Іжевська Державна Медична Академія.

Кафедра загальної та клінічної фармакології.

Реферат пропущеної лекції на тему:

Антиангінальна кошти.

Виконавець:

Студентка 313 гр. Стом.факультета

Дуброва О.С.

Іжевськ, 2002.
Зміст:

1. Введення.

2. Засоби, що знижують потребу міокарда в кисні й поліпшують його кровопостачання.

3. Засоби, що знижують потребу міокарда в кисні.

4. Засоби, що підвищують доставку кисню до міокарда.

5. Засоби, що застосовуються при інфаркті міокарда.

6. Порівняльна характеристика засобів, що застосовуються для купірування та профілактики нападів стенокардії.

7. Література.

1. Введення.

Антиангінальна препарати використовують для лікування і профілактикиважкого захворювання серцево-судинної системи - ішемічної хворобисерця (ІХС) та її ускладнень (інфаркт міокарда).

ІШЕМІЧНОЮ хвороба серця (ІХС) (синонім "коронарна хвороба серця")походить від терміну "ішемія" - затримувати, зупиняти кров. Урезультаті недостатнього надходження крові в клітинах серцевого м'язапорушуються метаболічні процеси, енергоутворення, знижуєтьсяскорочувальна функція міокарда в зоні ішемії, з'являється біль. Першийдокументально зафіксований випадок прояву ІХС у 1870 році буврозцінений, як медичний курйоз. До 1952 року це захворювання вже одне знайпоширеніших серед захворювань серцево-судинної системи.

Біль - найяскравіше клінічний прояв ішемії міокарда, її щеназивають ангінозній. Основний патогенетичний механізм ангінозній болю --перевищення потреби міокарда в кисні над можливостями її доставки.
Найчастіше доставка обмежується через звуження просвіту артерій, що живлятьсерцевий м'яз, атеросклеротичними бляшками або з-за спазму артерій. Узалежно від тяжкості та тривалості ішемія може звестися до стенокардії,коли процес виражається больовим ангінозний приступом (angina pectoris),або в більш важкому випадку призвести до загибелі частини серцевого м'яза, тоє розвитку інфаркту міокарда або настання раптової коронарноїсмерті. Крім названих форм ІХС може проявлятися різними порушеннямисерцевого ритму, недостатністю кровообігу, при яких больовівідчуття йдуть на другий план.

ангінозний болі властиві чіткі клінічні особливості, що дозволяютьпри правильному зборі анамнезу розпізнати її за оповіданням хворого.
Рекомендується при розпиті з'ясувати такі моменти: 1) характер больовихвідчуттів; 2) локалізацію; 3) умови виникнення; 4) тривалістьбольових відчуттів; 5) іррадіація.

СТЕНОКАРДІЇ властиві стискають, що тиснуть або пекучі болі, що локалізуютьсяв загрудинної або предсердечной області ліворуч від грудини, що виникають прифізичному навантаженні або емоційній напрузі, що тривають 2-3, але небільше 10-15 хв та зникаючі зі зменшенням навантаження або припиненням її.
Найбільш часто зустрічається іррадіація - ліва рука по ульнарному краю домізинця, ліва лопатка, нижня щелепа.

специфічна для стенокардії залежність толерантності до фізичногонавантаженні від погоди та пори доби. У холодну вітряну погоду хворий беззупинки може пройти, як правило, значно менша відстань, ніж утеплий день. Найбільш важкі для пацієнта ранкові години і дорога з дому нароботу.

Структурно напад стенокардії характеризується поступовим наростаннямболю і швидким її припиненням. На початку захворювання хворі, описуючи своївідчуття в момент нападу стенокардії, частіше говорять не стільки про біль,скільки про почуття дискомфорту в грудях (важкості, тиску або утиску).
При спробі описати ці відчуття хворі прикладають руку, стиснуту в кулак,до області грудини, висловлюючи цим жестом набагато більше, ніж словами. Звідсиназву симптому - "стиснутий кулак".

При атиповим перебігом стенокардії замість больових відчуттів пацієнт можескаржитися на задишку або ядуха, печію або напади слабкості в лівій руці.
Правильно ці відчуття можна інтерпретувати, якщо враховувати, щозгадані напади індукуються тими ж факторами і виникають при тих жеумовах, в яких розвиваються та больові напади. Цінним діагностичнимпідмогою є характер зміни цих відчуттів у відповідь на прийомнітрогліцерину, як самого поширеного кошти використовуваного приданої патології. Якщо вони швидко проходять після прийому нітрогліцерину, тоїх слід розцінювати як еквівалент стенокардіческіх проявів.

