можливим пошкоджуючим впливом
на тканині.
У ЦНС біль проводиться за двома основними проводять шляхах:
Специфічний (неоспіноталаміческій) шлях --- задні роги
спинного мозку специфічні ядра таламуса
кора задньої центральної звивини. Цей шлях
є малонейронним, швидким, проводить межу, емоційно
нефарбовану, точно локалізовану біль (епікрітіческая біль).
Неспецифічний (палеоспіноталаміческій) шлях --- задні роги
спинного мозку неспецифічні ядра таламуса
кора лобової та тім'яної часток дифузно. Проводить
підпорогової, емоційно забарвлений, погано локалізовану біль
(протопатіческая біль). Чи є повільним, многонейронним, тому що
утворює численні колатералі до довгастого мозку,
ретикулярної формації, лімбічної системі, гіппокамп. Підпорогової
больові імпульси піддаються сумації в таламусі. Проведені за
неспецифічному больового шляху імпульси збуджують емоційні
центри лімбічної системи, вегетативні центри гіпоталамуса,
довгастого мозку. Тому біль супроводжується страхом, тяжкими
переживаннями, почастішанням дихання, пульсу, підйомом артеріального тиску, розширенням
зіниці, диспепсичними розладами.
Дії больовий ноцецептівной системи протидіє
антіноцецептівная система, основні нейрони якої
локалізовані в околоводопроводном сірій речовині (Сільвією водопровід
з'єднує III і IV шлуночки). Їх аксони утворюють спадні шляху до
довгастий і спинному мозку і висхідні шляху до ретикулярної
формації, таламус, гіпоталамус, лімбічної системі, базальних
гангліях і корі. Медіаторами цих нейронів є пентапептіди:
метенкефалін і лейенкефалін, що мають в якості кінцевих
амінокислот відповідно метіонін і лейцин.
енкефалінів збуджують опіатні рецептори. У енкефалінергіческіх
синапсах опіатні рецептори знаходяться на постсинаптичні мембрані,
але ця ж мембрана є пресинаптический для інших синапсів.
опіатні рецептори асоційовані з аденілатциклази і викликають її
інгібування, порушуючи в нейронах синтез цАМФ. У результаті зменшується
вхід кальцію і звільнення медіаторів, включаючи медіатори болю
--- пептиди: субстанція P, холецистокінін,
соматостатин, глутамінова кислота.
опіатні рецептори порушуються не тільки медіаторами-енкефалінів,
але й іншими компонентами антіноцецептівной системи --- гормонами
головного мозку --- ендорфінами (beta-ендорфін,
динорфінів). Пептидні агоністи опіатних рецепторів утворюються при
протеолізу пептидних речовин мозку: проопіомеланокортіна,
проенкефалінов А і В. Всі ці пептиди утворюються в гіпоталамусі.
опіатні рецептори поділяються на декілька типів:
mu-опіатні рецептори збуджуються beta-ендорфіном,
викликають супраспінальную Анальгезію, ейфорію, лікарську
залежність, пригнічення дихального центру, брадикардію.
kappa-опіатні рецептори збуджуються динорфінів, викликають
спинальну Анальгезію, седативний ефект і міоз.
delta-опіатні рецептори збуджуються енкефалінів, викликають
Анальгезію.
enumerate
Таким чином, пептидні ліганди опіатних рецепторів порушують ці
рецептори в усіх структурах головного мозку, що беруть участь у
проведення і сприйняття болю, формуванні емоційно забарвлених
реакцій на біль. При цьому зменшується виділення медіаторів болю і
послаблюються всі реакції, що супроводжують біль.
Аналгезуюча лікарські засоби. Анальгетик
(ацетилсаліцилова кислота, парацетамол, морфін) --- це
лікарський засіб, що зменшує біль різного генезу.
Лікарські засоби, що зменшують біль, спровоковану лише
певним причинним фактором, або усувають специфічний
больовий синдром, наприклад антацидні кошти, ерготамін (мігрень),
карбамазепін (невралгія), нітрогліцерин (стенокардія), не належать до
класичним анальгетиків. Кортикостероїди пригнічують запальну
реакцію і обумовлену нею біль, але, не дивлячись на широке їх
використання з цими цілями, вони також не представляють собою
класичні анальгетики.
Анальгетики класифікуються як наркотичні, що діють на
структури ЦНС і викликають сонливість, наприклад опіоїди, і
ненаркотичні, що діють переважно на периферичні
структури, наприклад парацетамол, ацетилсаліцилова кислота.
Додаткові кошти, що підсилюють дію анальгетиків.
Препарати цієї групи самі по собі не є анальгетиками, але при
болю використовуються в поєднанні з аналгетичні засобами, тому що
можуть змінювати ставлення до болю, її сприйняття і нівелювати
занепокоєння, страх, депресію (трициклічні антидепресанти можуть
навіть викликати зменшення потреби в морфіну у хворого в
термінальному стані). Такими засобами можуть бути психотропні
препарати, а також впливають на механізми больових відчуттів,
наприклад усувають спазм гладкої і поперечно мускулатури.
