Хронічна пневмонія у дітей

Термінологія і визначення

Хронічна пневмонія (ХП) займає одне з центральних місць у хронічної бронхолегеневої патології у дітей. Цей термін з'явився ще на початку минулого століття і до цих пір користується в Росії і в країнах СНД найбільшою популярністю, хоча протягом багатьох років вивчення цієї форми у дорослих і дітей постійно відбувався процес появи та зникнення десятків конкуруючих назв.
В даний час найбільш стійкими альтернативними термінами для позначення ХП є "бронхоектатична хвороба", "бронхоектази", "хронічний бронхіт", "деформуючий бронхіт", "пневмосклероз". Прогрес у вивченні ХП у дітей, досягнутий в останні два десятиліття і включав розкриття характеру морфологічних змін при ній, дозволив дати чітке визначення цій формі, що дає можливість здійснювати її гарантовану діагностику і відрізняти від інших клінічних форм бронхолегеневих захворювань. Згідно з ним, ХП є неспецифічний бронхолегеневої процес, що має в основі незворотні морфологічні зміни у вигляді деформації бронхів і пневмосклерозу в одному або декількох сегментах і супроводжується рецидивами запалення в бронхах і/або легеневої тканини.
У світлі цього визначення перераховані терміни, що пропонуються для заміни терміну "хронічна пневмонія", не можуть вважатися задовільними. ХП - це обмежений процес, тоді як хронічний бронхіт - процес поширений або дифузний, до того ж не відображає ураження легеневої тканини. Терміни "бронхоектатична хвороба", "бронхоектази" відображають лише один, до того ж необов'язковий компонент складного бронхолегочного процесу при ХП. Це відноситься і до терміну "пневмосклероз". Таким чином, при певних недоліках терміна "хронічна пневмонія" він найбільшою мірою відображає суть даної форми.
Це було підкреслено на минулому в листопаді 1995 р. на базі НДІ педіатрії Російської академії медичних наук симпозіумі педіатрів-пульмонологів Росії, присвяченому вдосконаленню існуючої класифікації неспецифічних хвороб органів дихання у дітей. На симпозіумі одноголосно було вирішено зберегти ХП як самостійну форму хронічних бронхо-легеневих захворювань у дітей в оновленій класифікації.

Етіологія і патогенез

ХП є поліетіологічним захворюванням. Витоків формування є всі ті процеси, які можуть призвести до розвитку її морфологічної основи. Це перш за все запалення легенів, в несприятливих випадках розвивається по схемою гостра - затяжна - хронічна пневмонія, ателектази різного генезу, включаючи вроджені, наслідки аспірації чужорідних тіл у бронхи, до яких примикають пневмонії у дітей з хронічною аспірація їжі, рідини і шлункового вмісту. Факторами, що сприяють несприятливого кінця пневмонічних процесів, є ранній вік дитини, наявність супутніх захворювань, запізніле і неправильне лікування. З ендогенних чинників слід назвати транзиторний імунний дефіцит, тимчасову циліарного дисфункцію, вроджені мікродефекти бронхіальних структур. У патогенезі формування пневмосклерозу провідну роль відіграють порушення бронхіальної прохідності і ателектаз. У зв'язку з цим пневмосклероз не формується при осередкових пневмоніях, при яких, на відміну від сегментарних, ателектаз не супроводжує запального процесу. Хронічний запальний процес у структурно порушених і функціонально неповноцінних бронхах реалізується і підтримується бактеріальною флорою.

Морфологічні зміни

морфологічною основою ХП є обмежений (сегментарний, часткової) пневмосклероз з деформацією бронхів в його зоні. Склерозування охоплює як дистальні відділи бронхів, так і перибронхіальних тканини. За легкості легеневої тканини виділяють три ступеня склеротичних змін - ателектатіческій пневмосклероз (легенева тканина заміщена склеротичної), гіпателектатіческій (легкість легеневої тканини частково збережена) і дісателектатіческій (обсяг сегмента збережений за рахунок емфізематозно-змінених альвеол). При всіх цих варіантах є деформації та розширення бронхів, ознаки хронічного бронхіту, а також порушення бронхіальної прохідності на рівні дрібних бронхіальних розгалужень. У розширених ділянках бронхів визначаються скупчення слизу, десквамірованного епітелію, лейкоцитів. Крім гіперплазії слизової оболонки бронхів, спостерігається метаплазія її епітелію в плоский, а в окремих ділянках - атрофія. Ураження судин - постійний морфологічна ознака ХП. Перш за все страждає дрібна судинна мережа, як за рахунок стискаючого дії переваскулярного склерозу, так і через зміни в судинній стінці (фіброз інтими, перекалібровка, еластоз стінки), що призводить до порушення прохідності і запустеванію судин.