інфаркт міокарда (ІМ) - ішемічне поразку (некроз) серцевого м'яза,обумовлене гострим порушенням коронарного кровообігу в основномувнаслідок тромбозу однієї з коронарних артерій. Відповідно досучасними уявленнями, утворення тромбу ініціюєтьсярозривом або ерозією атеросклеротичної бляшки, порушенням цілісностіендотелію з наступною адгезією в місці пошкодження тромбоцитів іформуванням тромбоцитарної "пробки". Наступні нашарування еритроцитів,фібрину і знову тромбоцитів у результаті фібрініндуціруемой агрегаціїплатівок забезпечують швидке зростання пристінкового тромбу і повну оклюзіюпросвіту артерії з формуванням некрозу. В даний час немаєнезаперечних доказів ролі спазму коронарних артерій у розвитку ІМ.
Проте тривалий спазм, пошкоджуючи цілісність ендотеліюатеросклеротичної бляшки і ускладнюючи кровотік, сприяє процесутромбоутворення в коронарної артерії. Процес незворотною деструкції ззагибеллю клітин починається через 20-40 хвилин від моменту оклюзії коронарноїартерії. Ішемічні зміни, а потім і інфаркт розвиваються в першійчергу в субендокардіальному відділі міокарда і поширюються назовні, вЗрештою стаючи трансмуральний. При цьому спочатку порушуєтьсяфункція діастолічного розслаблення міокардіальних волокон, потімзнижується систолічна скорочувальна активність. Слідом за цим виникаютьознаки ішемії на ЕКГ і, нарешті, клінічні прояви.

Описана ланцюг послідовних подій, що відбуваються в результатікоронарної оклюзії, отримала назву "ішемічний каскад".

У шляхи корекції даної патології можна виділити два основних шляхи:

1. Терапевтичний (медикаментозні лікування і профілактика).

2. Хірургічний.

Коронарна недостатність виникає при невідповідності міжпотребою серця в кисні і його кровопостачанням. Звідси випливають дваосновні принципи дії речовин, ефективних при стенокардії. Вони повинніабо зменшувати роботу серця і тим самим знижувати його потреба вкисні, або підвищувати кровопостачання серця.

При детальному розгляді можна виділити чотири шляхи ліквідації ішеміїміокарда.

1. Зниження опору коронарних судин.

2. Зменшення потреби міокарда в кисні за рахунок зниження його скорочувальної активності.

3. Перемикання з аеробного на анаеробний шлях отримання енергії.

Вплив на процеси мікроциркуляції в міокарді, перерозподіл кровотоку від субепікарда до субендокарду.

Усі препарати використовуються при ІХС можна розділити на групи:

1. Засоби, що знижують потребу міокарда в кисні й поліпшують його кровопостачання:

. Органічні нітрати.

. Блокатори кальцієвих каналів (антагоністи кальцію).

. Різні засоби.

2. Засоби, що знижують потребу міокарда в кисні.

3. Засоби, що підвищують доставку кисню до міокарда:

. Коронаророзширювальний кошти міотропної дії.

. Кошти, рефлекторного дейставія, що усувають коронароспазми.

4. Засоби, що застосовуються при інфаркті міокарда.

2. Засоби, що знижують потребу міокарда в кисні й поліпшуютьйого кровопостачання.

Ця група засобів включає органічні нітрати, блокатори кальцієвихканалів і аміодарон.

До препаратів групи органічних нітратів відноситься нітрогліцерин.

Нітрогліцерин (Nitroglycerinum).

У хімічному відношенні нітрогліцерин є трінітратом гліцерину.
Cіноніми: Angibid, Anginine [один з синонімів пармідіна], Angiolingual,
Angised, Angorin, Glyceryl trinitrate, Myoglycerin, Nitrangin,
Nitrocardiol, Nitroglycerol, Nitroglyn, Nitromint, Nitrostat, Nitrozell,
Trinitrin, Trinitroglycerol, Trinitrol та ін

Безбарвна маслообразная рідина. Погано розчинний у воді, добре - вспирті, ефірі, хлороформі.

Для застосування в медичній практиці нітрогліцерин випускається у виглядіготових лікарських форм: а) розчин нітрогліцерину 1% (Solutio
Nitroglусеrini 1% або Nitrogliсеrinum solutum); 1% розчин нітрогліцерину вспирті; прозора безбарвна рідина; б) таблетки нітрогліцерину
(Тabulettае Nitroglycerini), що містять по 0,0005 г (0, 5 мг)нітрогліцерину, що відповідає приблизно 3 крапель 1% розчину; в) розчиннітрогліцерину 1% в олії у капсулах (Solutio Nitroglycerini 1% оleosa incapsulis), що містять по 0,5 мг або 1 мг нітрогліцерину.

Ці лікарські форми застосовують переважно для купіруваннягострих нападів стенокардії. Для попередження нападів головним чиномпризначають препарати пролонгованої дії (див. нижче).

Для внутрішньовенного введення випускається спеціальна лікарська форманітрогліцерину.

Нітрогліцерин легко всмоктується слизовими оболонками та шкірою, але погано
- Зі шлунково-кишкового тракту, тому він значно ефективніше присублінгвальному застосуванні.

