Меланома

Медицина, здоров'я

Меланома

План реферата.

1. Актуальність теми.

2. Визначення меланоми.

3. Епідеміологія меланоми.

4. Класифікація меланоми:

- за гістологічною варіантом і поширеності пухлини

- TNM класифікація і групування по стадіях,

- рівні інвазії меланоми за Кларку

- товщина Бреслоу

5. Анатомічні відділи шиї:

6. Анатомічні і топографічні особливості шиї

- фасції шиї по Шевкуненко

- Лімфатична система шийної області

7. Методи дослідження шиї і голови:

- методика дослідження лімфатичних вузлів шиї та голови

8. Діагностика меланоми.

- анамнез

- скарги

- огляд

- діагностичні процедури

9. Лікування:

- принципи хірургічного лікування

- променева терапія

- хіміотерапія

- імунотерапія

10. Прогноз і результати лікування.

11. Клінічні розробки в лікуванні меланоми голови і шиї.

Актуальність: злоякісні захворювання шкіри становлять близько 25% ракових захворювань. У 90% випадків рак шкіри виникає на голові або шиї. Злоякісна меланома становить 1% всіх випадків раку. У 20-30% випадків локалізація меланом -- голова і шия.

Визначення меланоми.

меланомою називається пухлина, клітини якої мають здатність утворювати пігмент меланін, тому вона в більшості випадків має темне забарвлення. Пухлина розвивається з клітин меланоцитів, які є дериватами нейтральні смужки, які в ембріональному періоді мігрують в шкіру, очей, центральну нервову систему.

Хоча в середньому кожна людина має 20 родимих плям, кожного року тільки лише 7 чоловік з 100 тисяч захворюють на меланому. Меланома є серйозною проблемою оскільки щороку гине 30-40% хворих на меланому. Епідеміологія.

Частота захворювання - 3 свіжих випадку на 100 тис. населення щороку. З однаковою частотою зустрічається в літньому віці у чоловіків і жінок. Захворюваність на меланому зростає протягом останніх декількох десятиліть і складає 2.5 -- 10% від всіх знову виявляються пухлин шкіри. У США захворюваність до 2000 року приблизно складе 1:150 жителів. Меланомою страждає найчастіше особи в віці від 30 до 50 років. Як не дивно в осіб негроїдної раса меланома зустрічається рідко, на депігментовані ділянках шкіри (долоні та стопи). Частота захворюваності зростає в осіб білої раса тим більше, чим ближче вони живуть до екватора. Меланоми рідко розвиваються до статевого дозрівання. Особливо сприйнятливі люди з білою шкірою і рудоволосі. Було встановлено, що від 5 до 10% меланом пов'язані зі спадковістю. Існує два типи невусів: диспластичні і вроджені. Диспластичні розвиваються при диспластичному синдромі і малігнізується в 100% випадків, вроджені невуси зустрічаються у 1% всіх новонароджених. При невуси більше 2 см ризик малігнізація становить 5-20%. Частота захворюваності на злоякісну меланому зростає в 2 рази кожні 15 років. Класифікація.

За гістологічного варіанту і поширеності пухлини.

1. Поверхнева меланома - складає 70% всіх меланом. Найчастіше розташовується на спині і на стегнах. Середній вік хворих - 50 років. Пухлина з нерівними краями, фарбування варіює. Атипові клітини локалізуються у верхніх шарах дерми, поширюючи в латеральному напрямку. Прогноз, як правило, сприятливий.

2. Вузлувата меланома зустрічається в 15% випадків. Синього кольору, без певної локалізації, зустрічається в літньому віці. Пухлинні клітини поширюються вертикально з швидкою інвазією дерми. Прогноз несприятливий.

3. Акролентіговідная і слизова меланоми (10% всіх меланом) зустрічаються у старшому віці. Пухлина з нерівними краями, чорного кольору, може бути безпігментні. Росте повільно в радіальному напрямку, зазвичай у верхніх шарах дерми (на долонях, підошвах). Прогноз залежить від ступеня інфільтруючого росту пухлини.

