Альвеококкоз.

Альвеококкоз - багатокамерний, або альвеолярний, ехінококоз --гельмінтоз з групи теніідозов, викликаних личинками Echinococcusmultilocularis і характеризується утворенням паразитарних вузлів упечінки. Ураження інших органів зустрічається рідко, однак дляальвеококкоза характерно метастазування в лімфатичні вузли заочеревиннійклітковини, легені, головний мозок. Личинкова форма альвеококкозаявляє собою щільну, дрібнобугристі пухлина, яка складається зконгломерату дрібних бульбашок. На розрізі така пухлина нагадуєдрібнопористі сир. Альвеококковий вузол є вогнищем продуктивно -некротичного запалення. Навколо вогнищ некрозу, що містять живі бульбашкиальвеококка, утворюється грануляційної вал.

У міру зростання паразитарного вузла в центрі його через недостатністькровообігу відбуваються некроз і загибель частини бульбашок. У результатіутворюється порожнина - каверна, заповнена прозорою або каламутній рідиною зсеквестром альвеококковой тканини і детритом. Вміст паразитарних кавернстерильно. Периферична частина вузла є активнорозмножуються бульбашки паразита. При значному деструктивному процесістінка каверни може сильно стоншуються, що створює передумови для їїрозриву.

Паразитарні вузли при альвеококкозе округлі, кольору слонової кістки,від 4 - 5 до 10 - 12 см в діаметрі (бувають і більші),железоподобной щільності, мають вигляд крупно-або дрібнобугристі плями наповерхні печінки.

При розвитку ускладнень неуражені відділи печінки під впливомрізних причин цірротіческім піддаються змінам. У ускладненоюстадії хвороби в центрі альвеококкових вузлів практично завжди з'являютьсяпорожнини некрозу різної форми і величини. Нерідко периферична зонапаразитарного вузла впроваджується в тканину печінки по ходу судинно-протоковойструктур печінки. Альвеококковий вузол може проростати в сусідні органи ітканини - жовчний міхур, малий і великий сальники, заочеревинному клітковину,діафрагму, праву легеню, праві наднирник і нирку, заднє середостіння.
Личинки гельмінта здатні проникати в жовчні протоки, в нижню порожню,ворітну і печінкові вени.

При альвеококкозе гельмінт сенсибілізує організм продуктами обмінуі механічно впливає на тканини. Можлива вторинна бактеріальнаінфекція.

Клінічна картина альвеококкоза складається з місцевих і загальнихсимптомів. Варіанти клінічного перебігу альвеококкоза, ступіньвираженості місцевих і загальних симптомів залежать від стадії розвиткупатологічного процесу, а також від характеру ускладнень.

У перші місяці і навіть роки альвеококкоз печінки протікає майжебезсимптомно. Першою ознакою захворювання є збільшення печінки,яке виявляють зазвичай випадково. Хворі почувають себезадовільно і часто ніяких скарг не пред'являють. Пізніше виникаєвідчуття тиску в правому підребер'ї, а при локалізації вузла в лівій частціпечінки - в епігастральній ділянці. Потім з'являється відчуття важкості і тупийниючий біль. До цього часу через передню черевну стінку вдаєтьсяпромацати железоподобной щільності печінка з нерівною поверхнею. Упротягом декількох років печінка продовжує збільшуватися, стаючи горбистоюі болючою при пальпації. Скарги хворого альвеококкозом складаються зознак, притаманних ряду захворювань: слабкість, зниження апетиту,схуднення, що надалі розвивається жовтяниця, яка супроводжується шкірнимсверблячкою і ахолічним стільцем, можливий асцит.

Альвеококкоз може призвести до здавлення ворітної вени і внаслідокцього до порушення відтоку з неї, що клінічно проявиться синдромомпортальної гіпертензії. Однак це ускладнення зустрічається рідше, ніжжовтяниця, тому що при відносно повільному зростанні альвеококкового вузлавстигають розвинутися колатералі, що забезпечують відтік крові в систему нижньоїпорожнистої вени. Зазвичай симптоми портальної гіпертензії виникають у запущенихстадіях альвеококкоза.

Клінічна картина характеризується виникненням колатеральногокровообігу в системі Воротна відень - нижня порожниста вена (розширення венна передній черевній стінці, варикозне розширення вен стравоходу і шлунку,гемороїдальних вен, спленомегалія), геморагічними проявами
(кровотечі з вен стравоходу і кардіальної частини шлунка, слизовоїоболонки носа, ясен, маткові і гемороїдальні кровотечі), а такожасцитом. Зазвичай встановлення причин портальної гіпертензії приальвеококкозе не викликає труднощів, так як це ускладнення виникає вжепри встановленому діагнозі основного захворювання.

