Попит, пропозиція і ринкові структури в охороні здоров'я.

Ринкові відносини висловлюють певну економічну відособленість виробників і споживачів продуктів і послуг, оплатне їх взаємодії. За своїм змістом вони включать широкий набір різних елементів. Сфера охоплення ринковими відносинами тих чи інших сторін життєдіяльності суспільства не є постійною величиною. Ринковий механізм є процесом, за допомогою якого продавці та покупці взаємодіють, щоб визначити ціну і кількість вироблених благ, тим самим попит, пропозиція і ціна є головними його елементами.

Ключовим поняттям, що виражає сутність ринкових відносин, є поняття конкуренції. У загальному випадку конкуренцію можна визначити як тип взаємовідносин між виробниками з приводу встановлення цін і обсягів пропозиції товарів і послуг, а також між споживачами з приводу формування цін і обсягу попиту на ринку. З позиції структурної організації ринку визначальне значення має кількість виробників (продавців) і кількість споживачів (покупців), що беруть участь у процесі обміну.

Залежно від співвідношення між кількістю виробників і кількістю споживачів розрізняють наступні види конкурентних структур: ринок досконалої конкуренції, олігополія, монополія, Монопсонія, монополістична конкуренція. Кожна з структур має свої особливості формування ціни, попиту та пропозиції.

Так ринок досконалої конкуренції припускає наявність великої кількості самостійних виробників деякого однорідного товару з одного боку, і маси відокремлених споживачів даного товару - з іншого. Структура зв'язку така, що кожен споживач у принципі може придбати товар у будь-якого виробника, виходячи з власною оцінкою корисності товару та його ціною. Кожен виробник може продати товар будь-якому споживачеві, виходячи з власною вигодою. Жоден зі споживачів не набуває будь-яку істотну частину від загального обсягу пропозиції і ні один з виробників не може задовольнити скільки-небудь істотну частку від загального попиту. Ринок досконалої конкуренції - найбільш ефективна структура, що дозволяє найкращим чином розподілити ресурси.

Якщо ж виникають які-небудь об'єктивні обмеження для продавців і покупців, то тоді ми маємо справу зі структурами недосконалої конкуренції, що потребують додаткової коригування з боку держави.

Аналізуючи з цих позицій сферу охорони здоров'я в багатьох розвинених країнах, слід зазначити наявність таких обмежень, які виступають в самих різних формах. Так, наприклад, важливу роль в штучному стримуванні пропозиції медичних послуг у США відіграє Американська медична асоціація, яка об'єднує близько половини всіх приватнопрактикуючих лікарів. Нею обмежуються набір на медичні факультети, збільшується плата за навчання, контролюється приплив лікарів-емігрантів і їхній доступ до занять медичною практикою. Без відома асоціації не можуть бути схвалені скільки-небудь значні ініціативи, що стосуються медичного обслуговування.

Необхідно відзначити наявність додаткових штучних бар'єрів для виробників медичних послуг при їх виході на ринок: часті атестації, необхідність отримання нової ліцензії при переїзді лікаря зі штату в штат і т.п. це пов'язано з тим, що в суто економічному плані для вже сформованого фахівця існує відносна легкість виходу на ринок медичних послуг і відходу з нього, так як надання багатьох видів медичної допомоги не пов'язане з великими первинними витратами, значними стартовим капіталом (на відміну від діяльності в промисловості, торгівлі. І більшості інших сфер). З іншого боку, динамічний попит, поява нових потреб та "ніш" на ринку медичних послуг і супутніх товарів активно залучають в цю сферу нових фахівців і пседоспеціалістов. Тому цілком зрозуміле прагнення вже усталеного контингенту виробників усіма можливими, і не тільки економічними, засобами мінімізувати ймовірність появи на ринку потенційних конкурентів, обмежити пропозицію, максимізувати ціни і доходи.