Наркотичні анальгетики --- рослинні і синтетичні
засоби, що вибірково зменшують сприйняття болю, що підвищують
переносимість болю в результаті зменшення емоційного забарвлення болю
і її вегетативного супроводу, викликають ейфорію і лікарську
залежність.
Наркотичні анальгетики зменшують проведення і сприйняття болю
тільки в межах ЦНС, пригнічують переважно неспецифічний
шлях. Препарати цієї групи збуджують опіатні рецептори і імітують
ефекти пептидів антіноцецептівной системи. Тому основними
механізмами знеболюючого дії є наступні:
Порушення проведення больового імпульсу з аксона I нейрона, тіло
якого знаходиться в спинальном ганглії, на II нейрон, локалізований
в желатінозной субстанції задніх рогів спинного мозку.
Придушення сумації підпорогової імпульсів у таламусі.
Зменшення участі в больової реакції довгастого мозку,
гіпоталамуса, лімбічної системи (індеферентное ставлення до болю).
Поява ейфорії і ослаблення емоційної і психічної реакції на
біль, пов'язаних з порушенням кори.
Класифікація наркотичних анальгетиків та їх антагоністів.
Повні агоністи mu - і kappa-опіатних рецепторів:
похідні піпередін-Фенантрен:
морфін
кодеїн (метілморфін, в 5 - 7 разів слабкіше морфіну як анальгетик)
етілморфін (діонін, рівний за силою морфіну)
ize
похідні фенілпіпередіна
промедол (в 3 - 4 рази слабкіше морфіну)
фентаніл (в 100 - 400 разів сильніший за морфін)
похідні діфенілметана --- пірітрамід (діпідолор) --- дорівнює
морфіну
трамадол (трамал) --- трохи поступається морфіну
Агоністи-антагоністи
Агоністи mu-опіатних рецепторів і антагоністи kappa-опіатних
рецепторів --- бупренорфін (норфін) --- на 25 - 30 разів сильніший за морфін.
Агоністи kappa-опіатних рецепторів і антагоністи mu-опіатних
рецепторів --- пентазоцін (лексір) --- на 2 - 3 рази слабкіше морфіну і
буторфанолу (морадол) --- дорівнює морфіну.
Агоністи-антагоністи набагато рідше і слабкіше повних агоністів викликають
ейфорію і лікарську залежність.
антогоніст-агоністи. Антагоніст mu-опіатних рецепторів, агоніст
kappa-опіатних рецепторів (антагоністичний ефект переважає
над ефектами наркотичного анальгетика).
Налорфін --- самостійно (наприклад при отруєнні барбітуратами) і
при легкому отруєнні морфіном надає знеболюючу дію,
викликає міоз, брадикардія, посилює пригнічення дихального центру.
При важкому отруєнні морфіном та іншими агоністами витісняє їх з
опіатних рецепторів дихального центру і відновлює дихання.
Викликає дисфорії --- дратівливість, депресію, порушення
фокусування погляду.
Повні антагоністи mu - і kappa-опіатних рецепторів:
Налоксон --- самостійного дії не має, ефективний як
антидот при отруєннях наркотичними анальгетиками.
Застосовувати наркотичні анальгетики слід тільки за гострого болю
короткочасно. Хворому не повідомляють який препарат він отримує, тому що
у розвитку ейфорії велике значення має психологічна підготовка.
Гострий біль --- краще протиотруту для розвитку наркоманії. Найбільш
часто використовують при травмах, опіках, інфаркті міокарда, перитоніті
(після уточнення діагнозу і вирішення питання про операцію).
Наркотичні анальгетики входять до складу літичних сумішей для
потенціювання наркозу. Препарати цієї групи застосовують при
післяопераційної болі в комбінації з М-холіноблокатори і
міотропну спазмолітиками. Їх призначають для купірування печінкової
(пентазоцін) і ниркової (промедол) колік.
Хронічний біль є протипоказанням для призначення
наркотиків, виключення --- запущені форми злоякісної пухлини
(діпідолор, трамадол, агоністи-антагоністи).
Наркотичні анальгетики комбінують з психотропними засобами для
проведення спеціальних видів знеболювання:
Нейролептаналгезія --- знеболювання комбінацією фентанілу
(сильний, діє 30 - 40 хвилин) і дроперидола (м'який нейролептик).
Дроперидол надає м'яку седативну, протиблювальний,
протишокову дію, усуває будь-яку емоційну реакцію,
знижує тонус скелетної мускулатури. Дози --- 1:50. Комбінований
препарат --- таламонал. Нейролептаналгезію використовують при
нетравматичний операціях, нейрохірургії, інфаркті міокарда та ін
Атальгезія або транквілоанальгезія --- фентаніл + сильний
транквілізатор типу сибазону, феназепаму. Основний недолік ---
сильне пригнічення дихання фентанілом, збереження свідомості.
