Лекція з нейрохірургії

Черепно-мозкова травма У ДІТЕЙ

Черепно-мозкова травма серед інших пошкоджень людського організму досягає 30-50% За даними ВООЗ вона щорічно зростає на 2%. Актуальність проблеми можна простежити з таких статистичних даних: через рік після закритої черепно-мозкової травми у 81,43% дітей виявляються її наслідки і при цьому приблизно 20% постраждалих надалі не можуть приступити до нормальної трудової діяльності. Ця невтішна статистика змушує приділяти максимальну увагу профілактики та лікування черепно-мозкової травми у дітей.

Причина черепно-мозкової травми часто залежить від віку дитини. Так переважаючими причинами нещасних випадків у дітей грудного і ясельного віку є падіння зі столу для сповивання, з ліжечка, коляски, з рук батьків, Падіння з більшої висоти більш характерно для дітей дошкільного віку - з вікон, з сходів, дерев, дахів. Із збільшенням віку зростає частота спортивного травматизму. Травми у хлопчиків спостерігаються в 2-3 рази частіше, ніж у дівчаток. Це пояснюється своєрідним вихованням перше, через велику їх пустощі, "геройство" і інтересам до машин і техніки. Вік визначає рівень свідомості і, отже, поведінки. Внаслідок цього діти різних вікових груп в різній мірі схильні до травматизму. Найчастіше травмуються діти дошкільного та молодшого шкільного віку. Причому більша частина травми буває в другій половині дня коли вони повертаються зі школи додому.

Прогноз при важкій черепно-мозковій травмі багато в чому залежить від своєчасності першої медичної допомоги. Лікувальні заходи починаються зазвичай на місці події або в машині швидкої допомоги (звідси ясна роль спеціалізованої бригади). Дітей з черепно-мозковою травмою доцільно направляти в спеціалізовані нейрохірургічні або травматологічні стаціонари, де можливо всебічне забезпечення адекватного лікування.

БІОМЕХАНІКИ Черепно-мозкова травма

Що ж відбувається в черепі в момент травми? Ця проблема пильно досліджується протягом більше 100 років. Бергман, порівнявши головний мозок з грибом, максимум ушкоджень вбачав на стику півкулі мозку (капелюшки) зі стовбуром (ніжкою гриба). Здавалося раніше занадто механістичній ця теорія раптом отримала визнання після опису функції ретикулярної формації, яка, як відомо, найбільше представлена в стовбурі мозку.

Дюре надавав великого значення удару лікворної хвилі об стінки шлуночків мозку. Більше за інших травмуються вузькі місця системи - III і IV шлуночки, Сільвіо водопровід, про що свідчать крововиливу під вистилки шлуночків (епендими). При цьому найбільш пошкоджується стовбур мозку і та ж ретикулярна формація в ньому. Зрозуміло, що в обох описаних механізмах ступінь пошкодження, а значить і клінічні прояви прямо пропорційна силі поштовху.

За теорією гідравлічного дії лікворного удару (Буш) деформація черепа в момент травми, а у дітей це більше можливо, ніж у дорослих, через більшу еластичності кісток склепіння у них місцеве підвищення тиску поширюється на весь вміст черепа. Згадайте закон Паскаля про нестисливої

ти рідини. І. П. Морозов помітив, що слідом за підвищенням тиску слід його зниження. Так виникає коливальний рух мозку з поступовим затихання його амплітуди. Це, звичайно, посилює руйнування мозку, а ступінь його залежить знову ж таки від сили первинного удару.

При миттєвої зупинки рухається голови (падіння) виникають сили прискорення, які є продовженням руху мозку всередині черепа. У зоні удару утворюється підвищений тиск - руйнується мозок. На протилежному боці - негативний тиск надає, як правило, більш руйнівну дію - мозок розривається і виникає вогнище протівоудара. Наприклад, падіння на потилицю викликає два вогнища підвищеного тиску в полюсах потиличних часток і два зниженого в лобових. Аналогічні, але менш великі зони з'являються і в полюсах скроневих часток. При падінні дитини на бік і забитті лобово-скроневої області з одного боку в аналогічній зоні з протилежного виникає вогнище протівоудара.

У силу кулястості черепа він при травмуванні нерідко отримує обертальний рух від чого мозок додатково пошкоджується про кісткові виступи і відростки твердої мозкової оболонки в порожнині черепа (піраміди скроневих і крила основної кісток, серповидний відросток і намет мозочка).