4. Злоякісне лентіго (меланотіческіе веснянки) - сама рідкісна форма. Розвивається на сьомому десятилітті життя. Вузлики у вигляді плям від жовто-коричневого до майже чорного кольору, діаметром 1.5 -3 мм, формуються в гладких ластовинні. Зростання пухлини повільний, в радіальному напрямку у верхніх шарах дерми. Прогноз сприятливий.

TNM класифікація і групування по стадіях. TNM Рівень Clark Стадія TNM Pt N M PT1 Менше або дорівнює 0.75 мм 2 1 РТ1 РТ2 N0 N0 M0 M0 РТ 2 Від 0.75 до 1.5 мм 3 2 РТ3 N0 M0 РТ 3 Від 1.5 до 4 мм 4 3 РТ4 Будь-яка Т N0 N1 N2 M0 M0 РТ 4 Більше 4 мм і сателіти 5 4 Будь-яка Т Будь-яка N M1 N1 Регіональні вузли менше або дорівнюють 3 см N2 Регіональні вузли більше 3 см і/або транзитні метастази

Критерії: розмір пухлини, ступінь інвазії, ураження регіонарних лімфатичних вузлів, наявність та локалізація метастазів.

Рівні інвазії меланоми за Кларку: I Пухлинний зростання в межах епідермісу II Пухлина проникає в сосочковий шар дерми III Пухлина в межах сосочкового шару дерми, не проникає в сітчастий шар дерми IV Пухлина проникає в сітчастий шар дерми V Інвазія підшкірної жирової клітковини

Товщина Бреслоу: додатковий метод визначення стадії пухлини. Полягає у вимірюванні глибини інвазії в мм.

- Низький ризик метастазування - пухлини 1, 2, 3 рівнів за Кларку і глибиною інвазії менше 0.76 мм.

- Високий ризик метастазування - пухлини 4,5 рівнів за Кларку і глибиною інвазії більше 1.5 мм.

При вказівці локалізації неоргані пухлин шиї або метастазів необхідно користуватися єдиними анатомічними найменуваннями відділів шиї. Області шиї:

- підборіддя трикутник

- підщелепної трикутник

- подпод'язичная область

- сонний трикутник (у ньому знаходиться розгалуження загальної сонної артерії).

- грудинно-ключично-соскоподібного область відповідає ківательной м'язі

- бічний трикутник шиї

- задня поверхня шиї

Анатомічні і топографічні особливості шиї та голови :

Топографічно виділяють передній і задній треугльнікі.

Передній трикутник утворений серединної лініе шиї, нижнім краєм нижньої щелепи і переднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. У передній трикутно входять піднижньочелюсних, підборіддя, верхньо-сонний і нижньо-сонний трикутники.

Задній трикутник утворений заднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного, переднім краєм трапецевидне м'язи і ключиці. У ньому виділяють надключичній і потиличний трикутники.

фасції шиї (за В. М. Шовкуненка).

1. Перша фасція шиї (поверхнева) (fascia colli superficialis) в передньо-бокових відділах шиї розщеплюється на два листки, між якими розташовується підшкірний м'яз шиї (m.platysma). Під поверхневої фасцією шек розташований шар клітковини, в якому проходять гілки поверхневої яремній вени.

2. Друга (власна) фасція шиї (fascia colli propria) охоплює шию у вигляді футляра. В області грудинно-ключично-сосцевидних і трапецепідних м'язів вона розщеплюється на два листки, поверхневий і глибокий, утворюючи фасциальні піхви для зазначених м'язів.

3. Третя (серединна) фасція (fascia colli media), утворює піхви для грудинно-під'язичної, щітопод'язичной, грудинно-щитовидної м'язів.