Зазначені вище обмеження конкуренції та інформації означають, що ринок медичних послуг буде істотно відрізнятися від ринку досконалої конкуренції. В умовах досконалої конкуренції, у випадках, якщо фірма відкриває кращий спосіб виробництва будь-якого товару, вона просто знижує ціни і таким чином відбирає покупців в інших виробників. Виробництво завжди ефективно, а ціни відображають витрати виробництва найбільш умілих виробників. Якщо ці умови не виконуються, то можуть вижити і ті виробники, у яких ціни значно перевищать витрати виробництва.

Коли товар неоднорідний і покупець не дуже добре поінформований, тоді йому складно визначити, що означає більш низька ціна - сигнал про можливість більш вигідно покупки або про низьку якість товару. А коли покупці інформовані про ціни, то фірми можуть їх підняти вище рівня цін рівноваги тільки при обмеженні числа продавців.

Можна схематично показати відмінності ринку вільної конкуренції від тієї ринкової структури, яка характерна в цілому для ринку медичних послуг.        Ринок досконалої конкуренції         Ринок медичних послуг             Велика кількість продавців         Число продавців обмежена, існують обмеження входу на ринок, можливі навіть ситуації, близькі до природної монополії.             Однорідність товару         Неоднорідність медичної послуги, її індивідуальність, унікальність.             Гарна інформормірованность покупців         Недосконала інформація             Можливість зіставлення ціни товару і його якості         Неможливість або важко зіставлення ціни і якості.             Виробники прагнуть до максимізації прибутку         Наявність великої кількості державних або приватних "неприбуткових" організацій.             Реалізація продукції здійснюється, як правило, безпосередньо.         У більшості випадків потрібна участь "третьої сторони" - компетентного посередника, який і оплачує   значну частину медичних послуг.     

Виходячи з наведеного порівняння, можна стверджувати, що ринок медичних послуг, з точки зору організаційної структури, є ринком недосконалої конкуренції. При цьому за своїми основними характеристиками він в більшій мірі наближається до структурам, які в економічній теорії класифікуються як ринок монополістичної конкуренції і монополія. Ці обставини неминуче накладають свій відбиток на поведінку виробників, зміна їх першочергових цілей, систему ціноутворення, що також вимагає специфічного регулювання процесів, що відбуваються в цих ринкових структурах з боку держави.

У зв'язку з цим надзвичайно важливо звернути увагу на фактори, що визначають попит і Пропозиція медичних послуг. Ключову роль тут грає ціна, яка, з одного боку, визначає попит та пропозиція, а з іншого боку, в умовах вільного її зміни балансує їх. Для того щоб будувати прогнози відносної зміни величини попиту або пропозиції при зміні ціни, необхідно знати кількісні параметри цих змін. Найпоширенішою кількісною характеристикою попиту є так звана еластичність попиту. Розрізняють три види характеристик еластичності попиту. Це цінова еластичність, еластичність за доходом, перехресна еластичність по різних товарів.

Цінова еластичність вимірюється як відношення процентного збільшення обсягу попиту на товар до процентного зменшення ціни даного товару при інших рівних умовах. Вона показує, на скільки відсотків збільшиться обсяг попиту при зменшенні ціни товару на один відсоток. Попит на більшість медичних послуг володіє низькою еластичністю, це і означає, що коефіцієнт еластичності менше одиниці. Так, за оцінками ряду фахівців США коефіцієнт цінової еластичності попиту на стаціонарну медичну допомогу в середньому дорівнює 0.7 (виняток -- косметична хірургія), а в багатьох випадках він коливається від 0.2 до 0.7. Це означає, що при підвищенні цін на медичні послуги попит зменшується в меншій мірі, ніж зростає ціна (при підвищенні ціни, скажімо, на 10% попит скоротиться на 2-7 %).

Кількісне вираження еластичності попиту відображає особливості споживчої поведінки саме цієї країни, оскільки вона визначається сукупністю споживчих переваг, рівнів доходу населення, властивостями національного характеру, загальним розвитком економіки. Тому переносити характеристику еластичності, отриману за даними однієї країни, на умови іншої країни зазвичай неправомірно. Однак загальне правило полягає в тому, що чим нагальна потреба, яку задовольняє дана послуга, і чим менше замінників у неї, тим нижче буде еластичність за ціною.