Клініка

Клінічна картина і перебіг ХП різноманітні і залежать від обсягу та локалізації процесу, характеру і ступеня ураження бронхів. Найбільш частою локалізацією ХП є нижня частка лівої легені, один або разом з язичковими сегментами. Дещо рідше зміни локалізуються в нижній і середній частках правої легені. У дітей з цим захворюванням фізичний розвиток зазвичай відповідає віку. Ознаки інтоксикації частіше відсутні. Рідше спостерігаються загальне нездужання, стомлюваність, зниження апетиту та ін Температура тіла у більшості хворих нормальна. До постійним симптомів хвороби відносяться кашель, виділення харкотиння та стійкі хрипи в легенях. Найбільш частим симптомом є кашель, його інтенсивність тісно корелює з об'ємом ураження. При ураженнях в межах сегментів однієї частки кашель у дітей поза загостренням буває рідким, непостійним, як правило, за вранці з незначним відділенням мокротиння. При ураженні 1 - 2 сегментів кашель буває лише при загостренні. Кашель при ХП може бути сухим або вологим. Сухий кашель частіше виникає на початку загострення хвороби, викликаної гострим респіраторним захворюванням, надалі він стає вологим. Кількість мокротиння може бути різним, корелюючи з інтенсивністю кашлю. При великих ураженнях у фазі загострення мокротиння зазвичай буває гнійної або слизово-гнійної, а в ремісії - слизової або слизово-гнійної. При ураженнях в межах однієї частки мокротиння буває слизової або слизово-гнійної в залежності від фази хвороби. При огляді у частини дітей з ХП відзначається сплощення грудної клітки на боці ураження. При перкусії над зоною ураження визначається притуплення перкуторного звуку і вислуховується ослаблене дихання, іноді з подовженим видихом. При менших за обсягом ураженнях вислуховується жорстке дихання, в окремих випадках у дітей раннього віку своєрідне "скрипуче". Типовим для аускультативно картини при ХП є переважно середні і мелкопузырчатые вологі хрипи, вислуховує з великою постійністю над зоною ураження, часто виходячи за її межі, а при загостреннях поширюючись на всі уражене легке, а іноді і на здорове. У частини хворих поряд з вологими вислуховуються і сухі хрипи, особливо часто при загостреннях захворювання. Переважання сухих хрипів на фоні подовженого видиху зі свистячим відтінком характерно для ХП, ускладненою бронхообструктивним синдромом.
Виразність клінічних проявів залежить від локалізації та обсягу ураження. Найбільш яскрава клінічна картина спостерігається при ураженні лівої нижньої долі, особливо в поєднанні з ураженням язичкових сегментів. Менш яскрава - при ураженні нижньої долі правої легені. Ураження середньої частки, так само як язичкових сегментів, протікає зазвичай малосимптомно. Найбільша вага властива двостороннім процесам (частіше уражаються обидві нижні частки в поєднанні із середньою часткою і язичковими сегментами), що пов'язано з великим обсягом ураження і вираженими змінами бронхів.
Рентгенологічні зміни. На рентгенограмах грудної клітки у хворих ХП визначається зближення елементів легеневого малюнка в зоні ураження, підвищення легкості сусідніх сегментів, зміщення серединної тіні в бік ураження. Ці ознаки зменшення ураженої ділянки легені виражені тим краще, чим більший об'єм поразки і виражено пневмосклероз.
