Меланома шкіри.

Меланома шкіри - надзвичайно злоякісна пухлина, що розвивається з меланоцитів - пігментних клітин, які продукують специфічний поліпептид меланін. Характерним для меланоми є скупчення меланіну в клітинах пухлини, хоча зустрічаються так звані безпігментні меланоми.

Етіологія меланом шкіри . Для виникнення будь-якого пухлинного захворювання, у Зокрема меланоми шкіри, необхідно поєднання впливів основного причинного фактору з умовами, як навколишнього зовнішнього середовища, так і внутрішнього середовища організму людини. В даний час головний етіологічний чинник виникнення меланом шкіри залишається невідомим науці. Якщо припустити думку про те, що цей головний причинний фактор взагалі не існує, то в цьому випадку меланому шкіри можна вважати поліетіологічним захворюванням.

За останній час вдалося виявити значне число факторів, вплив яких статистично достовірно підвищує ймовірність захворювання на меланому шкіри. Проте сьогодні жоден з них не може бути визнаний головним, абсолютним або обов'язковим для виникнення захворювання.

В цілому всі відомі етіологічні фактори меланом шкіри можна розділити на екзогенні (фактори навколишнього зовнішньої середовища) і ендогенні (фактори внутрішнього середовища організму людини).

екзогенних факторів

I. Фізико-хімічні: 1. Географічна широта місця проживання людини і пов'язана з нею інтенсивність сонячної УФ-радіації. 2. Травма предсуществующіх невусів. 3. Флуоресцентне освітлення. 4. Хімічні канцерогени, включаючи барвники волосся. 5. Ионизирующая радіація. 6. Електромагнітне випромінювання.

В даний час вплив Уф спектру сонячної радіації є одним з найбільш важливих екзогенних факторів, що сприяють виникненню меланом шкіри. Також має значення прогресуюче зменшення концентрації озону в стратосфері, що приводить до того, що сонячне випромінювання стає все більш канцерогенним. На цей момент отримані дані про те, що для виникнення меланоми шкіри набагато більше значення має не хронічне пошкодження шкіри УФ-променями, як це характерно для базально-клітинного і плоскоклітинного, а різке і інтенсивне, можливо, навіть одноразове вплив сонячної радіації. Підтверджується Це тим, що меланоми шкіри частіше виникають на зазвичай захищених одягом ділянках тіла. Відзначено, що велике значення у виникненні пухлини мають сонячні опіки, отримані в дитячому та юнацькому віці. Нарешті, виявлено, що на меланому шкіри частіше хворіють ті люди, які протягом основного часу свого життя знаходяться в приміщенні, а відпочивають на сонці.

У науковій літературі неодноразово описані випадки виникнення меланом шкіри після травми. Однак травма мабуть незміненій шкіри навряд чи має будь-яке серйозне значення для подальшого розвитку меланоми. Спостереження показують, що найбільш важливим і найбільш частим екзогенним фактором меланоми шкіри є травма попередніх пігментних невусів. Серед одноразових травм найбільш часто мали місце удари, садна і порізи пігментних невусів. Серед хворих на хронічний травмуванням пігментних невусів найбільш часто відзначена постійна травматизація останніх одягом чи взуттям.

За останній час з'явилися повідомлення про вплив флюоресцентного освітлення на частоту виникнення меланом шкіри: частота виникнення меланом шкіри підвищується у людей, що піддавалися інтенсивному впливу джерел флюоресцентного освітлення. Ця залежність найбільш виражена при дії в приміщенні.

Нарешті, багатьма авторами зазначено стимулюючу дію хімічних канцерогенів, зокрема барвників волосся, а також іонізуючої радіації та електромагнітного випромінювання на виникнення меланом шкіри. Вплив останніх трьох факторів значною мірою пов'язане з професією людини.

II. Соціально-економічні: 1. Соціальний статус людини і його професія. 2. Факт проживання людини в місті або в сільській місцевості. 3. Робота чи знаходження людини велику частину часу в приміщенні. 4. Сімейний стан.

Певну роль у виникненні меланом шкіри відіграють соціально-економічні фактори, що прогресує вплив яких пов'язане з зміною способу життя, розвитком цивілізації та промисловості. Хворі на меланому шкіри, як правило, мають більш високий соціальний статус, ніж пацієнти з іншими злоякісними пухлинами. Відзначено, що частіше захворюваність на меланому шкіри спостерігається серед міського населення, ніж ніж серед сільського населення.