У нашій країні поки що немає розрахунки цього коефіцієнта, що пов'язане з мінливими умовами життя населення, однак можна припустити наступне. По-перше, низький середній рівень життя переважної частини населення не дозволяє йому відволікати помітні кошти на оплату медичних послуг, по-друге, відсутність іміджу здорового способу життя не веде до збільшення питомої ваги у доходах населення витрат на підтримку і збереження свого здоров'я. Таким чином, визначаючи стратегію розвитку охорони здоров'я, важко використовувати зміна цін на медичні послуги як метод збалансованості попиту і пропозиції.

Крім ціни, на попит і пропозицію впливають і нецінові чинники. Попит визначається кількістю покупців (населення), середнім доходом окремої людини, сім'ї, ціною замінюваний медичної послуги. Сама кількість пацієнтів буде визначатися рівнем захворюваності населення, якістю його здоров'я.

Кількісна залежність зміни доходів і попиту на ті чи інші медичні послуги також може бути охарактеризована коефіцієнтом еластичності. Так, у США еластичність попиту по доходу на послуги лікарів становить 0.75%. У Росії цей коефіцієнт для більшої частини населення буде нижче. Треба відзначити, що, хоча зазначені коефіцієнти еластичності важко розрахувати, всі вони відображають основні закономірності, характерні для того чи іншого етапу розвитку. Зокрема, у розвинених країнах інформація про еластичність попиту по доходу широко використовується фірмами при виборі стратегічних напрямків ділової активності. У складі бізнес-плану багатьох солідних фірм незалежно від того, в якому середовищі вони працюють, обов'язково присутні розділ, що містить аналіз тенденцій зростання валового національного продукту, демографічний прогноз і дані про еластичність попиту. Ця інформація використовується для планування зростання обсягів виробництва, і для залучення відповідних ресурсів.

Пропозиція медичних послуг також буде залежати не тільки від ціни, але і від інших факторів: ціна ресурсів, що використовуються, податки і дотації, кількість виробників даних послуг. Остання обставина має особливе значення. Чи не випадково американські економісти, з огляду на асиметричність інформації, властивої охорони здоров'я, говорять про своєрідний законі. Суть цього закону: чим більше хірургів, тим більше виробляється операцій, тобто медичні працівники вже самою своєю присутністю породжують додатковий попит.

Формування попиту та пропозиції на медичні послуг, а також ціноутворення знаходяться в певній залежності від багатьох факторів. При цьому охорона здоров'я населення залежить не тільки від ефективного функціонування ринку медичних послуг, але і від цілого ряду інших ринків, тісно пов'язаних між собою. Якщо розглядати тільки функціонування медичних установ, то вони, перш за все, виступають на двох основних ринках: ринку ресурсів і ринку медичних послуг.

Ринок ресурсів включає в себе ринок трудових ресурсів і ринок матеріальних ресурсів. Цей ринок постачає медичні установи медичним обладнанням, лікарськими препаратами, інструментами. Діючи на цьому ринку, медичні установи купують необхідні ресурси і здійснюють платежі, які виступають у вигляді заробітної плати і доходів власників ресурсів. На ринку ресурсів медичні установи виступають у ролі покупців, на ринку медичних послуг - продавцями.

В умовах широкого використання медичного страхування ринок послуг може бути представлений наступними видами: страховим ринком, ринком медичних послуг за системою страхування та вільним ринком медичних послуг. Що ж до ринку ресурсів, то він також може бути певним чином класифікований. Це ринок медичного обладнання, ринок лікарських препаратів, ринок праці.

