Актуальні проблеми розвитку трансплантології в регіоні. Медичні та юридичні аспекти. Біоетика і медицина.

Для сучасної теоретичної науки характерна активна, нерідкоагресивне впровадження в клінічну медицину. У 60-х роках минулого століття настику імунології та генетики народилася трансплантологія.

Найбільш затребувана операція пересадки органів виявилася прихронічної ниркової недостатності. Частота ХНН коливається в різнихкраїнах від 100 до 600 на 1 млн дорослого населення і збільшується звіком.

Якщо у дітей до ХНН призводять переважно вроджені іспадкові нефропатії, то у дорослих - гломерулонефрит, хронічнийпієлонефрит. У літньому і старечому віці серед причин ХНН найбільшважливу роль відіграють цукровий діабет, подагра, гіпертонічна хвороба,атеросклероз, обструктивні урологічні та онкологічні захворювання,лікарські ураження нирок. Так, серед хворих хронічною нирковою недостатністю, що знаходяться нахронічному діалізної лікуванні в США і Західній Європі, 20-25% складаютьхворі Діабетична нефропатія.

Сама операція трансплантації нирки технічно є доступною длякваліфікованого судинного хірурга, проте широкого впровадження цьоговиду лікування перешкоджає ряд організаційних медичних та юридичнихпроблем.

До медичним відносяться проблеми імунологічного підбору донора,підготовки пацієнта до операції методом гемодіалізу та проведенняпісляопераційної імуносупресивної терапії. Розвиток медичної наукидозволило вирішити більшу частину що стоять перед лікарями проблем.

У 1965 році академік Б. В. Петровський зробив першу операціютрансплантації нирки в нашій країні. Сьогодні ця операція вже не єунікальною. Майже чверть мільйона людей з важкими захворюваннямисучасна трансплантологія подарувала можливість продовження життя. Заостанні роки концепція трансплантації зазнала деякі зміни.
Якщо раніше вона розглядалася як останній шанс для хворого залишитися вживих і операція робилася у випадку, коли його органи були зношені, тозараз пересадку проводять саме тоді, коли хворий ще міцний і у ньогобільше шансів успішно перенести післяопераційний період.

Однак, якщо технічні аспекти пересадки вже не викликають великихтруднощів, юридична та морально-психологічна сторона до цьогоденному залишаються проблематичними. Моральні проблеми, безумовно, виникають убудь-якої професійної діяльності. Однак, важко знайти іншу область,в якій вони були б настільки драматичними і складними як в медицині.
Основна проблема будь-якої трансплантології впирається в донорство. Девізтрансплантології звучить оптимістично і утверждающе: "Виходячи з цього життя,не забирав із собою органи. Вони потрібні нам тут ". Однак, гладко все цевиглядає лише на папері.

Втім, проти пересадки органів як такої ніхто не заперечує.
Найбільше питань навколо вилучення органів. Вирішення питання встановленнясамого факту смерті, що дозволяє провести вилучення органів, вийшло зарамки медичної проблеми і викликало самі суперечливі погляди всуспільстві.

Розвиток біоетики в Росії йде по різних напрямках. Серед нихосновним є законодавче регулювання біомедичнихдосліджень, визначення моменту смерті, межі жізнеподдержівающеголікування безнадійно хворих і т. д. В кінці 80-х років в умовах бурхливогорозвитку медико-біологічних наук та небезпеки негативних наслідків їхпрактичного застосування Рада Європи прийняла рішення про створеннявідповідного загальноєвропейського документа. У 1993 р. Генеральнаасамблея Ради Європи прийняла Конвенцію із захисту прав та гідностілюдини у зв'язку з застосуванням біології і медицини. В даний час доцієї конвенції приєдналася більшість європейських країн.

У Росії в 90-і роки прийнято низку законів, спрямованих на захистосновних прав наших громадян у галузі охорони здоров'я. Найважливіший з них -
"Основи законодавства України про охорону здоров'я громадян",в якому знайшли відображення багато фундаментальні положення Конституції
Росії і Конвенції з біоетики. Спеціальним законом є закон
Російської Федерації від 22 грудня 1992 р. № 4180-1 "Про трансплантацію органівта (або) тканин людини "з доповненнями від 24 травня 2000 року. В данийчас діє Інструкція з констатації смерті людини на підставідіагнозу смерті мозку, затверджена Наказом Міністерства охорони здоров'я
Російської Федерації від 20 грудня 2001 року № 460. Спільним наказом
Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації і Російської академіїмедичних наук від 13 грудня 2001 року № 448/106 визначено перелікорганів людини - об'єктів трансплантології і перелік установохорони здоров'я, яким дозволено здійснювати трансплантацію. Разом зтим, основною підзаконний акт, за яким здійснювалася діяльністьзакладів охорони здоров'я з трансплантації - наказ МОЗ Росії від
10.08.93г «Про подальший розвиток і вдосконалення трансплантологіческойдопомоги населенню Російської Федерації »не пройшов реєстрацію в Мін'юсті
Росії, у зв'язку з чим Міністерством охорони здоров'я Росії листом від 13 вересня 2000 р № 10 -
2/1598сл було рекомендовано керуватися в роботі основнимиположень наказу МОЗ СРСР від 23.03.77 № 255 «Про роботу Всесоюзногоцентру консервації та типування органів », з моменту видання якогопройшло на сьогоднішній день 25 років. Чи варто говорити як далеко пішламедична наука з того часу. У тому ж листі Мінохоронздоров'я Росії від 13Вересень 2000 говорилося про те, що розробляється новий проектнаказу, що регламентує діяльність трансплантологіческой служби
Російської Федерації, проте до теперішнього часу зазначений наказ невиданий.