Відзначається також часте виникнення меланом шкіри у працівників нафтохімічної, вугільної, гумової та електронної промисловості. Велике значення для виникнення пухлини має контакт з бензолом, полівінілпіролідон-хлоридом, пластмасами, пестицидами та радіоактивними матеріалами.

III. Біологічні: 1. Особливості харчування. 2. Лікарські препарати. 3. Вірусна інфекція у анамнезі (краснуха).

Дослідження особливостей харчування людини як чинник, що впливає на виникнення пухлини, показало, що меланома шкіри частіше розвивається у людей при вживанні їжі, багатої тваринними жирами та білками. Доведено також більш часте виникнення пухлини у людей, що зловживають алкоголем. Механізм цього впливу полягає в тому, що алкоголь індукує секрецію меланостімулірующего гормону в гіпофізі.

Також є дані про вплив деяких медикаментозних препаратів на частоту виникнення меланом шкіри. Тривалий прийом жінками гормональних контрацептивів підвищує у них ризик розвитку пухлини. Частота захворюваності меланому шкіри підвищується також у разі прийому жінками естрогенних препаратів, наприклад, при дісменоррее, або з метою припинення лактації.

Відзначено можливість виникнення меланом шкіри у пацієнтів у зв'язку з тривалим лікуванням препаратом леводопа, про який відомо, що він у меланоцитах перетвориться в меланін.

Дослідженнями доведено, що меланома шкіри частіше виникає у тих жінок, в анамнезі яких згадується, що вони хворіли на краснуху. Даний факт свідчить про те, що в етіології пухлини може грати роль і вірусна інфекція.

ендогенні фактори.

I. Преканцерози: 1. Пігментна ксеродерма. 2. Меланоз Дюбрейля. 3. Невуси.

пігментна ксеродерма або злоякісний ефілідоз, являє собою спадковий, рецесивно передається фотодерматоз. Захворювання виражається в наявності множинних пігментних плям шкіри, що виникають невдовзі після народження переважно на відкритих частинах тіла. Дуже часто до періоду статевого дозрівання у пацієнтів вже виникають множинні синхронні і метахронние злоякісні пухлини шкіри, у тому числі і меланоми. Захворювання розвивається в результаті дефекту репарації ДНК, відрізняється підвищеною світлочутливістю і характеризується рецесивним типом успадкування. Пігментна ксеродерма являє собою великий ризик виникнення меланом шкіри. Таким чином, пігментну ксеродерма можна розглядати як облігатних передрак для меланоми шкіри, оскільки лише незначна кількість пацієнтів з цим захворюванням досягають зрілого віку.

меланоз Дюбрейля описується в літературі під назвою лентіго, старече лентіго, а також меланотіческая Веснушка Хатчінсона. Клінічно захворювання являє собою своєрідні ділянки пігментації шкіри у людей середнього та похилого віку. Набагато частіше меланоз Дюбрейля локалізується на шкірі обличчя, але може зустрічатися і в інших анатомічних областях тіла. Його кардинальними ознаками є нерівномірність забарвлення (пігментації) плями і нерівність його країв за типом географічної карти. Таке пігментну освіту з віком може досягати досить значних розмірів - до 5 і навіть 10 см в діаметрі. Гістологічно дане ураження близько до прикордонного невуси. Меланоз Дюбрейля аналогічно з пігментного ксеродерма можна розглядати як облігатних передрак. Однак на відміну від ксеродерма практично всі пухлини, що виникають на тлі меланоз Дюбрейля, є меланома.

II. Біологічні: 1. Раса. 2. Біометричні характеристики організму. 3. Порушення пігментації організму. 4. Спадковість. 5. Ендокринні. 6.Іммунологіческіе. 7. Репродуктивні фактори у жінок. 8. Супутні захворювання та оперативні втручання.

На думку більшості дослідників, на частоту виникнення меланом шкіри впливають та етнічні фактори. Так, зазначено, що пухлина частіше вражає людей білої раси. Факт більш рідкої захворюваності негритянського населення поки що важко піддається поясненню, оскільки відомо, що в епідермісі негрів кількість меланоцитів практично не відрізняється від такого у білошкірих людей.

