Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Серед екстрагенітальних захворювань у вагітних першиймісце (80%) займають захворювання серцево-судинної системи, у томучислі придбані і вроджені вади серця, оперувати серце,гіпертонічна хвороба артеріальна гіпотензія, придбані Ревма -тичні вади серця.
НАБУТИХ ревматичних пороків серця зустрічаються у
7-8% вагітних. Для прогнозування наслідків вагітності н пологівмають значення активність ревматичного процесу. форма і стадія раз -витія пороку, компенсація або декомпенсація кровообігу, ступіньлегеневої гіпертензії, порушення ритму, а також приєднання акушер -ської патології. Всі ці дані визначають вибір акушерської тактики підчас вагітності, пологів і в післяпологовому періоді. ревматологи отме -ють, що в даний час переважають стерті форми ревматичногопроцесса_ у зв'язку із чим діагностика їх на підставі клінічних, гема -тологіческіх. імунобіологічних досліджень представляє великітруднощі
Д і а г н о з активного ревматизму під час вагітностітакож скрутний. У зв'язку з цим жінок, які перенесли останнє обос -тертя ревматизму в найближчі 2 роки до настання вагітності, сле -дует відносити до групи високого ризику. Загострення вогнищевою інфекції,гострі респіраторні захворювання у вагітних з ревматичними пороку -ми серця можуть сприяти загострення ревматизму.
Останнім часом для діагностики активного ревматизму у вагітністю -них та породіль застосовують цитологічний і імунофлюоресцентний мето -ди, що володіють високою діагностичною цінністю. Особливо це відно -сітся до другого методу, що базується на визначенні антитіл протистрептолізин О в грудному молоці і в молозиві за допомогою реакції непри -мій іммунофлюорестенціі.
Під час вагітності та в післяпологовому періоді ревматичний про -процес протікає хвилеподібно. Критичні періоди загострення ревматіз -ма відповідають ранніх термінах вагітності - до 14 тижнів потім термінахвід 20 до 32 тижнів і післяпологовий період. Перебіг ревматизму під часвагітності можна пов'язати з коливаннями екскреції кортикостероїднихгормонов_ До 14-го тижня екскреція кортикостероїдів знаходиться зазвичайна низькому рівні. з 14.й по 28-й тиждень вона збільшується приблизно в
10 раз_ а на 38-40-му тижні зростає приблизно в 20 разів і повертає -ся до вихідного рівня на 5-6-й день післяпологового періоду. Томупрофілактичне Протирецидивне лікування доцільно приурочуватидо критичних термінів.
Особливо слід виділити церебральну форму ревматизму, протікають -щую з переважним ураженням центральної нервової системи. Бере -менность може провокувати рецидиви хореи. розвиток психозів. геміп -Легії внаслідок ревматичного васкуліту головного мозку. При ційформі ревматизму спостерігається висока летальність. що досягає 20-25%.
Виникнення вагітності на тлі активного ревматичного процесувельми неблагопріятно_ і в ранні терміни рекомендується її переривання
(штучний аборт) з наступним антиревматичної терапією. У поз -дніе терміни вагітності роблять дострокове родоразрешеніе_ У цьомувипадку найбільш щадящим методом розродження є кесарів січі -ня з наступною протирецидивний терапією. Вибір акушерської такти -ки у вагітних з ревматичними вадами серця залежить від функціо -нального стану серцево-судинної системи. При вагітності систе -ма кровообігу повинна забезпечити потреби плода, що розвивається.
Гемодинамічні зрушення закономірно, що розвиваються, при фізіологічнійвагітності можуть призвести до серцевої недостатності.
Мітральний СТЕНОЗ, Інтенсивність серцевої діяльності у бере -сних зростає з 12_13 тижнів і досягає максимуму до 20 - 30-му тижні.
Приблизно у 85о% ЦИХ хворих відзначаються ознаки серцевої недостатність -ності. Найчастіше вони з'являються або починають наростати саме з
12-20-го тижня вагітності. Відновлення гемодинаміки починається упороділь лише через 2 тижні після пологів. хворих мітральним стенозом учас вагітності у зв'язку з фізіологічної гіперволемією, якапосилює легеневу гіпертензію. зростає небезпека набряку легенів. Прицьому жоден спосіб розродження (за допомогою акушерських щипців, пу -тим кесаревого розтину) не допомагає _піровать набряк легенів. Найбільш на -Дежнев виходом для забезпечення успішного результату у таких випадкахє мітральна коміссуротомія. Цю операцію в залежності від си -туаціі можна рекомендувати в 3 варіантах. Перший варіант: проводить -ся штучний аборт і потім мітральна коміссуротомія (після пер -вої менструації); через 5-6 міс. після успішної операції на серціможна допустити повторну вагітність. Другий варіант_ виробляєтьсямітральна коміссуротомія під час цієї вагітності в будь-які їїстроки (при некупирующейся медикаментозному набряку легенів), але краще на
24_32-му тижні, коли небезпека спонтанного переривання вагітностіяк реакція на хірургічну травму менше (внаслідок достатньої ре -лаксаціі матки). Третій варіант; проводиться кесарів розтин на 30
-40-му тижні вагітності за достатньої зрілості плоду) і одноетап -але (після пологів) - мітральна коміссуротомія. Операція мит -ральний коміссуротоміі під час вагітності виявляється більш ради -Кальной внаслідок декальціноза стулок клапана н більшої податлівос -ти до роз'єднання подклапанних спайок.
