Артеріальна гіпертензія: етіологія і патогенез, клініка, діагностика і диференціальна діагностика, лікування .

Артеріальна гіпертензія

Статистичні дані

За даними обстеження репрезентативної вибірки (1993 р.)стандартизована за віком поширеність АГ ((140/90 мм. рт.ст.) в Росії становить серед чоловіків 39,2%, а серед жінок 41,1%.
За даними звіту JNC (1991-1994, США) 68% хворих знають про наявність ЕГ, 58%лікуються, 27% домагаються цільового тиску.

Частота інформованості, лікування і адекватного лікування у чоловіків та жінок

У чоловіків і жінок відзначається виразне збільшення АГ з віком. До 40років частіше спостерігається у чоловіків, після 50 років - частіше у жінок.
Підвищення показників максимального АД починається вже з віку 20 років.
Спочатку воно плавне, але з 40-річного віку починає все більше крутийпідйом показників. У жінок в усіх вікових групах до 45 роківпоказники артеріального тиску нижче, ніж у чоловіків (особливо у віці до 25 років). З періодуклімаксу (перименопаузальному періоду) у жінок максимальна АД виявляєтьсявище, ніж у чоловіків.
Після встановлення підвищення артеріального тиску з віком склалося уявлення, щоартеріальна гіпертензія - ознака старіння організму, але це переконливолише стосовно систолічної артеріальної гіпертензії у осіб, старше 50-60років.

Питання термінології

Артеріальний тиск - тиск, який кров надає на стінки судин.
Найбільш точно величину артеріального тиску можна визначити кривавим методом, вводячи голку,поєднану з манометром, безпосередньо в судину.
У практичній діяльності АТ визначають за допомогою апарата Ріва-Роччі зодночасним вислуховування в ліктьовий ямці тонів Короткова.

Артеріальна гіпертензія - стан, кардинальним ознакою якого є підвищення артеріального тиску до рівня 140 і/або 90 мм. рт. ст. і вище, причому підвищення цього параметра має бути зафіксовано не менш

2-3 разів і не бути пов'язаним з поточною ситуацією (реакцією на білий халат).
У середині 70-х років була уточнена сфера вживання 2-х не цілкомідентичних термінів - гіпертонія і гіпертензія. Перший з них сходить догрецькому «(((((», друге до латинського слова «tensio», синонімів,що означає поняття «напруга, натяг».
Термін «гіпертонія» був запозичений з німецької та французької літератури.
Поширенню та закріплення терміну «гіпертонія» сприяло виділення
Г. Ф. Лангом гіпертонічної хвороби як особливої нозологічної одиниці.
Близько 20 років тому отримав поширення запозичений з англомовноїлітератури термін «гіпертензія». Засідання спеціалістів, залучених
Великої медичної енциклопедією (1976 рік) рекомендувало:

- Застосовувати термінологічний елемент «-тонія» для характеристики тонусу мускулатури (у тому числі судинної стінки), а «-тензо» для позначення величини тиску рідин, що містяться в судинах і порожнинах.

- Зберегти для позначення відповідної нозологічної форми традиційна назва «гіпертонічна хвороба», визнавши припустимим як еквівалент термінів «есенціальна або первинна гіпертензія».

- Вважати за можливе використовувати як однозначні терміни

«гіпертонічний криз» і «Гіпертензивний криз».

- Називати препарати, що знижують артеріальний тиск гіпотензивними, незалежно від їх дії.

Етіологія

Фактори ризику ЕГ:

1. Спадковість. Найбільш доведений фактор ризику. Особливе значення має ЕГ у матерів хворих. Вважається, що в 30% випадків коливання артеріального тиску генетично детерміновані, а на 50% обумовлені факторами зовнішнього середовища. Про полігенно цього захворювання свідчить той факт, що успадкування більшості випадків АГ не підпорядковується класичним менделевської законами. Передбачається, що за розвиток АГ відповідальні гени РААС (гени АПФ, ангиотензиногена, рецептора до А-II), аполіпопротеїнів, аддуціна, ендотеліальної NO-синтетази. Ряд форм артеріальної гіпертензії розвивається в результаті мутацій одного гена, у зв'язку з чим ці випадки описуються як моногенні різновиди гіпертензії, а їх успадкування менделевської підкоряється законам

(синдром Ліддла, синдром GRA, синдром Гордорна, синдром удаваного надлишку мінералокортикоїди ). Постновим Ю. В. на лінії щурів SHR [1] доведено, що геномної детермінантою спонтанної гіпертензії є не зміна гена чи групи генів, а кількісні зміни і переміщення повторюваних послідовностей геному - елементів, що не несуть конкретної генетичної інформації. Збільшення числа копій

(ампліфікація) повторюваних послідовностей або реорганізація кластерів цих послідовностей розглядається як фізичної основи подальшого порушення функції генів, залучених в область подібної перебудови.