На думку деяких авторів, у виникненні меланом шкіри відіграють роль і біометричні дані організму людини.

В даний час встановлено, що порушення пігментації організму і, як наслідок цього, неадекватна реакція шкіри на Уф радіацію грають важливу роль в етіології меланом. Про рівень пігментації організму людини можна судити на підставі кольору шкіри, волосся, очей, наявності великої кількості пігментних невусів, а також веснянок, особливо на шкірі обличчя. Відзначено, що меланома шкіри частіше вражає осіб зі слабкою пігментацією шкіри і її підвищеною чутливістю до УФ-радіації. Відзначено також, що частіше хворіють люди, не схильні до засмаги, у яких при дії УФ-радіації виникають опіки.

За останні роки багато робіт присвячувалися вивченню ролі спадкового фактора в етіології меланом шкіри. Встановлено, що меланома шкіри успадковується за аутосомно-домінантним типом. Тому в даний час при виявленні будь-якого пацієнта на меланому шкіри вкрай бажано мати анамнестичні і наступні відомості про всіх інших членів його сім'ї.

На цей момент встановлено, що роль гормональних впливів в етіології меланом шкіри безперечна. Підтвердженням цьому можуть служити наступні факти: 1. Рідкість виникнення меланоми шкіри в препубертатний період життя людини, тобто до початку статевого дозрівання. 2. Більш часте захворювання на меланому шкіри жінок, ніж чоловіків. 3. Найбільша частота захворюваності жінок в 3-й і 5-й декадах життя, коли активність естрогенів найвища. 4. Активна роль гормонів в процесі меланогенез (естрогени. андрогени і МСГ). 5. Зменшення частоти захворюваності на меланому шкіри після 50 років (що узгоджується з гіпотезою про наявність вікового зниження секреції МСГ). 6. Використання жінками оральних контрацептивів підвищує ризик захворювання на меланому шкіри.

В останні роки все більше значення у виникненні меланом шкіри надається імунним факторів організму. Імунодепресія і імунодефіцитні стану організму підвищують ризик захворювання. Не виключено, що імунодефіцитні стану генетично можуть бути пов'язані з ризиком захворювання на меланому шкіри.

За даними літератури, на частоту виникнення меланом шкіри у жінок у жінок можуть впливати репродуктивні фактори. До числа останніх відносяться вагітність, вік при народженні першої дитини, кількість пологів в анамнезі та вага народженої плоду. В даний час загальновизнаним є думка про те. що вагітність має стимулюючу дію на малигнизацию існуючих пігментних невусів.

Що стосується супутніх захворювань, то ризик виникнення меланоми підвищений у тих людей, які мають актініческіе кератоз шкіри. У ряді випадків меланоми шкіри можуть супроводжувати лімфогранулематоз і глибокий мікоз. Ризик захворювання зменшується у жінок, яким в анамнезі була виконана білатерально оваріоектамія. З іншого боку, отримані дані про більш частої захворюваності людей, які перенесли тонзилектомії.

Роль невусів в етіології меланом шкіри. Для адекватної оцінки значення невусів у виникненні меланом шкіри необхідно відзначити наступне:

1. Відомо, що крім пігментних невусів зустрічаються і так звані безпігментні невуси. Безпігментні невус - поняття тільки клінічне, так як меланін практично завжди визначається в цих утвореннях при мікроскопії за допомогою спеціальних забарвлень або методами гістохіміі.

2. Навіть якщо за критерій частоти розвитку меланом шкіри з невусів взяти гістологічний метод дослідження, то, очевидно, що морфологічно підтвердити факт виникнення пухлини на тлі невуса можливо тільки на ранніх стадіях розвитку меланоми, коли поруч зі зростаючою пухлиною ще збереглися прилеглі залишкові структури невуса.

3. Неможливо заперечувати факт існування придбаних невусів, виникнення яких пацієнт може не помітити до того моменту, поки вони не трансформуються в меланому. Невуси можуть з'являтися не тільки в дитячому та юнацькому віці, але також і у людей середнього та похилого віку.