При метастази в легені хворі скаржаться на болі в грудній клітці,задишку, кашель з мізерною мокротою і навіть кров'ю. У випадкахметастазування у головний мозок хворих скаржаться на головний біль,запаморочення, порушення сну; можливі епілептичні напади. Однакдосить часто виражені загальні розлади, незважаючи на давністьзахворювання, відсутні.

З місцевих симптомів найбільш частим при альвеококкозе єзбільшення і асиметрія живота, розширення підшкірних вен передньої черевноїстінки. Печінка звичайно збільшена. Найчастіше паразитарних вогнище локалізуєтьсяв правій, рідше в обох її частках. Іноді спостерігається множинналокалізація - одночасне ураження печінки та інших органів. Найбільшважливою ознакою, що має важливе діагностичне значення, євизначення горбистих, железоподобной щільності пухлиноподібні утворень,пов'язаних з паренхіми печінки. Визначення великих горбистих вузлів на тліділянки печінки, що мають железоподобную щільність, є одним знайбільш важливих місцевих об'єктивних ознак альвеококкоза.

Лабораторні методи дослідження дозволяють суттєво доповнитиклінічні дані. Так, при альвеококкозе спостерігається паралелізм міжчастотою анемії і ступенем її вираженості, з одного боку, і стадієювираженості патологічного процесу з іншого. Це дозволяє підкреслитизалежність анемії від тривалості і ступеня впливу токсичнихпродуктів на організм. У всіх хворих підвищена ШОЕ. Еозинофілія приальвеококкозе є вираженням ступеня алергічних реакцій. Лімфопеніячастіше спостерігається при ускладнених формах захворювання. Вікові частоти івеличини показників анемії, ШОЕ, загального білка і білкових фракцій прямопропорційні стадії захворювання. Функціональні проби печінки (Таката-
Ара, формоловая і сулемовая) в ранніх стадіях альвеококкоза не змінюються,а в пізніх стають різко позитивними.

У діагностиці альвеококкоза найбільше значення маютьімунологічні реакції Касони і латекс-аглютинації, причому титростанньої залежить від характеру та тривалості процесу.

При повільному зростанні вузла відбувається гіпертрофія неураженої ділянокпечінки, через що функція печінки значно не страждає. Лише залокалізації вузла в області воріт печінки захворювання може клінічнопроявитися жовтяницею у зв'язку із здавленням і проростанням альвеококкомпозапечінкових жовчних шляхів. У цих випадках можлива рання діагностикаальвеококкоза. Однак найчастіше діагноз альвеококкоза ставлять в пізніхстадіях.

При розпізнаванні альвеококкоза печінки велике значення маютьвідомості про професію і проживання хворих в ендемічному вогнищі. Частотарозповсюдження альвеококкоза серед людей, що знаходилися в природних вогнищах,прямо пропорційна тривалості їх контакту з живою та неживою природою.

Для своєчасного хірургічного лікування необхідно правильновстановити правильний діагноз, уточнити локалізацію паразитарних вузлів, їхвеличину і т. д. Для цього застосовують лапароскопію, гепатографією,спленопортографію, сканування за допомогою радіонуклідів, УЗД, комп'ютернутомографію. На сканограмме вдається виявити дефект накопиченнярадіонукліда в печінкової тканини в місцях розташування вузлів альвеококка.
Іноді на оглядових рентгенограмах печінки у хворого альвеококкозом можнабачити дрібні вогнища звапніння у вигляді так званих вапняних бризок.

У хворих альвеококкозом печінки при лапароскопії можна бачити натемному тлі печінки білясті або перламутрово-жовті плями. Навіть придотику до них лапароскопа відчувається железоподобная щільність цихутворень.

Велике значення в діагностиці захворювання має пункційна біопсія,але її доцільно проводити лише після виключення ехінококозу. Біопсіюкраще проводити під час лапароскопічного дослідження, при якомучітко визначається білястого кольору вузол паразита на темному тліпечінки.

