Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Сибірський державний медичний університет

Кафедра акушерства і гінекології N 1

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ в акушерстві

Виконаластудентка ЛПФ 1311 групи
Ковалева О. А.

Томськ --- 1997

Введення

За останні десятиліття у зв'язку з ефективністю інсулінотерапії ізастосуванням раціональної фізіологічної дієти у більшості хворихна цукровий діабет жінок нормалізувалася репродуктивна функція. Уданий час значно покращився прогноз цукрового діабету дляматері. Смертність вагітних і породіль, хворих на ЦД, що досягала впочатку століття 50% і більше, в даний час знизилася до
0.2 - 0.7%. Все це призвело до значного збільшення частотивагітностей та пологів у хворих СД. У результаті на кожні 200 - 180пологів припадають одні пологи у хворої СД. Такому збільшенню числавагітностей серед хворих СД сприяють помітне підвищеннязахворюваності СД і значне розширення показань до збереженнявагітності у цієї категорії хворих.

З огляду на обмеження працездатності жінок з ЦД, ускладненийперебігом вагітності та пологів при цьому захворюванні та наявністьпевної генетичної схильності до нього, вважаютьдоцільне обмежувати репродуктивну функцію хворих СД шляхомконтрацепції та стерилізації не тільки за медичними показаннями, а йза бажанням жінки.

Частота самовільних абортів у хворих СД зазвичай не перевищує
10%, що наближається до частоти цих ускладнень вагітності уздорових жінок.

Перебіг цукрового діабету при вагітності, в пологах і впісляпологовому періоді

Розвиток характерних змін обмінних процесів і станувагітних хворих СД можна умовно розділити на три періоди. Однакнеобхідно пам'ятати, що в деяких випадках клінічна картина можене відповідати статистичної, характерної для конкретногоперіоду, а бути абсолютно протилежною.

Перший період триває до 16-го тижня. Він характеризуєтьсяполіпшенням толерантності до глюкози і зниженням потреби в інсулінідо 30%, що пояснюється впливом хоріонічного гонадотропіну,який підвищує активність гліколітичні ензимів на периферії. Цізміни збільшуються більш вираженою втратою вуглеводів (притоксикозі першої половини вагітності) і посиленим витратою їх уембріональний період.

Тривалість другого періоду --- 16 - 28 тиждень. В цейчас протягом СД під впливом активації гіпофізарно-надниркових іплацентарних гормонів стабілізується на рівні, характерному длябільш високої потреби в інсуліні. Перебіг захворювання погіршується,з'являються типові скарги, схильність до ацидозу, погіршення перебігу
СД в другій половині вагітності. Мабуть, це пов'язано зактивацією контрінсулярних дії плаценти. У вагітнихз'являється кетоацидоз, а при несвоєчасному встановлення діагнозу івідсутності адекватного лікування --- розвиток прекоматозний ікоматозного стану. У вагітної розвиток кетоацидозу починаєтьсяпри значно нижчому рівні глікемії, ніж поза вагітністю.

Подальші зміни характерні для терміну вагітності,перевищує 28 тижнів. У цей період спостерігаються збільшуєтьсяпотреба в інсуліні, підвищена схильність до ацидозу, зниженнятолерантності до вуглеводів. Однак до кінця вагітності спостерігаєтьсязниження потреби організму в інсуліні, що при стабільній дозівведеного інсуліну може призвести до появи гіпоглікемії, якадосить легко переноситься самими вагітними, але може значнопогіршити стан плода. Це пояснюється зниженням синтезуконтрінсулярних гормонів плаценти, що найбільш актуальним приплацентарної недостатності. Значне зниження потребиорганізму вагітної в інсуліні слід розглядати, якпрогностично несприятливий симптом. Друге пояснення цьогоявища --- гіперреактивність інсулярного апарату плода. Цепідтверджується погіршенням перебігу СД у вагітної після антенатальноїзагибелі плоду.

Спостерігається в родах підвищення продукції адаптивних контрінсулярнихгормонів, реактивно що виникає у відповідь на родовий стрес,сприяє погіршенню перебігу діабету, у зв'язку з чим у ряду породільпідвищується рівень глікемії, виникає небезпека розвиткукетоацидозу. Однак посилення активності м'язів, напруга породіль ічасто спостерігається відмова від їжі під час пологів надаєпротилежну дію, внаслідок чого можливий розвитокгіпоглікемічного стану.