4. Четверта (внутрішейная) фасція (fascia endocervicalis), ділиться на парієтальних і вісцеральний листки (аналогічно очеревині або плеврі), формуючи капсули для внутрішніх органів шиї. Вісцеральний листок, що покриває щитовидну залозу, відділяє її від навколишніх паращитовидних залоз, поворотних гортанних нервів, трахеї, стравоходу, судинно-нервового пучка. Виконання резекцій щитовидної залози під вісцеральним листком четвертої фасції шиї (субфасціальних резекції) дозволяє уникнути травми даних жізенно важливих органів.

Лімфатична система шийної області.

- більшість лімфатичних вузлів входить до ланцюжка, що лежать уздовж внутрішньої яремній вени і шийного симпатичного сплетення.

- яремну ланцюжок підрозділяють на верхню, середню та нижню групу вузлів.

- Розрізняють наступні групи лімфатичних вузлів: підборіддя, піднижньочелюсних, поверхнева шийна, позадігортанная, паратрахеальная, передня сходова і надключичних.

Методика дослідження лімфатичних вузлів голови і шиї.

Пальпація лімфатичних вузлів шиї проводиться подушечками вказівного і середнього пальців. Хворий при цьому повинен розслабитися, злегка нахилити голову вперед і в сторону, на якій проводиться дослідження. Можна прищепити лімфатичні вузли одночасно на обох сторонах. Підборіддя вузол промацують однією рукою, утримуючи другий голову хворого.

Послідовно пальпуються наступні лімфатичні вузли:

1. Предушние - попереду вушної раковини.

2. Завушні - над соскоподібного відростка.

3. Потиличні - на задній поверхні черепа біля його основи.

4. Тонзіллярние - в області кута нижньої щелепи.

5. Піднижньочелюсних - посередині між кутом нижньої щелепи і підборіддям. Ці лімфатичні вузли відрізняються від підщелепної слинній залози, що має часточкову будову, меншими розмірами і гладкою поверхнею.

6. Підборіддя - по середній лінії кілька сантиметрів до заду від підборіддя.

7. Поверхневі шийні - над грудинно-ключично-соскоподібного м'язом.

8. Задні шийні - вздовж переднього краю трапецевидне м'язи.

9. Глибокі шийні лімфатичні вузли - під грудинно-ключично-соскоподібного м'язом. Для того щоб пропальпувати ці лімфатичні вузли, слід відвести грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, обхопивши її пальцями.

10. Надключичні - між ключицею і ніжками грудинно-ключично-соскоподібного м'яза.

Необхідно звернути увагу на розміри лімфатичних вузлів, їх форму, рухливість щодо навколишніх тканин і один одного, консистенцію та болючість при пальпації. У нормі лімфатичні вузли звичайно не збільшені, болючі, рухливі щодо один одного.

Діагностика:

Раннє виявлення злоякісної меланоми, в тому числі і меланоми голови і шиї, перш все залежить від знань лікаря та поінформованості пацієнта. Наприклад, в Австралії прийнята програма згідно з якою симптоми злоякісних пухлин шкіри вивчаються в загальноосвітній школі та професійних школах. У ході цієї програми вдалося підвищити 5-річну виживаність при меланома голови і шиї до 81%. Ранньому виявленню меланом також сприяє біопсія "неясних" утворень.

З анамнезу можна підкреслити, що меланома розвинулася з предсуществующего невуса. Як правило, перші симптоми меланоми - це свербіж і невелике мимоволі зупиняються кровотеча. Також найважливішими ранніми ознаками є зміна розміру, щільності, кольору та контуру невуса.

Скарги:

1. На свербіж і кровоточивість невуса, або поява на шкірі плями, яка незначно кровоточить.

2. Поява меланоми на обличчі, особливо у жінок змушує їх звернутися до лікаря досить рано внаслідок косметичного дефекту.

Огляд:

1. Краї і поверхня меланоми часто неправильні.

2. Колір меланоми може бути від чорного до жовтувато-коричневого, від прозоро-сірого до червоного.

