Проблеми медичного страхування. Можливі шляхи виходу.

При аналізі економічних чинників, що забезпечують нормальне функціонування системи обов'язкового медичного страхування, необхідно розглядати всю сукупність виникаючих фінансових відносин. Тут можна виділити три основні групи відносин, що склалися в ході реалізації закону РФ "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації". Перша група: держава (в особі Федерального і територіальних фондів ОМС) - страхувальники (в особі господарюючих суб'єктів, роботодавців та адміністрацій територій). Ця група взаємовідносин пов'язана з акумулюванням грошових ресурсів. Друга група: територіальний фонд - лікувально-профілактичні установи (у разі виконання фондом функцій страховика). Ця група відносин пов'язана з витрачанням коштів. Третя група: Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування - територіальний фонд обов'язкового медичного страхування. Ця група відносин охоплює як акумулювання, так і витрачання грошових ресурсів. Від стійкості зв'язків між даними суб'єктами залежить стійкість всієї системи обов'язкового медичного страхування. Це так звані внутрішні зв'язки, які є складовою частиною самої системи і визначають її стійкість зсередини.

Можна виділити зовнішні фактори, також роблять вплив на фінансову стійкість системи обов'язкового медичного страхування. На сьогоднішній день ці фактори відіграють провідну роль. Вони визначаються станом економіки та напрямами державної політики в галузі охорони здоров'я. Всі фактори в свою чергу можна розділити на економічні та організаційно-правові. Економічні фактори безпосередньо пов'язані зі станом економіки країни в цілому. Падіння обсягів виробництва, закриття і ліквідація підприємств, криза неплатежів, розрив господарських зв'язків приводять до скорочення надходжень страхових внесків на обов'язкове медичне страхування.

Тому не випадково реалізація закону "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації "призвела до важковирішуваними з'єднанню передбаченого законом ринкового механізму з наступними принципами: з територіальним принципом збору страхових внесків та фінансування; з соціально-гарантованим характером обов'язкового медичного страхування, що передбачає загальність, незалежність від соціального стану. До того ж коло суб'єктів, що беруть участь в цій системі, опинився на практиці ширше, ніж це було зазначено в законі, що призвело до множинних і невиправданим конфліктів на територіальному рівні, до виникнення різних варіантів переходу до медичного страхування, часом вкрай неефективних і суперечать самому закону.

Аналіз різних пропозицій, що висловлюється з приводу подальшого реформування охорони здоров'я, дозволяє виділити декілька принципових напрямів, навколо яких і точаться суперечки. Це, перш за все посилення функцій територіального органу адміністративного управління охороною здоров'я, який і здійснює всі структурні зміни в системі організації медичної допомоги населенню, тобто, закриває ряд нерентабельних медичних установ, посилює контроль за діяльністю тих установ, які працюють в системі обов'язкового медичного страхування, створює "власну" страхову компанію. Реалізація даного варіанту в умовах кризи економіки можлива тільки за рахунок різкого скорочення обсягу і доступності медичної допомоги. Стислі терміни, об'єктивно необхідні для реалізації цього варіанту, не дозволяють розробити і реалізувати заходи щодо соціального захисту великих груп населення, а також працівників охорони здоров'я, які можуть бути позбавлені своїх робочих місць без достатніх на те підстав.

Інший напрям передбачає створення територіальної лікарняної каси, що має монопольне право на обов'язкове медичне страхування населення і утворює філії на місцях, що діють під керівництвом і за програмою територіальної лікарняної каси. Зберігаються, по суті, адміністративні методи управління, але в рамках обов'язкового медичного страхування. У цьому випадку кошти територіальних лікарняних кас формуються з бюджету (страхування непрацюючих) і позабюджетних джерел (нарахування на заробітну плату що працюють на даній території і інші джерела) і розподіляються територіальної лікарняному касою по філіях, виходячи з умов, в яких діє філія.

Наступний підхід передбачає створення незалежних від органів управління охорони здоров'я фінансово-кредитних установ, які акумулюють всі бюджетні кошти охорони здоров'я та управляють ними. При цьому вони сприяють демонтажу командної системи в охороні здоров'я, розробляють і впроваджують "правила гри" для суб'єктів медичного страхування, здійснюють організаційно-методичну діяльність, створюють умови для формування ринку медичних послуг.

