Stenocard

КГМА

Історія хвороби.

П.І.Б. курує хворого

ХХХХХХХХХ

Діагноз

ІХС. Стенокардія напруги 3 Функціональний клас. Хронічна фібриляціяпередсердь, тахісістоліческая форма. Гіпертонічна хвороба 2 стадії,кризовою перебіг. Серцева недостатність 2б стадії.

Куратор:

2001

Паспортна частина.
П.І.Б.
Віці 64 года
Нема даних
Національність російська
Сімейний стан заміжня
Адреса г.Красноярск, вул. Краснодарська д.4 кв.66
Місце роботи пенсіонер
Дата надходження 20.07.01.

Діагноз:

Скарги при надходженні

Хвора скаржиться на відчуття нестачі повітря, запаморочення, серцебиття,приступообразні що тиснуть болі за грудиною, що тривають 2-3 хв., що виникаютьпри фізичному навантаженні (підйом на 1 поверх, ходьба в спокійному темпі до 200м.), иррадиирующие в ліву руку і межлопаточную область. Болі зникаютьпісля припинення фізичного навантаження або прийому нітрогліцерину (2 таблеткина прийом). На тлі підвищення артеріального тиску хвора відзначає появу головного болю,запаморочення, шуму у вухах. При незначній фізичному навантаженні (підйомна 1 поверх, ходьба в спокійному темпі до 200 м.) виникає задишка. Скарги нанабряки гомілок з'являються до вечора.
Anamnes morbi.
Вважає себе хворою з 1983 року, коли після стресів, інтенсивноїфізичної роботи стали виникати запаморочення, головний біль, слабкість.
За мед.допомоги не зверталася, лікувалася народними засобами (пила настоїтрав). Артеріальний тиск хвора не міряла. У 1984 році після стресуз'явився головний біль, що посилюється з часом, запаморочення,нудота, порушення зору ( «потемніло в очах»). Хвора викликала «швидкудопомога », АД склало 160100 мм.рт.ст. Була госпіталізована. Устаціонарі виставлено діагноз «Гіпертонічна хвороба 2 стадії». Післявиписки зі стаціонару хвора приймала адельфан (нерегулярно). На тліприйому препарату тиск 14090 мм.рт.ст. Подьем тиску до 2 разів натиждень. Максимально 160100 мм.рт.ст. Частота кризів до 2 разів на місяць. Прикризах викликала швидку допомогу. У 1986 році після сильного стресу розвинувсягіпертонічний криз, ускладнений ОНМК за типом геморагічного інсульту (з'явився сильний головний біль, запаморочення, нудота, блювання, порушенняслуху та зору, хвора втратила свідомість). Була госпіталізована в ЛШМД.
Після виписки брала гіпотензивні препарати, циннаризин, пірацетам. У
1990 році після фізичного навантаження з'явилися що тиснуть болі за грудиною,иррадиирующие в ліву руку і межлопаточную область. Болі зникли післяприпинення фізичного навантаження. Звернулася до лікаря, спрямована настац.леченіе, виставлений діагноз «Вперше виникла стенокардія напруги».
Після виписки брала нітрати (нітросорбід). Через 3 місяці нападизагрудинний болів виникали при підйомі на 1 поверх і при ходьбі до 200 м.
Купірувався прийомом нітрогліцерину (2 таблетки на прийом). Виставленодіагноз «Стенокардія напруги 3 функціональний клас». У 1994 роціхвора стала відзначати появу запаморочення, серцебиття, почуттянестачі повітря. Ці симптоми посилювалися після незначногофізичної або емоційної напруги. В цей же час з'явилася задишкапри незначному фізичному навантаженні, до вечора з'являлися набряки гомілок.