немедичний закон «Про поховання та похоронну справу» закріпив порядок волевиявлення особи на вилучення органів. На жаль, наявну правовубазу не можна назвати досконалою. Занепокоєння і тривогу викликає те, щоправова наука і законодавча практика в галузі регулюваннявикористання передових методів лікування поки відстають від медичної науки ігенної інженерії. До теперішнього часу відсутні спеціальні нормативніакти, необхідні для прийняття конкретних рішень в особливо складних,нестандартних ситуаціях. Такі акти узаконили б ті правила, якііснують де-факто.

Потенційним донором є хвора з ізольованою важкої черепно -мозковою травмою або іншими ушкодженнями мозку за умови, що іншіоргани - в цілості. Життєво важливі органи - нирки, печінка, серце,можна пересаджувати тільки від такого донора, серце якого ще б'ється, алепоставлений діагноз «Смерть мозку».

На відміну від більшості країн світу у нас діє презумпціязгоди на вилучення органів і тканин, тобто закон передбачає, що Ви вжедали згоду на вилучення ваших органів у разі передчасної смерті.
Принцип презумпції згоди, покладений в основу закону РФ «Протрансплантації органів і (або) тканин людини »- це чергова спробазнецінити ідею "блага", підпорядкувавши її пануванню "приватного інтересу".
Результатом подібної трансформації є зведення юридичноїпринципу презумпції згоди в нову моральну норму. Вилучення органів і
(або) тканин у трупа не допускається, якщо заклад охорони здоров'я намомент вилучення поставлено до відома про те, що за життя ця особаабо його близькі родичі або законний представник заявили про своєнезгоду на вилучення її органів і (або) тканин після смерті длятрансплантації реципієнту. Іншими словами, даний принцип допускає взяттятканин і органів у трупа, якщо померла людина, або його родичі, невисловили на це своєї незгоди. За витонченою законодавчоїформулюванням стоїть насправді дуже проста річ: згоди немає, алепаркан все одно буде вироблятися, тоді як воно мається на увазі. Але вданій ситуації принципово припустити і незгоду. А те чи іншедію над людиною всупереч його волі називається насильством. Очевидно, щовилучення за принципом презумпції згоди здійснюється всупереч воліпомерлого. У силу цього, досить проблематично виглядає судження про те, щоданий принцип є єдино вірним для розвиненого суспільства.

У США, Німеччині Канаді, Франції, Італії законодавчо дієпротилежний принцип - "іспрошенного згоди", що означає, що безюридично оформленого згоди кожної людини на використання йогоорганів і тканин лікар не має права проводити вилучення, як би і хто бне був в цьому зацікавлений.

В «Основах соціальної концепції Російської Православної Церкви"визначено досить чітко: "Добровільне інформована згода донорає умовою правомірності та моральної прийнятності експлантаціі ».
Без добровільного прижиттєвого згоди донора ідея "Смерть служитьпродовженню життя "виявляється всього лише демагогічним судженням.
Продовженню життя людини служить усвідомлена, а не передбачувана, воляіншої людини врятувати інше життя.

Наше суспільство, мабуть, ще не готовий повністю прийняти правилаінформованої згоди, особливо в письмовій формі. Важко уявитисобі ситуацію, в якій вмирає хворий дає письмову згоду навилучення у нього того чи іншого органу для цілей трансплантації.

Забір органів і тканин у трупа людини не допускається, якщоустанова охорони здоров'я на момент забору поставлено до відома, щолюдина за життя заявив про свою незгоду на паркан у нього органів ітканин після смерті. Говорити ж з родичами цю тему складно.
Родичів може і не виявитися в клініці, а зволікання означаєсмерть не тільки мозку, але й тіла. Для того, щоб вилучити орган у робочомустані після зупинки серця, є дуже невеликий проміжок часу.
Наприклад, для вилучення нирки необхідно 14 хвилин. Тому, якщо пацієнтвмирає, родичів ніхто шукати не буде. А якщо це здастьсянесправедливим, то рекомендуємо поставити себе на місце людини, кому органпомерлого життєво необхідний.