Характерною рисою двох останніх механізмів є множинність вогнищ руйнування мозку внаслідок лише одного удару головою або по голові. Ця множинність значно обтяжує клінічну картину травми з усіма наслідками, що випливають звідси наслідками. В цей же час одиночний удар по нерухомій голові виключає практично всі перераховані вище механізми. Руйнується лише мозок у місці удару і, за інших рівних умовах, подібна травма менш важка.

Патофізіологія Черепно-мозкова травма

Відразу після нанесення мозку механічної травми виникає цілий ланцюг послідовних реакцій як самих мозкових клітин, так і шляхів, і синапсів, і судин мозку. Все це об'єднується поняттям травматична хвороба мозку.

У першу чергу страждає нейродинаміки. Під цим терміном розуміють порушення свідомості. Це найбільш переконливий симптом травми головного мозку. Порушення свідомості від легких до глибоких ступенів свідчить про безпосередній вплив травмує сили на нейрональні (клітинні) процеси і синаптичних апарат мозку. Після того, як була описана функція ретикулярної формації, більшість дослідників стали пов'язувати втрату або пригнічення свідомості при травмі мозку з первинним травмованому ретикулярної формації і зниженням або припиненням потоку збуджуючих імпульсів від неї до кори головного мозку. Ось тут і згадали знову про здогадці вікової давнини Бергмана і Дюре. Однак у дітей у момент травми свідомість страждає набагато рідше, ніж у дорослих, що позбавляє лікарів чіткого ознаки і часом утруднює діагностику.

У відповідь на травму судини мозку спочатку спазмируются, а слідом за цим настає їх розширення. Порушується мозковий кровообіг. При легкій травмі ця реакція нетривала і кровотік швидко, але не відразу повсюдно, нормалізується. У відповідь на важке пошкодження він нормалізується лише через багато місяців. У гострому періоді важкої травми час мозкового кровотоку різко сповільнюється. Часом він носить генералізований характер і тоді говорять про "гіперемії мозку". Але нерідко при менш тяжкої травми кровотік нерівномірний: виразно знижується в зонах навколо осередку ураження мозку, а по периферії її нестійкий. Порушення кровообігу ведуть до вторинного некрозу навколо первинного від удару мозку і вимагають енергійного лікування для його запобігання. Порушення дихання властиво травми середнього та тяжкого ступенів. Воно носить двоякий характер. Утруднення дихання частіше викликано скупченням слизу, крові, залишками блювотних мас у носоглотці і трахеї, западіння мови через низький, тонусу м'язів - дна ротової порожнини. Скупчення слизу обумовлено дезорганізацією миготливого епітелію верхніх дихальних шляхів. Подібний тип порушення дихання називається периферичним. Центральний ж настає при ураженні стовбура мозку і носить характер дихання Чейн-Стокса або Біота, або Кусмауля тощо.

Потік патологічних імпульсів до легких при тяжкої травми головного мозку викликає в них порушення гемоціркуляціі (капілярний і венозний стаз, набряк і крововиливи). На тлі низької Резистенція до інфекції це сприяє виникненню у постраждалих пневмонії, яка відрізняється раннім початком, прогресуючим перебігом і швидким розвитком двосторонніх абсцедуючі форм.

Порушення ауторегуляции мозкового кровотоку при черепно-мозковій травмі в дитячому віці проявляється, як правило, зниженням артеріального тиску. Важка травма головного мозку призводить до зменшення споживання ним кисню, незважаючи на зростаючу його гіпоксію. Парціальний напруга кисню в відтікає від мозку крові зростає і у фіналі вирівнюється з його напругою в притікає крові. Обмінні процеси протікають за катаболічних типу. У крові збільшується залишковий азот, цукор. Падає обсяг аеробного гліколізу і все більше зростає анаеробний, від чого в крові та лікворі збільшується вміст молочної та піровиноградної кислот. Через цього мозок недоотримує енергію, яка, крім інших потреб, витрачається на функціонування К + - Ма + насоса. Збій у його роботі веде до набряку і набухання мозку. Це в свою чергу ускладнює його кровообіг виникає один з хибних кіл важкої травми мозку.