Мітральної недостатності. Вагітність при цій патології про -тека значно легше. Зазвичай закінчується спонтанними пологами. Прирізко вираженою мітральної недостатності зі значною регургіта -єю і різким збільшенням лівого шлуночка вагітність протікає тя -тяжко і може ускладнитися розвитком гострої левожелудочковой недостатність -ності. У таких жінок з ранніх строків вагітності з'являються чи на -розтануть ознаки серцевої недостатності, до яких, як правило,приєднується важка нефропатія з торпідний течією. Медікаментоз -ва терапія серцевої недостатності в цих випадках малоефективна,тому застосовують або переривання вагітності в ранні терміни спокуса -вною аборт, мале кесарів розтин) або дострокове розродження вплановому порядку абдомінальним шляхом. У подальшому хворий реко -дметься хірургічне лікування вади серця. У нашій країні єдосвід імплантації кулькового протеза і алотрансплантату у хворих здекомпеісіроваіной мітральної недостатністю під час вагітності.
Навіть таким хворим після переривання вагітності вагінальним шляхом ре -КОМЕНДА застосування внутрішньоматкової спіралі, а при абдомінальному спо -собе проводять стерилізацію.
Аортальні СТЕНОЗ. Серед набутих вад серця у вагітністю -них це захворювання заслуговує на увагу. Вагітність і пологи можнадопустити лише за відсутності виражених ознак гіпертрофії лівогошлуночка і симптомів недостатності кровообігу, оскільки ком -пенсація пороку відбувається за рахунок концентричній гіпертрофії м'язалівого шлуночка, потовщення його стінки. У випадках важкого перебігуаортального стенозу, коли необхідна хірургічна корекція пороку _заміна ураженого клапана протезом, можливість виношування вагітністю -ності вирішується після операції. Аортальні недостатність по порівняй -нію з аортальним стенозом є менш важким пороком, тому що приньому тривалий час зберігається компенсація кровообігу. Однаку зв'язку зі зміною гемодинаміки внаслідок вагітності і частимприєднанням пізнього токсикозу протягом аортальний недостатностіможе бути більш важким. у хворих з аортальним вадами серця бе -ремінною н пологи через природні родові шляхи допустимі тільки встадії компенсації кровообращенія_ У другому періоді пологів з метоюзниження стимулюючої дії пологів на розвиток пороку показановимкнення потуг за допомогою накладення акушерських щипців. При симптомахсерцевої недостатності вагітність слід вважати неприпустимою
Виникла вагітність підлягає прериванію_ Якщо ж вагітністю -ність досягла великого терміну. найбільш раціональним є досроч -ве розродження абдомінальним шляхом зі стерилізацією.
Порушень ритму і провідності СЕРЦЯ також має значення впрогнозі вагітності і пологів, слід мати на увазі, що сама по собівагітність може бути причиною появи аритмій. Так, екстрасісто -лия, пароксизмальна тахікардія у вагітних можуть спостерігатися без ка -ких-небудь органічних змін міокарда. Вони зустрічаються у 18,3% бе -ременних_ Приєднання пізнього токсикозу в ще більшому ступені спо -власної появи або посилення аритмій. На результат вагітності сущес -ничих впливу не роблять. Миготлива аритмія в поєднанні з ор -ганіческой патологією серця, зокрема з мітральним стенозом, є при -ляется протипоказанням до виношування вагітності, при цьому маєзначення спосіб її переривання. Кесарів розтин для цих хворих перед -ставлять велику небезпеку. ніж розродження через природні ро -довие шляху, через можливу тромбоемболії в системі легеневої артерії.