3. При пальпації в шкірі можуть виявлятися невеликі вузлики по периферії меланоми - сателіти.

4. Повний огляд завжди повинен включати огляд прилеглих тканин і обов'язково пальпацію регіональних лімфатичних вузлів.

Типові види меланом шкіри (даними американських авторів - Philip Rubin, Clinical Oncology, 1993 ):

1. Злоякісна лентіговідная меланома. Розвивається з доброякісних меланотіческіх ластовиння Хатчінсона, які піддаються частому впливу сонця (найбільш часто це обличчя і шия). Освіта зростає радіально, буває декількох кольорів. Росте частіше вертикально.

2. Поверхнева розсіююча меланома - найбільш частий тип меланоми (60-70%). Має неправильну форму, може різного кольору. Зростання відбувається і вертикально, і горизонтально. Цей вид меланоми має тенденцію до ульцераціі і кровотечі.

3. Вузлувата меланома. Основне зростання пухлини йде вертикально. Колір - як правило, темно-синій. Краї не виражені. Пацієнт сприймає такий вид меланоми як геморагічний пухир.

Атипові локалізації меланом:

1. У чорношкірих меланоми зустрічаються на долонях і підошвах.

2. Піднігтьового меланоми: першими ознаками є пароніхія, гнійні захворювання пальців (симптом Хатчінсона).

3. Слизові меланоми можуть бути незабарвленими або бути різного кольору. Локалізуються в коньюктіве, носової порожнини, піхву, в ротовій порожнині, в слизовій прямої кишки.

4. Гігантські невуси волосистої частини голови рідко піддаються озлакочествленію.

5. Віддалені метастази (наприклад, у печінку) з невідомим первинним джерелом.

6. Збільшені лімфатичні вузли шиї за невідомої первинної локалізації пухлини зустрічається у 10% хворих на меланому.

Діагностичні процедури:

1. Ексцизійна біопсія тканин що знаходяться на краю пухлини. "Лезвенная" біопсія, хоча і зручна, не повинна застосовуватися в діагностиці, тому що ускладнює патогістологічне визначення глибини проростання меланоми в шкіру.

2. Визначення моноклональні антитіл (S-300) - дуже чутливий метод. Цей метод може доповнювати дані біопсії при диференційній діагностиці.

3. Забарвлення на меланін також може бути корисною для діагностики меланоми.

Стандартизований підхід в діагностиці меланоми (запропонований у США) передбачає наступні діагностичні процедури :

1. Збір анамнезу

2. Огляд пацієнта

3. Рутинні лабораторні методи обстеження, включаючи дослідження біохімічного профілю печінки.

4. Рентгенологічне дослідження грудної клітки

5. Комп'ютерна томографія при 2-3 стадії захворювання, а також радіоізотопне дослідження кісток, мозку, печінки.

Лікування:

Принципи хірургічного лікування меланоми шкіри:

1. Адекватним є висічення первинної пухлини з інвазією до 1.5 мм з підлеглими тканинами відступивши 1-3 см від краю.

2. При меланома шиї та голови адекватне висічення в силу анатомічних особливостей стає не можливим, тому проводять максимально наближену до адекватної ексцизії пухлини.

3. Діссекція лімфатичних вузлів. Необхідно проводити у всіх пацієнтів у кого пальпаторно визначається ураження лімфатичних вузлів. 30% таких пацієнтів можуть бути вилікувані регіональної лімфаденектоміей. Для пацієнтів зі збільшеними лімфатичними вузлами і глибокої інвазією пухлини (більше 4 мм) ризик віддалених метастазів дуже високий і можливість лікування низька.

4. Профілактична діссекція лімфатичних вузлів. Показана при значному шанс залучення лімфатичних вузлів (меланома більше 1.5 мм проростає в глибину шкіри. При меланома шиї і голови (кілька шляхів відтоку лімфи) профілактичну діссекцію вузлів проводити не слід, однак такі пацієнти повинні спостерігатися кожні 1-2 місяці у хірурга.

