Казахстанська МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

Центральний науково дослідний інститут хірургії

імені А.Н. Сизганова

Реферат на тему:

"Кісти підшлункової залози"

Виконав студент: *****

Науковий керівник :*****

Алма-Ата 2001

Кісти підшлункової залози

Кіста підшлункової залози узагальнююче поняття, під яким розуміються зміни найрізноманітнішої етіології і мають різний прогноз. Єдиною спільною рисою цих змін є утворення кісти. Патологічна основа кісти підшлункової залози може бути будь-якою.

Дуже рідкісна дісонтогенетіческая кіста є аномалією розвитку підшлункової залози, цістаденома і цістаденокарцінома - справжні пухлини, ретенційна кіста - розширення протоки підшлункової залози, локалізовані на його короткій ділянці, звичайно це розширення виникає в результаті хронічного панкреатиту. Все до цього часу згадані види кіст вистелені епітелієм, тобто це справжні кісти. Сюди відноситься і досить рідкісна ехінококковая кіста.

Справжня кіста підшлункової залози - дуже рідкісне захворювання і - за винятком цістаденокарціноми - ще рідше підлягає операції.

Справа в тому, що доброякісні справжні кісти тільки у виняткових випадках досягають такої величини, що чинять тиск на навколишні тканини і викликають скарги хворого. Як правило, вони є випадковими знахідками при операціях. Видалення цих кіст обгрунтовано лише тоді, коли ми впевнені в тому, що скарги хворого пояснюються цією патологією. У таких випадках дистальна частину підшлункової залози разом з кістою резецирують.

Цістаденокарцінома - дуже злоякісна, надзвичайно швидко проліферуюча, на ранній стадії переходить на навколишні органи, нерідко розвивається у молодих людей пухлина. На той час, коли хворий потрапляє на операцію, ця пухлина в основному вже неопереним-більна.

Найбільш частий вид кісти в підшлунковій залозі - це т.зв. псевдокіста.

Зазвичай вона утворюється після гострого панкреатиту, рідше - в результаті пошкодження підшлункової залози (гематома) або з невідомих причин (постнекротіческая псевдокіста). Її стінка утворена запальної тканиною, що представляє собою не що інше, як стовщеним перитонеальну поверхню навколишніх органів і утворень. Порожнина цієї кісти заповнена рідиною та уривками некротичної тканини. Трапляється, наприклад, що кіста представлена сальникове сумкою, наповненою панкреатичним соком і некротичними тканинами. У таких випадках сальникове отвір (foramen epiploicum Winslowi) в результаті запалення закрито, так що вміст псевдокісти не може випорожнитися в цей бік. В інших випадках псевдокіста, принаймні частково, розташовується в консистенції самої підшлункової залози, випинаючись звідти вперед. Стінка псевдокісти ніколи не вистилається епітелієм, а порожнина її іноді сполучається з вивідні протоки підшлункової залози. Тому трапляється, що псевдокіста, можливо, після багатотижневого очікування, спонтанно спорожняється у бік дванадцятипалої кишки, тоді необхідність в операції відпадає.

У більшості ж випадків псевдокіста підшлункової залози розташовується не в головці, а на тілі або хвості цього органу і може досягати такої величини, що містить до 1-2 л рідини. У таких випадках вона зміщує і здавлює навколишні органи: зрушує вперед шлунок, розсовує дві сторони «підкови» дванадцятипалої кишки, здавлює загальний жовчний проток (викликаючи жовтяницю) та ін У ході збільшення обсягу кіста зазвичай випинається у бік шлунково-ободової зв'язки, може випинати та малий сальник. Іноді кіста випинається вперед і між двома пластинками брижі поперечноободочной кишки, рідко кіста випинається в нижню частину черевної порожнини під брижі поперечноободочной кишки (мал. 1).

Розпізнати псевдокісту підшлункової залози нелегко навіть під час операції.