Альвеококкоз печінки необхідно диференціювати від гідатідногоехінококозу, цирозу і новоутворень печінки. Важко відрізнитиальвеококкоз від гідатідного ехінококозу, тому що всі симптоми ілабораторні тести, характерні для останнього, такі, як реакції Касониі гемаглютинації з латексом, еозинофілія та ін, можуть спостерігатися приобох захворюваннях. Крім того, симптом «железоподобной щільності печінки»може бути і при звапнінням ехінококозі. У той же час приРентгенографічне дослідження сферично компактні ділянкизвапніння при гідатідном ехінококозі можна відрізнити від вапнянихбризок при альвеококкозе. Встановленню діагнозу допомагає знання особливостейендемічного вогнища. Легше відрізнити альвеококкоз від цирозу печінки, приякому, як правило, порушується функція печінки, відсутня еозинофілія, ареакції Касони і гемаглютинації з латексом негативні.

При диференціації від злоякісних новоутворень печінки слідвраховувати анамнез, а також і те, що при альвеококкозе печінка значнощільніше, відсутня кахексія, а специфічні реакції позитивні.

Клініка і діагностика ускладнених форм альвеококкоза.
Хірургічними ускладненнями альвеококкоза можуть бути:
Механічна жовтяниця;
Портальна гіпертензія:
Нагноєння паразитарних каверн;
Кровотеча в порожнину розпаду;
Прорив вмісту каверн у вільну черевну порожнину і жовчні шляхи.
Механічна жовтяниця є найбільш частим ускладненням і відзначається у
1/3 хворих. Найчастіше вона виникає при наявності великих альвеококковихвузлів, що заміщають половину або навіть 3/4 печінки або при проростанні жовчногопротоки, дренуючого неураженої на печінці. Така жовтяниця починаєтьсябез болю, наростає повільно і ніколи не проходить самостійно. Однакпричиною жовтяниці можуть бути і невеликі альвеококкових вузли, які локалізуютьсяголовним чином в області воріт печінки. У цих випадках дуже швидкорозвивається печінкова гіпертензія. Клінічно така жовтяниця протікаєважко з вираженими порушеннями функцій печінки.

При обтураційній жовтяниці детрит з порожнини розпаду потрапляє вжовчні ходи. Клінічно це нагадує жовчну коліку. Желтуха носитьхвилеподібний характер. У неураженої частини печінки також спостерігаютьсяпатологічні зміни у вигляді імунної гепатиту з ознаками цирозупечінки і порушенням її функції. Все це створює несприятливий фон, наякому змушене проводять оперативні втручання. Хворі,що надходять з механічною жовтяницею, як правило, знаходяться у важкомустані, обумовленим основним захворюванням і розвиненими ускладненнями.
Нерідко механічної жовтяниці супроводжує холангіт, який і без тогопогіршує стан хворого.

В якості діагностичних методів при механічній жовтяниці,обумовленої альвеококкозом застосовують як візуальні (гастродуоденоскопія,лапароскрпія), так і прямі рентгеноконтрастні методи (ретрограднапанкреатохолангіографія, антеградная черезшкірна чреспеченочнаяхолангіографія). Великою перевагою цих методів дослідження, крімвисокої інформативності, є можливість використання їх яклікувальних заходів, головним чином для декомпресії жовчовивіднихшляхів. Інформативність дослідження значно підвищується при одночасномузастосуванні візуальних і рентгеноконтрастних діагностичних методів.

Найбільш інформативна в розпізнаванні механічної жовтяницілапароскопія. Навіть якщо при ній не вдається встановити точний діагноз, все ж такиможна судити про локалізацію процесу.

Основним лапароскопічним ознакою механічної жовтяниці, у томучислі обумовленої альвеококкозом, є зелений колір печінки врезультаті перетворення біллірубіна жовчі в біллівердін.

Про рівень звуження проток свідчить зміна жовчного міхура.
При порушенні прохідності дистального відділу загальної жовчної протокижовчний міхур значно збільшений, напружений. При високій непрохідностіжовчних шляхів в області воріт печінки жовчний міхур зазвичай спав. Крімтого, ознакою високої непрохідності жовчних шляхів є наявністьрозширених, звивистих, розгалужених субкапсулярних жовчних ходів. Самепроксимальна непрохідність жовчних проток веде в короткий час допояви інтенсивної зеленого забарвлення печінки.

У разі холестатичного гепатиту зелене забарвлення печінкипредставлена у вигляді розсіяних зелених плям по поверхні печінки,чергуються з ділянками червонуватого або жовтуватого кольору, характерногодля некрозу печінки.

Лапароскопія дозволяє взяти шматочок печінки для гістологічногодослідження. Поєднання лапароскопії і гастродуоденоскопії значнозбільшує інформативність кожного з цих методів окремо.