Як відомо, до закону "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації" були внесені відповідні зміни, які можна розглядати як компромісне поєднання двох останній напрямків. Ці зміни передбачали створення самостійних республіканських і територіальних фондів обов'язкового медичного страхування, своєрідних державних фінансово-кредитних установ. Всі кошти, призначені на обов'язкове медичне страхування, акумулюються у фондах. Фонди не є страховиками, вони здійснюють поточне фінансування діяльності медичних закладів на договірній основі.

Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування здійснює акумулювання грошових коштів, а також управління ними. Остання включає:

А. Розробку та узгодження з суб'єктами обов'язкового медичного страхування тарифів на медичні послуги;

Б. Розробку та затвердження диференційованих нормативів для філій фонду та страхових медичних організацій;

В. укладання договорів фінансування зі страховими організаціями, а за їх відсутності - договорів про страхування на медичну допомога з медичними установами;

Г. використання тимчасово вільних коштів ОМС для розміщення банківських депозитів і т.п.

Д. Розміщення і поповнення нормованого страхового запасу.

Крім того, управління грошовими коштами передбачає медико-економічний аналіз ефективності програм ОМС, вибір оптимального способу оплати медичної допомоги.

Слід також відзначити, що добровільне медичне страхування на території Росії відрізняється від аналогічного виду страхування в розвинених країнах, населення яких характеризується високим ступенем платоспроможності. Низькі доходи населення Росії, фінансова нестійкість підприємства, непередбачуваність подій в політичній та економічній областях обмежують рамки добровільного медичного страхування. Воно поширюється в основному на фізичних і юридичних осіб, які отримують достатньо високі доходи.

Тому для нашої країни характерні види добровільного медичного страхування, як страхування по одному захворюванню. Ця практика була впроваджена в США - спеціально для незабезпечених верств населення. Наприклад, широко популярна онкологічна страховка - страховка на випадок виникнення онкологічного захворювання. В.Д. Селезньов і І.В. Поляков у своїй книзі "Економічні основи відтворення здоров'я населення в умовах перехідної економіки" пишуть про нібито специфічному для нашої країни страхування від конкретного захворювання, що в корені не вірно. У структурі смертності на перших місцях стоять серцево-судинні та онкологічні захворювання, отже, в окремого взятого громадянина США найбільше шансів захворіти саме цією патологією, а оскільки лікування онкологічних хворих найбільш дороге, має сенс платити таку страховку.

Більшість російських медичних установ не може в даний час надати пацієнтам різноманітну, якісну і в потрібному обсязі медичну допомогу.

З цим же пов'язане широке поширення поворотного страхування. Зворотний страхування - Це страхування, при якому частина невитрачених за певний період часу коштів страхових фондів повертається страховиком страхувальникам або застрахованим. У системі соціального страхування воно використовується рідко, але в Росії в останні роки широко поширена практика повернення не витрачених на лікування страхових внесків протягом терміну дії договору добровільного медичного страхування. Страхування вважається повноцінним, якщо при розрахунку страхових внесків враховується ймовірність настання страхової події. У цьому ж випадку частіше за все мова йде про величину вартості лікування, прибутку страховика, витрати на ведення страхових операцій. Отже, "зворотний" добровільне медичне страхування можна лише умовно назвати страхуванням і його існування відображає труднощі сьогоднішнього дня.

На думку Н.А. Леванту, найбільший інтерес в Росії викликають наступні варіанти добровільного медичного страхування:

1. Види добровільного медичного страхування, що передбачають виплати не пов'язані з вартістю лікування:

- страхування на випадки встановлення діагнозу захворювання;

- страхування на випадок захворювання у зв'язку з травмою;

- страхування на випадок втрати доходу у зв'язку із захворюванням;

- страхування добових (щоденних) виплат на період госпіталізації.

2. Види, добровільного медичного страхування, що забезпечують виплати у вигляді компенсації витрат на лікування:

- страхування витрат на амбулаторне лікування;

- страхування витрат на стаціонарне лікування;

- страхування хірургічних витрат;

- страхування витрат по післяопераційному догляду;

- комплексне страхування медичних витрат.