2. Маса тіла. При надмірній масі тіла ризик збільшується в 2-6 разів

(індекс Кетле більше 25, окружність талії більше 85 см у жінок і більше

98 см у чоловіків).

3. Метаболічний синдром (синдром Х) - ожиріння андроїдних типу, резистентність до інсуліну, гіперінсулінемія, порушення ліпідного обміну (зниження рівня ЛПВЩ позитивно корелює з підйомом артеріального тиску).

4. Споживання алкоголю. САТ і ДАТ в осіб, щодня споживають алкоголь відповідно на 6,6 і 4,7 мм. рт. ст. вище, ніж в осіб, що вживають алкоголь 1 раз на тиждень.

5. Споживання солі. Є зв'язок між розвитком АГ і споживанням хлориду натрію, але між висотою підйому АТ та кількістю вживання солі спостерігається лише слабка кореляція.

6. Фізична активність. У осіб, що ведуть сидячий спосіб життя, ймовірність розвитку АГ на 20-50% вище, ніж у фізично активних людей.

7. Психосоціальний стрес. Тривалий хронічний стрес призводить до розвитку

ЕГ. Мають значення і особистісні особливості хворого. Особливості особистості страждаючих ЕГ:

- Високий ступінь відповідальності, високі вимоги до себе і оточуючих.

- Висока емоційність.

- амбівалентна залежність хворого від значимих фігур у його оточенні (у поєднанні з гіпертрофованою потребою в увазі, любові, страхом втратити це увагу і любов).

- фрустрованих потреба в домінуванні над значущими фігурами у своєму оточенні.

- Підвищена тенденція реагувати «агресією» на фрустрацію.

- рівносильна тенденція придушувати агресивні емоції (у тому числі пов'язані з фрустрацією).

Основні і додаткові фактори ризику розвитку серцево-судиннихускладнень

1) Основні фактори ризику

. Чоловічий підлогу і менопаузи у жінок;

. Куріння;

. Холестерин більше 6,5 ммоль/л;

. Сімейний анамнез ранніх серцево-судинних захворювань (Нирковий (плазмовий) ендокринний контур (ЮГА) (ангіотензин II (резистивні судини (підвищення артеріального тиску.

Барорецепторний рефлекс

барорецепторів дуги аорти і сінокаротідной зони + зміна артеріального тиску (залповимафферентная імпульсація через IX-X пару ЧМН (3 інтегральних ділянки центральної нервової системи:

1) Дорзомедіальная Медуллій, nuclei tractus solitarii (NTS) (депресорні ефект (опосередкований L-глутамат, субстанцією P); < p> 2) каудальна вентролатеральная Медуллій (зниження периферичної симпатичної активності, зниження ОПСС (депресорні ефект

(опосередкований норадреналіном);

3) ростральна вентролатеральная Медуллій (підвищення артеріального тиску.
Барорефлекси досягають максимального ефекту через 10-30 секунд післяпочатку дії і відповідають за коливання артеріального тиску від 100 до 125 мм. рт. ст.

Нирковий (плазмовий) ендокринний механізм

До ендокринною апаратів нирок відносять:

V ПІВДНЯ, виділяють ренін і еритропоетин;

V Інтерстиційні клітини мозкової речовини і нефроцитів збірних трубок, виробляють простагландини;

V ККС;

V Клітини APUD-системи, що містять серотонін.

ПІВДНЯ

У цьому апараті виділяють 4 компоненти:

1. Гранульовані епітеліоїдних клітини в стінці афферентной артеріоли

(юкстагломерулярные клітини);

2. Клітини щільної плями;

3. Клітини Гурмагтіга (lacis-клітини);

4. Мезангіальної клітини клубочка.
ПІВДНЯ-клітини виробляють ренін - каталізатор початкового етапу освітиангіотензину. У ПІВДНЯ-клітинах ренін зосереджений в спеціальних секреторнихгранулах. Крім цих гранул в клітинах є і неспецифічні, наприкладгранули ліпофусцину.
Роль своєрідного рецептора грає щільне пляма, що реагує наякісний склад вмісту дистального канальця. Щільне пляма в своючергу взаємодіє з епітеліоїдних клітинами через клітини Гурмагтіга,що має морфологічні докази. Клітини Гурмагтіга,негранулірованние клітини гладеньких м'язів і мезангіальної клітини пригіпертрофії ПІВДНЯ можуть брати участь у виробленні реніну, перетворюючись на ПІВДНЯ -клітини.

