нокардіоз (NOCARDIOSIS)

нокардіоз (синоніми: стрептотріхоз, кладотріхоз, атиповий актиномікоз; Nocardiose - нім.; nocardiose - франц.) - мікоз, що характеризується тривалим прогресуючим перебігом з частим ураженням легень, центральної нервової системи. Нерідкі летальні результати.

Етіологія. Збудниками є різні види грибів роду Nocardia.Основнимі є: Nocardia asteroides, N. brasiliensis, N. caviae. У патологічному матеріалі виявляються у вигляді коротких розгалужених грампозитивних ниток. На відміну від збудника актиномікоз друз не утворює. Добре росте на звичайних поживних середовищах. Патогенними для морських свинок і кроликів. У природних умовах зустрічається у корів і собак. З хіміотерапевтичних препаратів нокардіі чутливі до сульфаніламідів, бактріму, в меншій мірі до антибіотиків -- ампіциліну, еритроміцину, левоміцетину, канаміцину.

Епідеміологія. На відміну від актиномікоз нокардіоз є екзогенної інфекцією. Збудник виявляється в грунті. Зараження настає аерогенним (повітряно-пиловим) шляхом, в результаті найчастіше виникає легенева форма нокардіоз. Рідше людина інфікується через пошкоджену шкіру. Випадків зараження людини від хворих людей і тварин не спостерігалося. Хворі тварини можуть виділяти (з гноєм, мокротою) нокардіі, які потрапляють в грунт, де вони тривало зберігаються. Так можуть виникати нові вогнища. Нокардіоз зустрічається у багатьох країнах. Найбільше число нокардіоз зареєстровано в США, Англії, в країнах Африки, в Індії, Японії. Зустрічається нокардіоз в європейських країнах і в нашій країні.

Патогенез. Збудник проникає через респіраторний тракт, рідше-через пошкоджену шкіру. На місці проникнення збудника виникають інфільтрати. Характерна гематогенна дисемінація у внутрішні органи, мозок, підшкірну клітковину, з утворенням безлічі мікроабсцеси. Нерідко нашаровується вторинна, переважно стафілококова інфекція. Чоловіки захворюють в два рази частіше, вік не має істотного значення. У виникненні хвороби велике значення має преморбідні стан організму. Сприяючими факторами є тривале застосування кортикостероїдних препаратів, рак легені, інші захворювання легенів, у дітей велике значення має наявність хронічних гранулематозний захворювань. Для нокардіоз характерний розвиток нагноєнь, некрозів, абсцесів. На відміну від інших глибоких мікозів для нокардіоз НЕ характерна виражена алергічна перебудова організму, Внутрішньошкірна алергічна проба при цьому мікози не використовується.

Симптоми і течія. Тривалість інкубаційного періоду не встановлена. По клінічних проявах нокардіоз підрозділяють на первинний і вторинний.

Первинний нокардіоз включає наступні клінічні форми: 1. Легеневий. 2. Генералізований (септичний). 3. Міцетома (хронічне ураження шкіри, підшкірної клітковини, кісток).

Вторинний нокардіоз підрозділяється на легеневий і генералізований (септичний). Основна клінічна форма - легенева, рідше зустрічається шкірна форма. Захворювання розвивається поступово; з'являється слабкість, нездужання, нічне потовиділення, періодично підвищується температура тіла до субфебрильних цифр. Потім хворих починає турбувати кашель, спочатку сухий, потім з мокротою. Мокрота гнійна з прожилками крові. Температура тіла підвищується до 38-38,5 ° С, потім хвороба поступово прогресує, звичні терапевтичні призначення виявляються неефективними. Стан хворого продовжує погіршуватися. Температура тіла досягає 39-40 ° С, температурна крива неправильного типу з великими добовими розмахами. Підвищення температури тіла супроводжується ознобом, який змінюється почуттям жару, а до ранку хворий починає потіти. Хворий слабшає, зникає апетит, вага тіла неухильно знижується, розвивається анемізації, посилюється головний біль, розвивається безсоння. Кашель посилюється, мокротиння спочатку слизисто-гнійна, потім стає гнійної, нерідко з домішкою крові, що звичайно спостерігається при розпаді легеневих інфільтратів, утворення порожнин. У цих випадках, крім домішки крові, харкотиння містить також еластичні волокна. На відміну від актиномікоз, друзі (невеликих жовтуватих зерняток) мокрота не буває. При спорожнюванні порожнин може бути миттєве виділення великої кількості харкотиння. При залученні в процес плеври з'являються колючі болі в грудній клітці, що посилюються при вдиху. Може вислуховуватися шум тертя плеври.

При рентгенологічному дослідженні виявляються інфільтративні зміни у вигляді вогнищ різних розмірів, іноді вони, зливаючись, захоплюють цілий сегмент або декілька сегментів легенів. Надалі наголошується розпад легеневої тканини з утворенням множинних порожнин. У цій стадії нокардіоз нагадує туберкульоз, легеневий гістоплазмоз, інші глибокі мікози, а також легеневу форму меліоїдоза.