Іншим візуальним методом дослідження гепатопанкреатодуоденальноїзони є дуоденоскопія, яку необхідно проводити всім хворим,що надходять з механічною жовтяницею. Вона дозволяє виявити змінислизової шлунка і дванадцятипалої кишки. Одночасно з дуоденоскопіейпроводять ретроградну панкреатохолангіографію, яка дає можливістьвстановити характер змін гепатікохоледоха. Великими діагностичнимиможливості має антеградная черезшкірна чреспеченочнаяхолангіографія, особливо при високій непрохідності жовчних шляхів.

Найбільш небезпечним симптомом портальної гіпертензії, обумовленоїальвеококкозом, служить кровотеча з вен стравоходу і шлунку, що виникаєіноді раптово. Воно проявляється рясної кривавою блювотою і меленої. Зазвичайхворі з шлунковим кровотечею поступають в хірургічне відділення вжез встановленим діагнозом альвеококкоза. Певну інформацію простані портального кровообігу і його судинах дає спленопортографія,ренгенологіческое дослідження (на рентгенограмі видно розширені венистравоходу і шлунка). Гастродуоденоскопія дозволяє не тільки встановитипричину шлункової кровотечі, але і зупинити його.

При розпаді альвеококкового вузла в центрі паразитарної пухлининерідко відбувається секвестрація з утворенням каверни, а інодіспостерігається профузні кровотеча в порожнину розпаду. Крім того, можевідбутися перфорація області розпаду з проривом її вмісту у вільнучеревну порожнину, рідше через діафрагму в порожнину плеври і в перикард, а приспаяніі з тканиною легені і в бронх, що в свою чергу призведе доосвіти жовчно-бронхіального свища. При альвеококкозе ускладнення,обумовлюють клінічну картину гострої внутрішньочеревно катастрофи тащо вимагають невідкладного хірургічного втручання, зустрічаються рідше, ніжпри ехінококозі. До цих ускладнень відносять нагноєння паразитарних каверн,кровотеча з них і прорив їх вмісту в сусідні органи.

Кровотеча в паразитарну каверн при альвеококкозе клінічнопроявляється симптомами скупчення рідини в замкнутої порожнини,розташованої в печінці, але головним чином наростанням болів у правомупідребер'ї, хворобливістю при поколачивания по реберної дузі справа і приздавленні грудної клітки на рівні реберної дуги в сагітальній напрямкусправа. У меншій мірі таке кровотеча проявляється змінами,характерними для крововтрати. У цьому відношенні може мати значеннявизначення об'єму циркулюючої крові, глобулярні обсягу, гематокриту,вмісту гемоглобіну, підрахунок еритроцитів. Для діагностикивнутрішньопорожнинного кровотечі при альвеококкозе можуть бути застосовані УЗД,рентгенологічне дослідження, комп'ютерна томографія. Однак найбільшінформативний радіонуклідної метод, при якому внутрішньовенно введенийрадіонуклід накопичується в паразитарної порожнини.

У разі приєднання бактеріальної інфекції вміст паразитарноїкаверни нагноюються і розвиється клінічна картина мікробного абсцесупечінки. Посилюються болю в правому підребер'ї, погіршується загальний стан.
Температура тіла підвищується, приймаючи гектического характер. Болііррадіюють в плече, праву лопатку. При пальпації в правому підребер'ївизначаються болючість і напруження м'язів передньої черевної стінки. Прилокалізації гнійної паразитарної порожнини близько до переднього краю або донижній поверхні печінки можлива поява симптомів подразнення очеревини.
При цьому Постукування по правій реберної дузі болісно.

Рентгенологічно визначаються високе стояння правого куполадіафрагми, обмеження його рухливості і випіт в правому плевральному синусі.
Іноді можна бачити рентгенологічні ознаки газового гнійника, дляяких характерні наявність у проекції печінки порожнини з горизонтальнимрівнем рідини і газом над ним, своєрідна форма склепіння абсцесу,яка більше нагадує овал, а не характерну для поддіафрагмальногоабсцесу конфігурацію купола діафрагми, відсутність ознак реактивногозапалення правої плеври.

Прорив порожнини розпаду в вільну черевну порожнину клінічнопроявляється перфоративного перитонітом, проте гострота його ніколи недосягає такої інтенсивності, як при перфорації порожнього органа. Приневеликому перфораційна отворі болю і м'язову напругу черевноїстінки мало виражені. Постановка діагнозу перфорації каверн полегшується,якщо відомо що хворий страждає альвеококкозом.