4. Необхідно пам'ятати, що невуси не є морфологічно стабільної популяцією клітин, так як їх локалізація в шарах шкіри протягом життя людини зазнає топічні зміни. Ранній ( «молодий») прикордонний невус внаслідок міграції невусних клітин з епідермісу в дерму з часом може перетворюватися на інтрадермальний невус. При збереженні над лежачими в дермі невуснимі клітинами активності прикордонних меланобластов епідермісу невус стає складним. Нарешті, над уже «старих» інтрадермальним невусів через певний проміжок часу може знову виникати прикордонна активність, що також призводить до утворення складного невуса. Таким чином, є морфологічні докази можливості клінічного появи та зникнення невусів протягом життя людини.

5. Відомо, що кількість невусів шкіри залежить від гормонального фону організму і найбільша їх кількість має місце до моменту статевого дозрівання людини. Всі пігментні невуси є вродженими, але не видно клінічно при народженні дитини, а стають помітними тільки під впливом гормональних факторів. Під впливом меланотропного гормону в людини не тільки посилюється пігментація невусів, а й з'являються нові пігментні утворення.

Вищенаведені дані свідчать про те, що визначити істинну частоту виникнення меланом шкіри з предсуществующіх невусів досить складно. Очевидно, це можливо тільки у випадку ранньої діагностики меланом шкіри, при ретельному гістологічному дослідженні видаленої пухлини, а так само на підставі докладно зібраного анамнезу у пацієнтів. Що стосується біологічної сутності невусів, то, безсумнівно, їх слід розглядати як фенотипно нестабільну популяцію клітин, поки ще не вийшла з-під контролю регулюючих зростання факторів організму.

В даний час можна вважати встановленим, що частота малігнізації невусів знаходиться в прямій залежності від їх розмірів по площині.

Згідно зі спостереженнями, факт наявності у людини невусів становить певний ризик виникнення меланом шкіри. Встановлено, що ризик виникнення меланом шкіри у людей з множинними маленькими за розміром пігментними невусами виявився вищим, ніж у загальній популяції. Клініко-генеалогічні дослідження показали, що маленькі пігментні невуси частіше спостерігаються в сім'ях характеризуються аутосомно-домінантним типом успадкування з неповною пенетрантностью гена. Також відмічено, що фактором ризику виникнення меланом відносяться велика кількість невусів на шкірі та наявність екзофітних невусів.

Таким чином, з сучасних наукових концепцій загальновизнаним є факт розвитку меланом шкіри з невусів. Однак клінічні та морфологічні спостереження багатьох фахівців не дозволяють стверджувати, що невуси є джерелами виникнення абсолютно всіх меланом шкіри.

Патогенез меланом шкіри . Для виникнення і розвитку пухлини необхідно будь-яке «пошкодження» нормальних клітин або тканин, яке викликає їх проліферативні реакції. У результаті такого пошкодження може мати місце некроз клітин або тканин з наступною проліферацією, регенерацією і відновленням нормальних тканинних структур. Однак при тривалійпроліферації під впливом будь-яких канцерогенних чинників може виникнути порушення диференціювання клітин, зміна їх мембранної антигенної структури і гіпореактівность до дій регулюючих факторів організму. Все це може бути підставою для виходу таких недиференційованих проліферуючих клітин з-під контролю організму. Нарешті, не виключено, що при першому (первинному) пошкодженні можуть одразу виникнути зміни в ДНК клітини з подальшим порушенням її білкової структури і диференціювання. При вивченні процесів виникнення і розвитку меланом шкіри слід враховувати, що ця пухлина є унікальною для вивчення питань її канцерогенезу, так як більше 50% первинних меланом шкіри розвивається на тлі предсуществующіх пігментних невусів, що дозволяє розцінювати останній як факультативний передрак, і тому що найбільш важливими екзогенними етіологічними чинниками цієї пухлини є УФ-радіація і травма невусів.

Механізм канцерогенної дії УФ-радіації може полягати в освіті в нормальних клітинах високоактивних вільних хімічних радикалів. В основі виникнення пухлини лежать процеси пошкодження цими радикалами ДНК клітини, порушення її нормальної репарації. Послідовність процесів виникнення меланоми шкіри під впливом УФ-радіації можна схематично представити в наступному вигляді: УФ-радіація ® меланобласти, меланоцити або невусние клітини ® пошкодження ДНК клітини ® порушення диференціювання клітини ® зміна білкової структури клітини з виникненням нових мембранних антигенів ® гіпореактівность ® нескінченно довгий розмноження (пухлинний ріст). Ймовірно, такий механізм канцерогенезу меланом шкіри є найбільш коротким в часі, тому що в даному випадку відсутня тривала проліферація нормальних клітин і тканин. Клінічним підтвердженням можливості «включення» цього механізму канцерогенезу є факт більш частого виникнення меланом після одноразового та інтенсивного впливу УФ-радіації (сонячного опіку).