Ринок медичних послуг і ринок ресурсів пов'язані між собою найтіснішим чином. З одного боку, попит на ринку ресурсів є похідним від попиту на медичні послуги, а з іншого боку, рівень цін і в цілому кон'юнктура на ринку ресурсів визначають потенційні можливості і межі розвитку медичних установ. Тому не випадково рівень професійної підготовки медичних працівників, наявність лікарських препаратів, низький рівень матеріально-технічної бази охорони здоров'я стали найбільш гострою проблемою що спостерігається у нас в країні кризи охорони здоров'я. Панував довгі роки в цих сферах державний монополізм, незначна сума кошти, виділяється з державного бюджету, переважання екстенсивних методів розвитку є основними причинами виниклих утруднень

, що з'явилися в цих умовах перші медичні кооперативи, малі підприємства багато в чому мали успіх завдяки доступу до сучасного обладнання, дефіцитним ліків, залучення найбільш кваліфікованих фахівців. Це призвело до ще більшої диференціації якості медичного обслуговування, посилило соціальну напруженість у суспільстві. Тому держава була змушена піти на посилення державного контролю у виробництві ліків та медичної техніки. Зокрема, це виявилось у реорганізації Міністерства охорони здоров'я Росії, яке перетворилося на Міністерство охорони здоров'я і медичної промисловості Російської Федерації, а також у виданні влітку 1994 року постанови Уряду Російської Федерації "Про державну підтримку розвитку медичної промисловості та поліпшення забезпечення населення та закладів охорони здоров'я лікарськими засобами та виробами медичного призначення ".

У будь-якому випадку більшість цих проблем можуть бути успішно вирішені лише з розширенням фінансової бази всієї системи охорони здоров'я в країні. Розвиток ринкових відносин сьогодні робить цю можливість реальної. Поряд з традиційним джерелом фінансових кошти, яким є державний бюджет, виникають нові. Як визначено в законі "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації ", ними можуть бути кошти державних і громадських організацій, підприємств, доходи від цінних паперів, кредити банків і інших кредиторів.

Для того щоб ці перераховані джерела реально функціонували, необхідні умови, що роблять фінансові інвестиції в охорону здоров'я населення досить привабливим напрямком. З цією метою, на наш погляд, необхідно диференціювати інструменти фінансового ринку і забезпечити їм відповідну державну підтримку. І хоча основну роль в цих процесах будуть грати державні і приватні страхові організації, все ж медичні установи та відповідні органи управління охороною здоров'я можуть залучати до себе додаткові вільні грошові кошти. Це може досягатися різними шляхами:

1. Випуск власних боргових зобов'язань;

2. Участь у капіталі та прибутку медичної установи, шляхом випуску акцій;

3. Отримання позик у комерційному банку. Наприклад, Комітет з охорони здоров'я Санкт-Петербурга міг б виступити ініціатором інвестиційного проекту, пов'язаного з будівництвом великого багатогалузевого комплексу. Чи не рассчітивая на бюджетні кошти, мерія міста випускає середньострокові (3-4 року) боргові зобов'язання, які розміщуються серед населення і підприємств, перш за все довколишній районів. Повернення цих коштів і виплати відповідних дивідендів можуть бути реалізовані завдяки як майбутньої ефективної роботи цього комплексу, так і майбутнім доходів міського бюджету (економія коштів). Що ж до медичних установ акціонерного типу, то тут істотне значення можуть мати додаткова емісія акцій та отримання позик в комерційних банків.

Як відомо, привабливість цінних паперів визначається співвідношенням їх трьох параметрів: ліквідності, прибутковості і ризику. З огляду на формування системи обов'язкового медичного страхування, а також значну участь державного бюджету у сфері охорони здоров'я, можна припустити зміцнення в найближчі 2-3 роки фінансової бази медичних установ, а це дозволить, на наш погляд, додати цінних паперів привабливість, перш за все в аспекті безпеки і ліквідності, поступаючись в прибутковості. Крім того, при відповідній пропаганді в суспільстві можна сформувати доброзичливе ставлення до такої важливої соціальній сфері, якою є охорона здоров'я, і тим самим надати цим цінних паперів додаткову привабливість.

У відносинах з комерційними банками додатковою гарантією забезпечення повернення кредитів може служити заставу нерухомості і, особливо земельних ділянок, якими можуть мати у своєму розпорядженні державні медичні установи, розташовані в районних центрах і невеликих містах.