ІК мозкової речовини і клітини збірних трубочок

Ось ІК мозкової речовини орієнтована перпендикулярно до довжинісосочка піраміди, вони розташовані паралельно один одному і лежать міжколективними трубочками, судинами і тонкими сегментами петель Генле. ІКмають довгі цитоплазматичні відростки, що дозволяють їм контактувати зсудинами, канальцевий апаратом нирки, і одна з одною. Клітини містятьліпідні краплі, причому концентрація гранул в ІК і самих ІК у мозковомуречовині нирки зростає в напрямку до вершини сосочка.
Функція ІК полягає в синтезі і виділенні ниркових простагландинів.
Нефроцитів збірних трубочок також беруть участь у синтезі нирковихпростагландинів, але менше, ніж ІК.

калікреїн-кінінової система

Представлена в нирках нефроцитів дистальних канальців. Калікреїн,виділяючись в просвіт канальців, взаємодіє з кініногенамі; утворюютьсякініни можуть досягати мозкової речовини нирки і викликають вивільненняпростагландинів з ІК і НСТ.

Взаємодія ендокринних апаратів нирок

Клітинна гетерогенність ПІВДНЯ забезпечує ауторегуляцію його функцій:клітини щільної плями вловлюють зміни складу сечі (зниженняконцентрації хлориду натрію в сечі, наприклад, веде до підвищення активностіреніну в плазмі); мезангіальної клітини, що володіють рецепторами доангіотензину II, вловлюють зміни складу плазми крові, а епітеліоїднихі клітини гладеньких м'язів ПІВДНЯ, що мають (-рецептори, - зміни рівняартеріального тиску. Синтез реніну знаходиться під контролемпростагландинів, синтез простагландинів - під контролем ККС.
Нирковий механізм виявляє активність у вузькому діапазоні - від 100 до 65мм. рт. ст. В основному включається при гострій гіпотензії.
ПІВДНЯ виділяє ренін, який в нормі на 80% перебуває в неактивномустані (проренін). Ренін є протеолітичних ферментів --аспартілпротеазой. Допускається, що активізація прореніна здійснюєтьсянирковим калікреїн. Пошкоджені бруньки, на відміну від здорових,секретують переважно активний ренін, але пошкодження не впливає навиділення прореніна.
Ренін взаємодіє з плазмовим білком (2-глобуліном (тетрадекапептід),званий субстратом реніну або ангіотензіногеном. У результаті утворюєтьсяангіотензин I (декапептид).
Ангіотензин I під впливом ангіотензінконвертірующего ферменту (АКФ)перетворюється в ангіотензин II. АКФ є діпептіділкарбоксіпептідазой,відщеплює з С-кінцевого ділянки молекули ангіотензину I 2 амінокислотнихзалишку.
Дігідропептіділкарбоксіпептідаза виконує 2 функції:

1. Функція АКФ;

2. Функція кінінази II - інактивація брадикініну в результаті відщеплення з С-кінця 2-х амінокислотних залишків.
Крім того, АКФ бере участь у метаболізмі атріопептіна, субстанції Р,енкефалінів, (-ланцюги інсуліну, (-ліпотропіна, рилізинг факторалютенізірующего гормону.
АПФ (діпептіділкарбоксіпептідаза) ідентична кініназе II, що викликає руйнування брадикініну.
У соматичної формі АКФ є 2 активних центру, гомологічних домену:в N-ділянці, C-ділянці молекули ферменту. Каталітична активність іхімічна структура N і C доменів неоднакові. C-домен каталізуєрозщеплення ангіотензину I і брадикініну, тоді як N-домен розщеплюєпереважно рилізинг гормон лютеїнізуючого гормону.
Інгібітори АКФ розрізняються за силою і вибірковості зв'язування з активними центрами в молекулі соматичної форми АКФ: каптоприл має спорідненість до N-домену, лізиноприл до C-домену, трандолапріл до обох.
У мікросудин АПФ розташовується на мембранах клітин. Цей ферментзнаходиться в адвентіціі великих судин у зв'язку з vasa vasorum.
Циркулюючі молекули АПФ потрапляють в кров, відділяючись від тканиннихглікопротеїдів. Найважливіша роль легенів в перетворенні АI в АII обумовленабагатою їх васкуляризації і тим, що поза легких АII не піддаєтьсяінактивації.