КЛАСИФІКАЦІЯ Черепно-мозкова травма

Вся черепно-мозкова травма поділяється на відкриту і закриту. До першої належать ті пошкодження, коли поранення м'яких тканин голови проникає глибше апоневрозу. Дном цієї рани служить окістя або кістку. Відкрите пошкодження нерідко супроводжується переломами кісток склепіння або основи черепа і тоді дном рани служить тверда мозкова оболонка. У разі її поранення пошкодження вже називається проникаючим. Іншими словами, інфект легко проникає не тільки в порожнину черепа, але досягає мозку. Виникає загроза інфікування, що різко ускладнює перебіг травматичної хвороби мозку. Закритої травмою головного мозку вважають випадки з відсутністю ран на голові або з поверхневими ранами не глибше апоневрозу.

У свою чергу закрита травма ділиться на струс головного мозку (без поділу на ступені), забій легкого, середнього та тяжкого ступенів і, нарешті, здавлення мозку. Останнє, як правило, буває на тлі забитого місця і вкрай рідко без нього. Причинами здавлення мозку найчастіше буває внутрішньочерепна гематома, але здавити мозок можуть і відламки черепа при так званому вдавленого перелому. Со-трясеніе головного мозку і його удар легкого ступеня об'єднуються під загальною назвою легка черепно-мозкова травма. Важкі удари мозку іноді мають форму діенцефальних або мезенцефалобульбарную.

КЛІНІЧНА КАРТИНА Черепно-мозкова травма

Клінічна симптоматика закритої черепно-мозкової травми досить складна. Вона складається з декількох груп симптомів:

- розлад свідомості,

- симптоми ураження черепних нервів,

- ознаки осередкових поразок мозку,

- стовбурові симптоми,

- оболочечные симптоми.

Характерною особливістю клінічного перебігу травми головного, мозку в дитячому віці нерідко є відсутність виражених неврологічних симптомів у момент огляду вже через кілька годин після легкої травми мозку. У клінічному прояві черепно-мозкова травма у дітей має ряд істотних відмінностей від таких у дорослих. Вони обумовлені, перш за все, анатомо-фізіологічними особливостями дитячого віку, такими як:

- незавершеність процесу окостеніння черепа,

- незрілість мозкової тканини,

- лабільність судинної системи.

Всі перераховані факти впливають на клінічну картину травми у дітей, що виявляється в наступному:

- відносна цінність анамнестичних відомостей,

- дуже рідкісна втрата свідомості в момент травми у дітей молодшого віку, а у старшого буває в 57%,

- невиразне і тому суб'єктивізм в інтерпретації неврологічної картини, - Швидкоплинність неврологічної симптоматики,

- переважання загальномозкових симптомів над вогнищевими,

- відсутність менінгіальні симптомів у дітей молодшого віку при субарахноїдальних крововиливах,

- відносна рідкість внутрішньочерепних гематом,

- частіше, ніж у дорослих буває набряк головного мозку,

- хороший регрес неврологічних симптомів.

За пропозицією М. М. Сумеркіной доцільно поділ дітей на три вікові групи, у кожній з яких симптоматика і перебіг травми більш-менш подібні. Перша - від 0 до 3-х років, друга - 4-6 років, у третьому діти шкільного віку.

Порушення свідомості. При легкій черепно-мозковій травмі (струс головного мозку або його удар легкого ступеня) втрата свідомості у дітей молодшої групи і дошкільного віку буває рідко, а у старших - в 57% випадків. В основі порушення свідомості при травмі мозку лежить пошкодження функціонального взаємини між сетевідним освітою стовбура і півкулями головного мозку. Пусковим механізмом служить первинна травма ствола (зовсім не обов'язково морфологічна) і пошкодження півкуль. В даний час прийнята наступна градація порушень свідомості.

1. Ясна свідомість. Дитина повністю орієнтований, адекватний і активний.

2. Помірне оглушення. У свідомості, частково орієнтований, на запитання відповідає досить правильно, але неохоче, односкладово, сонливий.

3. Виражене оглушення. У свідомості, але очі закриті, дезорієнтований, відповідає тільки на прості питання, односкладово і не відразу, лише після повторних прохань. Виконує прості команди, сонливий.

4. Сопор. Без свідомості, очі закриті. Реагує лише на біль і оклик відкриванням очей, але контакту з хворим встановити не вдається. Добре локалізує біль:

відсмикує кінцівку при ін'єкції, захищається. Домінують згинальні руху в кінцівках.

5. Помірна кома. Без свідомості. Непробуждаемость. На біль дає тільки загальну реакцію (здригається, неспокій), але не локалізує біль, не захищається. Вітальних функцій стійкі, з хорошими параметрами.