При сублінгвальному прийомі (у вигляді розчину, таблеток або капсул),нітрогліцерин швидко проникає в кров. Ефект настає через 1 - 2 хв ітриває 20 - 30 хв. При нанесенні на слизові оболонки в складіполімерних плівок, нітрогліцерин всмоктується повільніше, але діє більштривало. Ще повільніше всмоктується та довшим дієнітрогліцерин при прийомі всередину у вигляді спеціальних лікарських форм (див.
Нітрогранулонг, Сустак та ін.) При внутрішньовенному введенні ефект розвиваєтьсяшвидко.

В залежності від лікарської форми і способу застосування,нітрогліцерин і його готові лікарські форми призначають для купіруванняабо попередження нападів стенокардії.

Застосовують нітрогліцерин також при лівошлуночковій недостатності, втому числі при інфаркті міокарда, іноді - при емболії центральної артеріїсітківки ока.

Нітрогліцерин пригнічує дію на симпатичний тонуссудин, впливає на судинний компонент болю. Поряд ззниженням опору коронарних і периферичних судин, нітрогліцеринзменшує венозний повернення крові до серця, сприяє перерозподілукровотоку в міокарді на користь вогнища ішемії та зниження при інфарктіміокарда вогнищ ішемічного ураження, підсилює інотропну функціюміокарда. Як і інші органічні нітрати, нітрогліцерин покращуєметаболічні процеси в міокарді, зменшує потребу міокарда вкисні.

В даний час 1% (спиртової) розчин нітрогліцерину длясублінгвального застосування використовують рідко. Найчастіше застосовують таблетки абокапсули. При застосуванні 1% розчину наносять 1 - 2 краплі під язик абозмочують 2 - 3 краплями невеликий шматок цукру і тримають його у роті (підмовою), не ковтаючи, до повного всмоктування.

Таблетки (1/2 - 1 таблетку) поміщають під язик і не ковтають (тримаютьв роті також до повного всмоктування).

Вищі дози 1% розчину нітрогліцерину для дорослих: разова 4 краплі,добова 16 крапель (відповідно 1, 5 таблетки разова та 6 таблетокдобова).

Капсули теж тримають під язиком до повного розсмоктування, однак дляприскорення ефекту можна роздавити капсулу зубами.

Частота і тривалість застосування крапель, таблеток і капсул залежить відчастоти, інтенсивності нападів стенокардії, ефективності іпереносимості. Зазвичай після купірування нападів переходять на прийомпрепаратів пролонгованої дії. При неявно виражених спазмахіноді призначають нітрогліцерин (1 - 2% спиртовий розчин) всередину в суміші зментолом або валідолом, настоянкою конвалії, беладони ( "Краплі Вотчала ").

У практиці невідкладної та швидкої допомоги (при інфаркті міокарда, гостроїсерцевої недостатності) призначають нітрогліцерин внутрішньовенно. До початкувнутрішньовенного введення дають по 1 - 2 таблетки сублінгвально через кожні 5
- 10 хв.

При застосуванні нітрогліцерину (та інших нітратів) в різнихлікарських формах слід враховувати, що безперервний тривалий їх прийомпризводить до розвитку толерантності, коли для досягнення попередньогоантиангінального і гемодинамічного ефекту, потрібне збільшення дози, аіноді й частоти прийомів.

Розвиток толерантності до органічних нітратів пов'язано, мабуть, зпоступовим зниженням активності цГМФ і зменшенням утворення NО.

Оскільки хворим зазвичай доводиться дуже довго користуватисянітратами, необхідно постійно контролювати ефективність терапії,ретельно регулювати дози, при необхідності їх збільшуючи, тимчасово (накілька днів) відміняти прийом цих препаратів і замінювати їхантиангінальними препаратами інших груп.

При застосуванні препаратів нітрогліцерину часто виникає тимчасоваголовний біль, можливі запаморочення, зниження артеріального тиску (особливо привертикальному положенні), а при передозуванні - ортостатичний колапс.

Протипоказання: крововилив у мозок, підвищений внутрішньочерепнийтиск, виражена гіпотензія, а також закритокутова форма глаукоми звнутрішньоочним високим тиском. При відкритокутовій глаукомі нітрогліцерин, немає.

Форми випуску: 1% розчин нітрогліцерину в спирті в склянках по 5 мл;таблетки, що містять по 0,0005 г (0, 5 мг) нітрогліцерину, у склянихтрубках по 40 штук; 1% розчин в олії у капсулах (кулястої форми,червоного кольору) по 0, 5 і 1 мг в упаковці по 20 штук, а також ін'єкційнілікарські форми та препарати пролонгованої дії.

Зберігання: список Б; 1% розчин - в добре закупорених склянках впрохолодному, захищеному від світла місці, подалі від вогню; таблетки - узахищеному від світла місці; капсули - в сухому, прохолодному, захищеному відсвітла місці, подалі від вогню. При роботі з нітрогліцерином слід дотримуватисяобережність, тому що може статися вибух, якщо значна кількістьбуде пролито і спирт випарується.