Відразу ж після пологів толерантність організму до вуглеводів різкопідвищується, у зв'язку з чим необхідно знизити дози введеного інсуліну.
Механізм цього явища вивчений мало. У період лактації потреба вінсуліні нижче, ніж поза вагітністю.

Перебіг вагітності та пологів при цукровому діабеті

Незважаючи на досягнення в акушерської допомоги хворим СД, частотагестозів у цих жінок залишається без істотних змін. Цей фактмає дуже велике значення, оскільки при важких формах гестозівзначно погіршується результат вагітності та пологів для матері та плоду.
Перинатальна смертність при поєднанні СД з гестозом досягає 38%.

Для хворих на ЦД тяжкі форми пізнього токсикозу вагітності таять усобі дві основні небезпеки: 1) прогресивне підвищення тяжкостітоксикозу і реальна можливість при цьому летального результату длявагітної; 2) розвиток після пологів діабетичної нефропатії.

Відзначено підвищена схильність до інфекційних поразокмочевиделітельой системи у вагітних, хворих на ЦД, у порівнянні зздоровими вагітними жінками.

Виявлено тісний зв'язок між ступенем компенсації СД у вагітної івираженістю багатоводдя. Питання про походження цього явища при СДзалишається відкритим.

Перебіг пологового акту при ЦД ускладнюється внаслідок багатоводдя,пізнього токсикозу і макросоміі плоду. Часто зустрічаєтьсяускладненням, яке нерідко обумовлює необхідність достроковоприступити до розродження хворих СД, є допологове излитиенавколоплідних вод. Передумовою до виникнення цього ускладнення,крім багатоводдя та макросоміі, можна вважати наростаючу до 32 - 34тижні вагітності підвищену контрактільную активність міометрія.
Однак, до початку появи сутичок у цих хворих можна нерідковідзначити відсутність біологічної готовності організму до пологів.
Слабкість родової діяльності слід вважати характерним для СДускладненням родового акту, викликанимгормонально-метаболічних зрушенням, перерозтягання матки в результатібагатоводдя, макросоміі, неправильними положенням плоду і вставленапередлежачої частини.

Характерним для СД ускладненням післяпологового періоду євиражена гипогалактия.

Ведення і лікування хворих на ЦД під час вагітності

Ведення вагітних з СД в умовах жіночої консультації включаєнаступні заходи:

Виявлення вагітних з підвищеним ступенем ризику розвитку СД.
Імовірність виникнення визначається по ряду ознак:

відомості, отримані під час вивчення анамнезу: обтяжений відносно
СД або інших ендокринопатія, обтяжене протягом попередньоївагітності, підвищена схильність до таких ускладнень, якбагатоводдя, гестоз, невиношування;

наявність даних ускладнень під час цієї вагітності;

результати лабораторних досліджень.

Визначення рівнів глікемії і глюкозурії: при повторному виявленні вкрові підвищеної концентрації глюкози і глюкозурії виставляєтьсядіагноз цукрового діабету.

Визначення у пацієнток з групи ризику толерантності до глюкози. Присумнівних результати цих досліджень необхідна терміноваконсультація ендокринолога для уточнення діагнозу і підбору дозиінсуліну.

Лікарська тактика при веденні хворих з СД повинна грунтуватися нанаступних положеннях:
- Ретельне обстеження хворих після встановлення фактувагітності для вирішення питання про її збереження;
- Компенсація СД в різні періоди вагітності шляхом корекціїдози інсуліну та дієтотерапії;
- Профілактика та лікування ускладнень вагітності;
- Вибір терміну і способу розродження;
- Спеціальний догляд за новонародженим.

Протипоказаннями для пролонгації вагітності є:
- СД в обох батьків
- ІЗСД з нахилом до кетоацидозу
- СД, ускладнений ангіопатій (гломерулосклероз, ретинопатія)
- Поєднання СД та Rh-несумісність, СД і туберкульозу.