6. Глибока кома. Без свідомості. Непробуждаемость. Не реагує на біль. Ми-шечная гіпотонія. Домінують розгинальні руху.

7. Запредельная кома. Без свідомості. Непробуждаемость. Не реагує на біль. Часом спонтанні розгинальні руху. М'язова гіпотонія і арефлексія. Вітальних функцій грубо порушені: немає самостійного дихання, пульс 120 за хвилину, артеріальний тиск 70 мм рт.ст. і нижче.

Розлад пам'яті буває у потерпілих із середньою і важким ступенем тяжкості забиття мозку, у дітей з тривалою втратою свідомості. Точкою відліку є зараз. Так, якщо дитина не пам'ятає подій колишніх до травми -- це ретроградна амнезія, після травми - антероградна. Терміни амнезії з часом можуть скорочуватися - в пам'яті відновлюється ланцюг подій.

Головний біль. На неї скаржаться практично всі постраждалі, за винятком немовлят. Вона зазвичай носить дифузний характер і при легкій травмі не буває болісною, стихає в спокої і не вимагає аналгетиків.

Блювота також як і головний біль буває у всіх постраждалих, але якщо при легкій травмі вона, як правило, одноразова, то при при тяжкій - повторна. Причиною її служить подразнення ядер блукаючого нерва в довгастому мозку. Черепно-мозкова травма будь-якого ступеня тяжкості зазвичай призводить до порушення іннервації зіниць. При легкій вона обмежується млявістю реакції на світло, важкою - її відсутністю. В останньому випадку зіниці можуть бути рівномірно розширеними або звуженими, що в поєднанні з втратою свідомості свідчить про тяжкості травми. Ще гірше анізокарія. Мідріаз (розширення) одного з зіниць є грізним вогнищевим симптомом і може свідчити про дислокацію головного мозку при внутрішньочерепної гематомі або важкому базальної забитті.

рогівкового рефлекси теж дуже чутливі до травми і залежно від її тяжкості вони або знижуються, або зникають.

М'язовий тонус мінливий від помірної гіпотонії при легкій травмі до підвищеного тонусу в розгинача тулуба та кінцівок при важкій. В по-останню випадку можливі періодичні підвищення тонусу в цих групах м'язів у відповідь на маніпуляції, біль від ін'єкцій тощо. Тоді вони носять ха-рактер судом, які називаються горметоніямі. Приступи судом змінюються атонією м'язів.

Частота пульсу змінюється у великих межах від лабільного, нестійкої при легкій травмі до тахікардії або брадикардії при важкій. Особливу тривогу викликає уповільнення пульсу, що зазвичай свідчить про прогресуючу внутрішньочерепного тиску - здавленні мозку гематомою.

Температура тіла при легкій травмі головного мозку звичайно залишається нормальною. Однак у випадках субарахноїдального крововиливу вона підвищується до субфебрильних цифр, а при діенцефальнр?? формі важкого удару мозку - до максимальних: 40-41-42 градусів.

Всі описані вище симптоми у постраждалих дітей відрізняються надзвичайною рухливістю, що змушує вести погодинне ретельне спостереження за ними.

Струс головного мозку

Струс головного мозку відноситься до закритої черепно-мозкової травми. У результаті її в мозку немає морфологічних змін і тому в лікворі немає крові (еритроцитів). І ще одна аксіома - при струс головного мозку залишається неушкодженим мозковий череп: ні переломів його кісток, ні розходження швів не буває. Якщо ж зазначена патологія кісток виявлена, значить мозок отримав більш серйозне ушкодження - забій. Перш ніж переходити до опису конкретних ознак струсу головного мозку необхідно ще раз підкреслити чіткий взаємозв'язок віку потерпілого і ступеня вираженості симптомів, тривалості їх, скарг дитини. Втрата свідомості при струс головного мозку у дітей від дитячого до шкільного віку - велика рідкість. У школярів вона також непостійна і частіше буває у старшокласників. Свідомість згасає на миті або хвилини. Після повернення його дитина деякий час знаходиться в оглушення. Маленькі діти відразу після травми голосно плачуть, виникає рухове занепокоєння, їх важко заспокоїти, потім вони засинають. Прокинувшись вередують, відмовляються від їжі, не грають і в першу ніч після травми сплять погано. Потім у маленьких дітей зовнішні ознаки травми, практично зникають і створюється неправильне уявлення про "одужання". Другим постійною ознакою травми мозку і струсу його зокрема є блювота. Вона буває у дітей будь-якого віку і при струс мозку зазвичай одноразова. У грудних дітей вона може носити характер відрижки. Скарги на головний біль з'являються у дітей 3-4 років і старше. Вона не інтенсивна і проходить в спокої, без прийому аналгетиків. Маленькі діти вже через 1-2 доби на неї не скаржаться, а у старших вона більш тривала.