Прорив вмісту паразитарної кісти в жовчні шляхи спостерігаєтьсярідко. Клінічно він протікає по типу жовчної коліки. Закупоркагепатікохоледоха веде до розвитку жовтяниці. При закупорці печінковихпроток вмістом паразитарної каверни клінічна картина меншхарактерна. Однак у випадку приєднання інфекції підвищується температуратіла, з'являється озноб, в крові зростає кількість лейкоцитів і ШОЕ.

Хірургічна тактика при ускладнених формах альвеококкоза.

Хворі, що надходять в хірургічне відділення з механічноюжовтяницею, обумовленої альвеококкозом, як правило, знаходяться у важкомустані і потребують перш за все в проведенні термінових заходів,спрямованих на зняття інтоксикації, лікування та профілактику печінковоїнедостатності, корекцію гемокоагуляціонних порушень. Відразу ж починаютьінтенсивне консервативне лікування: антибактеріальну і дезінтексікаціоннуютерапію, введення анальгетиків, засобів, які покращують серцево-судинну ідихальну діяльність, парентеральне харчування.

Для лікування та профілактики печінкової недостатності вводять 5%розчин глюкози, глутамінової кислоти, манітол, вітаміни (головним чиномгрупи В, вітамін С, нікотинову кислоту), розчини еуфіліну іессенцтале. При супутньому діабеті проводять корекцію рівня цукру вкрові. Желтуха викликає значне зміни не тільки в печінці, а й усерці, нирках, судинній системі. Тривале спостереження при механічнійжовтяниці призводить до патологічних змін, що погіршує результати лікуванняі що обумовлює високу летальність.

У невідкладної хірургії обтураційній жовтяниці, обумовленоїздавлюванням жовчних ходів альвеококковим вузлом, основні лікувальнізаходи повинні бути спрямовані, насамперед, на декомпресіюжовчовивідних шляхів з метою усунення холестазу і жовчної гіпертензії,тим більше що на тлі декомпресії жовчних шляхів більш ефективномедикаментозне лікування, в тому числі антибіотиками і дізінтоксікаціоннимізасобами. Декомпресія жовчовивідних шляхів може бути здійсненамедикаментозними засобами, за допомогою, за допомогою ендоскопічнихвтручань або оперативним шляхом. Заходи, спрямовані надекомпресію, слід розпочинати з консервативних коштів.

З метою медикаментозної декомпресії жовчних шляхів призначаютьспазмолітичні та протизапальні засоби, під впливом якихзвичайно зменшується набряк слизової оболонки і спазм жовчних проток, щоможе сприяти відтоку жовчі. Якщо під впливом консервативної терапіїзнизилася температура тіла, зменшилася інтенсивність жовтяниці, покращивсясамопочуття і показники крові, тобто відзначається тенденція до купіруваннюсимптомів, то лікування необхідно продовжувати.

Однак консервативна медикаментозна терапія не має триватибільше 48 годин. У більш пізні терміни спочатку показана невідкладна щаднадекомпресія жовчних шляхів одним з ендоскопічних методів, а прибезуспішності її оперативне втручання. Така декомпресія може бутидосягнута шляхом ендоскопічного транспапіллярного дренуваннягепатікохоледоха або чреспеченочной пункції з утвореннямгепатохолангіостоми.

Крім того, проведення декомпресії ендоскопічними методами можнаобгрунтувати тим, що вона, будучи ефективним лікувальним заходом, в той жечас може викликати небезпечні ускладнення. Зокрема, виникнення гостроїпечінкової недостатності при механічній жовтяниці в основному пов'язують зшвидкої декомпресія жовчних проток і активним відведенням жовчі назовніабо в кишковий тракт з поза-і внутрішньопечінкових проток. Ендоскопічніметоди більш зручні для здійснення дозованої декомпресії, ніж,наприклад, желчеотводящіе операції.

Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія ітранспапіллярное дренування гепатікохоледоха позбавлені недоліків, притаманнихіншим ендоскопічним і пункційні методів рентгенологічногодослідження і декомпресії жовчних проток. Проведення цих маніпуляційвиключає можливість крово-і желчеістеченія у вільну черевну порожнину.
Ендоскопічне транспапіллярное дренування при альвеококкозе може бутиздійснено шляхом введення назобілліарного дренажу. Свідченням допроведення назобілліарного дренажу є механічна жовтяниця,обумовлена здавленням гепатікохоледоха альвеококкозним вузлом.

