Красноярська Державна Медична Академія

Історія хвороби.

П.І.Б. курує хворого

ХХХХХХХХХ

Діагноз

Основний: Атеросклероз. Стеноз термінального відділу аорти, клубовихартерій. Оклюзія стегнових артерій з обох сторін. Ішемія 2Б ст.

Супутній: Стеноз сонних артерій з обох сторін. Хронічнанедостатність мозкового кровообігу 1 ст.

Куратор:

2001

Паспортні дані

Дата та час надходження: 7.07.01, 15.25

Ф.І.. О. хворого:
Стать: чоловіча
Вік: 75 років
Освіта: середнє спеціальне
Місце роботи: пенсіонер
Домашня адреса: м. Красноярськ вул. Королева 13-427.

Діагноз при вступі:
Атеросклероз. Стеноз артерій нижніх кінцівок.

Клінічний діагноз:
Основний: Атеросклероз. Стеноз термінального відділу аорти, клубовихартерій. Оклюзія стегнових артерій з обох сторін. Ішемія 2Б ст.
Супутній: Стеноз сонних артерій з обох сторін. Хронічнанедостатність мозкового кровообігу.

Скарги, пред'явлені хворим

Скарги на інтенсивні ниючі болі в області гомілок та стоп, що виникають приходьбі до 100 метрів, відчуття оніміння і похолодання ніг. Болі проходять вспокої (зупинки при ходьбі).

Anamnes morbi.
Вважає себе хворим на протязі 5 років, коли вперше з'явилися ознакипереміжній кульгавості - болі в області литкових м'язів з'являлися післяходьби на великі відстані. Хворий лікувався самостійно (пив настоїтрав). Протягом 2 років - погіршення стану. Болі в литкових м'язахвиникали при ходьбі до 300 метрів. Звернувся в поліклініку за місцемпроживання, було призначено трентал, папаверин. Хворий відзначав невеликеполіпшення стану (інтенсивність болю знизилася). За останній рік --різке погіршення стану (болі виникають при ходьбі на 100 метрів),з'явився біль у стопах, відчуття оніміння, похолодання кінцівок.

Anamnes vitae.
Ріс і розвивався відповідно віком і статтю. У дитинстві переніс вітрянувіспу, кір, паротит. У 1973 виставлений діагноз «ІХС. Стенокардія напруги
3 Ф.К. ». У 1980 інфаркт міокарда. У 1996 - пахова грижа зліва. Травм,гемотрансфузій, операцій не було. Туберкульоз, вен.заболеванія, гепатитзаперечує. Алергологічний анамнез не обтяжений. Шкідливі звички: палить впротягом 45 років (до 1 пачки сигарет на день). Алкоголь у помірномукількості.

Status praesens.
Стан хворого задовільний. Свідомість ясна, положення активне.
Статура правильне, нормостеніческого типу. Хворий підвищеногохарчування. Вага 87 кг., Зріст 172 см. Температура тіла 36.5.
Шкірні покриви звичайного пофарбування, помірної вологості, напруга іеластичність шкіри знижена. Слизові оболонки рожевого кольору, зів НЕгіперемована, чистий. Підшкірно жирова клітковина розвинена надмірно. Набряківнемає. Лімфатичні вузли не збільшені, однорідної консистенції, не спаяні знавколишніми тканинами і між собою. Область пальпації безболісна. Кістково -м'язова система без патології.
Сердечно судинна система.
Верхівковий поштовх визначається в 5 міжребер'ї на 2 см назовні від лівоїсерединно ключично лінії. Ширина +2 см. Межі відносної серцевоїтупості: верхня - норма, нижня-норма, права-норма, ліва - на 2 смназовні від лівої середньо ключично лінії. Ширина судинного пучка 7 см. Приаускультації тони серця приглушені, ритмічні. Акцент 2 тону на аорті.
Шумов немає. ЧСС 75 за хв. Пульс однаковий на обох руках,задовільного наповнення, 75 в хв. АД 14090 мм.рт.ст.
Органи дихання.
При перкусії звук легеневий, однаковий по всіх полях. Диханнявезикулярне, вислуховується по всіх полях, хрипів немає. ЧДД 18 в хв.
Межі легень у межах норми.
Органи травлення.
Язик чистий, вологий. Живіт не роздутий, збільшений в розмірах за рахунокнадмірного розвитку жирової клітковини. При пальпації живіт м'який,безболісний по всіх відділах. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Печінка пальпують по краю реберної дуги, при перкусії кордону по Кур лову:

Верхня.
Права серединно-ключично лінія-6 ребро, Ліва Реброва дуга - на рівнілівої парастернальних лінії.
Нижня.
Права серединно-ключично лінія-рівень реберної дуги
Середня лінія - на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка домечоподібного відростка.
Розміри печінки: 8-7-6 см.
P.R. Сфінктер в тонусі, ампула пуста. Нависання і болючості стінокнемає. На рукавичці кал звичайного кольору.
Органи сечовиділення.
Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Ендокринна система.
Щитовидна залоза не пальпується. Розумове і фізичний розвитоквідповідає віку.