Навпаки, механізм канцерогенної дії травми предсуществующіх пігментних невусів включає в себе проліферацію тканин у відповідь на їх пошкодження, але сама травма не приводить до розвитку пухлини. Доведено, що клітини в стані проліферації мають підвищену чутливістю до канцерогенів впливу і особливо уразливі, перебуваючи у фазі мітотичного циклу. Тому інтенсивне розмноження (проліферація) клітин може привести до їх неопластичної трансформації. Послідовність процесів виникнення меланом шкіри в результаті травми предсуществующіх пігментних невусів можна схематично представити в наступному вигляді: пошкодження ® невусние клітини ® запалення і проліферація пошкодженої тканини ® тривала проліферація + вплив ендогенних канцерогенних факторів (імунологічних, ендокринних, нейрогенних та ін) ® порушення структури ДНК клітини ® порушення диференціювання клітини ® зміна білкової структури клітини з виникненням нових мембранних антигенів ® гіпореактівность ® нескінченно довгий розмноження (пухлинний ріст).

Що стосується дії ендогенних канцерогенних чинників меланоми шкіри, то, очевидно, що точкою їх застосування є довгостроково проліферуючі нормальні клітини і тканини, які під впливом цих факторів можуть трансформуватися у пухлинні.

Клініка меланом шкіри. Пігментні злоякісні пухлини властиво велика різноманітність клінічної картини. Це проявляється в різній формі, кольорі, величині, консистенції і розмірах первинного злоякісного новоутворення.

У зв'язку з тим, що меланома відбувається з пігментообразующіх клітин (меланоцитів), вона може зустрічатися практично у всіх органах і тканинах. Однак показник частоти меланоцитів, а також більш рідкісна можливість їх гетеротопічною розповсюдження підтверджують, що найбільш часто пігментні злоякісні пухлини спостерігаються на шкірі. Далі за частотою локалізації меланом слід очей, область зовнішніх статевих органів, пряма кишка і т.д. У певному числі випадків при наявності клінічно визначається метастазування первинне вогнище виявити не вдається.

Навряд чи існує ще одна пухлина, що характеризується такою високою варіабельністю клінічної картини, гістологічної будови і біологічно обумовленого різноманітності течії, як меланома. Розвиваючись переважно з вроджених або придбаних невусів, меланоми можуть утворюватися на тлі передраковий меланоз Дюбрейля, невуса або на тлі мабуть не зміненої шкіри. Джерелом пухлини в усіх випадках є малігнізуватися пігментообразующіе клітини - меланоцити.

У зв'язку з частотою виникнення меланом з доброякісних пігментних утворень необхідне знання клінічних проявів їх малігнізації: зростання невуса, його ущільнення або виразки; зміна забарвлення (посилення або ослаблення); поява гіперемії або застійного ореолу навколо його заснування: розвиток променистих розростань пігментного або непігментного характеру навколо первинного освіти; виникнення екзофітної компоненту на поверхні невуса; часті кровотечі; наявність збільшених регіонарних лімфатичних вузлів незалежно від ступеня і характеру змін пігментного плями; освіта поблизу невуса пігментованих або непігментовані дочірніх вузликів - сателітів.

Виявлення декількох з перерахованих симптомів клінічно дозволяє з більшою часткою ймовірності встановити правильний діагноз, при цьому окремі прояви активізації невуса мають різне діагностичне значення. Так, два останні ознаки вказують не тільки на малігнізація, але і на генералізацію пухлинного процесу і, природно, є незаперечними доказами настав переродження. При наявності ж одного з перерахованих симптомів діагноз може залишитися недостатньо достовірним, тому що перші ознаки малігнізація нерідко важко відрізняються від звичайних запальних змін.

Початкова картина захворювання в типових випадках протікає в такий спосіб: рідна пляма в різні періоди життя носія після попередньої травми або без видимих причин починає збільшуватися, змінювати забарвлення і перетворюється на екзофітний пухлина, яка іноді виникає ексцентрично на одній з ділянок пігментного освіти.