Фізіологічні ефекти А-II, опосередковані АТ1 і АТ2 рецепторами

Всі відомі фізіологічні серцево-судинні та нейроендокринніефекти АII опосередковані АТ1-рецептор. Всі вони сприяють підвищенню артеріального тиску,розвиток гіпертрофії лівого шлуночка, потовщення стінок артеріол, щосприяє зменшенню їх просвіту. Ефекти АII, які опосередковує АТ2рецептори - вазодилатація і гальмування проліферації клітин, у тому числікардіоміоцитів, гладком'язових клітин. Таким чином, через АТ2-рецептори
АТII частково послаблює свої ефекти.
АТ1-рецептори на мембранах гепатоцитів і клітинах ЮГА нирок опосередковуємеханізми зворотного негативного зв'язку в РААС. Тому в умовах блокади
АТ1-рецепторів в результаті порушення цих механізмів зворотногонегативного зв'язку збільшується синтез ангиотензиногена печінкою ісекреція реніну клітинами ПІВДНЯ. Тобто при блокаді АТ1-рецепторів відбуваєтьсяреактивна активація РААС, що проявляється підвищенням рівняангиотензиногена, реніну, АТ-I і АТ-II. Підвищення освіти АТ-II вумовах блокади АТ1-рецепторів приводить до того, що переважають ефектистимуляції АТ1-рецепторів.
3-й механізм антигіпертензивної дії блокаторів АТ1-рецепторівпояснюється підвищенням освіти ангіотензину (I-7), що володієвазоділятірующімі властивостями - він утворюється з А-I під дієюнейтральної ендопептідази або з А-II під дією проліловойендопептідази. АТ (I-7) володіє крім вазоділятірующего,натрійуретичний властивостями, яке опосередковується простагландинами,простацілінамі, кініну, ендотеліальних релаксуючим фактором. Ціефекти обумовлені впливом на АТС.

Вплив АТ-II на функцію і структуру клітини

Білки РААС та їх генетичні детермінанти

| Білок | Відомі генетичні детермінанти |
| Ренін | Близько 30% хворих ЕГ мають більш високий рівень реніну, але |
| | Для певного висновку про вплив гену реніну на розвиток АГ |
| | Необхідні подальші дослідження зчеплення генів. |
| Кініназа II (АКФ) | Рівень АКФ в плазмі детермінований генетично і на 50% |
| | Пов'язаний з поліморфізмом АКФ типу J/D (Jnsertio/Deletion) - |
| | Наявність або відсутність 287-й пари основ; поліморфізм - |
| | Наявність в генофонд популяції декількох алелей будь-якого |
| | Гена; Алелі - збережені в популяції варіанти одного гена |
| | В результаті генних мутацій і відрізняються один від одного |
| | Послідовностями нуклеотидів. Даний поліморфний ділянку, |
| | Розташований в 16-м інтрони гена АКФ і містить 2 алелі в |
| | Залежності від наявності (аллель J) або відсутності (аллель D) |
| | Вставки з 287 пар основ. У пацієнтів, гомозиготних по |
| | D-аллели, рівень АКФ майже в 2 рази перевищує рівень АКФ, |
| | Гомозиготних по аллели J. |
| Ангиотензиногена | З гіпертензією пов'язують 2 поліморфних варіанти гена |
| | Ангиотензиногена - Т174M і М235Т, об'єднаних заміною |
| | Треоніну (Т) на метіонін (М) в 174 і 235 положенні |
| | АК-послідовності. У пацієнтів з АГ збільшена частка |
| | Генотипу Т235Т. |
| Рецептори до | Ген до АТ1 у своєму третьому, нетранслоціруемом ділянці містить |
| ангіотензину II | поліморфніу дільницю А1166С (заміна аденозину на цітізін в |
| | 1166-м положенні). У осіб з гіпертензією аллель зустрічається |
| | Частіше. |

Інтегральна система регуляції артеріального тиску

> Ланцюг нирки (кора надниркових залоз (альдостерон) (консервація іонів натрію (рідка середа організму;

> Депресорні механізми, зосереджені у мозковому шарі нирок і резистивних стінках судин.
Крім циркулює в крові (ендокринної системи) є місцеві системиренін - AII, що надають аутокрінние ( «на себе») і паракрінние ( «насусідні клітини ») впливу, що змінюють локальні тканинні функції.
Тим ниркової (ендокринної) та місцевими (аутокрінной і паракрінной)системами НІ чіткого зв'язку. Локальні системи здатні робити тривалийвплив на резистивні судини, регулюючи їх прохідність,відповідні ОПВ і артеріальний тиск. Тканинні системи більшою мірою беруть участь уздійсненні протівогіпертензівного ефекту. Інгібітори АПФ гальмуютьосвіта АII на місці і викликають зворотний розвиток гіпертрофіїгладком'язових клітин і поперечно-полостатой мускулатури міокарда.
Вплив АII на баланс натрію і рідкого середовища організму - найважливішафункція інтегрує, тривало діючої системи регулювання. Посиленняреабсорбції натрію забезпечується 2-ма механізмами:

1) Безпосередній вплив АII на ниркові канальці;

2) Опосередковане посилення секреції альдостерону клітинами клубочкового шару кори надниркових залоз.