Крім таких традиційних способів фінансування, можуть бути використані і інші способи фінансування установ охорони діяльності, які можуть виявитися помітно вигідніше банківського кредиту. Одним із способів такого фінансування є лізинг. Лізинг - це операції з розміщення рухомого і нерухомого майна, що спеціально закуповується лізингової фірмою, залишається її власністю, але віддається в оренду підприємцям. Зазвичай лізинг трактується як довгострокова оренда машин і устаткування. В даний час з лізингу можна отримати найрізноманітніші фактори виробництва і різне майно - від суперскладного до конторського обладнання. Лізингова фірма виступає своєрідним посередником між виробниками відповідного обладнання та його споживачами.

Відомо, що лізинг особливо привабливий при тимчасової потреби в обладнанні. Підприємства вдаються до нього, якщо у них немає можливості використати кредит для закупівлі необхідного обладнання. А з урахуванням того, що лізингова угода не передбачає гарантійного та авансового застави, підприємства, застосовуючи один і той же капітал, приводять в рух більшу кількість ресурсів. Обладнання, отримане по лізингу, не фіксується на балансі підприємства, отже, не збільшує його заборгованості, не погіршує фінансове становище.

В даний час, коли йде процес формування багатоукладності в охороні здоров'я і існує гостра нестача фінансових коштів, створення лізингових фірм, на наш погляд, могло б помітно поліпшити матеріально-технічну базу медичних установ. На першому етапі це можуть бути державні лізингові фірми, які могли б виконувати своєрідну роль розподільника мізерних обсягів сучасного медичного обладнання, домагаючись, щоб вона потрапила в гарні руки. До того ж, як показує світовий досвід, застосовувати лізинг особливо там, де є особливо складне і рідко обладнання, яке обслуговується лізингодавцями краще, ніж це може зробити що використовує його медичного установа.

В економічній літературі зустрічаються пропозиції про використання в сфері послуг такої специфічної форми, як фекторінг. Фекторінг - це зазвичай здійснюється на договірній основі покупка вимог по товарних поставках фекторінг-фірмою. В результаті подібної операції підприємець, що продає вимоги, протягом 2-3 днів отримує від 70-90% суми вимог у вигляді авансу. Що залишаються 10-30% є для фекторінг-фірми свого роду гарантійної сумою. Фекторінг-фірма стягує з підприємця певні відсотки за негайне надання еквівалента боргових вимог, премію за ризик і відшкодування адміністративно-управлінських витрат. Фекторінг ефективний перш за все, на виробничих підприємствах і оптових фірмах, відповідно що виробляють і збувають споживчі товари. Однак нам представляється можливим у умовах обов'язкового медичного страхування, коли багато підприємств не здійснюють вчасно платежі до територіальних фондів обов'язкового медичного страхування, а багато хто з них знаходяться на межі банкрутства, боргові зобов'язання підприємств фондам і страховим організаціям могли б бути продані фекторінг-фірмам. Це забезпечило б більшу рівномірність у фінансуванні медичних установ.

Таким чином, конкретна структура ринку формується під впливом різноманітних факторів, що відображають стан економіки країни в цілому, регіональні особливості, рівень розвитку відповідної інфраструктури. І чим точніше законодавча і виконавча влади будуть ці фактори, тим ефективніше і цивілізовано будуть використовуватися ринкові механізми в охороні здоров'я населення.

Список використаної літератури.

1. В.Д. Селезньов, І.В. Поляков. Економічні основи відтворення здоров'я населення в умовах перехідної економіки. Санкт-Петербург, 1996р.

2. В.С. Лучкевич. Основи соціальної медицини та управління охороною здоров'я, Санкт-Петербург, 1997р.

3. В.С. Лучкевич, І.В. Поляков. Основи медичного страхування в Росії. Санкт-Петербург, 1995р.

4. Світ медицини, № 6 за 1997 рік, стор.21-23. Акулов В.Н. Соціальний захист громадян в умовах обов'язкового медичного страхування.

5. І.В. Поляков, Т.М. Зеленська, П.Г. Ромашов, Н.А. Пивоварова. Економіка охорони здоров'я в системі ринкових відносин. Навчальний посібник. Санкт-Петербург, 1997.

6. Кузьменко В.Г., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. Охорона здоров'я в умовах ринкової економіки, М., 1994.