У цілому за роки, що минули після прийняття закону про медичне страхування, істотно змінилися обсяг і структура фінансування охорони здоров'я Росії (у% до підсумку).                1990         1994             Федеральний бюджет         4         8.8             Місцеві бюджети         96         65.8             Федеральний фонд ОМС         --         1.4             Територіальні фонди ОМС         --         21.0             Приватні кошти населення         --         3.0     

Аналізуючи бюджет Мінздравмедпрома Росії за ці роки, слід відзначити, що потреба в засобах задовольнялася лише на 20%. У 1995 році практично не фінансувалися витрати на проведення капітального ремонту, капітального будівництва та комунальні послуги.

Економічні відносини, що формуються сьогодні в охороні здоров'я, природно, будуть відрізнятися від тієї моделі, яка складеться у нашій країні через деякий час. Тому перехід до цього нового стану передбачає певну поетапність, яка значною мірою буде визначатися темпами становлення нормальних відносин в цілому в країні.

На початковому етапі, коли головною проблемою є приборкання інфляції та досягнення фінансової стабілізації, очевидна необхідність чіткого визначення мінімальної бази фінансування охорони здоров'я, пошуку та підключення резервних ресурсів для підтримки галузі, а також початку створення нових структур, як-то: медичні страхові організації, приватні медичні установи, налагодження системи ліцензування та акредитації, створення необхідних умов і стимулів для ділової і перш інвестиційної активності. Разом з тим видається, що на даному етапі повинен бути збережений і навіть посилений пріоритет державних структур в галузі. В умовах економічного спаду, високої інфляції, що наростає безробіття, падіння реальних доходів значної частини населення, роздержавлення і приватизація медичних установ не тільки не бажані, але навіть згубні. Зрозуміло, процес формування недержавних структур повинен тривати, але не за рахунок перерозподілу ресурсів від державного сектора до приватного. Проте в рамках цього етапу стійко проявить себе тенденція до муніципалізації охорони здоров'я. Запропоновані в цих важких умовах заходів надзвичайного характеру можуть бути спрямовані на скорочення витрат і на пошук додаткових джерел фінансування.

На другому етапі, коли відбудеться певна фінансова стабілізація, настане скорочення податкового тягаря, в центрі уваги можуть виявитися проблеми розумного поєднання платності і "безкоштовність" багатьох соціальних послуг, які отримуються населенням, у тому числі медичних. На тому етапі за рахунок заощаджень держави, підприємств, а також посередництвом залучення заощаджень населення можна буде значно розширити фінансову базу охорони здоров'я і приступити до значної зміни матеріально-технічної бази. У цих умовах цілком доречна буде "обережна" приватизація частини ЛПУ в тій чи іншій формі. Тим самим, по суті справи, повинен бути завершений процес формування нормальної багатоукладності в галузі як необхідна умова використання ринкових відносин в охороні здоров'я. На цьому ж етапі слід створити економічні та юридичні передумови формування неприбуткових медичних установ.

І, нарешті, третій етап буде зв'язуватися з економічним підйомом і завершенням перехідного періоду. В умовах зростання добробуту населення це дасть можливість сконцентрувати увагу на відпрацювання та налагодження всіх елементів системи охорони здоров'я.

Література.

1. В.Д. Селезньов, І.В. Поляков. Економічні основи відтворення здоров'я населення в умовах перехідної економіки. Санкт-Петербург, 1996р.

2. В.С. Лучкевич. Основи соціальної медицини та управління охороною здоров'я, Санкт-Петербург, 1997р.

3. В.С. Лучкевич, І.В. Поляков. Основи медичного страхування в Росії. Санкт-Петербург, 1995р.

4. Світ медицини, № 6 за 1997 рік, стор.21-23. Акулов В.Н. Соціальний захист громадян в умовах обов'язкового медичного страхування.

5. І.В. Поляков, Т.М. Зеленська, П.Г. Ромашов, Н.А. Пивоварова. Економіка охорони здоров'я в системі ринкових відносин. Навчальний посібник. Санкт-Петербург, 1997.

6. Кузьменко В.Г., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. Охорона здоров'я в умовах ринкової економіки, М., 1994.

7. Левант Н.А. Організація медичного страхування в Росії М., 1993. С.35-36.

8. Медичний вісник, 1996. № 2. С.4