Системи регуляції артеріального тиску

Дані системи не антагоністичні у функціональному плані.
Виявлено значна гетерогенність і різнонаправленість діїрізних типів (- і (-АР. У межах системи простагландинів є яквазоконстрикторного (ПГ-F2 (, ТХ-А2), так і вазоділятаторние субстанції.
Ендотеліальні системи складаються з пресорних компонентів (ендотеліну) ідепресорних (ЭФР). При ЕГ взаємодія пресорну і депресорні системрассогласованно. Спочатку, при лабільною гіпертензії підвищується активністьяк пресорних, так і депресорних систем з переважанням перших, даліактивність і тих, і інших систем знижується - пресорних до норми, адепресорних нижче норми (цим центрогенная теорія пояснює феноменстабілізації гіпертензії).

Механізм «тиск-натрій-, гідроурез»

У нормі є депресорні, в умовах патології сприяєстабілізації АГ.
Є зв'язок між споживанням кухонної солі та артеріальноюгіпертензією. Але між кількістю споживаної кухонної солі і висотою
АД є лише слабка кореляція.
У щурів лінії SHR різко посилений сольовий апетит, що може бути придушеноблокадою РААС. Можна припустити і вторинне збільшення споживання солі вумовах гіпертензії та високої активності А-II.

Механізм «тиск - натрій-, гідроурез» у фізіологічних умовах

При високому артеріальний тиск збільшується натрійурез і гідроурез
(при підвищенні артеріального тиску від 100 до 150 мм. рт. ст. натрій-, гідроуреззбільшується в 3 рази). Цей механізм є наслідком зміни канальцевоїреабсорбції в тубулярні сегментах ниркової Медуллій і зберігаються наізольованій нирці. Вирішальну роль відіграє інтерстиціальне гідростатичнийтиск.

Механізм «тиск - натрій-, гідроурез» при ЕГ

Нормальне функціонування цього механізму можливо лише в тому випадку,якщо причини, що викликають зміна артеріального тиску, одночасно не ушкоджують базиснівнутрішньониркового механізми. При порушенні цієї умови для видалення з сечеюрівновеликої (зі здоровими людьми) кількості натрію і води потрібнобільш високий артеріальний тиск, отже відбувається становлення гіпертензії
(перемикання нирок на більш високий рівень регуляції).
У результаті перемикання нирок відбувається затримка натрію і води.
Спочатку є недостатнє розширення артеріол при високому МОС, але воновідносно. Пізніше (в експерименті з форсованим введенням рідини - на
2-му тижні) АГ залежить від абсолютного підвищення ОПВ. Цей ефектопосередкований ендогенних глікозидом - оаубаіном, які виділяються в умовахгіпергідратації нейронами гіпоталамуса і інгібуючої Na +/К + - АТФази умембран гладко-м'язових клітин резистивних судин (накопичення в міоплазмеіонів кальцію і більш інтенсивне скорочення м'язових клітин з звуженнямпросвіту артеріол і прекапілярів.

Теорії патогенезу ЕГ

Можна виділити 3 найбільш поширені теорії:

1. Центрогенная теорія;

2. Мембранна теорія;

3. «Мозаїчна» теорія.

Центрогенно-нервова теорія патогенезу ЕГ

З точки зору Г. Ф. Ланга, ЕГ є наслідок психічного перенапруженнялюдини, впливу на її психічну сферу емоцій негативногохарактеру, псіхотравматізаціі.
В експерименті підвищення НА було виявлене лише в частині молодих людей злабільною та прикордонної артеріальною гіпертензією. У хворих у віці 40 -
60 років концентрація НА не відхиляється від норми. Таким чином, немаєпідстав вважати наявність прямого зв'язку між тонусом симпатичної системиі артеріальним тиском.
Першопричини, пускають у хід ланцюгову реакцію патогенезу з часом убільшості хворих сходять зі сцени ( «мавр зробив свою справу»). АД пояк і раніше, підтримується на високому рівні, але за рахунок іншихсамовідтворюються механізмів.
ЕГ може бути наслідком дисбалансу між різними відділами мозку,підсилюють і гальмують центральну симпатичну активність. Однією зпричин порушення центрального рівноваги може бути дефект синтезу НА ввідповідних нейронах мозку. Такий дефект був знайдений у щурів лінії SHR --на 4 тижні життя цих щурів у вузлах переднього подбугорья знижується синтез
НА і активація ДБГ (допамін (-гідроксилази) (допамін (НА, а на периферіївиникає реакція протилежної спрямованості: зростає концентрація
НА і активація ДБГ в плазмі (підвищення артеріального тиску. У дорослих 14-тижневих щурівще зберігається недостатність НА переднього подбугорья, але поступовознижується активність САС на периферії. У цій стадії підвищення артеріального тиску не можебути пояснено посиленням (1-АР відповідних стимулів.
Для початкових етапів розвитку ЕГ характерна активація САС, збільшеннярівня НА (принаймні теоретично, що підтверджується далеко не увсіх хворих). У здорових людей збільшення артеріального тиску веде до зниження активності
САС, у той час як при АГ гіперадренергія і збільшення артеріального тиску стаєодноспрямованим процесами, що, можливо, пов'язано з генетичнимидефектами та порушенням барорецепторного контролю з відсутністю придушенняактивності САС або з порушенням чутливості до НА.
У результаті активації САС включається ряд механізмів, що обумовлюютьзбільшення АД:

> Периферична вазоконстрикція зі збільшенням венозного повернення крові до серця і зростанням ударного викиду;

> Підвищення частоти серцевих скорочень, що в поєднанні із зростаючим УО веде до збільшення СВ і подальшого підвищення систолічного артеріального тиску;

> Стимуляція (1-АР периферичних артеріол, веде до спазму резистивних судин і росту ОПСС.
На тлі гіперадренергіі відзначається звуження судин нирок і збільшення ввідповідь на що виникає ішемію вироблення реніну в клітинах ЮГА. КА можутьстимулювати клітини ПІВДНЯ без попередньої ішемії через стимуляцію (1-АР.
Вироблення реніну запускає каскад перетворень ангіотензину I, який піддією кінінази II трансформується в ангіотензин II. Було виявленоіснування 2-х типів рецепторів до А-II (докладніше - див вище):

> АТ1 - рецептори, відповідальні за вазоконстрикцію, затримку натрію і води;

> АТ2 -- рецептори, пов'язані з вазодилатацію, збільшенням діурезу і виведенням натрію.
Збільшення кількості А-I стимулює виділення з надниркових залозальдостерону, що обумовлює затримку натрію і води і збільшення МЦП.
Паралельно збільшується вироблення АДГ, що володіє вазоконстркторнимдією і що викликає затримку рідини в організмі.
У початковій стадії ЕГ збільшується швидкість ниркового кровотоку,наголошується гіперфільтрація, що дозволяє при необхідності швидкоекскретуватися надлишок рідини та іонів натрію. У подальшому розвиваєтьсядисфункція нирок, при якій для видалення надлишку натрію і води необхіднобільш значне підвищення артеріального тиску.
В останні роки отримані дані про «автономних» тканинних РААС, причомусаме активність цих систем веде до розростання кардіоміоцитів, клітинм'язового шару артерій та артеріол, процесам ськлерозірованія іфіброзірованія, сприяючи не тільки стабілізації гіпертензії, а йрозвитку знищення та пошкодження органів мішеней.
Судинний ендотелій - «маестро циркуляції». При АГ виникає дисфункціяендотелію з превалюванням констрикции судин. Ендотеліальні клітини внадлишку виробляють пресорну агенти - ендотеліну, які спільно з А-
II і тромбоксанов А2 опосередковує вазоконстрикторного ефекти, пригнічуючивазоділятірующій ЭФР і депресорні простагландини.