Слід остерігатися попадання розчинів нітрогліцерину на шкіру, такяк препарат може всмоктатися і викликати головний біль.

До нітратів тривалої дії відносять також нітросорбіт, Ерін ідеякі інші. Ефективність цих препаратів трохи нижче, ніжпрологірованних препаратів нітрогліцерину. При прийомі внутрішньо дія їхрозвивається приблизно через 30 хвилин і триває 1-4 години.

До блокаторам кальцієвих каналів L-типу відноситься, ніфедипін,верапаміл, дилтіазем та ін препарати.
нифедипин (Nifedipinе). 2,6-диметил-4-(2'-нітрофеніл) -1, 4-дигідропіридин-
'З, 5дікарбоновой кислоти диметиловий ефір.

Синоніми: Адалат, Кордафен, Кордіпін, Коринфар, Ніфангін, Ніфекард,
Аdаlat, Аdarat, Саlcigard, Соrdafen, Соrdipin, Соrinfar, Nifangin,
Nifacard, Nifelat, Рrocardia та ін

Відповідний вітчизняний препарат - фенігідін (Рhenyhydinum;
Рhenigidin, Рhenihidin). Жовтий кристалічний порошок. Практичноне розчиняється у воді, важко розчинний в спирті.

Ніфедипін (фенігідін) є основним представником антагоністівіонів кальцію - похідних 1, 4-дигідропіридину.
Препарат має антіадренергіческой активністю. Раніше вважали, щойого терапевтичну дію обумовлено ослабленням симпатичнихімпульсів, що надходять до кровоносних судинах, серця і інших органів. УНині його відносять до антагоністів іонів кальцію, і він єодним з основних препаратів цієї групи.

Викликає розширення коронарних судин серця і збільшує коронарнийкров; знижує потребу серця в кисні. При ішемічнихпроцеси в міокарді препарат сприяє зменшенню диспропорції міжпотребою і постачанням серця киснем як шляхом збільшеннякровопостачання, так і кращої утилізацією і більш економним витрачаннямдоставляється кисню.

Препарат зменшує скоротність міокарда, але у зв'язку з розширеннямпериферичних судин і зменшенням судинного опору, серцевийвикид істотно не змінюється. Препарат пригнічує агрегацію тромбоцитів.

Надає негативне інотропну дію, зменшує потребуміокарда в кисні. На відміну від верапамілу не надає пригноблюючоговпливу на провідну систему серця і має слабку антиаритмічноїактивністю. У порівнянні з верапамілом сильніше зменшує периферичнийсудинний опір і більш значно знижує артеріальний тиск.

Препарат швидко всмоктується при прийомі всередину. Максимальнаконцентрація в плазмі?? рови спостерігається через 1/2 - 1 години після прийому. Маєкороткий період напіввиведення - 2 - 4 ч. Близько 80% виводиться нирками увигляді неактивних метаболітів, близько 15% - з калом. Встановлено, що притривалому прийомі (2 - 3 міс) розвивається толерантність (на відміну відверапамілу) до дії препарату.

Застосовують ніфедипін (фенігідін) як антиангінального коштипри ішемічній хворобі серця з нападами стенокардії, для зниження артеріального тиску при різних видахгіпертензії, включаючи ниркову гіпертензію. Є вказівки, що ніфедипін
(і верапаміл) при нефрогенний гіпертензії сповільнює прогресуванняниркової недостатності.

Застосовують також в комплексній терапії хронічної серцевоїнедостатності. Раніше вважали, що ніфедипіну та інші антагоністи іонівкальцію не показані при серцевій недостатності через негативнийінотропного ефекту. Останнім часом встановлено, що всі ці препаратизавдяки периферичного вазодилятаторну дії поліпшують функціюсерця і сприяють зменшенню його розмірів при хронічній серцевійнедостатності. Спостерігається також зниження тиску в легеневій артерії.
Однак не слід виключати можливість негативного інотропного діїніфедипіну, необхідно проявляти обережність при вираженій серцевійнедостатності. У самий останній час з'явилися повідомлення пронедоцільності застосування ніфедипіну при артеріальній гіпертензії, взв'язку зі збільшенням ризику розвитку інфаркту міокарда, а також зможливістю збільшення ризику летальних випадків у хворих на ішемічнухворобою серця при тривалому застосуванні іденфата.

Стосується це в основному застосування "звичайного" ніфедипіну (короткогодії), але не його пролонгованих лікарських форм і дигідропіридинтривалої дії (наприклад, амлодипіну). Питання це, однак, залишаєтьсядискусійним.