Після дуоденоскопіі і РПХГ через біопсійного канал ендоскопа підрентгенологічним контролем вводять назобілліарний пластиковий дренаж зсталевим мандреном для полегшення його просування через звуженимальвеококковим вузлом ділянку гепатікохоледоха якомога далі заперешкоду в один з печінкових проток і потім витягують ендоскоп (мал.
16). Проксимальний кінець дренажу виводять назовні через ніздрю іприєднують до відсмоктування для активної аспірації жовчі з розрядженням 20-30 ммвод. ст. Дренаж періодично промивають теплим фізіологічним розчиномхлориду натрію або 0,25% розчином новокаїну з антібіотікамію

Положення дренажу контролюють рентгенологічно. Після установкидренажу в гепатікохоледохе необхідно негайно промити жовчні протоки длявидалення введеного контрастної речовини, змішаного з жовчю, ууникнути спалаху холангіту. Однак за допомогою РПХГ можна контрастуватитільки ту ділянку жовчовивідних шляхів, що розташований між їхнімитермінального відділу і дистальної кордоном альвеококкового вузла,здавлюють гепатікохоледох. Цей недолік дослідження може бутиусунений шляхом одночасного застосування РПХГ і антеградной ЧЧХГ.

У разі безуспішності або неможливості транспапіллярногодренування гепатікохоледоха для декомпресії жовчовивідних шляхівзастосовують черезшкірною чреспеченочную холангіостомію. Вона особливо показанапри високій блокаді жовчних проток для декомпресії внутрішньопечінковихпроток. Методика черезшкірною чреспеченочной гепатохолангіостомііполягає в наступному.

Для пункції може бути використані голки завдовжки 12-15 см із зовнішнімдіаметром 1-1,5 мм. Однак слід віддавати перевагу спеціальнимпункційні голок фірми «Chiba» (Японія) довжиною 15 см, з зовнішнімдіаметром 0,7 мм і внутрішнім 0,5 мм, кутом зрізу 30. Благодоряеластичності голки майже виключено пошкодження тканини печінки.

При дослідженні в положенні хворого на спині під місцевимзнеболенням з точки, розташованої зараз нижче реберної дуги на 4-6 смправіше серединно-ключично лінії в напрямку спереду назад під кутом 45 доповерхні тіла голку вводять в печінку на глибину 8-12 см під час паузи вдиханні. При бічному доступі пункцію проводять у дев'ятому міжребер'ї посреднеподмишечной лінії в положенні хворого на боці, направляючи голку строгоперпендикулярно сагітальній площині (рис. 17). При задньомуекстраперітонеальном доступі пункцію печінки виконують в положенні хворогона животі. Голку вводять по нижньому краю Х1 ребра на 8 см правіше лініїостистих відростків з невеликим нахилів вгору. Слід мати на увазі, що прибудь-якому доступі необхідно вводити голку на глибину 8-12 см під час паузи вдиханні.

Після того, як голка введена в печінку, з неї витягують мандри і доканюлі приєднують шприц, заповнений 0,25% розчином новокаїну, Створюючирозрядження в шприці, голку повільно виводять з печінки, засмоктування жовчі вшприц свідчить про те, що кінець голки знаходиться в просвітівнутрішньопечінкового протоки. Видаляють кілька мілілітрів жовчі, щоб нестворювати додаткової компресії під внутрішньопечінкових протоках привведення контрастної речовини. Потім вводять 30-40 мл 20-30% розчинуконтрастної речовини і здійснюють холангіографія.

Після закінчення рентгенологічного дослідження слід видалити якякомога більше щойно введеного контрастної речовини, змішаного зжовчю. Через просвіт голки вводять провідник і голку видаляють. З метоютривалого зовнішнього черезшкірною жовчовиділення в пункційні канал попровіднику вводять перфорований пластиковий рентгеноконтрастні дренажтакого діаметру, щоб він, щільно прилягаючи до стінок пункційне каналу,зменшував можливість витікання крові і жовчі у вільну черевну порожнину.
Необхідно стежити, щоб отвори в дренажі не перебували за межамипечінки. Через сформовану таким чином гепатікостому відбуваєтьсядекомпресія проксимальних відділів жовчовивідних шляхів.

Контрастування за допомогою антеградной ЧЧХГ і РПХГ значнопідвищує інформативність дослідження, дозволяє виявити стан всієїжовчовивідної системи вище і нижче перешкоди, рівень поширення тахарактер ураження жовчних шляхів патологічним процесом і реєструватиотриману інформацію безпосередньо на одній рентгенограмі. За допомогоюантеградной ЧЧХГ встановлюють стан жовчних шляхів вище, а при РПХГ --нижче за рівень здавлення жовчних шляхів пухлинним процесом.