Навпаки, порушення атріовентрикулярної провідності (неповна іповна блокада серця) самі по собі не становлять небезпеки для бе -ремінною. Більш того_ у цих хворих вагітність, як правило. викликаютькість почастішання шлуночкового ритму попереджаючи тим самим небезпекувиникнення нападів Адамса - Стокса - Морганьї. Лише за дужерідкісному пульсі - 35 і менше за 1 хв - у другому періоді пологів з метоюприскорення родової діяльності вимикають потуги за допомогою накладенняакушерських щіпцов_ При виборі антиаритмічних препаратів для вагітністю -них необхідно враховувати також негативну дію деяких з них
(хінідин, новокаїнамід, атропіну сульфат та ін) на збудливість маткиі стан плоду.
ПРОЛЯПС мітрального клапана. Пролапс мітрального клапана - цепрогинання стулок мітрального клапана в ліве передсердя в систолушлуночків. Легкий ступінь пролабування встановлюється за допомогоюехокардіографії. Виражений синдром пролапса мітрального клапанадіагностується на заснований, і клінічних даних і фонокардіографія Взалежно від ступеня пролабування стулок розвивається та чи іншаступінь недостатності замикальних функції мітрального клапана зрегургітацією крові в порожнину лівого передсердя. Клінічні проявляєтьсяня цієї патології дуже різноманітні - від безсимптомного течії довираженої клінічної картини. Найбільш виражені симптоми отме -зустрічаються у хворих з пролабування обох стулок мітрального клапана.
В даний час вперше вивчено протягом даного синдрому в сполучення -панії з вагітністю встановлено, що неявно виражене прогинаннязадньої стінки мітрального клапана, а отже, н нерізко Вира -женная регургітація зменшуються зі збільшенням терміну вагітності іповертаються до вихідного стану через 4 тижні після пологів. Це мож -але пояснити фізіологічним збільшенням порожнини лівого шлуночка привагітності, що змінює розмір, довжину і ступінь натягнення хорд.
Тактика ведення пологів така ж, як про при фізіологічній бере -менності. різко виражене пролабування стулок з великою амплітудою -дой прогинання під час вагітності протікає без істотної дина -міки. У цих хворих у зв'язку з вираженістю кардіологічної симпто -матики потуги у час пологів необхідно вимикати шляхом накладенняакушерських щипців. При поєднанні акушерської патології (слабкість родо -вої діяльності і тривалі, великий плод6 різке напруження припотугах та ін) розродження за допомогоюкесаревого розтину.
Міокардиту різної етіології у вагітних спостерігаються відноси -тельно рідко. Серед них частіше зустрічаються постінфекційної міокардити,які протікають відносно легко і у вагітних іноді приймаютьтривалий перебіг, можуть супроводжуватися стійкою екстрасистолією. Са -ми міокардити за відсутності клапанних вад серця рідко призводять дорозвитку серцевої недостатності. Постінфекційної міокардити в ря -де випадків піддаються лікуванню, і вагітність може закінчитися пологами
(чаші передчасними). Якщо ж міокардит ускладнюється миготливоїаритмією. то виникає небезпека виникнення тромбоемболічних ос -ложненій. При тяжкому перебігу міокардиту в ранні терміни вагітності
(виробляють штучний аборт до 12 тижнів в пізні терміни - кесареверозтин (мале або дострокове).
Особливу небезпеку при вагітності представляють кардіоміопатії. Уостанні роки у вагітних чаші став виявлятися ідіопатичний су -баортальний гіпертрофічний стеноз. Етіологія цього захворювання неіз -Вестн, нерідко спостерігаються сімейні випадки. При вагітності моженаступити різке погіршення состоянія_ можлива навіть смерть після ро -дов. Але. незважаючи на це. при незначній і помірною обструкції,при правильному веденні хворих виношування вагітності можливо.
Віддалений прогноз у хворих з кардіоміопатією несприятливий. поет -му повторну вагітність допускати не слід. У випадках важкого те -чення кардіоміопатії рекомендується переривання вагітності незалежновід її термінів.
Гіпертонічна хвороба. Вагітність у поєднанні з гіпертонічес -кою хворобою зустрічається в 1-3О% випадків. Тільки при легкій формі ги -пертоніческой болезні_ коли гіпертензія неявно виражена і не постійно -на, за відсутності органічних змін у серці тобто при 1 стадіїрозвитку хвороби, вагітність і пологи можуть протікати нормально. Пристійкої гіпертензії та значне підвищення артеріального тиску
(11А стадія) вагітність погіршує клінічний перебіг гіпертонічес -кой хворий. _ Хворих з 111 стадією захворювання здатність до зачав -тію різко сніжается_ а якщо вагітність все-таки наступає, то_ якправило, закінчується мимовільним абортом або загибеллю плоду.