Патологічний процес з легких може переходити на плевру, середостіння, перикард, грудну стінку. При цьому можливе утворення фістульних ходів, що проникають у перикард, ендокардит, іноді вони розкриваються норицями на поверхню шкіри, виділяючи гній.

Генералізований (септичний) нокардіоз є подальшим розвитком легеневого нокардіоз, відрізняючись від нього тим, що настає гематогенна дисемінація інфекції з утворенням численних вторинних гнійних вогнищ - абсцесів. Такий процес виникає в осіб з різними імунодефіцитами (ВІЛ-інфіковані особи, хворі на новоутворення, які отримують цитостатики, гематологічні хворі і т. д.). Захворювання приймає септичну форму. Дуже часто вторинні гнійні вогнища виникають в головному мозку. На септичну форму припадає близько 30% всіх випадків нокардіоз. Клінічна симптоматика складається з проявів описаної вище легеневої форми, додатково до яких приєднуються ознаки осередкових поразок в самих різних органах (головному мозку, нирках, очах, селезінці, підшлунковій залозі і ін), особливо часто наголошуються прояви гнійного менінгіту, менінгоенцефаліту, абсцесу мозку. Стан хворого швидко погіршується, швидко наростають і загальмозкові явища (найсильніша головний біль, блювота, сонливість, оглушення, гіперкінези та ін.) Захворювання, як правило, закінчується летально.

Первинний нокардіоз шкіри локалізується звичайно на шкірі стопи, де поступово розвиваються глибокі інфільтрати, виразки шкіри і незагойні свищі. Ця поразка описується як міцетома, Мадурська стопа (див. актиномікоз).

Вторинний нокардіоз частіше протікає в легеневій формі, оскільки захворювання нерідко нашаровується на різні хронічні поразки органів дихання, особливо якщо при них формуються порожнини (абсцеси легенів, бронхоектази, туберкульоз легенів та ін.) Клінічні прояви складаються з симптоматики основного захворювання і нашарувалися нокардіозной інфекції. Спочатку переважають ознаки основного захворювання, потім стан хворого починає швидко і неухильно погіршуватися, наростають інтоксикація і виснаження хворого, з'являються характерні для нокардіоз інфільтрати в легенях з подальшим формуванням множинних порожнин. Терапія, що проводиться проти основного захворювання, виявляється абсолютно неефективною, хвороба швидко переходить в генералізовану (септичну) форму.

генералізована (септична) форма вторинного нокардіоз розвивається швидше, ніж при первинному нокардіоз, так як основне захворювання приводить до пригноблення захисних сил організму, що є необхідною умовою для розвитку септичного стану. У іншому ця форма протікає так само, як і первинна генералізована форма.

Особливістю перебігу нокардіоз у ВІЛ-інфікованих є те, що нокардіоз протікає важко і дуже швидко приймає дисеміновану (септичну) форму.

Діагноз і диференціальний діагноз. Легеневу форму нокардіоз необхідно диференціювати від туберкульозу і раку легені, актиномікоз та інших глибоких мікозів (легеневі форми аспергільозі, гистоплазмоза, кокцидіоїдомікоз). Характерні поразка нижніх відділів легень при незайманості верхівок, поразка плеври без утворення випоту, відсутність мікобактерій туберкульозу в мокроті, тенденція до генералізації з утворенням абсцесів мозку і внутрішніх органів, прогресуюче важкий перебіг. Підтвердженням діагнозу служить виділення (виявлення) нокардій в мокроті, спинно-мозкової рідини, гною з нориць і абсцесів, бронхіальних змивів і зіскрібків та ін Нокардій друз не утворюють, тому частіше доводиться одержувати культуру шляхом посіву на мясопептонний агар або середу Сабуро. Серологічні реакції не використовуються, також як і внутрішньошкірні алергічні проби.

Лікування. Необхідна тривала хіміотерапія. Призначають бактрим (Bactrimum), синоніми: Co-trimoxazole, Берлоцід, Бісептол-480; Орібакт, Оріпрім, Септрін. Випускається в таблетках (в упаковці 20 шт.). Призначають по 2 таблетки 2 рази на день у першій 14 днів лікування, потім дають по 1 таблетці 2 рази на добу. Можна використовувати також сульфадимезин в первие4 дні по 2 г через 4 год, с 5-го дня дають по 1,5 г через 4 год, с 10-го дня - по 1 г через 4 ч. Курс лікування 2-3 міс. Потім призначають підтримуючу терапію діафенілсульфоном (DDS), яку продовжують в протягом 5-6 міс. Препарат призначають по 0,05-0,1 г 2 рази на день. Через кожні 6 днів роблять одноденний перерву. З нових зарубіжних препаратів рекомендується призначати фаназіл (Fanasit). Його застосовують всередину, внутрішньом'язово та внутрішньовенно по 2 г одноразово у 1-й день, потім по 1 г один раз на тиждень. Ампіцилін по 150 мг/кг на день, еритроміцин. При емпіємі, абсцесах мозку, підшкірних нагноєннях потрібне хірургічне лікування.

Прогноз. При сучасних методах терапії вдається врятувати близько 90% хворих з ізольованими ураженнями легенів. При абсцесу мозку - лише 50%. У ВІЛ-інфікованих прогноз серйозніше.