Виставлено діагноз «Хронічна фібриляція передсердь, тахісістоліческаяформа. Серцева недостатність 2б стадії ».
Anamnes vitae.
Росла і розвивалася відповідно віком і статтю. До школи пішла з 7 років.
Закінчила 9 класів. Працювала бухгалтером. Побутові умовизадовільні. Харчування регулярне, вживає багато кухонної солі.
Одружена, 2 дітей. Абортів не було. З перенесених захворювань відзначаєкір, паротит, вітряну віспу. Часті ГРЗ, в 1990 пневмонія. Венеричнізахворювання, туберкульоз, гепатит заперечує. Спадковість обтяжена по ГБпо материнській лінії. Операцій, гемотрансфузій, травм не було. Шкідливихзвичок немає. Алергологічний анамнез не обтяжений.
Status praesens.
Свідомість ясна, стан задовільний, положення активне. Поставаправильна. Хвора помірного харчування, статура нормостеніческоготипу. Зріст 162 см., вага 65 кг. Температура тіла 36.5 С. Шкірні покривибліді, помірної вологості, тургор і еластичність знижені. Видиміслизові блідо-рожевого забарвлення, чисті. Мова вологий, чистий. Мигдалиничисті, не збільшені. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно.
Лімфатичні вузли не пальпуються, область пальпації безболісна. Кістково -м'язова система без змін.
Нервова система.
Нюх і смак в нормі. Очні щілини однакової величини, рух очнихяблук у повному обсязі. Зіниці звичайної форми і величини. Реакція зіниць насвітло (пряма і співдружніх) збережена. Поля зору-норма.
Слух в нормі. Координація рухів не порушена. У позі Ромберга стійка.
Дермографізм червоний. Рефлекси збережені, патологічні рефлексивідсутні.
Органи дихання.
Дихання носом не утруднене, ритмічне. Крила носа в акті дихання неберуть участь. Тип дихання змішаний. ЧДД 19 в хв. Форма грудної кліткинормальна, асиметрії немає. В акті дихання приймають участь обидві половини грудноїклітини. При пальпації грудна клітка безболісна, при бічному і передньо -задньому здавленні податлива, еластична. У симетричних ділянках грудноїклітки голосове тремтіння однакової сили, не змінено.
Перкуторно: при порівняльній перкусії обох половин грудної кліткивідмічається ясний легеневий звук, однаковий в симетричних ділянках грудноїклітини. При топографічної перкусії висота стояння верхівок:
Справа: Спереду-4 см. Позаду-на рівні остистого відростка 7 шийногохребця.
Зліва: Спереду-3.5 см. Позаду - на рівні остистого відростка 7 шийногохребця.
Ширина полів Креніга: справа 5 см., зліва 5.5 см.
Нижні межі легень.
| Лінії | Права легеня | Ліве легке |
| Серединно-ключично | 6 ребро | - |
| я | | |
| Передня | 7 ребро | 7 ребро |
| пахвова | | |
| Середня | 8 ребро | 9 ребро |
| пахвова | | |
| Задня | 9 ребро | 9 ребро |
| пахвова | | |
| МПРБФПЮОБС | 10 ребро | 10 ребро |
| Навколохребцеві | Остистий відросток | грудного хребця |
| | 11 | |