При ателектатіческом пневмосклероз в зоні ураження визначається гомогенна тінь з чіткою кордоном. Для виявлення змін в середній частці і язичкових сегментах найкращі результати дає знімок в позиції гіперлордоз.
Бронхографія є основним методом діагностики, виявляють локалізацію, обсяг і характер ураження бронхів при ХП. У зоні ураження визначаються зближення бронхів, втрата їх конусності, зменшення глибини контрастування, деформація просвіту і розширення по циліндричному типу. Для бронхографічні картини при ХП характерні неоднорідність бронхіальних змін, наявність в ураженому відділі як деформованих, так і розширених бронхів і різна глибина контрастування. Це відрізняє її від змін при вроджених вадах розвитку легень, при яких є більш-менш однорідне поразка бронхів.
Бронхоскопіческая картина тісно корелює з вираженістю клінічних проявів і фазою хвороби, варіюючи в широких межах - від локального до поширеного і від катарального до катарально-гнійного ендобронхіта.
Функція зовнішнього дихання. У 70% дітей з хронічною пневмонією відзначається вентиляційна недостатність (ВН). У дітей з однодолевимі ураженнями ВН відсутній у 26% випадків і коливається в межах I - II ступеня в інших. При залученні в процес двох часток однієї легені у 10% випадків спостерігається ВН III ступеня, а при двосторонній ХП ВН виявляється у всіх хворих і у половини з них III ступеня. При ВН I - II ступеня переважають обструктивні, а при III - рестриктивні і комбіновані порушення вентиляції. Постійне гіпоксемія властива лише частини дітей з двосторонніми поразками, що пояснює велику рідкість розвитку у хворих ХП симптому "пальців Гіппократа".
Зміни гемограми відзначаються лише при загостренні хвороби (помірний лейкоцитоз з нейтрофилезом і палочкоядерним зсувом, збільшення ШОЕ).
Етіологія запального процесу. У мокроті хворих ХП, так само як і у дітей з вадами розвитку, виявляються два преобладающіхх збудника: гемофільних паличка (близько 60%) і пневмокок (близько 30%). Мікроорганізми висіваються як у монокультурі, так і в асоціаціях. Гемофільної палички чутлива до багатьох антибіотиків, а пневмокок - до препаратів пеніцилінового ряду та деяких цефалоспоринів.
В останні роки нами вивчалась роль грамнегативною умовно-патогенного мікроба Branchumella catarrhalis (бранхамелли катараліс). При ХП він був висіяв в 5% випадків, займаючи третє місце серед усіх представників мікробної флори бронхіального секрету. Характерно, що у всіх дітей з ХП (крім одного), у яких висевалfсь бранхамелла катараліс, спостерігався бронхообструктивний синдром. А решта висіву цього мікроба припадали на хворих бронхіальною астмою і астматичним бронхітом.
Перебіг ХП характеризується зміною ремісій і загострень. Останні зазвичай виникають на тлі або після ГРВІ та протікають по бронхітіческому типу. Клініка загострень залежить від характеру ГРВІ та тяжкості хвороби, при цьому всі симптоми ХП посилюються, з'являються загальні порушення і гематологічні зрушення. Фізикальні і бронхоскопіческіе зміни нерідко виходять не тільки за межі ураженої ділянки, але і хворого легені. Ліквідація загострення займає від 2 до 6 тижнів і більше. Невелика частина загострень супроводжується симптомами гострої пневмонії. Такі загострення протікають важче бронхітіческіх та ліквідуються повільніше.