Є дані про позитивний вплив ніфедипіну на церебральнугемодинаміку, його ефективності при хворобі Рейно. У хворих на бронхіальнуастмою значного бронхорозширювальної дії не зазначено, але препаратможе застосовуватися в поєднанні з іншими бронхорозширюючий засобами
(симпатоміметиками) для підтримуючої терапії.

Приймають ніфедипін (фенігідін) внутрішньо (незалежно від часу прийомуїжі) по 0, 01 - 0, 03 г (10 - З0 мг) 3 - 4 рази на день (до 120 мг надобу). Тривалість лікування 1 - 2 місяців і більше.

Для купірування гіпертонічсского криза (а іноді при нападахстенокардії) застосовують препарат сублінгвально. Таблетку (1О мг) поміщаютьпід язик. Для прискорення ефекту таблетку фенігідіна розжовують і тримають,НЕ ковтаючи, під язиком. При цьому способі, хворі протягом 30 - 60 хвповинні знаходитися в положенні лежачи. При необхідності через 20 - 30 хвповторюють прийом препарату; іноді збільшують дозу до 20 - 30 мг. Післякупірування нападів переходять на пероральний застосування.

Найновіші результати дозволяють вважати результаті застосуванняніфедипіну недоцільним, у зв'язку зі збільшенням ризику проявівпобічних ефектів дії, при швидкому підвищенні "піку" концентраціїпрепарату в крові. Фенігідін (ніфедипін) звичайно добре переноситься. Однаквідносно часто спостерігаються почервоніння обличчя та шкіри верхньої частинитулуба, головний біль, ймовірно, пов'язана зі зниженням тонусуцеребральних судин мозку (головним чином ємнісних) та їх розтяганнямвнаслідок збільшення притоку крові по артеріовенозних анастомозів. У цихвипадках, дозу зменшують або препарат приймають після їжі.

Можливі також серцебиття, нудота, запаморочення, набряк нижніхкінцівок, гіпотензія, сонливість. Протипоказання: тяжкі формисерцевої недостатності, синдром слабкості синусового вузла, вираженаартеріальна гіпотензія. При помірній гіпотензії призначають препарат узменшених дозах (0, 01 г 3 рази на день) під обов'язковим контролем артеріального тиску.

До групи різних засобів, що мають антиангінальною активністювідноситься аміодарон.

Аміодарон є основним представником антиаритмічних препаратів
III групи. Спочатку аміодарон був запропонований яккоронаророзширювальний (антиангінального) засоби для лікування хронічнихформ ІХС. Надалі були виявлені його антиаритмічні властивості і вНині його широко застосовують як високоефективногоантиаритмічного препарату. Однак як антиангінальну засіб аміодаронзначення не втратив.

Антиангінальна дію аміодарону обумовлено частково йогоспазмолітичну (судинорозширювальною) і антіадренергіческім дією. Вінсправляє гальмівний вплив на a і b-адренорецептори серцево-судинноїсистеми, не викликаючи їх повної блокади. Разом з тим він підвищує тонуссимпатичної нервової системи. Препарат зменшує опір коронарнихсудин серця і збільшує коронарний кровотік, урежает серцевіскорочення, зменшує потребу міокарда в кисні, сприяєзбільшенню енергетичних резервів міокарда (збільшує вмісткреатінінсульфата, аденозину і глікогену). Він дещо знижуєпериферичний судинний опір і системний артеріальний тиск.

3. Засоби, що знижують потребу міокарда в кисні.

Основними представниками цієї групи є-адреноблокатори.
Антиангінальний ефект їх обумовлений блоком-адренорецепторів серця іусуненням адренергічних впливів. Це проявляється у зменшенні частоти ісили серцевих скорочень. Робота серця зменшується, у зв'язку з чим падаєпотреба міокарда в кисні. Гіпотензивний ефект --адреноблокаторів також сприяє розвантаженню серця, коронарнийкровообіг не поліпшується і навіть може дещо ухудшіьться. Такимчином, що виник при стенокардії дисбаланс між потребою в кисніі його доставкою усувається за рахунок зниження потреби міокарда вкисні. Певний фрмакотерапевтіческое значення має також вплив
-адреноблокаторів на центральну нервову систему, що проявляється у вигляді анксіолітичноїефекту.

Для лікування стенокардії використовують-адреноблокаториневибіркову дію (анаприлін) та 1-адреноблокатори (талінолол,метопролол, атенолол. Вельми доцільне застосування --адреноблокаторів спільно з нітратами, так як це дозволяє усунути ряднесприятливих ефектів кожної з груп.

талінолол (Таlinololum) *. (#) -1 - [Пара (3-трет-Бутіламіно-2 -оксіпропоксі)-феніл]-3-ціклогексілмочевіна, або 1 - [4 - (3-ціклогексілуреідо) --фенокси]-2-окси-3-трет-бутіламінопропан.
Синоніми: Корданум, Соrdanum.