5. При ураженні лімфатичних вузлів шиї проводять радикальну шийну лімфаденектомію (операція Крайл).

Хірургічне лікування метастазів у лімфатичних вузлах шиї засноване на топографічних даних про фасциальних листках і футлярах шиї, а також на особливості лімфатичної системи шиї і закономірності метастазування при різних формах і локалізаціях пухлин голови та шиї. Найчастіше уражаються метастазами глибокі лімфатичні вузли шиї, що залягають середини від поверхневої фасції. Основною групою глибоких лімфатичних вузлів є вузли вздовж внутрішнього яремній вени - так називається внутрішня яремна ланцюжок. Інші глибокі лімфатичні вузли шиї розташовуються попереду і нижче під'язикової кістки і в зоні бокового трикутника шиї і надключичній області. Для видалення цих метастазів в 1936 році американський хірург Теодор Крайл запропонував операцію, принцип якої полягає в одномоментному висічення шийної клітковини в наступних межах: середня лінія шиї, ключиця, передній край трапецевидне м'язи; з боку верхніх відділів - нижній полюс привушної слинній залози, і нижній край нижньої щелепи - тобто практично половина шиї. До блоку видаляються тканин крім клітковини лімфатичних вузлів входить грудинно-ключично-соскоподібногоя м'яз, внутрішня яремна вена, додатковий нерв, підщелепні слинна заліза, і нижній полюс привушної слинній залози. Передньої стінкою препарату є поверхнева фасція шиї і задньою стінкою є 5 фасція шиї, що покриває сходові м'язи. Операція проводиться Крайл під наркозом, частіше використовується розрізи, запропоновані хірургом - онкологом Мартін - зірчастий розріз. Можна користуватися Z-подібним розрізом самого Крайл. Цей розріз поганий тим, що в кутах розрізу часто виникає некроз. Розріз Мартіна краще, тому що кровопостачання при цьому розрізі краще. Операцію Крайл зазвичай проводять з одного боку, після неї відзначається значна деформація шиї, настає атрофія м'язів, відвисає плече за рахунок поразки додаткового нерва, порушення іннервації верхнього плечового поясу. При необхідності через 2-3 тижні виконують операцію Крайл з іншого боку. Після смерті Крайл старшого, Крайл молодший розкритикував цю операцію щодо обсягу цієї операції, і запропонував менш травматичну операцію - шийну діссекцію.

Операція Крайл показана при множинних метастазах у глибокі лімфатичні вузли шиї або при метастази, що спаяних з внутрішньої яремній веною, грудинно-ключично-соскоподібного м'язом і зі стінками фасциальних футлярів. В даний час виконують частіше шийну діссекцію - видаляють жирову клітковину шиї (фасциальні-футлярних висічення), видаляють частку щитовидної залози (або більше, виходячи з принципів онкології). У тих випадках, коли метастази проростає внутрішню яремну вену, то видаляють додатково вену.

Променева терапія .

Більшість меланом радіорезистентність. Променева терапія в основному не може бути рекомендована для лікування первинної пухлини або регіональних метастазів, а також як ад'ювантна терапія.

Хіміотерапія.

Жоден хіміотерапевтичний препарат або їх комбінації не дає чіткої регресії меланоми з метастазами.

Дакарбазін є найбільш активним препаратом), активність відзначається у 20-25% пацієнтів). Середній курс, що передбачає відповідь на терапію становить 4-5 місяців. Останнім часом деякими групами дослідників вдалося домогтися відповідь на терапію в 50% випадків при застосуванні комбінації хіміотерапевтичних засобів: дакарбазіа, ціспластіна, кармустіна і тамоксифен.

Імунотерапія.