Status localis.
Пульсація сонних артерій ослаблена з обох сторін, вислуховуєтьсяпатологічний шум. Пульсація черевної аорти ослаблена, вислуховується грубийсистолічний шум. На клубових артеріях - грубий систолічний шум.
Пульсація на артеріях верхніх кінцівок збережена. На артеріях нижніхкінцівок:

Справа
Зліва
Стегнова

+ +

підколінної
- -
Передня бберцовая -

-
Задня бберцовая
- -
Шкіряний покрив нижніх кінцівок блідий, стоншена, лущиться, холодний надотик. Відзначається гіпотрофія м'язів. В області стоп гіперкератоз, дистальніфаланги пальців стоп синюшним. Набряку немає. Рухи та чутливістьзбережені.
План обстеження:
1.Группа крові, Rh-фактор.
2. RW, Hbs-Ag, ВІЛ.
3. Загальний аналіз крові.
4. Біохімічний аналіз крові.
5. Загальний аналіз сечі.
6.Свертивающая система крові.
7. ЕКГ.
8. Аналіз калу на яйця глистів.
9. Консультація терапевта.
Лабораторні та інструментальні дослідження.
1.Hbs-Ag - реакція слабоположітельная, RW - реакція негативна, ВІЛ --реакція негативна.
2. Група B (III), Rh (+).< br>3. Системи згортання крові
Протромбіновий час 10 сек Фібриноген 2.64 гол
Протромбіновий індекс 61% Ортофенантроліновийтест 8.5 гл * 10 -2
АЧТВ 42 сек. Д 39 сек. Етаноловийтест отр. Плазма каламутна
4. Загальний аналіз крові.
Гемоглобін 137 гол
Лейкоцити 7.1
Палочкоядерные 3%
Сегментоядерние 49%
Лімфоцити 43%
Моноцити 5%
ШОЕ 21 ммчас
5. Біохімічний аналіз крові
Холестерин 7.0 ммольл
Цукор 3.8 ммольл
Білірубін 11.0 ммольл
Реакція непряма
Загальний білок 64 гол
Сечовина 6.9 ммольл
Креатинін 0.130 ммольл
Амілаза 19.3 ммольл
АСТ 0.18 ммольл
АЛТ 0.35 ммольл
Хлориди 106 ммольл
Кальцій 2.3 ммольл
Калій 4.6 ммольл
Натрій 142 ммольл
Проба Вельтмана 4
Проба тимолова 1
6.Общій аналіз сечі.
Кількість 70 мл. Колір жовтий. Реакція рН = 6
Питома вага 1004 Білок, цукор відсутній.
Епітелій плоский 5-7
Лейкоцити 1-3
Слиз +
Солі оксалати
Бактерії -
7.ЕКГ
Ритм синусовий з ЧСС 80 в хв. Суправентрикулярна екстрасистолія.
Гіпертрофія лівого шлуночка. Метаболічні зміни в міокарді.
8. Аналіз калу на яйця глистів.
Не виявлено.
Діагноз та його обгрунтування.
На підставі скарг хворого (на інтенсивні ниючі болі в області гомілок,що виникають при ходьбі на 100 м., відчуття оніміння і похолодання ніг),об'єктивної дослідження
(ослаблення пульсації та наявність патологічного шуму на сонних артеріях,ослаблення пульсації на черевній аорті, наявність грубого систолічного шумуна черевній аорті та клубових артеріях, відсутність пульсації напідколінної, передньої і задньої великогомілкової артеріях з обох сторін.
Трофічні зміни шкірного покриву і м'язів нижніх кінцівок --гіперкератоз стоп, стоншення і сухість шкіри, гіпотрофія м'язів), данихлабораторних досліджень (холестерин 7.0 ммольл, протромбіновий час 10сек., протромбіновий індекс 61%) виставлений діагноз: «Атеросклероз. Стенозтермінального відділу аорти, клубових артерій. Оклюзія стегнових артерійз обох сторін. Ішемія 2б стадії ».
Супутній діагноз «Стеноз сонних артерій з обох сторін. Хронічнанедостатність мозкового кровообігу 1 стадії ».
Диференціальний діагноз.
1. Діабетична ангіопатія.
В анамнезі немає вказівок на цукровий діабет, при лабораторних дослідженняхрівень цукру крові в нормі. Для діабетичної ангіопатії характерноураження судин стоп, відсутні симптоми «переіежающей кульгавості».
2. НЕВРОПАТИЧНА некрози (ураження нервів нижніх кінцівок)
В анамнезі немає вказівок на захворювання нервової системи, травми кінцівокз пошкодженням нервових стовбурів. Трофічні зміни виражені помірно, втой час як при НЕВРОПАТИЧНА некрозах вони значні, немає змін збоку м'язів (парези, м'язова слабкість). Виражений больовий синдром, приНЕВРОПАТИЧНА некрозі він виражений слабко.
План лікування.
1. Стіл № 10.
2. Режим стаціонару
3. Препарати, що поліпшують мікроциркуляцію.
4. Ангіопротектори.
5. Спазмолітики.
6. Анальгетики.
7. Препарати, що поліпшують мозковий кровообіг
8. Ноотропні препарати
9. Нітрати.
10. Гіпотензивні кошти.
11. Вітаміни.
12. Інфузійна терапія.
Щоденники спостережень.
10.07.01