Кардіоселективний b-адренорецепторів. Надає помірне негативнеінотропну і хронотропного дію на серце, не впливає на b -адренорецептори бронхів. Має гіпотензивну дію, не викликаючиортостатичноїгіпотензії. Надає антиаритмічну дію присинусової тахікардії і при суправентрикулярних і шлуночкових порушенняхрітма.Назначают при стенокардії, артеріальної гіпертензії, порушенняхсерцевого ритму (суправентрикулярна і шлуночкова екстрасистолія,пароксизмальна тахікардія, тріпотіння і мерехтіння передсердь, шлуночковатахікардія).

Приймають внутрішньо, починаючи з 0, 05 г (1 драже) 3 рази на день. Принеобхідності збільшують дозу до 2 драже 3 рази на день. Максимальнадобова доза 400 - 6ОО мг.

Можливі побічні явища: відчуття жару, запаморочення, нудота,блювота. Протипоказання такі самі, як для інших b-адреноблокаторів.
Слід дотримуватися обережності при призначенні препарату вагітним.

4. Засоби, що підвищують доставку кисню до міокарда.

Ця група включає препарати, що розширюють коронарні судини абоусувають коронароспазми. Механізми їх дії різні. Вони можуть бутибезпосередньо пов'язані з впливом на гладкі м'язи судин абоопосередковані через гуморальний або нейрогенні впливу.

А) коронаророзширювальний кошти міотропної дії. До цієї групипрепаратів відноситься дипіридамол.

дипиридамол (Dipyridamolum). 2, 6-біс-[біс-(b-оксіетіл)-аміно] -4, 8-ді-
N-піперидино-пірімідо (5, 4-d) піримідин.

Синоніми: курантил, персантину, Anginal, Antistenocardin, Apricor,
Cardioflux, Coribon, Corosan, Coroxin, Curantyl, Dilcor, Dipiridamole,
Dirinol, Novodil, Padicor, Peridamol, Persantin, Stenocardil, Trancocard,
Vadinar, Viscor і др.Желтий кристалічний порошок. Важко розчинний уводі.

Дипіридамол був спочатку запропонований яккоронаророзширювальний (антиангінального) кошти. За експериментальнимданими, препарат розширює коронарні судини, збільшує об'ємну швидкістькоронарного кровотоку, поліпшує постачання міокарда киснем. Підвищуєтолерантність міокарда до гіпоксії. У разі порушення кровообігу в основнихкоронарних судинах, препарат сприяє поліпшенню кровообігу вколатеральний судинної мережі. Під його впливом зменшується також загальнепериферичний опір, дещо знижується системний артеріальний тиск, поліпшуєтьсямозковий кровообіг.

У механізмі судинорозширювального дії дипіридамолу істотнуроль відіграє посилення освіти аденозину, одного з учасниківауторегуляции коронарного кровотоку. Дипіридамол є конкурентнимінгібітором аденозіндезамінази - ферменту, що розщеплює аденозин. Важливоюособливістю дипіридамолу можна назвати його здатність гальмувати агрегаціютромбоцитів і перешкоджати утворенню тромбів в судинах. Мабуть,препарат стимулює біосинтез простацикліну і гальмує синтезтромбоксанов.

Як коронарорасшіряющае засіб дипіридамол має в данийчас обмежене застосування. Використовується іноді при хронічнійішемічної хвороби серця.

Приймають всередину (натщесерце за 1 год до їжі) по 0, 025 - 0, 05 г (1 - 2драже по 0, 025 г) 3 рази на день. У більш важких випадках по 0, 225 г (225мг - 3 драже по 0, 075 г) на добу в 3 прийоми. Курс лікування триває віддекількох тижнів до декількох місяців. В основному застосовують якантиагрегаційна засіб для попередження післяопераційних тромбозів,при інфаркті міокарда, порушеннях мозкового кровообігу. Є даніпро поліпшення під впливом дипіридамолу реологічних показників і функціїнирок у хворих на хронічний гломерулонефрит.

Дипіридамол впливає на метаболізм арахідонової кислоти ісприяє збільшенню продукції простацикліну в стінках судин. Заантиагрегационной активності дипіридамол поступається тиклопідин, близький доацетилсаліцилової кислоти. Разом з тим він краще переноситься, ніжацетилсаліцилова кислота, не надає ульцерогенної дії.

Б) Засоби рефлекторної дії, що усувають коронароспазми.

Таким препаратом є валідол.

ВАЛІДОЛ (Vаlidоlum).

Розчин ментолу 25% в ментиловому ефірі ізовалеріанової кислоти.
Прозора масляниста безбарвна рідина із запахом ментолу. Дуже легкорозчинний у спирті. Практично не розчиняється у воді.

По дії близький до ментолу. Має заспокійливий вплив нацентральну нервову систему, має також помірну рефлекторнусудинорозширювальною дією, діючи на рецетори слизової оболонкипорожнини рота.