Об'єктивні ознаки патології при струс головного мозку досить бідні, особливо у маленьких дітей (0-3 року). У них можна виявити загальну гіпотонію, рівномірне пожвавлення рефлексів. У другій групі (4-6 років) і особливо в третій (шкільної) до описаного додається:

- горизонтальний ністагм,

- парез конвергенції,

- зниження реакції зіниць на світло,

- слабкість ніжнеміміческой мускулатури (парез лицевого нерва по центральному типу),

- девіація мови в бік,

- зниження шкірних рефлексів (черевних, кремастерних, підошовних),

- розсіяна анізорефлексія, не вкладається в гемітіп. На додаток до сказаного необхідно додати, що аж ніяк не обов'язково наявність всієї перерахованої патології у кожної постраждалої дитини. Досить виявити лише 2-3 симптому при відповідному анамнезі та діагноз травми мозку стане очевидним. Після проведення додаткових методів дослідження він остаточно утвердиться. Осередкова "симптоматика струсу головного мозку викликана локальними дисциркуляторних розладами в півкулях мозку, його стовбурі. Слідом за міграцією судинних розладів мігрують і "вогнищеві" симптоми, а в цілому вони досить швидко зникають і чим менше вік пацієнта, тим раніше. . Вважається, що через 4-5-6 днів об'єктивних ознак травми мозку, що оцінюється як його струс, можна вже не виявити. Однак самопочуття дитини нормалізується набагато раніше, від чого він починає перейматися постільною режимом, порушує її і нерідко разом з батьками наполягає на передчасної виписки зі стаціонару, повернення до занять у школі тощо. Лікар зобов'язаний наполягати на неухильному дотриманні і термінів і режиму лікування, пам'ятаючи про похмурі цифрах статистики наслідків легкої травми головного мозку, переконуючи цю думку батькам потерпілого, припиняючи легковажне ставлення до травми.

Забій головного мозку

Забій головного мозку передбачає пошкодження його речовини. Переважно поверхневі вогнища можуть бути одиничними і множинними, різними по глибині і локалізації. При ударі мозку легкого ступеня зазвичай є один поверхневий вогнище ушкодження у вигляді петехіальних крововиливів на вершині 1-2 сусідніх звивин. Вогнище при ударі середнього ступеня тяжкості більший, їх може бути декілька і кожен виглядає як імбібірованний кров'ю ділянку мозку. М'яка оболонка над ними не зруйнована. І, нарешті, при ударі мозку важкого ступеня вогнищ теж декілька, деякі з них виглядають у вигляді ран - зруйнована м'яка мозкова оболонка над ними і в рані, і в лікворі навколо розтрощеною мозкова тканина - детрит (кашка) в суміші із згустками крові. При важкому забитті мозку нерідкі механічні пошкодження і його стовбура.

У відповідь на пошкодження мозку його судинна система відповідає порушенням кровотоку. У центрі вогнища мікроциркуляція різко знижується, аж до повного припинення, по периферії ж його зона зниженого кровотоку, ще далі - зона миготливого, нестійкого кровотоку (то знижений, то нормальний). Величина цих зон залежить, звичайно, від глибини і величини вогнища руйнування і в середньому вона займає не менше половини півкулі мозку. Треба думати, що при множинних забитих місцях практично дезорганізована мікроциркуляція всього мозку. У зоні зниженого кровотоку настає гіпоксія, а услід їй набряк мозку, порушення його функції. Отже, зона порушених функцій мозку значно ширше вогнища механічного пошкодження.

Коль скоро при ударі мозку є вогнище пошкодження, значить удар його має на увазі наявність істинних осередкових симптомів. Пошкодження зон локальних кіркових центрів, наприклад, рухового, чутливого, зорового, мовних і тому подібних виявляє чіткі вогнищеві симптоми. Однак, якщо вогнище руйнування буде на деякій відстані від цих центрів, то вони долучаться до процес зонами порушеного кровотоку і набряку мозку. У такому випадку вогнищеві симптоми будуть менш грубими, наприклад, парези замість паралічів. Доля ж подібних порушень більш сприятлива, ніж у першому випадку, при руйнуванні кіркових центрів, незважаючи на пластичність і великі компенсаторні можливості дитячого мозку.