В даний час паліативні операції є основним видомекстрених втручань при механічній жовтяниці, обумовленоїальвеококкозом. Показання до операції при механічній жовтяниці підрозділяютьна екстрені, термінові і отсрочние.

Екстрені операції при механічній жовтяниці, обумовленоїальвеококкозом, проводять при явищі перитоніту, розриву паразитарноїкісти з виходом її вмісту у вільну черевну порожнину. Терміновіоперації виконують на протязі 2 діб після надходження в стаціонар принаявності механічної жовтяниці, ускладненої холангітом або абсцедуваннямпаразитарної каверни. Відстрочені операції проводять через 1-2 тижнів післядозволу жовтяниці.

Вид і обсяг оперативного втручання при ускладненому альвеококкозепечінки залежать від характеру основного захворювання, його поширеності,тяжкості стану і наявності ускладнень паразитарного процесу. У той жечас хірургічні втручання, що проводяться в умовах непрохідностіжовчних шляхів, супутнього холангіту і печінкової недостатності ухворих з ускладненим альвеококкозом, є досить ризикованими ісупроводжуються високою летальністю. Ось чому при локалізаціїпаразитарних вузлів у воротах печінки, особливо у тяжкохворих, хірургинерідко відмовляються від операції і проводять експлоративною лапаротомію. Утаких випадках перевага повинна бути віддана щадящим, паліативнимоперативних втручань. Хворі з непрохідністю жовчних шляхів дужепогано переносять ті операції, які не закінчуються відведенням жовчі. Якправило, незабаром у них розвивається гостра печінкова та ниркованедостатність, що на тлі основного захворювання швидко призводить долетального кінця.

паліативні операції при альвеококкозе дозволяють полегшити станхворого, позбавити його від явищ холангіту і болісного свербіння. Крімтого, мета паліативних операцій, що проводяться при механічній жовтяниці,обумовленої альвеококкозом, полягає в тому, щоб в подальшому післяспеціальної передопераційної підготовки виконати, якщо це можливо,відповідне розширене оперативне втручання на печінці в більшсприятливих для хворого умовах. Желчеотводящіе операції приальвеококкозе печінки внаслідок повільного зростання паразитарного вузла більшеефективні, ніж наприклад, при злоякісних пухлинах, можуть накілька років продовжити життя хворого.

Вирішуючи питання про оперативне способі декомпресії жовчних шляхів приальвеококкозе ділять на дві групи: з відведенням жовчі всередину
(білліодігестівние анастомози), що більш фізіологічно, і з відведенням їїназовні (дренування позапечінкових проток, зовнішнє дренування порожнинирозпаду, до якої нерідко впадають великі внутрішньопечінковий протоки).

паліативні втручання, спрямовані на відведення жовчі вшлунково-кишковий тракт, позитивно впливають на стан хворого, що всвою чергу, відіграє важливу роль у подальшому лікуванні. Зовнішнєдренування жовчних проток у важкохворих альвеококкозом, ускладненомуобтураційній жовтяницею, знижуючи інтоксикацію, покращує стан хворих і вперші дні після операції має помітну перевагу перед різнимиспособами внутрішнього дренування.

При ускладнених формах альвеококкоза печінки показані двухмоментниеоперації, тому що одномоментне оперативне втручання супроводжуєтьсявисокою летальністю внаслідок погіршення стану хворих і наростанняпечінкової недостатності. Необхідно спочатку провести зовнішнєвідведення жовчі, а потім виконати більш складні оперативні втручання,головним чином з метою відведення жовчі всередину.

Операція відведення жовчі назовні при ускладненому альвеококкозепоказана в тих випадках, коли тяжкість стану хворого не дозволяєвиконати більш складні операції, пов'язані з необхідністю накладеннявнутрішньочеревно анастомозів (через загрозу виникнення недостатностіанастомозу та розвитку перитоніту). Зовнішнє відведення жовчі може бутиздійснено:
1) без розтину черевної порожнини шляхом черезшкірною пункції жовчних ходів якої порожнини розпаду, які зв'язані з жовчними ходами, і введення трубчастих дренажів, за якими жовч відтікає назовні; цю маніпуляцію здійснюють під місцевою анестезією;
2) з розтином черевної порожнини і наступним дренуванням жовчних ходів;

Чрескожная пункційна каверностомія простіше пункційноїхолангіостоміі. Її роблять тоді, діагноз альвеококкоза, ускладненогожовтяницею, ясен, чітко пальпується паразитарних вузол, у центрі якоговизначається флуктуацій, і каверна містить жовч (рис 18).