Приймають по 4 - 5 крапель при легких нападах стенокардії, неврозах,істерії, а також як протиблювотне засіб при морській та повітрянійхвороби. Наносять на шматочок цукру і тримають у роті до повного розсмоктування.
Випускається також у вигляді таблеток, що містять валідол (О, ПРО6 г, щовідповідає 3 крапель) і цукор, і у вигляді капсул світло-жовтого кольору,що містять по 0, 05 або 0, 1 г препарату. Капсулу з валідолом тримають у роті
(під язиком) до повного розчинення. Разова доза для дорослих: 1 - 2капсули по 0, 05 г або 1 капсула по О, 1 г; добова доза - звичайно 4капсули по 0, 05 г або 2 капсули по О, 1 м. При необхідності добова дозаможе бути збільшена.

При прийомі валідолу в поодиноких випадках можливі легке подташніваніе,сльозотеча, запаморочення; ці явища звичайно швидко проходятьсамостійно.

5. Засоби, що застосовуються при інфаркті міокарда.

Лікування інфаркту міокарда проводиться за наступними напрямками:купірування ангінозний нападу (знеболювання), обмеження зониішемічного ушкодження, лікування ускладнень, відновлення іліулучшеніекровотоку в зоні оклюзії коронарної артерії, психологічна і фізичнареабілітація.

Перша дія по купіруванню ангінозний нападу-сублінгвальнихприйом таблетки нітрогліцерину (0,5 мг). Якщо після цього больовий синдромзберігається, а АТ не наростає і нітрогліцерин задовільнопереноситься, препарат слід давати через кожні 5-10 хвилин до приїздушвидкої допомоги, бажано не більше 4 разів (при постійному контролі артеріального тискукратність може бути більшою). До госпіталізації ще необхідно розжуватиаспірин (325 мг). Найбільш ефективним методом знеболювання при ангінознийнападі є нейролептаналгезія (НЛА).

Використовується поєднане введення наркотичного анальгетика фентанілу
(1-2 мл 0,005% розчину) і нейролептика дроперидола (2-4 мл 0,25%розчину). Сумішвводиться внутрішньовенно повільно після попереднього розведення в 10 млфізіологічного розчину під контролем рівня артеріального тиску і частоти дихання.

Первісна фентанілу доза становить 0,1 мг (2 мл). Для осіб старше
60 років, хворих з масою менше 50 кг або з хронічними захворюваннямилегенів - 0,05 мг (1 мл). Дія препарату, досягаючи максимуму через 2-3хв, триває 25-30 хв, що необхідно враховувати при поновленніболю і перед транспортуванням хворого.

Дроперидол викликає стан нейролепсіі і виражену периферичнувазодилатацію зі зниженням артеріального тиску. Тому доза дроперидолавизначається вихідним рівнем артеріального тиску. При систолі ПЕКЛО до 100 мм рт. ст.рекомендована доза становить 2-5 мл (1 мл), до 120 мм - 5 мг (2 мл), до
160 мм - 7,5 мг
(3 мл) і вище 160 мм рт. ст. - 10 мг (4 мл). Морфін застосовується при яскравовираженому ангінозний статус, особливо в поєднанні з недостатністюкровообігу і гіпертензією. Купіруя біль, морфін усуває страх іядуха, викликає відчуття ейфорії. При цьому зберігається небезпека пригніченнядихання, атонії кишечника і сечового міхура. Призначається морфін внутрішньовеннопо 10мг (1 мл 1% розчину), можна в поєднанні з 0,5 мл 0,1% розчинуатропіну в 10-15 мл фізіологічного розчину. Наркотичний анальгетик бупренорфін
(норфін) має порівнянними зфентанілом знеболюючу дію, що триває до 6-8 ч. Норфінвводиться внутрішньовенно повільно по 0,3 мг (1 мл). Для купірування важкогоангінозний статусу доза збільшується до 0,6 мг (2 мл). При швидкомувведенні може виникнути нудота, блювота, легка сонливість.

Може використовуватися клофелін, що володіє крім гіпотензивного потужнимзнеболювальні і седативну дію. При повільному внутрішньовенному введенні
0,1 мг (1 мл 0,01% розчину) виражена аналгезії настає через 4-5 хв,супроводжуючись усуненням емоційних та моторних реакцій. У разіпередозування наркотичних анальгетиків як антидот внутрішньовенновводиться налорфін, 1-2 мл 0,5% розчину.

До числа найбільш ефективних шляхів обмеження розмірів ІМ відносяться:

1. Відновлення коронарного кровотоку за рахунок застосування тромболітичні коштів.

2. Гемодинамическая розвантаження серця з використанням вазодилататорів або (3 - блокаторів).

Тромболітична терапія (ТЛТ). Показання до ТЛТ при ІМ. ТЛТ слідпроводити всім хворим з підозрою на гострий ІМ у перші години від початкуангінозний нападу, якщо відсутні протипоказання і існуютьнаступні критерії:

1. Біль у грудній клітці ішемічного характеру тривалістю неменше 30 хв, не купируются повторним прийомом нітрогліцерину.