Призначення
Стан хворого задовільний. Скарги на 1.
Стіл № 15.ниючі болю в стопах, відчуття оніміння і похолодання 2.
Режим стаціонарний.кінцівок. У легенях дихання везикулярне, проводиться 3.
Див лист призначеньпо всіх полях, хрипів немає. Тони серця приглушені,

ритмічні. ЧСС = 80 за хв. АД 14090 мм.рт.ст. ЖивітНЕ роздутий при пальпації м'який, безболісний.

симптомів роздратування, очеревини немає. Стілець, діурез у нормі.
Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Status localis.
Шкіряний покрив нижніх кінцівок потоншала, сухий,лущиться, холодний на дотик. М'язи гіпотрофічни.
Гіперкератоз в області стоп. Дистальні фаланги синюшним.
Набряків немає. Пульсація на сонних артеріях ослаблена.
Пульсація на артеріях верхніх кінцівок збережена.
На артеріях нижніх кінцівок пульсація різко ослабленастегнових артеріях, на підколінної, задній і переднійвеликогомілкової артеріях відсутній. На сонних артеріяхпатологічний шум. На черевній аорті та клубовихартеріях грубий систолічний шум.
11.07.01.

Призначення.
Стан хворого задовільний. Скарги на

Те ж.відчуття оніміння і похолодання кінцівок.
У легенях дихання везикулярне, хрипів немає.
Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС = 75 в хв.
АД 15090 мм.рт.ст. Живіт не роздутий, при пальпації м'який, безболісний. Симптомів подразнення очеревини немає.
Стілець, діурез у нормі. Симптом Пастернацького негативнийз обох сторін.
Status localis.
Без негативної динаміки.
12.07.01.

Призначення.
Стан хворого задовільний.

Те ж.
Скарги на ниючі болю в стопах, почуттяоніміння і похолодання кінцівок, головок-
-Ружені.
Дихання везикулярне, хрипів немає. Тонисерця приглушені, ритмічні. ЧСС = 85 за хв.
АД 13080 мм.рт.ст. Живіт не роздутий, при паль-
-паціі м'який, безболісний. Симптомівподразнення очеревини немає. Стілець, діурез внормі. Симптом Пастернацького негативний зобох сторін.
Status localis.
Шкіряний покрив нижніх кінцівок потоншала, сухий,лущиться, холодний на дотик. М'язи гіпотрофічни.
Гіперкератоз в області стоп. Дистальні фаланги синюшним.
Набряків немає. Пульсація на сонних артеріях ослаблена.
Пульсація на артеріях верхніх кінцівок збережена.
На артеріях нижніх кінцівок пульсація різко ослабленастегнових артеріях, на підколінної, задній і переднійвеликогомілкової артеріях відсутній. На сонних артеріяхпатологічний шум. На черевній аорті та клубовихартеріях грубий систолічний шум.
13.07.01.

Призначення.
Стан хворого задовільний.