При наявності великої порожнини, що утворилася в результаті розпадупаразитарного вузла, виконують широке зовнішнє дренування --марсупілізацію. Завдяки цьому поліпшується стан хворого, так якзменшується інтоксикація внаслідок видалення гнійного вмісту печінки ізнижується механічний тиск паразитарного вузла на сусідні органи. Якщов центрі паразитарного вузла є порожнина розпаду, В яку відкриваютьсявеликі позапечінкові протоки, то виконують також марсупілізаціюпаразитарної каверни. Надалі, після того, як стан хворогопокращиться, для усунення утворився жовчного свища виконуютьфістулоеюнотомію.

Особливо складно лікування високої непрохідності жовчних шляхів,обумовленої альвеококкозом. У цих випадках будь-яке оперативневтручання, у тому числі паліативне, нерідко закінчується летально.
При локалізації пухлини в області загального печінкового протоку можуть бутивироблені реканалізація і інтубація протоки. Операція полягає вбужування ураженого пухлиною протоки і залишення в ньому погружногопластикового дренажу.

Методика реканалізації обтурірованного паразитарної пухлиною протокиполягає в наступному (рис. 19). У незміненій частини гепатікохоледохазнаходять що спав жовчний проток. На його передню стінку накладають двадержалкі, між якими поздовжньо розсікають стінку протоки на пр?? тяженіі 1
- 1,5 см. Потім у напрямку воріт печінки вводять пуговчатий або матковийзонд діаметром 2-3 мм і обережно обертальними рухами просуваютьінструмент через звужений ділянку протоки, долаючи іноді значнеопір. Як тільки вдається пройти місце звуження, з'являється відчуття
«Провалу» і з протоки відразу ж під тиском починає надходити темнажовч. Потім бужамі з поступово збільшується, діаметром розширюють протокадо 7-8 мм.

Реканалізованний таким чином протока дренує пластиковою трубкоюмаксимально можливого для цих умов діаметру. При цьому один кінецьтрубки вводять в протоку через звужений отвір на 3-4 см вище пухлини, аінший проводять у дистальний кінець холедоха так, щоб він не досягав місцявпадання вірсунгового протоки, інакше транспапіллярно розташований дренажможе призвести до припинення надходження панкреатичного соку в кишку ірозвитку гострого панкреонекрозу. Трубку фіксують до стінки протоки і надній зашивають протока наглухо. До сальникове отвору підводять дренажнутрубку, яку через додатковий розріз виводять на передню черевнустінку.

При важкій механічної жовтяниці внаслідок високої блокадипозапечінкових жовчних проток альвеококкозним процесом виконуютьреканалізація проток з введенням в їх просвіт пластикових дренажів; кінціїх через паренхіму печінки виводять на передню черевну стінку (рис 20). Дляцього спочатку роблять холедохотомію. Краї розрізу беруть на держалкі.
Потім у проксимальному напрямку вводять металевий або пластиковийзонд, яким обережно, обертальними рухами долають звуженийпаразитарної пухлиною ділянку протоки. Поява почуття «провалу» іпояви темної жовчі після вилучення зонда вказує на ефективністьманіпуляції. Еластичними зондами поступово збільшується діаметравиробляють реканалізація звуженої частині протоки так, щоб через ньоговільно проходив зонд діаметром 3-4 мм.

Для проведення дренажу через печінку зонд направляється з пайової всегментарний протоку так, щоб він вийшов на верхню поверхню печінки ближчедо її переднього краю. До кінця зонда прикріплюють перфорований дренаж іпроводять його через печінку. Отвори в дренажі не слід розташовуватиблизько до поверхні печінки, щоб виключити потрапляння жовчі в вільнучеревну порожнину. Дренаж у місці виходу його з печінки фіксують кісетниміабо 8-образними швами. Обидва кінці дренажу через окремі проколи виводять напередню черевну нижче реберної дуги. Транспеченочний дренаж з виведеннямобох кінців назовні виключає можливість його випадіння та дозволяєперіодично проводити їх промивання і зміну.

З цією ж метою може бути застосований наступний спосіб наскрізноготранспеченочного дренування з використанням Т-подібного дренажугепатікохоледоха при альвеококкозе печінки з ураженням її воріт. Виділяють ірозкривають гепатікохоледох в супрадуоденальной частини. Потім проводятьреканалізація і бужування його звуженої частини за допомогою