2. Підйом сегмента ЗТна 1-2 мм і більше щонайменше у 2 суміжнихпрекардіальних відведеннях (при підозрі на передній ІМ) або 2 з 3
"Нижніх" відведень від кінцівок, тобто II, III, і aVF (при підозріна нижній ІМ).

3. Поява блокади однієї з ніжок пучка Гіса або ідіовентрікулярногоритму.

4. Можливість розпочати ТЛТ не пізніше 12 годин від початку захворювання.

Після закінчення 12 год ТЛТ показана особам з найбільш несприятливихпрогнозом (старше 75 років, у випадках обширного ураження, які тривають аборецидивуючих ангінозний болю, артеріальної гіпотензії).

Слід, однак, враховувати, що чим раніше розпочато ТЛТ, тим вище їїефективність і нижче летальність. Тому ТЛТ доцільно проводити надогоспітальному етапі спеціалізованими бригадами швидкої допомоги, щодозволяє заощадити в середньому 60 хв дорогоцінного часу.

Якщо є відносні протипоказання до ТЛТ, необхіднопроаналізувати користь і ризик проведеного лікування. В умовах, коливідновлення коронарного кровотоку за допомогою екстреної ангіопластики НЕпредставляється можливим, ухвалення рішення про проведення ТЛТ поса?? про бутимаксимально оперативним, а про відмову від неї - ретельно виваженим.

Схеми проведення ТЛТ. Стрептокіназа (стрептаза, кабікіназа, авелізін,целіаза). 1,5 млн ME препарату розчиняється в 50-100 мл ізотонічногорозчину хлориду натрію або 5% розчину глюкози і вводиться внутрішньовеннокрапельно протягом 20-30 хв або 750 тис ME в 20 мл фізіологічного розчину внутрішньовеннопротягом 10 хв, потім 750 тис ME в 100 мл фізіологічного розчину протягом 30 хв. Зметою профілактики алергічних реакцій перед введенням стрептокіназинеобхідно призначати кортикостероїди (90-120 мг преднізолону або 75-150 мггідрокортизону внутрішньовенно).

Урокіназа (аббокіназа, альфакіназа, укідан, урокідан) вводиться в дозі 2млн ME внутрішньовенним болюсом протягом 10 хв або 1,5 млн ME болюсом, апотім ще 1,5 млн ME крапельно протягом години.

ТАП (тканинний активатор плазміногену, альтеплаза, актіваза, Актилізе)найбільш показаний при алергічних реакціях на стрептокиназу в анамнезі абопри недавньому (до 6 міс) її введення, у хворих молодого віку і привихідної артеріальної гіпотонії. Перші 10 мг препарату вводяться болюсом,потім 50 мг крапельно протягом години і 40 мг протягом 2 ч. Використовуєтьсятакож прискорена схема введення ТАП: 2 болюс по 50 мг з інтервалом у 30хв.

АПСАК (Anisoylated Plasminogen Streptokinasae Activator Complex,антістреплаза, еміназа) вводиться болюсно в дозі 30 мг в 5 мл води дляін'єкцій за 2-5 хв, що полегшує його застосування на догоспітал'ном етапі.
Обов'язково введення кортикостероїдів.

гемодинамическая розвантаження міокарда здійснюється за допомогоюпериферичних вазодилататорів та р-блокаторів під контролем ЧСС і артеріальний тиск.
Швидкість введення препаратів регулюється так, щоб систолічний АТ булоне нижче 100 мм рт. ст., а ЧСС - не більше 90 в 1 хв (при введенні нітратів)і не менше 50 в 1 хв (при використанні-блокаторів).

6. Порівняльна характеристика засобів, що застосовуються для купірування тапрофілактики нападів стенокардії.

При виборі засобів, які будуть використовуватися для купірування тапрофілактики стенокардії, потрібно враховувати як загальний стан хворого, такта можливі ускладнення, які можуть виникнути при використанніпрепаратів, доцільність застосування. Велике значення маєрозпізнавання стадії перебігу захворювання та її проявів, тому що в різніперіоди перебігу вибір засобів різний.

У більшості хворих протягом стенокардії характеризується відносноюстабільністю. Під цим розуміють деяку давність виникнення ознакстенокардії, напади якої за цей період мало змінювалися за частотою ісилі, наступають при повторенні одних і тих же або при виникненніаналогічних умов, відсутні поза цих умов і стихають в умовахспокою (стенокардія напруги) або після прийому нітрогліцерину.
Інтенсивність стабільної стенокардії кваліфікують так званимфункціональним класом (ФК). До IФК відносять осіб, у яких стабільнастенокардія виявляється рідкими приступами, що викликаються тільки надмірнимифізичними напругою. Якщо напади стабільної стенокардії виникають іпри звичайних н