Біль і оцінка ступеня болю у дітей

В останні 10 років зростає увага до проблеми болю у дітей. Це обумовлено медико-технологічними досягненнями, такими як новітні хірургічні втручання та методи лікування, а також появою нових поглядів на біль у дітей. У зв'язку з цим в 1993 р. на прохання тодішнього державного секретаря Міністерства добробуту, охорони здоров'я та культури програмної комісією з дослідження болю голландської організації з науковим дослідженням, що є підрозділом центральної програмної комісії з хронічних хвороб, була складена записка про біль і оцінці ступеня болю у дітей. Ці матеріали лягли в основу даної статті, що містить короткий огляд наявних знань про біль і оцінці ступеня болю у дітей, а також відображає прогалини, які, як повідомляють голландські фахівці, є в науковій літературі.

Для картування міжнародного досвіду в галузі вимірювання болю було проведено дослідження літератури за допомогою баз даних Medline і Psychlit. Ми обмежуємося оглядовими статтями, згаданими в Current contens, і підручниками про біль у дітей, виданими за період з 1986 по 1994 р. Також були вивчені публікації в голландських наукових журналах, присвячені болю і її виміру у дітей

Біль і оцінка ступеня болю у дітей

Визначення болю, видів болю і сприйняття болю. Найбільш вживаною є визначення Міжнародної асоціації з вивчення болю (МАІБ): "Біль - неприємне сенсорне та емоційне переживання, що супроводжується фактичним або можливим пошкодженням тканин, або стан, словесний опис якого відповідає подібному пошкодження "

Розрізняють гостру, хронічну і поворотну біль. Гострий біль викликається пошкодженням тканини, таким як поранення, хвороба або інвазивне медичне втручання. Цей біль найбільш часто зустрічається у дітей. Біль називається хронічною, якщо вона триває довше, ніж можна було очікувати, виходячи з нормального часу загоєння. У науковій літературі вказуються періоди від 3 до 6 міс. У дітей хронічний біль найчастіше має органічний характер, наприклад біль внаслідок раку або артриту. Про поворотної болю кажуть у тих випадках, коли в протягом 3 міс виникають 3 епізоду гострого болю або більше. Ці епізоди можуть бути наслідком хвороб, таких як артрит, але це можуть бути і головний біль або біль у животі без виявляється ноцицептивного (больового рецепторного) субстрату. У такому випадку біль зв'язується зі стресовою ситуацією і часто спостерігається у дітей, батьки яких в анамнезі є вказівки на такий біль.

Melzack і Wall ввели "теорію контролю воріт" ( "gate control theory"), розширивши концепцію болю від чисто сенсорного до многопространственного феномена. На фізіологічному рівні ця теорія показує, зокрема, як емоції можуть впливати на переживання болю. Відповідно до цієї теорією ноцицептивної інформація може інгібувати при передачі з периферичних нервових волокон на нервові волокна спинного мозку. Автори описують цей механізм як ворота. Коли ворота відкриті, ноцицептивної інформація досягає мозку. При частково або повністю закритих воротах у мозок приходить менше інформації або вона не надходить зовсім. Периферичні процеси (наприклад, при терті пошкодженої частини тіла) та центральні процеси (наприклад, при підвищеному рівні страху) можуть впливати на передачу больовий інформації та обумовлювати зменшення або посилення болю

кола відображають змінний ефект при переживанні болю. На основі цієї теорії Melzack розробив першу многопространственную систему оцінки болю - "Запитальник болю Мак Гілла" (McGill). Багатомірний характер болю також можна виявити в часто згадується моделі Loeser. "Яйце Loeser" складається з 4 кіл, які відображають обмінні взаємодії між ноціцепціей (органічний компонент болю), відчуттям (реєстрація центральною нервовою системою), переживанням (страждання від болю) і больовим поведінкою. У міру збільшення тривалості болю компоненти переживання і поведінки все більшою мірою впливають на те, як людина відчуває біль (рис.1)
Пізнавальний розвиток і вибір правильного способу оцінки ступеня бол
Вибір способу оцінки ступеня болю крім виду болю визначається віком і розвитком дитини, клінічними обставинами і культурним фоном. Суб'єктивний характер болю робить її трудноізмерімим поняттям. Це в особливо вірно для тих, хто утруднюється висловити свій біль словами. Внаслідок цього лікування болю у новонароджених до початку 80-х років рідко вироблялося адекватно, оскільки передбачалося, що вони з-за незрілої нервової системи практично не відчувають болю. Експерименти Anand і співавт., А також Anand і Hickey змінили ці уявлення. Вони показали, що у недоношених новонароджених після хірургічного втручання зі звичайною мінімальної анестезією розвиваються значно більш сильні стресові реакції (визначені як зростання концентрації катехоламінів, гормону росту, глюкагону, кортикостероїдів), у них спостерігалося більше післяопераційних ускладнень і смертність була вищою, ніж у групі новонароджених, що отримали повну анестезію (фентаніл).