Існуючим законодавством чітко позначені органи людини --об'єкти трансплантації. Однак, у трупів найчастіше беруть усі: рогівкуочей, залози внутрішньої секреції, шкіру, кісткові тканини і багато іншого.
Практично зазначені дії можуть розглядатися як неправомірні.

За російським законодавством в якості живого донора можевиступати тільки родич реципієнта, і купівля-продаж органівзаборонена. Але всім зрозуміло, що нинішня система безкоштовного донорства НЕдіє. Замість того, щоб повертатися до даної проблеми спиною,віддавати її в жертву безконтрольного підприємництву, лікарі і юристиповинні знайти кошти як цей ринок легалізувати і контролювати. Якщо мидозволяємо віддати людині нирку безкоштовно, чому не дозволити зробити теж саме за гроші? Чому не винагородити самого донора?

Однак, було б глибокою помилкою зводити всі проблемивзаємини лікаря, пацієнта і суспільства до зводу законів, доадміністративного і кримінального права. Як зауважив наш чудовий філософ
В. Ільїн, "право не повинно бути відірвано від духовного життя суспільства, вономає спиратися на норми моралі і справедливості ". Ось чому так важливоетичне і моральне виховання суспільства, розумне співвідношення моралі,совісті, справедливості, тобто власне етики, і права.

Біоетика з самого початку свого виникнення відчуває величезневплив інститутів права. Це виявляється вже в тому, що біоетикаорієнтується насамперед на прийняття рішень у тих ситуаціях, колиіснують моральні колізії, проблеми, труднощі. Фундаментальніпринципи біоетики - автономність індивіда, свобода волі та вибору,інформована згода. І одночасно біоетика стала формою критичногосамосвідомості професійного співтовариства медиків, усвідомлення ними тих загроз,які, пов'язані з професійною владою медиків, традиційнопередбачає право розпоряджатися тілами пацієнтів, безумовно переслідуючиблаго страждає на іншого, проте мало цікавлячись думкою конкретногоіншого з приводу змісту цього блага. Проблематично вже розширеннядії спеціальних знань - їх перенесення з технічної області в областьморальних рекомендацій. Грандіозні зміни, які відбулися втехнологічному переоснащенні сучасної медицини, знявши багатотехнічні перепони, небаченим чином загострили моральні проблеми,постають перед лікарем, перед родичами хворих, перед медичнимперсоналом. Чи існують межі і які вони в підтримці життясмертельно хворої людини?

Руську етичну думку можна назвати етикою життя. Якщо підвестипідсумки розгляду етичних концепцій, розвинених в російської думки, то увсіх їх варіантах - від релігійних до натуралістичних - можна спостерігатипрагнення подолати розрив моральності і життя, укоренити етику вжиття і вивести з моральних начал і право.

Принцип «Надаючи пацієнтові допомогу, не нанеси йому шкоди» позбавляєпацієнта можливості приймати рішення, перекладає відповідальність налікаря. Моральний авторитет лікаря надає такий вплив на пацієнта, щопригнічує його свободу і гідність. Ідеальною метою є баченнялікарем і пацієнтом один в одному колег, що прагнуть до спільної мети - доліквідації хвороби і захисту здоров'я. Довіра відіграє вирішальну роль.

Важливу роль у розвитку біоетики має відіграти створення етичнихкомітетів. Практично всі міжнародні організації - ЮНЕСКО, Всесвітняорганізація охорони здоров'я, Всесвітня медична асоціація, Рада Європи
- Мають у своєму складі комітети або комісії, постійно займаються цимипроблемами. Створено Російський національний комітет з біоетики. Лікарські ісестринські громадські об'єднання прийняли Кодекс лікарської етики (1997),
Етичний кодекс російського лікаря (1997), кодекси медичної сестри,фармацевтичного працівника.

У зазначених вище умовах розвивається трансплантологія і в
Саратовської області. В даний час, закладом охорони здоров'я,якому МОЗ Росії дозволено здійснювати трансплантацію органів нарівні області і Поволзького регіону є Саратовська обласнаклінічна лікарня.