Перебіг гіпертонічної вболівання під час вагітності має своїособливості. Так, у багатьох хворих 1-11А стадією захворювання на
15_16.й тижні вагітності артеріальний тиск знижується (часто донормальних показників) _ що пояснюється депресорні впливом СФОР -рмувати плаценти. У хворих же 11Б стадією такого зниження тиском -ня не спостерігається. Після 24 тижнів тиск підвищується у всіх хворих --і при 1 та 11А, і 11 Б стадіях, На цьому тлі часто (50%) приєднання -вується пізній токсикоз.
У зв'язку зі спазмом матково-плацентарних судин погіршується дос -тавки до плоду необхідних поживних речовин н кисню. що ство -дає затримку розвитку плоду. у кожної 4_5.й хворий спостерігається ги -потрофія плода_ Частота внутрішньоутробної загибелі плоду досягає 4,1 про%.
_ Цих хворих також є велика загроза виникнення преждевре -менной відшарування нормально прикріплення плаценти. Передчасне пре -риваніе вагітності (мимовільне і оперативне) становить 23%.
Під час пологів може розвинутись гіпертонічний криз з крововиливом урізні органи і мозок. Нефропатія часто переходить у еклампсію.
Тому своєчасна діагностика гіпертонічної хвороби у вагітністю -них є найкращою профілактикою перерахованих захворювань. Цеможливо здійснити за наступних умов: ранньої обертаністю вжіночу консультацію, огляді хворий терапевтом зі зверненням ваги питан -ня на всі подробиці анамнезу захворювання (начало_ теченіе_ ускладнений -ня н т. д.); вимірювання артеріального тиску, виконання рентгеноскопії (для з'ясуванняступеня збільшення лівого шлуночка і аорти). а також ЕКГ.
Акушерська тактика при гіпертонічній хворобі: у тяжкохворих,страждають стійкими формами захворювання (11 Б, 111 стадія), вироб -дят переривання вагітності в ранні терміни (штучний аборт з с -ледующім введенням в матку протизаплідний спіралі) _ при зверненнів пізні терміни вагітності і наполегливому бажання мати дитину поки -зана госпіталізація. У стаціонарі для таких хворих особливо важливий хо -рошо поставлений лікувально-охоронний режим.
Найважливішим принципом сучасного л е ч е н і я гіпертонічної бо -корисно є застосування таких засобів, гіпотензивну дію кото -яких здійснюється через різні ланки апарату. регулюючого арте -РІА?? ьное давленіе_ У зв'язку з цим призначають препарати, що впливаютьна вазомоторні центри гіпоталамічної області і довгастого моз -га дибазол, катапресан, клофелін). Можуть бути показані блокатори
6-адренергічних рецепторів (нідерал, обзидан). Найбільш сильне ги -потензівное дію роблять средства_ гальмують проведення нер -вних імпульсів на рівні вегетативних гангліїв (гексоній. пентамін,пірілен та ін.)
Велике значення мають також третя і четверта групи засобів.зменшують міогенних тонус судин (папаверін. апрессін, антагоністикальцію: ніфедипін або коринфар), діуретики тіазидового ряду; фуро -семід і антагоністи альдостерону (альдактон, верошпирон). При цьомудіуретики призначають при відсутності у вагітної гіповолемії. Чи не исклю -чає н магнезіальних терапія. особливо при розладах мозковогокровообігу. Наявність значної кількості гіпотензивних засобів, здопомогою яких можна більш-менш енергійно знижувати артеріальнийтиск, зобов'язує лікарів до правильного, суворо обгрунтованого н мак -мально індивідуалізованого їх застосування. Необхідно чітко знатифармакодинаміку наявних препаратів, їх позитивні і деякі не -бажані дії на організм матері та плоду. Крім того,хворим показані гіпохлорідная дієта і обмеження рідини до 800 млна добу. Ефективність медикаментозних коштів можна посилити застосований -ням гіпербаротерапіі. Під час пологів необхідно проведення анестезії -логічного допомоги із застосуванням атарактіков (тазепам), спазмоліті -ков (паповерін) і наркотичних засобів (промедол).
Якщо пологи проводяться без керованої гіпотензії. то хвора про -продовжували отримувати гіпотензивну терапію (дибазол і папаверин внутріми -шечно). У другому періоді пологів проводять вимкнення потуг з по -міццю акушерських щипців під інгаляційним наркозом фторотан). Кесар -у перетин застосовують у хворих з розладом мозкового кровообраще -ня або при акушерської патології (тазове передлежання у первісток ввіці 30 років і старше, слабкість родової діяльності та ін.) Віддай -лені результати свідчать про те, що після пологів, особливо ввипадках приєднання нефропатії, нерідко захворювання прогресує.