За задній пахвовій лінії екскурсія нижнього краю правої легені - 6 см.,лівої легені 6.5 см.
Простір Траубе збережено.
Аускультативно: над усіма легеневими полями з обох сторін диханнявезикулярне, ослаблене. У нижніх відділах легень мелкопузырчатые хрипи.
Бронхофонія негативна з обох сторін.
Органи кровообігу.
При огляді області серця і судин випинань не виявлено, видимоїпульсації немає.
Пальпаторно: верхівковий поштовх виявляється в 5 міжребер'ї на 1 см.назовні від лівої середньо ключично лінії. Пальпація прекардіальной областібезболісна.
Перкуторно:
Межі відносної серцевої тупості.
Права по правому краю грудини, 4 мр. Верхня на рівні 3 ребра по лівійокологрудінной лінії. Ліва в 5 мр на 1 см. назовні від лівої середньо -ключично лінії.
Межі абсолютної серцевої тупості
Права лівий край грудини, 4 мр. Верхня 4 ребро по лівій окологрудіннойлінії. Ліва в 5 мр на 1 см. назовні від лівої середньо ключично лінії.
Ширина судинного пучка 6 см.
Аускультативно: Тони аритмічний, неоднакові за силою. Діастолічнийпроміжки різної тривалості. ЧСС 115 в хв. Шумов немає. Артерії: припальпації променевих артерій пульс неправильний, неоднакового наповнення, зчастотою 115 уд. за хв. Дефіцит пульсу. Поза пульсової хвилі стінка артерійне прощупується. АД: права рука - 14080 мм.рт. ст., ліва рука - 14080мм.рт.ст. Відня: пульсації шийних вен немає.
Органи травлення.
При огляді порожнини рота слизові оболонки чисті, блідо-рожевого кольору.
Мова вологий, чистий. Десни безболісні, слизова оболонка беззмін. Мигдалини не збільшені, нормальної забарвлення і консистенції.
Живіт не роздутий. Грижового випинань та видимої перистальтики НЕвиявляється.
Пальпаторно: хворобливості, напруженості черевної стінки. Симптомівподразнення очеревини немає. При глибокій пальпоціі в лівій здухвинній ділянцівизначається сигмовидна кишка у вигляді еластичного безболісного тяжадіаметром 3 см. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка вформі гладкого, мягкоеластіческого циліндри діаметром 2 поперечних пальця,безболісна, помірно рухома. Висхідний і спадний відділи товстоїкишки пальпуються у вигляді рухливих, помірно щільних, безболіснихциліндрів діаметром 3 см. Поперечно ободова кишка визначається упупкової області у вигляді циліндри діаметром 2 см., безболісна, легкозмішається вгору і вниз. Велика кривизна шлунка не пальпується.
Підшлункова залоза не пальпується, область пальпації безболісна.
Печінка не пальпується, зона пальпації безболісна. Розміри печінки по
Курлову: По правій среднеключичной лінії 10 см. За передньої серединноїлінії 9 см. По лівій реберної дузі 8 см.
Селезінка не пальпується, область пальпації безболісна.
Органи сечовиділення.
При огляді поперекової області гіперемії, вибухне не спостерігається. Ниркине пальпується, область пальпації безболісна. Симптом 12 ребранегативний з обох сторін. Сечовипускання не утруднене, безболісно.
Ендокринна система.
Щитовидна залоза не пальпується. Фізичне та розумовий розвитоквідповідає віку. Вторинні і первинні статеві ознакивідповідають підлозі.
Подання про хворого.
У клініці захворювання можна виділити наступні синдроми:
1. Гіпертензивний синдром.
Скарги на головний біль, запаморочення, слабкість що виникає післяфізичного та емоційного навантаження, поява нападів, які супроводжуютьсяголовним болем, нудотою, блювотою, порушенням зору та слуху, що розвиваютьсяз частотою до 2 разів на місяць. Об'єктивно: розширення меж серця вліво, АД
14090 мм.рт.ст. (підйому до 160100 мм.рт.ст.). ЕКГ: гіпертрофія лівогошлуночка.
2.Кардіалгіческій синдром.
При фізичному навантаженні (підйом на 1 поверх, ходьба в спокійному темпі до 200м.) виникає давить біль за грудиною, иррадиирующие в ліву руку імежлопаточную область, купируются прийомом нітрогліцерину (2 таблетки наприйом). ЕКГ: метаболічні зміни в міокарді.
3.Сіндром серцевої недостатності.
При незначній фізичному навантаженні виникає задишка, до вечора нагомілках з'являються набряки. Об'єктивно: у нижніх відділах легеньмелкопузырчатые хрипи.
4.Сіндром миготливої аритмії.
Скарги на запаморочення, відчуття нестачі повітря, серцебиття. Симптомипосилюються при незначних фізичних та розумових навантаженнях.
Об'єктивно: тони серця аритмічний, неоднаковою сили, діастолічнийпроміжки різні по тривалості. Пульс неправильний, неоднаковогонаповнення, дефіцит пульсу. ЕКГ: Фібриляція передсердь, тахісістоліческаяформа. ЧСС 120-200 за хв.
З урахуванням перерахованих вище синдромів, а також даних анамнезу
(спадковість обтяжена по ГБ по материнській лінії, фактор ризику --вживання надмірної кількості кухонної солі, перенесене ОНМК потипу геморагічного інсульту, що виникають з частотою до 2 разів на місяцьгіпертонічний криз (2 типу), що супроводжуються головним болем,запамороченням, нудотою, блювотою, порушенням зору можна виставитипопередній діагноз:

«ІХС. Стенокардія напруги 3 Функціональний клас. Хронічнафібриляція передсердь, тахісістоліческая форма. Гіпертонічна хвороба 2стадії, кризового перебіг. Серцева недостатність 2б стадії. »

Діференціальная діагностика.
У хворої чітко виражена клінічна картина миготливої аритмії іхронічної коронарної недостатності, в Диф.діагностика немаєнеобхідності.
Гіпертонічну хворобу необхідно диференціювати від симптоматичноїниркової гіпертензії. Спадковість обтяжена по материнській лінії,гіпертонія виявлена на фоні стресу, немає вказівок на захворювання нирок,креатинін, натрій, калій, сечовина крові в нормі, сеча не змінена.
План дослідження.
1.Группа крові, Rh-фактор.
2. RW, Hbs-Ag, ВІЛ.
3. Загальний аналіз крові.
4. Біохімічний аналіз крові.
5. Загальний аналіз сечі.
6.Свертивающая система крові.
7. ЕКГ.
8. Аналіз калу на яйця глистів.
9. ФЛГ
Лабораторні та інструментальні дослідження.
1.Hbs-Ag - реакція негативна, RW - реакція негативна, ВІЛ --реакція негативна.
2. Група B (III), Rh (+).< br>3. Системи згортання крові
Протромбіновий час 16 сек Фібриноген 4.84 гол
Протромбіновий індекс 94%
АЧТВ 37сек. Д 40 сек. Етаноловий тест отр.
Плазма каламутна
4. Загальний аналіз крові.
Гемоглобін 139 гол
Лейкоцити 5
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерние 51%
Лімфоцити 38%
Моноцити 5%
ШОЕ 14 ммчас
5. Біохімічний аналіз крові
Холестерин 5.6 ммольл
Цукор 3.7 ммольл
Білірубін 12.0 ммольл
Реакція непряма
Загальний білок 65 гол
Сечовина 3.1 ммольл
Креатинін 0.09 ммольл
АСТ 0.23 ммольл
АЛТ 0.24 ммольл
Калій 4.9 ммольл
Натрій 143 ммольл
6.Общій аналіз сечі.
Кількість 110 мл. Колір жовтий. Реакція рН = 6
Питома вага 1012 Білок, цукор відсутній.
Епітелій плоский 1-2
Лейкоцити 2-3
Еритроцити незмінені 0-1-4
Слиз +
Солі оксалати
Бактерії -
7.ЕКГ
Ритм фібриляції передсердь, з ЧСС 120-200 за хв. Тахісістоліческая форма.
QRS 0.08. Гіпертрофія лівого шлуночка. Метаболічні зміни вміокарді.
8. Аналіз калу на яйця глистів.
Не виявлено.
9.ФЛГ
Серце і легені без видимої патології.
План лікування.
1.Стол № 10.
2. Режим відділення.
3.Нітрати
4.Діуретікі
5.Сердечние глікозиди.
6. Антиаритмічні препарати.
7. Антиагреганти.
8. Гіпотензивні кошти.
9.Седатівние кошти.
10. Препарати калію.
Щоденники спостережень.
23.07.01

Призначення.
Стан хворої Ср ступеня тяжкості, температура 36.5 С.
1. Стіл № 10.
Скарги на запаморочення, відчуття нестачі повітря, серд-2.
Режим стаціонарний.
-цебіеніе, слабкість. Об'єктивно: Шкірні покриви бліді. 3.
Див лист призначень.
У легенях дихання ослаблене, в нижніх відділах мелкопузир-
-чатие хрипи. Тони серця аритмічний, неоднакові за сі-
-ле, діастолічний проміжки різної тривалості.
ЧСС 120 в хв. АД 14090 мм.рт.ст. Пульс неправильний, неоднакового наповнення. Дефіцит пульсу (110 удмін).
Живіт м'який, безболісний. Стілець, діурез у нормі.
Симптом 12 ребра негативний з обох сторін.
24.07.01

Призначення.
Стан хворої Ср ступеня тяжкості, температура 36.6 С.

Те ж.
Скарги на слабкість, відсутність апетиту, серцебиття.
У легенях дихання ослаблене, в нижніх відділах мелкопузир-
-чатие хрипи. Тони серця аритмічний, неоднакові за сі-
-ле, діастолічний проміжки різної тривалості.
АД 13090 мм.рт.ст. ЧСС 115 в хв. Пульс неправильний, нео-
-дінакового наповнення. Дефіцит пульсу (100 удмін).
Живіт м'який, безболісний. Стілець, діурез у нормі.
Симптом 12 ребра негативний з обох сторін.
25.07.01.

Призначення.
Стан хворої задовільний, температура 36.6 С.