1. Використання інтерлейкіну-2. Це лікування передбачає видалення і роз'єднання великої кількості лімфоцитів за допомогою лейкаферези. Потім ці клітини вирощують в лабораторії з їх чинником зростання - інтерлейкіном-2. Після цього популяцію цих клітин, які називаються лімфокін-активовані клітини кілери переливають пацієнту. Відповідь на дану терапію отримують у 23% випадків. Тривала ремісія при такому вигляді лікування становить 8%. Однак, недоліком цього методу є висока токсичність (токсичні ефекти відзначаються у 34 - 52% пацієнтів).

2. Моноклональні антитіла до антигенів меланоми. Даний метод знаходиться в стадії розробки. Негативними сторонами методу є наявність частих алергічних реакцій.

3. Вакцини для індукції активних специфічних антитіл знаходяться в стадії розробки. У дослідах використовувалися вакцини, отримані з пухлинної тканини меланоми, які вводилися внутрішньошкірно. Відповідь на таку терапію був отриманий у 70% випадків, якщо вакцина створювалася з клітин пухлини даного пацієнта.

4. Препарату інтерферону. Відповідь на терапію інтерфероном становить 15%. Інтерферони практично не впливають на рецидиви.

5. Інтраопухолевое введення бацили Кальмета-Герра дозволяє досягти повного лікування меланоми 2 стадії в 67% і виживаності у 27%.

Прогноз.

1. Типова 10 річна виживаність більше 80% для 1 стадії, 50% і вище - для 2 стадії, 25% - для 3 стадії, і 10% для 4 стадії.

2. Для поверхневих меланом (менше 1.5 мм інвазії) 5 і 10 річна виживаність близько 95%. При залученні в процес лімфатичних вузлів 5-річна виживаність 30-40%.

3. При інвазивних меланома рівень інвазії визначає виживаність. Присутність ульцераціі зменшує 5-річну виживаність у пацієнтів з 2 стадією з 55% до 15%.

4. Метастази в регіональних лімфатичних вузлах: за відсутності метастазів при 1 стадії - виживання в порівнянні з 1 стадією і залученням у процес лімфатичних вузлів падає з 73% до 24%.

5. Метахронние пухлини з затримкою появи метастазу на 3 роки на відміну від синхронних пухлин з рецидивом мають більш гіршим прогнозом (64 проти 37%). Проте в обох групах 10 річна виживаність порядку 20%.

6. На виживаність також впливає кількість залучених вузлів: при залученні в процес 1 вузла 10-річна виживаність приблизно 60%, у той час як при ураженні 4 вузлів 10 - річна виживаність менше 20%.

7. Елективний профілактична нодальная діссекція за даними рандомізованих досліджень проведених у США (Veronesi et al.) значних переваг дана методика не має відносно глибоких інвазій меланоми.

Клінічні розробки.

1. Високодозової хіміотерапія комбінована з аутотрансплантації кісткового мозку знаходиться в стадії розробки.

2. Фракційна променева терапія (висока доза опромінення замість стандартної дози, але з тривалими проміжками між опроміненням).

3. Лікування моноклональними антитілами кон'югованих з радіоізотопами - метод знаходиться в стадії розробки.

4. Застосування препарату "(проводиться рандомізоване дослідження).

Список використаної літератури.

1. TNM класифікація злоякісних пухлин, 4 видання, доповнене і перероблене. Под ред. Н.Н. Блінова. UICC: www.uicc.ch

2. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 7th Edition, 1993

3. Хірургія, керівництво для лікарів і студентів, за редакцією В.С. Савельєва. Геоетар медицина, 1997 рік.

4. Marie E. Wood, Paul Bunn. Heamatology/Oncology Secrets, 1994 by Hanley and Belfus, Inc.

5. American Joint committee on Staqging and End-results Reporting (AJC) Manual for Staging of Cancer. Chicago, IL: AJC; 1978.

6. Clark WHJr.; Goldman LI; Mastrangelo MJ. Human Malignant Melanoma. New York, NY: Grunne and Straton; 1979.

7. Лекція з хірургії "Поразка лімфатичних вузлів шиї"