Патологічний перебіг вагітності і динаміка вираженості цукровогодіабету змушує вдаватися до госпіталізації вагітної три рази: припершому зверненні до лікаря, в терміні 20 - 24 тижні, коли найбільш частовідбувається зміна потреби в інсуліні, і в терміні 32 тижнів,коли нерідко приєднується гестоз, плацентарна недостатність іінші ускладнення.

Під час лікування хворої в стаціонарі необхідно проводити наступнідіагностичні тести:

Обов'язкове, не рідше
2-х разів на тиждень, визначення повного добового глікемічного іглюкозуріческого профілю, кетонових тіл в крові та сечі.

Обов'язкове, навіть за відсутності скарг і нормальних показникаханалізу сечі, проведення обстеження функції нирок (кількість білкав сечі, кліренс ендогенного креатиніну, бактеріурія).

Динамічне застосування ультразвукової діагностики.

Контроль вдинаміці за системними змінами мікроциркуляторного русла методомбіомікроскопії кон'юнктиви ока та очного дна з реєстрацієюознак судинних розладів.

Вивчення гемореологічнихпоказників, в першу чергу таких, як агрегаційна активністьеритроцитів, визначення плинності і змісту фібриногену.

У плані лікування вагітних з ЦД велике значення має дотриманнядієти, оскільки вона в даному випадку має найпотужніший саногенетіческійефект і, в той же час, становить велику проблему для цієїкатегорії пацієнтів, особливо мають виражений гестоз. Призначаютьдієту N9 по Певзнером, збагачену повноцінним протеїном і ззниженим вмістом ліпідів і вуглеводів. Кондитерські вироби,цукор, мед і багато інших продуктів виключаються повністю. Калоражповинен становити 2000 - 2500 ккал. Має значення збагаченістьвітамінами і вітаміноподібна речовинами. Режим харчування поєднується зрежимом ін'єкцій інсуліну, частота прийому їжі 5 - 6 разів на день.

Ендокринологи рекомендують призначення комбінації швидкого іпролонгованої інсуліну протягом всієї вагітності з переходом напростий при розвитку кетоацидозу, в пологах і ранньому післяпологовомуперіоді. Дозу підбирають суто індивідуально, підтримуючи рівеньцукру крові в межах 5.55 - 8.32 ммоль/л при повній відсутностіглюкози і кетонових тіл в сечі. У післяпологовому періоді, як правилодозу доводиться знижувати в 2 - 3 рази. Приблизний розрахунок інсуліну доконсультації ендокринолога: 6 - 8 ОД на кожні 2.77 ммоль/л глікеміїпонад фізіологічної норми. Пероральні гіпоглікемічнізасобипротипоказані, так як вони проникають через плаценту іволодіють тератогенна дією.

Визначення термінів розродження залежить від розвитку ускладнень,стану плоду і вагітної, обтяженого акушерського анамнезу. Приумови неускладненого перебігу вагітності, цукрового діабету тавідсутності ознак гіпоксії плода допускаються термінові пологи. Вибірметоду розродження також індивідуальний. При веденні пологів черезприродні родові шляхи необхідно враховувати розміри плоду і таза;можливість розвитку слабкості родової діяльності. У жінок зтривалим перебігом цукрового діабету часто знаходять поперечносуженнийтаз. Частота кесаревого розтину доходить до 50%. Показаннями докесаревого розтину є:

прогресуючі діабетичні ангіопатії

лабільний СД зі схильністю до кетоацидозу

прогресуюча гіпоксія плода

важкий гестоз

тазове передлежання

гігантський плід

Ведення вагітності та пологів у хворих на цукровий діабет
(таблиця)

Акушерська або діабетична ситуація Тактика лікаря Примітки

I. При вступі в стаціонар

Скарги на слабість, пітливість, відчуття голоду, тремтіння
У приймальному відділенні: а) терміново визначити рівень глікемії (здопомогою глікотеста або в лабораторії); б) дати вагітної солодкийчай або молоко, в/в ввести глюкозу (20 - 60 мл 40% розчину взалежно від зміни стану вагітної і рівня цукру вкрові); в) для того, щоб не допустити гіпоглікемії, при перекладіу відділення патології вагітних необхідно запитати вагітну,коли і скільки вона отримувала інсулін, коли і що поїла. Якщопісля введення інсуліну хвора не їла, її потрібно нагодувати
Може розвинутися гіпоглікемічну стан.