Величезне освіта, випинається з заочеревинного простору, потрібно віддиференціювати від пухлини, головним чином - від саркоми, аневризми і пр. З цією метою після розсічення шлунково-ободової зв'язки і визначення випинається, освіти його пунктирують. У разі псевдокісти одержують при пункції рідина, змішане з обривками тканин (панкреатичний сік), яка іноді прозора, а в інших випадках коричнювата, каламутна, що нагадує помиї.

Методи операцій

Оперативне лікування з ходом часу зазнало багаторазові зміни. На початку нашого століття було характерним прагнення до тотального видалення кісти, що в більшості випадків призводило до летального результату, тому що стінка кісти настільки сильно зрощена з сусідніми утвореннями, що видалити її неможливо. Якщо кісту все-таки видаляють, то нерідко виникають непоправні пошкодження. Тому при псевдокісте слід неодмінно уникати тотального її видалення. Пізніше перейшли т.п. до марсупіалізаціі кісти (лат. marsupium == мішок, сумка, гаманець). Цей метод в основному полягає в тому, що кісту розкривають, витягають її вміст, а край рани, отриманої в результаті розрізу, циркулярно пришивають до парієтальної очеревині і до шкіри, а потім поміщають в порожнину кісти дренаж і марлеві тампони. Таким чином кіста спорожняється назовні.

Пізніше прийшли до думки відводити вміст кісти в порожнину шлунково-кишкового тракту. Після численних пошуків серед різних можливостей знайшли поширення наступні методи:

а) Трансвентрікулярная цістогастростомія по Jurasz (1931). Зараз цю операцію при псевдокісте підшлункової залози застосовують частіше за все, хоча багато хірургів все ще вважають за краще Y-подібний анастомоз по Roux з петлею тонкої кишки (Grezinger, Kummerle та ін.) Ми маємо гарний досвід застосування операції з Jurasz-. Оскільки ця методика найбільш проста і в техні-нічних відношенні, то її зазвичай і виконують.

На передній стінці шлунка паралельно його поздовжньої осі, посередині між великої і малої кривизною проводиться розріз довжиною близько 10 см. кровоточать, судини по краях рани затискаються і перев'язуються, вміст шлунка відсмоктується і видаляється з допомогою тампона. Якщо розріз наноситься апаратом НЖКА-60, то потреби в гемостазі не виникає (Вап-ki). Розсовуючи гачками рану шлунка, оголюють задню його стінку, випнуту кістою підшлункової залози (рис.2). Толстой голкою через задню стінку шлунка проводиться пункція просвіту кісти. Якщо кінчик голки знаходиться в правильному напрямку, то після відсмоктування отримують прозору або коричнево забарвлену рідину, що містить тканинні частинки.

Як правило, кіста прилягає до великого ділянці задньої стінки шлунка, з якою вона тісно зростається. Якщо це дійсно так, то там, де тільки що була виконана пункція, можна абсолютно безпечно розділити задню стінку шлунка і передню стінку кісти за допомогою електроножі, щоб потрапити в просвіт кісти. Як тільки отвір стане досить широким, щоб у нього пройшов палець, обмацують стінку кісти і визначають, у якому напрямку вона широко зрослася зі шлунком. Продовжуючи пропалювання в цьому напрямку між шлунком і порожниною кісти утворюють хід довжиною в 45 см. Можливі тут перемички тупим шляхом розривають пальцем, щоб утворилася єдина порожнину кісти.

Гастротоміческое отвір на передній стінці шлунка зашивається двома рядами швів, черевна порожнина закривається первинним натягом без залишення дренажної трубки.

Після розрізання задньої стінки шлунка електроножі залишається іноді таке враження, що кіста і стінка шлунка недостатньо щільно прилягають один до одного, і є можливість побоюватися, що шлунковий сік і панкреатичний будуть просочуватися між ними у вільну черевну порожнину. У цьому випадку після розкриття просвіту кісти електроножі щільно прошивають задню стінку шлунка з передньою стінкою кишки серозними вузлуватими швами.