Меланоми шкіри мають різні величину, форму, поверхню, консистенцію і забарвлення. Величина пухлини може бути незначною, звичайно в ранніх стадіях діаметр пухлини не перевищує 1-2 см, на пізніх стадіях можливе утворення великих пухлинних вузлів.

Меланома може виглядати як плоске пігментну пляму, утворювати легке випинання, набувати вигляду папілломатозних розростань, мати грибоподібний форму, розташовуватися на ніжці, на широкій основі і т.д.

Пухлина може бути круглої, овальної, полігональної або будь-якої іншої неправильної форми. Найчастіше відзначається одиночна пухлину. Іноді поблизу неї утворюються додаткові вогнища, які або зливаються з первинним освітою - мультіціклічная форма, або розташовуються поруч з ділянками між ними здорової на вигляд шкіри.

Поверхня меланоми буває гладкою. блискучою, як би дзеркальною. Пізніше виникають нерівності, дрібні виразки, кровоточивість при найменшій травмі. У міру росту пухлини нерідко спостерігається інфільтрація підлягають тканин і розпад пухлинного вузла з утворенням поверхні, що нагадує цвітну капусту.

Іноді пухлина вкрита тонкою шкірою без ознак виразки. У рідкісних випадках захворювання починається у вигляді обмеженою червоності, незабаром перетворюється на незагойна виразку, виконану пухлинними розростаннями.

Консистенція пігментного злоякісної пухлини різна - м'яка, щільна або жорстка. Нерідко одна й та сама пухлина утворює ділянки різної консистенції.

Залежно від кількості меланіну пігментні злоякісні пухлини набувають ту чи іншу забарвлення. Вони можуть бути коричневими, червоними, синьо-чорними або аспідно-чорними, як чорна туш. Пігментація новоутворення може бути рівномірним або нерівномірним, при цьому пухлина здається більш пігментованою ви центрі, ніж по краях, має типовий чорний обідок навколо підстави або, нарешті, характеризується строкатим забарвленням в випадках, коли пігмент у вигляді дрібних цяток нерівномірно розпорошений по її поверхні.

Розвиваючись на тлі пігментного плями, меланома може локалізуватися в центрі його або виходити з одного з периферичних ділянок, утворюючи ексцентрично зростаючу, асиметрично розташовану пухлина.

У період малігнізації доброякісних невусів і протягом розвитку вже виникла злоякісної меланоми нерідко відзначається зміна її забарвлення. Це одна з тривожних ознак, що вказують на несприятливий перебіг процесу. Зміна забарвлення може виявлятися у вигляді потемніння або, навпаки, посветленія тони пігментного освіти. Крім того, з первинно пігментованих меланом можуть надалі виникнути безпігментні рецидиви пухлини і метастази, які іноді в пізній стадії розвитку набувають темний колір. Одночасно деякі безпігментні пухлини у свою чергу можуть дати вторинні пухлинні утворення (рецидив і метастази) з вмістом пігменту. В обох випадках спостерігається особлива злоякісність процесу.

На підставі цього можна зробити висновок, що найбільш частими першими (але не найбільш ранніми) симптомами малігнізації предсуществующіх невусів є зростання невуса по площині і над навколишньою шкірою, а також кровоточивість з поверхні невуса. Найранішими і прогностично сприятливими ознаками малігнізації можна вважати зростання невуса по площині, поява асиметрії його країв, лущення поверхні невуса, зміна його забарвлення і поява відчуття свербежу печіння в області невуса.

Аналізуючи питання клінічної діагностики первинних меланом шкіри, необхідно зупинитися і на аспектах диференціальної діагностики. Незважаючи на візуальну локалізацію пухлини диференціальна діагностика первинних меланом шкіри є досить складною. Так, при постановці діагнозу доводиться враховувати наступні ураження шкіри: I. Доброякісні освіти: 1. піднігтьового і подепідермальная гематома; 2. гемангіома; 3. пігментована гістіоцитоми; 4. грибкове ураження нігтьового ложа; 5. інфільтрація шкіри меланіном, залізом, а також екзогенних або неідентифіковані ендогенних пігментом; 6. піококкової гранульома; 7. внеполовой твердий шанкр; 8. фіброксантома. II. Пігментовані доброякісні освіти: 1. базально-клітинна і шіповідно-клітинна папілома; 2. актініческая кератоз; 3. доброякісна епітеліома Малерба; 4. атерома; 5. нейрофіброма; 6. меланоакантома; 7. меланотіческая прогнома. III. Пігментовані злоякісні пухлини: 1. плоскоклітинний рак шкіри; 2. базаліома; 3. хвороба Педжета; 4. злоякісна шваннома. IV. Безпігментні злоякісні пухлини: 1. псевдоепітеліоматозная гіперплазія над тканиною меланоми; 2. несекретірующая аденокарцинома; 3. різні види сарком, включаючи синовіальну, Фибро-і лімфангіосаркому; 4. саркома Капоші; 5. рак сальної залози (з придатків шкіри); 6. метастази пухлин інших локалізацій в шкіру.