Скарги на слабкість, нудоту, сонливість, сухість у роті, болі вживоті.а) в оглядовій терміново зробити аналіз сечі на ацетон і визначитирівень глікемії; б) при виявленні кетоацидозу ввести простийінсулін (залежно від рівня глікемії), дати рясне солодкепиття, хліб; в) з'ясувати акушерську ситуацію.
Болі в животі, які часто беруться за що починається родовудіяльність, є однією з ознак кетоацидозу.

Підвищений тонус матки при терміні вагітності менше 35 тижнів
Відразу ж при надходженні почати лікування загрозливихпередчасних пологів.

Хвора надходить у стані коми, але генез коми
(гіпоглікемічна або кетоацідотіческая) не відомий
Починати з внутрішньовенного введення глюкози. При легкої гіпоглікемії швидконастає поліпшення, при важкій слідом за одномоментним в/ввведенням необхідно почати крапельне введення 10% розчинуглюкози. Якщо кома гіперглікемічна, то слід вводити інсулінв/в (до 50 ЕД і в/м до 50ЕД). Інсулінотерапію продовжувати взалежно від рівня глікемії.
Якщо у вагітної є гіпоглікемія, то після введення глюкозивідразу наступає поліпшення.

Акушерська або діабетична ситуація Тактика лікаря Примітки

II. У відділенні патології вагітних.

В термін вагітності у хворих на цукровий діабет понад 33 тижнів.
Обов'язково питати про характер ворушіння плода. При вказівціна погіршення ворушіння треба провести антигіпоксичну терапію,спостерігати 1.2 - 2 години. При повторному огляді лікар повинен самвизначити ворушіння плода. Якщо поліпшення ворушіння плода ненаступає, то навіть при гарному серцебитті плоду слід вирішуватипитання про термінове пологах.
Вагітні іноді не відчувають ворушіння плода.

III. Пологи

Гігантський плід, тазове передлежання, важкий ювенільний діабет зсудинними ускладненнями, погіршення функціонального стану плода
(при терміні вагітності понад 36 тижнів).
Кесарів розтин до початку родової діяльності (по можливості післяамніотомія).
Якщо операцію роблять у зв'язку з наявністю великого плоду або зпогіршенням його стану, то необхідно застосувати ніжнесредіннийрозріз і истмико-корпоральное розтин матки.

Та ж ситуація при терміні вагітності 35-36 тижнів.
Почати з родостимуляції, не затягувати безводний період, а потімпри вираженій родової діяльності перейти до абдомінальномурозродження.
Менш зрілі плоди краще адаптуються до умов позаутробногоіснування в процесі пологового акту.

Та ж ситуація при терміні вагітності менше 34 тижнів.
Пологи через природні родові шляхи.
При недоношеної вагітності діти після кесаревого розтину, якправило, гинуть від ателектазу легенів, тому кесарів розтинвиробляють за серйозними показаннями з боку матері.

Акушерська або діабетична ситуація Тактика лікаря Примітки

Допологове излитие навколоплідних вод при терміні вагітності менше 35тижнів і непідготовлених родових шляхах.
Повторне створення гормонального фону із застосуванням лідазу,спазмолітиків, медикаментозне родостимуляції (через 5 - 6 годин).

Допологове излитие вод або амніотомія при зрілої шийці матки і строквагітності 36 тижнів.
Створити гормональний фон, чекати не більше 1 - 1.5 години. Якщо за цейперіод не розвинеться повноцінна родова діяльність, приступити дородостимуляції окситоцином.
При відсутності ефекту треба вирішувати питання про абдомінальномуродостимуляції.

Перший період пологів затягується (понад 8 - 10 годин).
Вирішувати питання про кесарів розтин.
При тривалих пологах ра?? вива стійка слабкість родовоїдіяльності, асфіксія плода, яка змушує застосувати акушерськіщипці.

Виражена родова діяльність, перший період трохи затягнувся,відкриття 4 - 5 см, скарги на втому.
Забезпечити медикаментозний сон.

Кінець першого періоду пологів. Родова діяльність не гірше, абоз'являється тенденція до ослаблення сутичок.
Терміново приступити до активації сутичок окситоцином.