загальмозкові симптоми при забитих місцях головного мозку (втрата свідомості, головний біль, блювота) ті ж, що і при її струсі, але більш виражені. Так свідомість втрачається частіше, глибше і на великі терміни. Блювота, як правило, багаторазова, головний біль триваліше. Патологія з боку черепно-мозкових нервів та ж, що і при струс головного мозку, але при ударі вони виражені більш чітко, частіше і довше зберігаються.

Але повернемося знову до вогнищевих симптомів. При його забитті вони залежать від локалізації та глибини пошкодження. Так, якщо буде зруйнована прецентральная звивина, то параліч на протилежній стороні неминучий. Але якщо це, не руйнування, а просякання кров'ю ділянки мозку, то більш вірогідні парези. Відомо, що частіше за інших страждають базальні відділи мозку, полюси лобових і скроневих часток. Вони, як відомо, не несуть великого функціонального навантаження і тому їх Збиток та навіть руйнування може не проявитися вогнищевою симптоматикою. Лише перифокальним набряк через знижену мозкового кровотоку навколо осередку може залучити сусідні більш функціонально значущі зони. Наприклад, руйнування правої скроневої частки -- набряк прецентральной звивини - парез на протилежній стороні. Зрозумілі і різні долі функціональних розладів при руйнуванні прецентральной звивини Особливості дитячого мозку розвивається дуже позначаються на осередкових симптоми. У немовляти, наприклад, ще немає кіркових вогнищ мови, читання, письма тощо - Не може і бути цих симптомів, але у школяра вони всі представлені в корі і зазначені розлади цілком можливі. І чим старше дитина тим виразніше ці симптоми і тим гірше вони регресують.

Вже згадувалося, «що обов'язковою супутником удару мозку є субарахноідал'ное крововилив. Воно тим інтенсивніше, ніж більше глибина та кількість вогнищ руйнування мозку. Наявність крові в лікворі веде до подразнення мозкових оболонок і як наслідок цього менінгіальні симптомів. Найбільше роздратування оболонок викликають не стільки еритроцити, скільки продукти їх розпаду - білірубін. Тут доречно підкреслити, що у дітей ранніх вікових груп дуже часто відсутні менінгіальні симптоми навіть при інтенсивному субарахноїдальному крововилив. Можлива дисоціація менінгіальні симптомів, коли є одні і відсутні інші. Це зайвий раз підтверджує необхідність люмбальної пункції для уточнення діагнозу черепно-мозкової травми. «Альтернативою їй може стати комп'ютерна томографія мозку, виконана відразу ж при вступі дитини до лікарні. Але як тільки така можливість є далеко не скрізь і робиться далеко не всім постраждалим, цінність люмбальної пункції залишається непорушною.

Існують різновиди важкого удару головного мозку. Перш за все, слід сказати про діенцефальних синдромі. Зона патології проміжній - мозок (зорові горби, сірий бугор, сосочкові тіла, лійка гіпофіза). Виявляється він глибоким пригніченням свідомості, стійкою гіпертермією до 39-40 градусів і вище, тахікардією та тахіпное, артеріальною гіпертонією. Обмінні процеси в цей час течуть по катаболічних типу і тому в крові високий рівень глюкози і азотистих продуктів. Мезенцефалобульбарний синдром буває при ураженні стовбура мозку. Він характеризується теж глибокою втратою свідомості, але гіпотермії-їй, артеріальної гіпотонією, брадикардією і брадіпное.

Останнім часом стали виділяти ще один різновид важкого удару мозку - дифузне аксональних його пошкодження. При цьому мікроскопічні дрібновогнищевий крововиливи виявляються в мозолисте тілі, напівовальним центрі, верхніх відділах стовбура. Клінічно це проявляється тривалою комою, яка майже завжди переходить в так зване "вегетативне стан". Остання характеризується відсутністю корковою діяльності і триває місяці й роки.