Таблиця 1. "Шкала комфорту", за допомогою якої реєструється інтенсивність деяких реакцій організму

Стан готовності
Глибокий сон
Легкий сон
Сонливість
Стан готовності і пильнування
Стан підвищеної готовності
Спокій/збудження
Спокійний
Злегка наляканий
наляканий
Дуже наляканий
У паніці
Артеріальний тиск
Нижче базового рівня
Весь час на базовому рівні
Нечасті (1 - 3 рази) підвищення на 15% або більше в порівнянні з базовим рівнем
Часті (більше 3 разів) підвищення на 15% або більше в порівнянні з базовим рівнем
Постійно підвищений на 15% або більше в порівнянні з базовим рівнем

Завдяки кращим методам спостереження з'ясувалося, що новонароджені чутливі до болю на поведінковому і емоційному рівні і що їх реакції на пошкоджуючий стимул знаходяться під впливом біологічних факторів і факторів навколишнього середовища. Недоношені новонароджені, мабуть, навіть більш чутливі до больових стимулів, ніж народжені в строк. На основі цих знахідок McGrath і Unruh роблять висновок, що незрілість новонароджених стосується не нездатність переживати біль, а нездатності повідомити про неї. У цих умовах пізнавальне (психічне) розвиток грає, ймовірно, найбільш важливу роль. Тому у маленьких дітей часто використовуються методи, засновані на невербальному дослідженні поведінки, зокрема на вивченні емоцій. Визначальним стало дослідження виразу обличчя, проведене Ekman і Friesen.

Доступні невербальні способи оцінки ступеня болю за відсутності "золотого стандарту "досліджуються шляхом зіставлення результатів з іншими заходами (наприклад, фізіологічними) і з очікуваними змінами в переживанні болі в умовах анестезії і після закінчення часу після втручання. Таким чином, може бути встановлена їх "конструктивна спроможність", іншими словами, вимірюють чи вони те, що повинні вимірювати.

Дитина в період від народження до 3 років перебуває у фазі сенсорно-моторного розвитку; він думає, якщо можна так сказати, тілом. Тому спостереження за поведінкою рекомендується як метод оцінки ступеня болю. Реєструють рух, положення тіла, вираз обличчя і характер плачу дитини (рис.2). Спостереження за поведінкою може здійснюватися безпосередньо або пізніше за допомогою відеоплівки. У першому випадку звичайно це справляє спеціально навчений середній медичний персонал. При цьому заздалегідь перевіряють, чи є їхня узгодженість в оцінках прийнятною (наприклад, зважена k _ 70; каппа - статистична мінлива для виміру узгодженості між спостерігачами з урахуванням заходів випадкової узгодженості)

На основі "Шкали болю дитячої лікарні Східного Онтаріо" (ШБДБВО) для недоношених (менше 37 тижнів) і доношених новонароджених (з 37 тижнів до 6 тижнів після народження) розроблена "неонатальна дитяча шкала болю" (НДШБ) для реєстрації гострою болю (від голки) і індукованого болем "дистресу". Для оцінки післяопераційної болю у голландських дітей Boelen van der Loo змінив ШБДБВО. Спостереження за обличчям складає основу "неонатальної лицьовій кодує системи" (НЛКС), розробленої Grunau і Craig для виміру гострого болю у новонароджених
Крім цього, у даній віковій групі про ступінь болю судять на підставі фізіологічних змін, таких як прискорене серцебиття і підвищений артеріальний тиск, уповільнене дихання, пітливість долонь і підвищення рівня катехоламінів. Для виконання фізіологічних вимірювань, однак, необхідна складна апаратура, тому до них вдаються лише в тих випадках, коли дитина вже підключений до цієї апаратури, можливо при використанні наприклад у відділенні інтенсивної терапії. Оптимальне вимір болю в цій віковій групі можливо при використанні комбінації поведінкових та фізіологічних вимірювань. Прикладом такого комбінованого методу є "Шкала комфорту", за допомогою якої реєструють інтенсивність 8 реакцій, таких як стан готовності, спокій/збудження, руху тіла, напруга м'язів (особи), артеріальний тиск, дихання і серцебиття. Ця шкала оброблена для Голландії і разом c іншими різними способами оцінки ступеня болю в даний час досліджується в палаті інтенсивної терапії відділення дитячої хірургії Академічної лікарні Роттердама - Дитячої лікарні Софія у співпраці з відділенням дитячої хірургії Академічного медичного центру в Амстердамі (табл.1).