Початок другого періоду пологів.
Завчасно перевести породіллю у пологовий зал. Строго стежитиза станом плоду, профілактика гіпоксії плода, при підозрі нагіпоглікемію в/в ввести глюкозу.

Врезиваніе голівки плоду.
При задовільному стані плода не слід поспішати з виведеннямголовки. Головку виводити в паузах між потугами.
Плечевой пояс плоду опуститься нижче, і народження плічок за часомзбігається з потугою.

Врезиваніе головки затягується, серцебиття плоду змінюється.
Показані вихідні щипці ще до появи ознак гіпоксії. Привеликому плоді переважно епізіотомія.
Може виникнути необхідність форсовано витягати плечовий пояс.

Акушерська або діабетична ситуація Тактика лікаря Примітки

Головка народилася, утруднене виведення плечового поясу.
Після епізіотомія вводять руку в піхву, повертають плечовоїпояс і виводять задню ручку.

IV. Реанімація новонародженого (обов'язкова присутність педіатрапри народженні дитини).

Відновлення дихання.
Проводять відсмоктування слизу ще до внутрішнього повороту плічок.

Пологи при терміні вагітності менше 36 тижнів. Кесарів розтин притерміні менше 37 тижнів (без асфіксії) або пологи при термінівагітності понад 37 тижнів (легка асфіксія).
ШВЛ. Припиняти її треба після того, як при вислуховуванні легенівлікар переконався, що дихання добре проводиться в усіх відділахлегенів.
Відсутність асфіксії і крик у незрілого дитини не виключаютьрозвиток ателектазу.

Виражена асфіксія у зрілого або легка асфіксія у незрілогоновонародженого (дитина кричить, але після вигуку тонусі непідвищується, залишається різко зниженим, крик слабкий, легені нерозправляються).
Інтубація і ШВЛ протягом 20 - 30 хвилин. Після появи хорошоготонусу, рожевого забарвлення шкірних покривів відключити апарат, але неекстубіровать дитини. Перевірити адекватність дихання, зігрітиновонародженого.
Переохолодження веде до зниження парціального тиску кисню інаростання ацидозу.

Новонароджена виведений зі стану асфіксії. Диханнясамостійне.
Застосувати метод створення позитивного тиску в дихальнихшляхах (метод Грегорі) для профілактики ателектазу легенів. Приобробці пуповини не накладають дужку. Залишити куксу пуповинидля інфузійної терапії.

Після відключення апаратного дихання і застосування апарату
Грегорі стан дитини погіршився.
Знову показано тривалий апаратне дихання.
Розправленні легеневої тканини повністю досягти не вдалося.

оррекція метаболічних порушень, і профілактика набряку мозкуі крововиливів у новонароджених.

Відразу після народження дитини.
Пережати пуповину.
Профілактика плетори

Легка асфіксія при терміні вагітності 36 тижнів.
В/в пуповини ввести (під контролем КОС) 15 - 20 мл 5% розчинунатрію бікарбонату або 25 мг кокарбоксилази в 7 - 8 мл 10%розчину глюкози. В/м 0.1 мл/кг 10% розчину вікасолу.
Профілактика крововиливів.

При терміні 36 тижнів незалежно від асфіксії.
Те саме і в/м введення гідрокортизону в дозі 5 мг/кг
Стимуляція утворення сурфактанту.

Виражена асфіксія.
Те ж.

Виражена гіпергідратація
Через 1 - 1.5 години після народження дитини ввести в/м лазикс 0.1мл/кг
Профілактика набряку мозку.

Клінічні симптоми гіпоглікемії, рівень глюкози нижче 1.66ммоль/л
Крапельне введення глюкози 20% розчину або через зонд у шлунокдо підвищення рівня глюкози понад 2.2 ммоль/л.
Лікування гіпоглікемії.

Профілактика та лікування постгіпоксіческой енцефалопатії.
50 - 100 мг/кг ГОМК Профілактика набряку мозку.

Грязнова І. М., Второва В. Г. Цукровий діабет і вагітність. --- М.:
Медицина, 1985.

Шехтман М. М. Екстрагенітальна патологія і вагітність. --- Л.:
Медицина, ленінградське відділення, 1987.

Бодяжіна В. І., Жмакін К. М., Кирющенко А. П. Акушерство. --- Курськ:
АП "Курськ", 1995