здавлення головного мозку

У дітей, на щастя, гематоми зустрічаються значно рідше, ніж у дорослих. Протікають вони своєрідно, особливо в ранньому віці. Гематоми, при яких кров скупчується між кісткою і твердої мозкової оболонки, називаються епідуральньші. Джерелом кровотечі звичайно служить стовбур, якої гілки середньої оболонкової артерії. У ряді випадків кров під великим тиском скупчилися в епідуральному просторі здатна змістити назовні зламаний ділянку кістки, що призведе до діастаза країв по лінії перелому та розповсюдження крові з епідурального простору під окістя. Такі гематоми називаються "епідурально-поднадкостнічнимі".

субдурально гематомою називається скупчення крові між твердою і павутинної мозковими оболочкамі.Прінято вважати, що джерелом кровотечі в цих випадках є розірвана відень між корою і твердої мозкової оболонки або саггитальний синусів. І та тг інша гематоми називаються оболонкових. Значно рідше зустрічаються внутрішньомозкові гематоми. Вони, як правило, є супутником важкого удару мозку. Нарешті, гематоми можуть бути множинними або двосторонніми, або в "декількох поверхах" одночасно, що значно ускладнює їх перебіг і ускладнює діагностику. Найбільшого обсягу досягають епідуральні гематоми. Артеріальна кров, що витікає під значним тиском, з труднощами, але відшаровує тверду мозкову оболонку від кістки на обмеженій площі. Утворюється велика (глибока) кров'яна пухлина - гематома. За часом це кровотеча триває недовго, значно менше трьох годин. Тому клінічна картина в цьому випадку розвивається швидко, лавиноподібно. Субдуральна гематома більш-менш товстим шаром покриває велику частину або всі півкуля мозку. Накопичується вона довше, тому що її джерелом служить венозна кровотеча.

Неврологічна симптоматика гематом складається з декількох складових. Перш за все, якщо вони виникають на тлі удару головного мозку, значить в наявності відносно стабільна картина удару мозку. Але гематома збільшується в обсязі, здавлює мозок - значить повинні приєднатися ознаки прогресуючого здавлення мозку. Приєднуватися в результаті здавлення набряк його посилює картину. Найбільш виразна вона при епідуральної гематомі. Отримавши травму, дитина з-за удару мозку втрачає свідомість. Потім, якщо забій мозку не був важким, у період накопичення гематоми, коли здавлення мозку, не досягло критичної величини, воно відновлюється або прояснюється до рівня оглушення або сопору, або помірної коми. У момент прояснення свідомості дитина скаржиться на сильний головний біль »знову виникає блювота. Далі наростаючий об'єм гематоми, посилений набряком мозку, веде до його дислокації (дивись лекцію із пухлин мозку) і настає здавлення стовбура мозку в тенторі радіальному отворі. Так от, часовий проміжок між двома втратами созна-ня називається "світлим проміжком". Якщо свідомість в цей період відновлюється до ясного, він називається "розгорнутим", якщо ж до оглушення або помірної коми - "стертим". Дуже важливо в діагностиці гематоми вловити момент світлого проміжку і терміново обстежити хворого. При підтвердженні діагнозу - оперувати. Операція після повторного згасання свідомості, тобто після "світлого проміжку", як правило, неефективна.

Чим можна підтвердити діагноз гематоми в "світле проміжку"? Класичне опис гематом в цьому періоді спирається на цілу плеяду ознак здавлення мозку. Прогресуюче згасання свідомості, наростає брадикардія. Розширюється зіниця на боці гематоми, але можливо і на протилежній. Відбувається це у зв'язку із здавленням або окорухового нерва, або його ядра в ніжці мозку. З'являються ознаки здавлення півкулі і стовбура мозку центральний геміпарез на протилежній стороні, двосторонні патологічні рефлекси на ногах. З'являються і наростають менінгіальні симптоми, періодично виникає психомоторне збудження. Всі симптоми виникнувши наростають в інтенсивності. Виявити це можна лише при систематичному (кожні 20-30 хвилин) огляді дитини. Це дуже важливо, тим більше, що у дітей перехід з одного стану в інше може бути дуже швидким.