Те ж.
Скарги на запаморочення, відчуття нестачі повітря, серд-
-цебіеніе, слабкість. Об'єктивно: У легенях дихання ослаблене,в нижніх відділах мелкопузырчатые хрипи. Тони серця аріта-
-мічні, неоднакові за силою, діастолічний проміжкирізної тривалості. ЧСС 110 в хв. АД 15080 мм.рт.ст.
Пульс неправильний, неоднакового наповнення. Дефіцитпульсу (100 удмін). Живіт м'який, безболісний.
Стілець, діурез у нормі. Симптом 12 ребра негативний з обох сторін.
Виписаний епікриз.
Хвора ххххх. вступила до 2 кардіологічне відділення МКЛ № 20 зскаргами на відчуття нестачі повітря, запаморочення, серцебиття,приступообразні що тиснуть болі за грудиною, що тривають 2-3 хв., що виникаютьпри фізичному навантаженні (підйом на 1 поверх, ходьба в спокійному темпі до 200м.), иррадиирующие в ліву руку і межлопаточную область. Болі зникаютьпісля припинення фізичного навантаження або прийому нітрогліцерину (2 таблеткина прийом). На тлі підвищення артеріального тиску хвора відзначає появу головного болю,запаморочення, шуму у вухах. При незначній фізичному навантаженні (підйомна 1 поверх, ходьба в спокійному темпі до 200 м.) виникає задишка. Скарги нанабряки гомілок з'являються до вечора. При надходженні стан середньоїступеня важкості, свідомість ясна. Шкірні покриви та слизові оболонкибліді. При аускультації легень дихання везикулярне, ослаблене, внижніх відділах мелкопузырчатые хрипи. Межі серця розширені вліво, тонисерця аритмічний, неоднаковою сили, діастолічний промемоторошно різні затривалості. Пульс неправильний, неоднакового наповнення, дефіцит пульсу.
АД 14090 мм.рт.ст. При лабораторних та інструментальних дослідженняхвиявлено: Фібриноген 4.84 гл, гіпертрофія лівого шлуночка, хронічнафібриляція передсердь, тахісістоліческая форма, метаболічні зміни вміокарді.
З урахуванням перерахованих вище симптомів захворювання і даних лабораторно -інструментальних досліджень виставлений клінічний діагноз: «ІХС.
Стенокардія напруги 3 функціональний клас. Хронічна фібриляціяпередсердь, тахісістоліческая форма. Гіпертонічна хвороба 2 стадії,кризовою перебіг. Серцева недостатність 2б стадії ».
Хворий проводилося лікування: Нітрати, діуретики, серцеві глікозиди,антиаритмічні препарати, антиагреганти, гіпотензивні кошти,седативні засоби, препарати калію.
На тлі лікування стан хворої стабілізувався (тиск непіднімався вище 15090 мм.рт.ст., напади стенокардії стали рідше,зменшилася задишка і набряки гомілок, зменшилося число серцевих скороченьдо 90 в хв.).
Рекомендується:
1. Дотримання дієти (зменшення споживання кухонної солі, легкозасвоюваних вуглеводів, жирної їжі).
2. Прийом препаратів.
Кордарон по 1 таблетці 4 рази на день протягом 2 тижнів, потім по 1таблетці 3 рази на день протягом тижня, потім по 1 таблетці 2 рази на день
5 днів на тиждень.
Капотен 0.025 1 таблетка 3 рази на день.
Кардікет 1 таблетка 2 рази на день.
Аспірин 14 таблетки після їжі.
3. Спостереження у кардіолога за місцем проживання

Лист призначень.
Tab.Cardiceti 0.06 по 1 таблетці 2 рази на день (8.00 і 15.00).
Tab. Furosemidi 0.04 по 1 таблетці вранці натще.
Tab. Digoxini 0.00025 по 12 таблетки 2 рази на день.
Tab. Verapamili 0.08 по 12 таблетки з рази на день.
Tab. Aspirini 0.5 14 вранці.
Tab. Capoteni 0.025 1 таблетка 3 рази на день.
Tab. Fenosepami 0.001 1 таблетка на ніч.

Sol. Kalii chloridi 4% 30.0 ml.
Sol. Glucosae 10% 200.0 ml. Ст крапельно, щодня.
Insulini 4 ED