Мембранна теорія

Постнов Ю. В. та Орлов С. Н. (1987) запропонували теорію, згідно з якоюгенетично детермінована патологія транспорту іонів черезнапівпроникну мембрану сприяє надлишку накопичення іонізованогокальцію в цитоплазмі м'язових волокон, що є ще одним компонентомпериферичної вазоконстрикції, підвищує ОПСС і сприяє зростанню ДАТ
(виправдовує використання блокаторів кальцієвих каналів).
Співпадіння за значимістю є зміщення меж регулювання концентраціївільного кальцію цитоплазми в бік більш високих, ніж в нормі значеньз подальшим розвитком клітинного ресетінга - функціональної адаптаціїклітини до кальцієвої перевантаження.
Іон кальцію - універсальний мессенжер, що бере участь у внутрішньоклітинноїпередачі нервово-гуморальних впливів. Змінюється взаємодія клітини з
СНС, ендокринною системою інтеграції. Для збереження нормальної величинифізіологічного відповіді вплив гормону або медіатора на клітку повиннобути відповідно змінено.
Ілюстрацією сказаного може служити зниження активності аденілатциклазив мембранах адипоцитів у SHR і пов'язане з цим зниження чутливостіжирової тканини до ліполітичних впливу катехоламінів.
Таким чином, зберігаючи функцію в умовах порушеною мембранноїрегуляції кальцію, клітина працює у новому режимі клітинно-гормональнихвідносин, названому «перенастроюванням», або ресетінгом клітини. Внаслідокцього вся сукупність клітин, що складають тканини, будучи зміненої,впливають на системи нейрогормональної інтеграції як би зсередини - збоку клітинної мішені, змінюючи активність цих систем. Цим Постнов Ю.
В. (2000) пояснює підвищення активності симпатичної нервової системи,гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, зміна функціїінсулярного апарату.
Мембранна теорія патогенезу ЕГ загальновідомі зміни емоційно-психічної сфери розглядає як вторинні, на відміну від центрогенной теорії. «Поведінкові відхилення, які спостерігаються у хворих з гіпертензією, виникають слідом за підвищенням у них кров'яного тиску, а не до нього»./McCann, 1990/
Схема доповнюється тим, що розвиток хронічної гіпертензії завждивідбувається за участю нирок, що грають в кровообігу роль баростата. Призростанні активності СНС обумовлює зсув set-point (настановнаточка) баростата у бік більш високих значень. Подібна функціональнаперебудова нирок, відома як «перемикання», дозволяє цьому органувсупереч вираженого підвищення артеріального тиску зберігати нормальну екскрецію натрію іводи.
Стабілізація АТ на стаціонарно підвищеному рівні виникає в результатіпідвищення контрактільной функції гладких клітин судин. Ресетінгсистеми контролю артеріального тиску та судинного тонусу відбувається під впливомгуморальних систем (ендотелін - NO, РААС і т. д.).
Гіпертензія стає незворотною при одночасному розвитку стуктурноі функціональної перебудови (ремоделюванні) серця і судин, розвиткуартеріолонефросклероза, інших проявів структурної перебудови
(гіпертрофія кори надниркових залоз, нейронів гіпоталамічних нейросекреторнуядер).
Теорія показує, що АГ - природне і неодмінна якістьконкретного організму, обумовлене особливостями клітинного метаболізму таробить зрозумілим, чому дію відомих гіпотензивних засобів завждитранзиторне і після їх скасування артеріальний тиск завжди повертається довихідного рівня.
Однією з можливих причин порушення іоннотранспортной функції мембранклітин може бути дефіцит вільної енергії.
У SHR в порівнянні з контролем величина енергетичного заряду системи
АТФ - АДФ - АМФ і відношення АТФ/АДФ знижено, причому більш значно в тканинах з менш інтенсивним енергетичним обміном (печінка, селезінка) і в скелетних м'язах і менш значно в міокарді, тому що в ньому стабільний рівень АТФ підтримується за рахунок креатинфосфату.
У мітохондріях при гіпертензії концентрація кальцію підвищена,одночасно з підвищенням концентрації кальцію в цитоплазмі.
Постійно високий рівень акумуляції кальцію мітохондріями пригіпертензії викликає в них ряд порушень, найважливішим наслідком якихє зниження синтезу АТФ і розвиток змін в мітохондріях.
Інтенсивна акумуляція мітохондріями надлишку цитозольного кальцію пригіпертензії, супроводжується витратою енергії на Вибивання протонів уцитоплазму і відповідно зниженням продукції АТФ. Те, що відбувається при цьому
«Спалювання» АТФ для забезпечення механізму акумуляції кальцію супроводжуєтьсяпідвищенням утворення побічних токсичних продуктів роботи дихальноїланцюги, зокрема супероксиду і вільних гідроксильних радикалів,супроводжується пошкодженням молекул білків, ліпідів і НК.
У SHR з віком при появі гіпертензії виявляються зміни у вигляді пористого осмотичного набухання матриксу мітохондрій та освіта
«септірованних» форм органел. Надалі глибина та вираженість змін до септірованних мітохондріях зростають і простежується перехід в мегамітохондріі, що мають відношення до подальшого розвитку апоптозу.

Мозаїчна теорія

«Мозаїчна» теорія патогенезу ЕГ створена J. Page в 1979 році. Згідноцієї теорії співвідношення ОПСС і МОС можна представити як результатвзаємодії вузлів октаедра:

> Реактивність;

> Еластичність;

> Калібр судин;

> В'язкість; < p>> Серцевий викид;

> Нервові і хімічні впливу;

> Об'єм внутрішньосудинної рідини.
У центрі регулювання знаходиться перфузія тканин (зазвичай цей основнийрезультат коливання ОПСС і МОС знаходиться поза сферою уваги).

Еволюція ЕГ

Розрізняють 2 ситуації:

1. Пацієнт захворів у молодому віці, хвороба його постійний супутник;

2. Хвороба почалася близько 50 років і в більш старшому віці.
Спадковість, зовнішні фактори (предгіпертензія (0-30 років) (підвищення СВ (?) (початкові стадії гіпертензії (20-40 років) (підвищення
ОПСС (стабільна гіпертензія (30-50 років) (прискорення розвиткуатеросклерозу (осложненія.