Клініка внутрішньочерепних гематом у дітей відрізняється великою різноманітністю. Пов'язано це з особливостями їх черепа. Описана вище картина найбільше характерна для дітей старшої вікової групи. Чим молодший пацієнт, тим менш виявлена симптоматика збігається з описаної. Так у новонароджених майже єдиним симптомом гематоми може бути анемія на тлі підвищеного внутрішньочерепного тиску. Остання виявляється занепокоєнням дитини, відрижки, напругою мембрани великого джерельця. Приводом для занепокоєння про можливість внутрішньочерепної гематоми має стати прогресивно погіршується стан дитини або стабілізація на його важкий стан. У всіх підозрілих випадках і в першу чергу дітям в несвідомому стані необхідно провести, як мінімум, луна-локацію мозку, але краще комп'ютерну томографію. Якщо це неможливо, показано накладення пошукових фрезевих отворів. Виявлена з їх допомогою гематома повинна завершитися трепанацією черепа з метою її видалення. Диференціальний діагноз черепно-мозкової травми у дітей представлено в таб. 1.

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

З метою уточнення діагнозу відразу при вступі дитини до лікарні його випливає з приймального покою направити в кабінет комп'ютерної томографії (КТ). На комп'ютерних томограмах можна побачити і стан головного мозку, і лікворних просторів включаючи шлуночки, і кісток черепа. Іншими словами це універсальний і дуже інформативний метод дослідження. Ще більш детальним є магнітно резонансна томографія (МРТ). Але в даний час обидва ці методу малодоступні для величезної більшості постраждалих дітей. Цих кабінетів зараз ще немає навіть у великих міських клініках, які приймають дітей з черепно-мозковою травмою. За ними майбутнє. А що говорити про сьогоднішні районних лікарнях? Тому сьогодні необхідно вміти користуватися традиційними методами дослідження, добре себе зарекомендували протягом?? десятиліть.

При отсутсвии можливості комп'ютерної томографії дослідження починається з оглядової краніографіі у двох проекціях. Треба пам'ятати, що більш виразно на знімках виходить сторона найближча до плівки. Тому дитини для бічного знімка потрібно укладати на бік поранення або забою м'яких тканин голови, хоча це не завжди легко виконуваності. На краніограммах шукаємо ознаки перелому кісток черепа. Вони бувають лінійними і осколкових, останні часом носять характер вдавлених - імпрессіонних. Лінії переломів на відміну від судинних борозен мають велику чіткість і часто зигзагоподібний, переривчастий хід, часом лінії роздвоюються. Все це пов'язано з особливостями ходу лінії зламу в товщі кістки черепа, що створює різні умови для проходження рентгенівського променя. У дітей нерідко буває травматичне розходження швів. У грудному віці переломи рідкісні і частіше при цьому страждає тім'яна кістку.

люмбальна пункція теж необхідна для діагностики черепно-мозкової;

травми, уточнюючи її форму і вагу. Нерідко можна зустріти помилкова думка про допустимість відмови від неї: "жалко дитини ... "Жаль як раз і проявляється вашим прагненням до максимально точного діагнозу, який просто неможливий без дослідження ліквору та його тиску, що відображають як у дзеркалі, патологію травмованого мозку. Протипоказанням для пункції при травмі можуть служити: - термінальне стан дитини, позамежна кома, - дислокаційної синдром, викликаний внутрішньочерепної гематомою або загальним набряком мозку. Під час пункції в перев'язочній оцінюють тиск ліквору, що вимірюється в міліметрах водяного стовпа, його колір і прозорість. Потім в лабораторії досліджується білок, цитоз і еритроцити в ньому. Підвищення білка, так само як і поява еритроцитів в лікворі - ознаки удару головного мозку і чим вище ці показники, тим важче останній. Якщо перший пункція була зроблена тільки через кілька днів після травми, то цілком можливо, що розпалися еритроцити ліквору додадуть йому жовту (ксантохромную) забарвлення. У такому лікворі можна виявити білірубін. При патологічному лікворі (підвищений білок, еритроцити) пункція повторюється через день і робиться це з лікувальною метою.

Третім необхідним дослідженням при будь-якому вигляді черепно-мозкової травми є огляд офтальмолога. Він зазвичай обмежується лише оглядом очного дна. При важкій травмі, що супроводжується набряком мозку, через 1-2 дні на очному дні розширюються вени, з'являється нечіткість контурів дисків зорових нервів - ознаки внутрішньочерепного тиску. Легка ж черепно-мозкова травма, не супроводжується значним підвищенням внутрішньочерепного тиску, не веде до зрад на очному дні.

Кожного разу, коли стан постраждалого тримається стабільно важким або, прогресивно погіршується, необхідно продовжити дослідження в пошуках причини цього. Найбільш простим, майже повсюдно доступним, безпечним і нешкідливим методом є ехолокації мозок