Діагностика меланом шкіри . Розроблено ряд методик дослідження, заснованих на різних підходах до вирішення даної проблеми - індикація пухлини радіоактивним фосфором, тест термо-диференціації, електрометричні спосіб, променева меланурія, цитологічні та гістохімічні дослідження і т.д.

Індикація пухлини радіоактивним фосфором. Інтенсивне виборче накопичення радіоактивного фосфор в тканини зростаючої злоякісної пухлини пов'язано з тим, що фосфор є складовою частиною нуклеїнових кислот, і обмін його в пухлинної тканини підвищений. У силу цього цей тест застосовується в клінічній практиці, причому використання його може мати не тільки діагностичне значення - воно дозволяє також оцінювати результати проведеного лікування і тим самим в якійсь мірі передбачити прогноз захворювання. Можливо виявлення субклінічного поширення пухлинних елементів, можлива оцінка кінцевих результатів лікування, а також визначення вогнищ малігнізації в центрі ділянок обмеженого меланоз Дюбрейля. Однак поряд з позитивною оцінкою даного тесту існує ряд повідомлень про відносності та недостовірності його показників.

Термодіфференціальний тест. Біологічний тест, заснований на різниці температур між ураженим пухлиною і симетричним ділянкою здорової шкіри. Дослідження проводяться за допомогою Електротермометрія, шляхом вимірювання температури кожного ураженої ділянки в 10 точках. У випадку, якщо середня різниця температур вище +10, отримані дані розцінюються як позитивні. Поєднання даного дослідження з індикацією фосфором при збігу показників обох методів підвищує можливість правильного встановлення діагнозу.

Цитологічна діагностика меланом шкіри. Цитологічний метод знайшов широке застосування в діагностиці меланом шкіри. При підозрі на меланому біопсія протипоказана через небезпеку стимуляції росту пухлини та її дисемінації, тому в період обстеження хворого цитологічне дослідження є по суті єдиним морфологічним методом верифікації клінічного діагнозу.

Об'єктами цитологічного дослідження при меланомі служать мазки-відбитки і зіскрібки з мокнучі, виразок або мацерована поверхні пухлини шкіри, пунктату пухлини і лімфатичних вузлів, підозрілих на метастатічское поразку. Просте прикладання предметного скла до виразок поверхні не завжди дозволяє отримати достатньо інформативний матеріал. Кращі результати дає зішкребок ураженої поверхні дерев'яним шпателем або гострим краєм хірургічного інструменту після попереднього зняття гнійного нальоту за допомогою марлевого тампона, змоченого фізіологічним розчином. При сухих скоринках, не відокремлюються при легкому дотику, можна на 3-4 години прикласти до пухлини серветку з індиферентної антисептичної або метілураціловой маззю, після цього корочки легко видаляються і з поверхні пухлини роблять відбитки або легкий зішкребок. Пункцію пухлини при підозрі на меланому виробляють тонкою голкою безпосередньо перед операцією або лазертерапіей.

Рідше об'єктом цитологічного дослідження при меланомі можуть стати пунктату метастатичних лімфатичних вузлів, коли первинний осередок меланоми не виявлено, і клінічний діагноз не ясний або помилковий.

Кращим методом фарбування мазків при цитологічної діагностиці меланом шкіри вважається забарвлення азуреозіном, що дозволяє більш чітко виявити пилоподібні гранули меланіну в цитоплазмі пухлинних клітин, що особливо важливо для діагностики в тих випадках, коли меланіну в пухлині мало.