Пізнавальний рівень дітей 3 - 7 років такий, що вони самі можуть вказувати на біль. Їх підвищена спрямованість на чуттєве призводить до того, що різні сенсорні подразнення, наприклад при пункції вени, вони переживають сильніше, ніж більш старші діти. Цими подразниками можуть бути, наприклад, запах знезаражуючого кошти, яскравий білий халат і інтонація голосу лікаря, що робить укол, відчуття гумової рукавички на руці і т.д. Дітей цього віку часто просять висловити інтенсивність болю в кольорі чи малюнку (проектні методи), використовуючи, наприклад, "Eland color tool" або "Poker chip scale". У цій віковій групі для вимірювання інтенсивності болю також часто використовується шкала Oucher, причому дитина може вибирати різні фотографії з дитячими особами (рис.3)
Якщо дитині близько 7 років, то для реєстрації болі можуть застосовуватися більш абстрактні шкали інтенсивності. Інтенсивність болю може, наприклад, висловлюватися за допомогою слів (шкала вербальної оцінки - ШВО) або за допомогою закреслення цифр від 0 (немає болю) до 10 (жахлива біль; шкала нумеричної оцінки - ШНО). Недолік ШВО в тому, що інтерпретація слів може бути різною. При використанні ШНО проблеми пов'язані в тим, що деякі віддають тверде перевагу тим чи іншим цифр. Крім того, школярі схильні високі цифри оцінювати як "добре", а низькі - як "погано". Іншим недоліком є низька чутливість. Тому дитини також іноді просять самостійно оцінити біль від 0 (немає болю) до, наприклад, 100 (нестерпність біль; 101-пунктная ШНО). Більш чутлива, ніж більшість вербальних і нумеричної шкал, візуально-аналогова шкала (ВАШ). Вона являє собою горизонтальну лінію довжиною 10 см, на якій дитина рискою сам може вказати інтенсивність болю, оцінка варіює від "немає болю "до" найстрашніша мислима біль ". Шкали типу ВАШ дозволяють дуже чітко і достовірно реєструвати як гостру, так і хронічну і поворотну біль. Додаткові переваги полягають в тому, що шкала є ковзаючу безперервність і суми складають шкалу пропорцій, так що вони можуть бути перевірені параметричними статистичними методами. Суб'єктивну оцінку ступеня болю у цій віковій групі часто комбінують з стандартизованими методами оцінки поведінки; прикладом є "Шкала спостережень за поведінковими дистрес" (ШНПД), що дозволяє контролювати соціально бажані відповіді. ШНПД дозволяє чітко і достовірно реєструвати як біль, так і страх під час пункції кісткового мозку.
Діти 7 - 12 років мають конкретно-операційним мисленням. Здатність мислити абстрактно в цій віковій категорії зростає, але, головним чином у більш молодших дітей, ще сильно пов'язана з конкретними уявленнями. У більш старших дітей переживання болю крім чуттєвих часто пов'язано також з психічними асоціаціями. Біль, наприклад, є не тільки "коле", але також чимось, через що "пропадає гарне настрій ". Старші діти також частіше асоціюють біль з втратою контролю над власними діями (наприклад, неможливість участі в спортивних та шкільних заходах). У цій віковій групі використовуються методи, які крім сенсорних дозволяють дати афективну і евалюатівную оцінку болю, наприклад "Запитальник болю Мак Гілла", адаптований Huijer Abu-Saad для голландських дітей. Для оцінки хронічної і поворотної болю у дітей на ревматоїдний артрит використовується "педіатричний опитувальник болю Varni/Thompson" (ПОБ). Крім якості та інтенсивності болю за допомогою ПОБ реєструються також больовий анамнез батьків і дитини та фактори оточення. І в цій віковій групі поведінка є важливою додатковою мірою оцінки болю, як у "процедурна поведінкової шкалою оцінки-r" (ППШО-r), що використовується при пункціях кісткового мозку і спинномозкового каналу.