Сама ж історія трансплантації нирки в Саратові почалася з 1977 року,коли в клініці госпітальної хірургії під керівництвом професора
Г. Н. Захарової було організовано відділення гемодіалізу та пересадки нирки.
Дозвіл на трансплантацію було затверджено наказом МОЗ СРСР від
1977 № 1010. У 1993 році наказом МОЗ РФ відділення трансплантації нирокг.Саратова надано статус міжтериторіального центру пересадки нирки зрегіоном обслуговування - Поволжя. В цілому за цей періодвиконано 272 трансплантації нирки від живого родинного і кадаверногодонорів. Відділення має у своєму розпорядженні досвідом пересадки нирки від живогородинного донора - 108 операцій. Це одна з найбільш значущих дослідівподібних трансплантацій нирки в Російській Федерації. Вперше в Радянському
Союзі тут було застосовано методику підготовки реципієнта до трансплантаціїнирки донорспеціфіческімі гемотрансфузіями, яка помітно поліпшиларезультати трансплантації нирки. Захищена одна докторська та двікандидатських дисертацій, присвячених застосуванню донорспеціфіческіхтрансфузій і лейкотромботрансфузій у потенційного реципієнта, особливостіхірургічної техніки при пересадці нирки від живого родинного донора.

У зв'язку із закінченням будівництва нової будівлі обласної клінічноїлікарні, де було організовано нефрологічне відділення на 60 ліжок,відділення гемодіалізу на 18 діалізних місць і складним фінансовим становищемміської лікарні швидкої медичної допомоги, на базі якоїфункціонувало відділення трансплантації, в 1998 році було прийнято рішенняпро переведення центру пересадки нирки на базу обласної клінічної лікарні.
Тоді ж був організований обласної уронефрологіческій центр.

Двоїстість існуючого юридичного поля трансплантології НЕмогла не позначитися на діяльності новоствореного центру. Наказомміністерства охорони здоров'я Саратовської області від 4.02.1999 № 134-п «Прозаходи щодо поліпшення надання трансплантологіческой допомоги населенню
Саратовської області було затверджено положення про центр, визначено перелік
ЛПУ, в яких дозволялося виконання забору органів утрупних донорів,детально розроблені принципи взаємодії даних установ з обласнимуронефрологіческім центром. Проте надалі життя внесло певнікорективи. У першу чергу труднощі виникли при проведенніліцензування лікувальних установ на забір органів для трансплантації.
Вимоги, що пред'являються діючими нормативними актами, вимагализначних матеріальних витрат, у той час як реальне числопотенційних донорів було недостатнім в кожному окремо взятомуустанові. Провівши аналіз реально ситуації, що склалася, було прийняторішення сконцентрувати процедуру забору нирок в обласній клінічнійлікарні. Відповідним наказом міністра охорони здоров'я області буввизначено порядок передачі інформації у відділення трансплантації ОКБ пронаявності потенційного донора в лікувальному закладі, обладнанийреанімобіль, що дозволяє транспортувати пацієнтів в критичномустані, у тому числі і з ЛПЗ районів області. Тим не менше, керівникиустанов далеко не в кожному випадку виконували цей наказ, особливопісля що мали місце пред'явлених претензій з боку родичівхворих, яким після встановлення факту смерті мозку проводився парканнирок для трансплантації без попереднього інформування родичів.

У самої обласної лікарні двічі виникали ситуації, колидоводилося давати пояснення органам прокуратури за фактами вилучення органівдля трансплантації.

Другою проблемою, яка стримує розвиток трансплантації нирки, єнедостатня потужність гемодіалізной служби, представленої 13 апаратами
Фрезеніус, що обмежує число хворих, які перебувають у листі очікування.
Даний факт ускладнює підбір пар донор - реципієнт і негативно впливає навіддалені результати трансплантації. Ця проблема можт бути вирішена абовідкриттям нових центрів діалізу (міська лікарня м. Саратова, великірайонні центри Енгельс, Балаково, Власюк, Балашов), або впровадженнямлікування постійним перитонеального діалізу. На цей час підготовленоперсонал і проведена підготовча робота з впровадження перитонеальногодіалізу в діяльність обласної клінічної лікарні.

Ще одним моментом, негативним чином впливає на розвитоктрансплантації, є зростання захворюваності на гепатити B і C хворих,що можуть бути підданими операції трансплантації і на результати цьоговтручання.

Певну проблему становить і фінансове забезпеченняпісляопераційного періоду, в першу чергу, імуносупресивної терапії.
На клінічний ефект сандіммуна величезне значення надає концентраціяйого в сироватці крові, що неможливо забезпечити без належноговизначення його вмісту в крові хворих, для чого необхідна регулярнерадіоімунного визначення концентрації сандіммуна. В даний часнаявні в місті радіоізотопні лабораторії не виробляють даний виддослідження.

Ситуація, що склалася далеко не є безвихідною. Найбільшраціональним бачиться об'єднання зусиль регіонів у забезпеченні розвиткутрансплантології на базі існуючих центрів високоспеціалізованоїдопомоги. Відділення пересадки нирки ОКБ м. Саратова володіє помітнимклінічним досвідом і за певних організаційних рішеннях, а такожприведення нормативної бази служби в зрозуміла для всіх учасників процесу
(організаторів, лікарів, пацієнтів, їхніх родичів) стан питання, встані в рік виконувати 45 - 50 операцій пересадки нирки.