Наявність в цитоплазмі пухлинних клітин пігменту меланіну є дуже великою ознакою меланом. При фарбуванні азуреозіном меланін представляється у вигляді різної величини гранул або крапель, рідше - у вигляді пилоподібної зернистості від сірого до чорного кольору (при фарбуванні гематоксиліном і еозином - від коричневого до чорного кольору). Кількість пігменту в клітинах пухлини по-різному. Іноді він повністю заповнює цитоплазму клітини, у зв'язку з чим розглянути ядро і інші деталі будови неможливо. Пігмент може розташовуватися і внеклеточно у вигляді гранул різної форми і величини. В інших випадках меланін є в невеликих кількостях лише в окремих клітинах або відсутній. У випадках т.зв. безпігментні меланом при виникненні діагностичних труднощів може бути корисна ДОПА-реакція, яка сприяє виявленню безбарвного попередника меланіну - пропігмента тирозину у вигляді гранул коричневого або чорного кольору або пилоподібної зернистості.

Однак найбільш інформативними для постановки цитологічного діагнозу меланоми є цитоморфологічних особливості самих пухлинних клітин.

Залежно від переваги в мазках пухлинних клітин з тими чи іншими цитоморфологічних особливостями виділяють 4 основних типи меланом: епітеліоподобний, веретеноклеточний, невусоподобний і змішано-клітинний. Такі ж 4 основні клітинні типи визначаються і при гістологічно?? м дослідженні.

Визначення клітинного типу меланом шкіри при цитологічному дослідженні має певне клінічне значення, тому що різні типи меланом мають різні тенденції до місцевого поширенню та регіонального метастазування та відомості про тип пухлини орієнтують хірурга при плануванні оперативного втручання на первинному вогнищі. Проте провідне значення у визначенні прогнозу меланом має глибина інвазивного зростання, яка може бути визначена лише при гістологічному дослідженні видаленої пухлини.

Останнім часом з'явилася тенденція до більш докладної цитологічної характеристиці меланом з виділенням крім основних клітинних типів різних їх варіантів. Така детальна цитологічна класифікація меланом має певне значення при проведенні диференціальної цитологічної діагностики, однак клінічне та прогностичне значення різних виділених варіантів не відомо.

Епітеліоподобний тип меланоми характеризується переважанням в мазках пухлинних клітин округлої, неправильно округленої або овальної форми, розташованих розрізнено або у вигляді пухких скупчень і що мають схожість з епітеліальними клітинами. У ряді випадків пухлинні клітини досить однорідні, але частіше відзначається значне їх поліморфізм, вони відрізняються один від одного за розміром і формою, інтенсивності забарвлення, кількості ядер і ядерець, структуру хроматину. Зустрічаються окремі пухлинні клітини з дуже великими інтенсивно пофарбованими ядрами, двоядерні і багатоядерні клітини. Ядра багатьох клітин - лопатеві, бобовідние, мають нерівні контури, іноді відзначається брунькування ядер і їх фрагментація, зустрічаються фігури мітотичного поділу. Структура хроматину ядер щодо рівномірна, дрібнозернистий або петлістая, у багатьох клітинах в ядрах є по 1-2, а іноді і більше гіпертрофованих, неправильної форми ядерець. Цитоплазма клітин - то більш, то менш рясна, з рівними або фестончатими контурами. У одних випадках вона забарвлюється різко базофільною, в інших - слабше, а іноді - прозора і майже зливається з фоном препарату.

Кількість меланіну в пухлинних клітинах може бути різним, в деяких випадках його дуже багато. в інших він визначається з працею. Клітини безпігментні епітеліоподобной меланоми нерідко дуже схожі на клітини залозистого раку. На відміну від клітин меланоми клітини залозистого раку, як правило, розташовані у вигляді груп і комплексів тісно пов'язаних один з одним клітин і фарбуються більш інтенсивно.

При веретеноклеточной меланомі пухлинні клітини мають витягнуту веретеноподібних форму і розташовуються розрізнено, скупченнями, переплітаючись відростками цитоплазми, а також у вигляді пучків і тяжів. Ядра - округлі і овальні, в деяких клітинах мають видовжену витягнуту форму. Цитоплазма забарвлюється базофільною, має відростки різної довжини, іноді простягаються на значну відстань. Пилоподібні гранули меланіну найбільш сконцентровані в відростках цитоплазми,