Потім закривається гастротоміческое отвір на передній стінці, поблизу цістогастростоми залишається дренажна трубка. Однак така запобіжний засіб потрібно тільки в окремих випадках.

Після трансвентрікулярной цістогастростоміі протягом декількох днів шлунок розвантажується через дуоденальний зонд. Хворий отримує харчування парентеральним шляхом.

Можна було б думати, що після такого роду операції щонайменше частина прийнятої їжі буде потрапляти з шлунка в порожнину кісти. На щастя, цього не відбувається. «Якщо своєчасно забезпечити відведення вмісту кісти, то капсула із сполучної тканини швидко зморщується, а порожнину швидко заповнюється в результаті грануляції »(Herczeg). Проведене через два тижні після операції рентгенологічне дослідження шлунка в більшості випадків показує нормальне його випорожнення, так що контрастна речовина в кісту не потрапляє. Це відбувається завдяки тому, що після того, як забезпечений вільний відтік вмісту кісти в шлунок, інтраабдомінальних тиск стискає стінку кісти, звужуючи її до розмірів щілини. Щоб уникнути ретенція вмісту кісти, рекомендується зробити цістогастро-стома якомога більших розмірів.

б) Запропонована Kefschner (1929) трансдуоденальная цістодуоденостомія - метод, по праву гідний рекомендації в тих випадках, якщо з яких-небудь причин зробити трансвентрікулярную операцію неможливо.

в) Найстарішим методом накладення внутрішніх анастомозів є цістовюностомчя, запропонована Hente (1927). При цьому способі після оголення передньої стінки кісти біля неї поміщають вимкненому петлю тонкої кишки, обидві порожнини розкривають і двома рядами швів між кістою і порожній кишкою утворюють анастомоз довжиною в 4 5 см, а також створюють міжкишкових анастомоз Braun між що приводить і відводить петлями. Laddnyi (1949) відмовився від відключення кишкової петлі і досяг добрих результатів.

Duncombe (1939) розробив іншу модифікацію цього способу:, він утворював Y-подібну петлю по Roux і накладав анастомоз між виключеним з пасажу відрізком кишки та кістою.

Освіта подібного роду анастомозів застосовується і до цього дня, якщо діагноз може бути з точністю поставлений тільки під час операції, після того як вже оголена передня поверхню кісти і відкрито її просвіт. Очевидним стає, що отримане отвір у кісті слід кудись вивести.

За допомогою шва, навіть дворядного, ніколи не вдається встановити таку «водонепроникну» зв'язок, яка виникає внаслідок запальних спайок між двома органами. Поблизу утвореного за допомогою швів анастомозу завжди слід залишати дренажну трубку. Черевна порожнина може бути закрита без дренування. У тих випадках, коли анастомоз був створений термокаутером і є спайки внаслідок запалення, тоді значно менше шансів виникнення перитоніту.

Операції з накладенням анастомозів показані та обгрунтовані тільки при дуже великих кістах. Невеликі кісти тіла і хвоста підшлункової залози, які супроводжуються хронічним панкреатитом, краще за все радикально витесані, виробляючи резекцію відповідних ділянок підшлункової залози.

Рис. 1. Положення псевдокісти підшлункової залози, а) Випячіваннежслудочно-ободової зв'язки; б) випя-чнваніе печінково-шлункової зв'язки; в) псевдокіста стиснута між двома листками брижі поперечноободоч-ІСІ кишки; г) випинання псевдокісти в нижню половину черевної порожнини під брижі поперечноободоч-вої кишки.

Рис. 2. Операція при псевдокісге підшлункової залози, а) При гастротоміі оголюється задня стінка шлунка; б) трансвентрікулярная цістогастростомія по Jarasz; у разі потреби задня стінка шлунка і передня стінка кісти зшиваються.