Приблизно з 12 років у дитини починає формуватися формальне логічне або абстрактне мислення. Він в змозі думати про такі негативні наслідки болі в найближчому і віддаленому майбутньому, як інвалідність. У цій віковій групі в основному використовуються методи самозвітів. При хронічній або поворотної болю ВАШ є важливим розділом листів опитування. Крім того, дитина, яка страждає таким болем, може використовувати щоденник болю, в якому він крім інтенсивності болю може записувати також іншу, ймовірно, важливу інформацію, таку як використання медикаментів, час виникнення болю і свої заняття перед її виникненням, вказувати, які перешкоди цей біль йому завдає. Щоденники в даний час як в Голландії, так і за її межами головним чином застосовуються при дослідженні болю у молодих пацієнтів з мігренню.
У цій віковій групі також можливе використання методів самозвіт, які спрямовані на оцінку таких аспектів якості життя, як функціонування в школі, активність будинку, хобі та соціальне життя. Шкала для оцінки якості життя для пацієнтів з головним болем у віці від 12 до 17 років розроблена Langeveld і співавт. У табл.2 подано огляд методів оцінки ступеня болю

Недолік методів оцінки болю у дітей

З-за великого числа доступних методів може скластися враження, що подальша розробка способів оцінки болю - справа безперспективна. Це неправильно. Багатьом пацієнтам наявні способи оцінки болю не підходять, тому що вони не можуть адекватно виразити біль. Це стосується в першу чергу болю у новонароджених (особливо недоношених) з вродженими вадами, у яких ступінь болю ще неможливо правильно оцінити. Крім того, їх руху часто скуті через велику кількість сучасної медичної апаратури, що підтримує життя. Ще невідомо, чи підходять для них наявні поведінкові методи оцінки болю або ж повинні бути розроблені нові інструменти. Це також вірно в стосовно болю у психічно або фізично інвалідізірованного дитини та для дітей з різних етнічних груп. Більшість способів розроблено для оцінки гострого болю. Питання в тому, чи є вони також заможними при реєстрації тривалої або хронічного болю, коли деякі ознаки, зокрема руху, менш виражені
Розроблено велику кількість методів оцінки якості життя у дорослих, тоді як для реєстрації якості життя у дітей доступних способів ще мало. Є велика потреба в методах, які дозволяють реєструвати вплив поворотної та хронічного болю, наприклад, на соціальне функціонування, досягнення в школі і загальне самопочуття дитини, що відчуває біль

Висновок

За останні 10 років у Голландії посилюється увага як до оцінки ступеня болю у дітей, так і до боротьби з нею. Зазвичай для голландського населення адаптуються способи оцінки болю, розроблені в США і Великобританії. В даний час в різних установах Голландії здійснюються інтегрованЦі вимоги проекти, метою яких є розробка методів вимірювання ступеня болю у дітей від 0 до 3 років. Також розпочато розробку методів реєстрації якості життя дитини з хронічним болем. Застосовуючи наявні методи і розробляючи нові, необхідно весь час пам'ятати про те що багато способи можна реалізувати в рамках дослідження, але вони часто потребують занадто великих витрат часу і праці, і це робить неможливим їх рутинне застосування в клінічній практиці. При розробці нових методів необхідно більшою мірою зважати на те, що оцінювати ступінь болю доводиться у повсякденному житті: вдома, в школі і в лікарні

Таблиця 2. Різні способи оцінки ступеня болю у дітей.        Спостереження поведінки; використовувати у новонароджених і як додатковий метод у дітей до 12 років         Фізіологічні реакції використовувати у новонароджених         Методи самозвіт для дітей   Старше 3 років         Методи самозвіт для дітей   старше 12 років             Поза         Рефлекси         Рівень:         Шкали інтенсивності                     Специфічний дистрес         Серцебиття         катехоламінів         (ВАШ, больовий         Інтерв'ю             Вираз обличчя         Артеріальний тиск         гормонів росту         термометр, шкала         Опитувальні листи             Вокалізація/характер плачу         Дихання         глюкагону         Outcher, словесні категорії         Щоденники                     Показник рО2         інсуліну         Проективні   тести   (колір, форма, малюнок)         Шкала   якості життя                     (черезшкірною вимір)         b-ендорфінів                                     Поштовий індекс