Прогноз

У хворих на ХП не спостерігається прогресування бронхо-легеневого процесу протягом дитячої та підліткового віку. Характер і обсяг бронхіальних деформацій не змінюються. З віком загострення виникають рідше, зменшується вираженість основних симптомів хвороби. Значно поліпшується функція зовнішнього дихання: у 85% дітей з ураженням однієї частки через 6 - 12 років спостерігається нормальна вентиляційна функція легенів, у решти 15% - мінімальна ВН. Фізичний розвиток у більшості дітей не порушується, причому тривалість хвороби не впливає на цей показник здоров'я.

Діагноз

Діагностика ХП грунтується на сукупності анамнестичних даних і характерних клінічних і рентгенологічних симптомів і може бути здійснена на амбулаторному етапі обстеження. Однак верифікувати і повний діагноз можливий лише в спеціалізованому стаціонарі після проведення бронхографії та інших методів пульмонологічного обстеження.

Лікування

Консервативний метод лікування ХП у дітей є основним. Антибіотикотерапія показана при загостреннях хвороби і на тлі ГРВІ в цілях профілактики. Основним є системний шлях введення антибіотиків (пероральний, внутрішньом'язово, внутрішньовенний). З урахуванням переважаючих збудників (гемофільної палички, пневмокок) та їх лікарської чутливості при даному захворюванні використовуються багато антибіотиків пеніцилінового і цефалоспоринового ряду, еритроміцин, левоміцін, та ін Найбільш обгрунтований вибір антибіотика при обліку індивідуальної чутливості мікроба -- збудника запального процесу, оцінці тяжкості хвороби, переносимості та ефективності препаратів в минулому. Кращим за умови достатньої ефективності є застосування антибіотиків всередину. Дози антибіотиків повинні коливатися між середніми і максимальними (з урахуванням віку), а у важких випадках бути максимальними. Тривалість курсу лікування визначається індивідуально і складає в середньому 2 тижні.
Муколітичні терапія. Найбільш активну муколітичний дію роблять N-ацетилцистеїн і його аналоги. Препарат застосовують у інгаляціях (10% розчин) і внутрішньо (по 300 - 600 мг на добу в 3 прийоми). У хворих на ХП він має обмежене застосування. Задовільний ефект дають соляно-лужні інгаляції і інгаляції ізотонічного розчину хлориду натрію, а також деякі пероральні муколітіки (бромгексин, амброксол та ін.)
Фізіотерапія. При загостренні ХП застосовують високочастотну електротерапія (мікрохвилі, індуктотермія). При сповільненій ліквідації загострення використовують лікарський електрофорез з кальцієм, міддю, йодом, а також грязьовими розчинами. Призначають також бальнео-і грязелікування. Вивчається ефективність лазертерапіі.
Лікувальна бронхоскопія не є самостійним або пріоритетним видом лікування ХП. Її слід застосовувати при бронхообструкції, що порушує відділення мокротиння, і стійкому збереженні гнійного ендобронхіта. Методика лікувальної бронхоскопії полягає в промивання бронхів фізіологічним розчином хлориду натрію або іншими розчинами з подальшим місцевим введенням антибіотиків. Зазвичай буває достатньо 1 - 2 процедур.
Дренаж та вібраційний масаж грудної клітини є основними і високоефективними методами лікувальної фізкультури (ЛФК) при ХП. Дренаж проводиться в положенні Квінке протягом 5 - 10 хв, коли хворий виробляє кашльові руху. Ефективність дренажу зростає при застосуванні вібромасажу грудної клітини. Дренаж у хворих повинен проводитися і в періоді ремісії. Дітям з ХП показані заняття ЛФК в повному обсязі, а також контрольовані заняття спортом, що покращує їх фізичну і розумову працездатність.
Показання до хірургічного лікування слід визначати з урахуванням високої ефективності консервативної терапії і сприятливого перебігу захворювання у дитячому та підлітковому віці. У зв'язку з цим показання до оперативного лікування ХП є відносними. Хірургічне лікування найбільш показано хворим із спільною поразками і стійким гнійним ендобронхітом, не піддається консервативному лікуванню.
Санаторне лікування спрямоване на закріплення результатів консервативної терапії, проведеної з приводу загострення хвороби. Воно сприяє також передопераційної підготовки і післяопераційної реабілітації. Основними методами є всі види ЛФК, фізіотерапія, рекомендуються рухливі ігри, прогулянки та спортивні вправи.

Диспансерне спостереження і профілактика

Завданнями поліклінічного етапу є спостереження ілікування хворих на ХП в період ремісії, діагностика і лікування загострень на дому або своєчасна госпіталізація дітей. Особлива увага повинна приділятися дошкільного та шкільного режиму, проведення ЛФК та постурального дренажу.
Необхідно вживати всіх заходів, що перешкоджають переходу гострих пневмоній у затяжні, а також призначати весь комплекс профілактики гострих пневмоній.