Патогенетичні варіанти ЕГ

Етіологія і патогенез ЕГ «ймовірно, різні в різних випадках, і, отже, ми в цьому відношенні маємо не одну хворобу, а групу хвороб»/Ланг Г. Ф., 1936/
Залежно від переважання того або іншого механізму ЕГ з самого початкуможе складатися з 3-м варіантами:

1. Вазоспастична. Активація САС, РААС (збільшення ОПСС. При цьому відразу гіпертрофія розвивається судинної стінки, затримка в ній натрію і води і підвищується чутливість до прессорным агентам. Критерії варіанти: висока діастолічний тиск. Це призводить до погіршення кровотоку в жизненноважных органах (міокарада інфаркт, інсульт.

2. «Обсяг (натрій)» залежна. Із самого початку протікає зі схильністю до затримки натрію і води (гіперволюмія (збільшення протоку крові до серця (збільшення МОС (гіперкінетичний тип) (збільшення ОПСС і зменшення УО. Критерії варіанти: висока ОЦП і помірне підвищення

ОПСС.

3. гіперкінетичний. Розвиток ЕГ пов'язано з надмірною активацією роботи серця. Підвищення систолічного тиску пов'язане з підвищенням активності САС, РААС. Актівація депресорних систем перешкоджає суттєвого підвищення діастолічного тиску, затримці рідини і прогресування захворювання. У подальшому організм починає працювати на зниження МОС за рахунок стійкого підвищення ОПСС. Критерії варіанти: висока систолічний АТ, тахікардія у спокої.
Залежно від рівня реніну плазми виділяють:

1. Нормореніновая група (55-60%). АД лабільний, як правило гіперкінетичний тип кровообігу. Характерно серцебиття, пульсація, пітливість і почервоніння шкіри.

2. Гіпореніновая група (25-30%). З віком імовірність цієї форми зростає. Це аналогія обсяг (натрій) залежного варіанта ЕГ. При цьому варіанті нерідко виникають набряки.

3. Гіперреніновая група (15-20%). Характерна виражена схильність до спазмів артеріол (вазоспастична варіант) (висока діастолічний тиск.

Вимірювання артеріального тиску і його клінічна оцінка

Зважаючи на високу спонтанної варіабельності ПЕКЛО діагноз гіпертензії повиненгрунтуватися на даних багаторазових (не менше 2-3 разів) вимірювання артеріального тиску врізної обстановці (за ВООЗ гіпертензію можна встановити при 3-х кратномувимірі ПЕКЛО в 2 візиту з інтервалом не менше 2 тижнів).
Під час візиту до лікаря в більшості випадків можна обмежитисявимірюванням артеріального тиску у положенні пацієнта сидячи за стандартною методикою. У літніхпацієнтів і хворих на цукровий діабет рекомендується вимірювання артеріального тиску вположеннях лежачи та стоячи.
Артеріальна гіпертензія діагностується, якщо систолічний АТ становить
140 мм. рт. ст. і вище, діастолічний 90 мм. рт. ст. і більше в осіб, неприймають антигіпертензивних препаратів.

Класифікація рівня артеріального тиску (ВООЗ, 1999)

| Категорія | САТ | ДАТ |
| Оптимальне АД | <120 | <80 |
| Нормальний АД | <130 | <85 |
| Високе нормальне АД | 130-139 | 85-89 |
| Ступінь I | 140-159 | 90-99 |
| Ступінь II | 160-179 | 100-109 |
| Ступінь III |> 180 |> 110 |

Якщо систолічний та діастолічний тиску знаходяться в різної категорії,присвоюється вища категорія.
В останній класифікацією ВООЗ усунені поняття про м'якою, помірною,важкої формах АГ, які часто не відповідають довготривалого прогнозу.
Введено поняття «ступінь АГ», що відбиває саме рівень підвищенняартеріального тиску, замість поняття «стадія», яке має на увазіпрогресування стану в часі. Встановлення «істинної» ступеняпідвищення артеріального тиску можливо при вперше виявленої або лікується АГ.
Рівень артеріального тиску оцінюється на підставі середніх значень (ранішерекомендувалося вибирати найменше, то є найкраще для хворогозначення) не менше 2-х вимірювання артеріального тиску під час не менш двох візитів зінтервалом 2 місяці після першого підвищення артеріального тиску.
Середнє АТ - це тиск, який без пульсації змогло б забезпечити рух крові по судинах з тією ж швидкістю. Рсреднее = Рдіастоліческое
+ Ѕ Рпульсовое. Його також можна визначити за формулою Хікема: Середня АД =
(САТ-ДАТ) 3 + ДАТ. У нормі він коливається від 80 до 95 мм. рт. ст. Під впливом фізичного навантаження воно змінюється на 3-5 мм. рт. ст.
У повсякденній практиці АД слід вимірювати в положенні хворого сидячипісля 5 міну