Те ж
Скарги на ниючі болю в стопах, почуттяоніміння і похолодання кінцівок. У ліг-
-ких дихання везикулярне, хрипів немає. Тонисерця приглушені, ритмічні. ЧСС = 85 за хв.
АД 13080 мм.рт.ст. Живіт не роздутий, при паль-
-паціі м'який, безболісний. Симптомівподразнення очеревини немає. Стілець, діурез внормі. Симптом Пастернацького негативний зобох сторін.
Status localis.
Шкіряний покрив нижніх кінцівок потоншала, сухий,лущиться, холодний на дотик. М'язи гіпотрофічни.
Гіперкератоз в області стоп. Дистальні фаланги синюшним.
Набряків немає. Пульсація на сонних артеріях ослаблена.
Пульсація на артеріях верхніх кінцівок збережена.
На артеріях нижніх кінцівок пульсація різко ослабленастегнових артеріях, на підколінної, задній і переднійвеликогомілкової артеріях відсутній. На сонних артеріяхпатологічний шум. На черевній аорті та клубовихартеріях грубий систолічний шум.
14.07.01.
Етапний епікриз.
Хворий ххххххх, 75 років, знаходиться на лікуванні в 3 хо ГКБ № 20 з 07.07.01.
Поступив зі скаргами на інтенсивні ниючі болі в області гомілок і стоп,що виникають при ходьбі до 100 метрів, що проходять в спокої (при ходьбіпотрібні зупинки) відчуття оніміння і похолодання ніг, запаморочення.
Локально: Пульсація сонних артерій ослаблена з обох сторін, вислуховуєтьсяпатологічний шум. Пульсація черевної аорти ослаблена, вислуховується грубийсистолічний шум. На клубових артеріях - грубий систолічний шум.
Пульсація на артеріях верхніх кінцівок збережена. На артеріях нижніхкінцівок:

Справа Зліва
Стегнова

+ +

підколінної
- -
Передня бберцовая -

-
Задня бберцовая
- -
Шкіряний покрив нижніх кінцівок блідий, стоншена, лущиться, холодний надотик. Відзначається гіпотрофія м'язів. В області стоп гіперкератоз, дистальніфаланги пальців стоп синюшним. Набряку немає. Рухи та чутливістьзбережені.
Дані лабораторних досліджень:
Холестерин 7.0 ммольл
Протромбіновий час 10 сек.
Протромбіновий індекс 61%
З урахуванням вище перерахованих даних був виставлений діагноз:
Основний: Атеросклероз. Стеноз термінального відділу аорти, клубовихартерій. Оклюзія стегнових артерій з обох сторін. Ішемія 2Б ст.
Супутній: Стеноз сонних артерій з обох сторін. Хронічнанедостатність мозкового кровообігу.
Хворому проводиться курс консервативної терапії:
Препарати, улучшаюшіе мікроциркуляцію.
Ангіопротектори.
Спазмолітики.
Анальгетики.
Препарати, що поліпшують мозковий кровообіг.
Ноотропні препарати.
Нітрати.
Гіпотензивні кошти.
Вітаміни.
Інфузійна терапія.
Рекомендується продовжувати стаціонарне лікування
Лист Призначення
1. Sol. Pentoxyphyllini 2% 5 ml.

Sol.Natrii chloridi 0.9% 250 ml.
Внутрішньовенно краплинно, № 8.
2. Sol. Xantinoli nicotinati 15% 2 ml.
Внутрішньом'язово 3 рази на день.
3. Sol. Papaverini hydrochloridi 2% 2 ml.

Внутрішньом'язово 3 рази на день.
4. Sol. Dimedroli 1% 1 ml.

Sol. Analgini 50% 2 ml.
Внутрішньом'язово 2 рази на день.
5.Sol. Rheopoliglucini 200 ml.
Внутрішньовенно краплинно.
6.Tab. Parmidini 0.25 по 1 таблетці 3 рази на день.
7.Tab. Sustaci 0.0026 по 1 таблетці 3 рази на день. 10.
Tab. Ac. Lipoici 0.025 по 1 таблетці 3 рази на день.
8. Tab. Cinnarizini 0.025 по 1 таблетці 3 рази на день.
11.Tab. Enalaprili 0.01 по 1 таблетці вранці.
9.Tab. Cardiceti 0.06 по 1 таблетці 2 рази на день.
12. Tab. Piracetami 0.4 по 1 таблетці 3 рази на день.