Велике прохання не використовувати документ повністю, без змін.
Поважайте працю авторів !!!

Н. А. Дідковський,
В. К. Трескунов, Г. В. Захаржевская, Н. В. Решетова

АСПІРИН І АСПІРІ НОВА АСТМА

Т ермін "аспірин-вая астма" (АА) ис-користується для позначення клі-ні чеський ситуації, коли одним із бронхоконстрікторних факторів єнестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), у тому числі іацетилсаліцилова кислота - аспірин. У більшості випадків АА поєднується затонічній або ж з інфекційно-залежною бронхіальною астмою, однак вонаможе спостерігатися і як ізольована форма захворювання - "чиста" АА.
Серед спостережуваних нами хворих на бронхіальну астму при використанніспеціальних тестів на непереносимість нестероїдних протизапальних засобів дана форма захворювання візольованому вигляді або ж у поєднанні було виявлено майже у третинипацієнтів.
Як показали дослідження [6], терапевтичне та токсична діяаспірину пов'язані з одним і тим же біохімічним процесом, якийнезмінно виникає при контакті НПЗП з мембраною клітин. При цьому аспіринвтручається в метаболізм одного і; головних компонентів клітинної мембрани --арахідонової (ейкозотетраеновой) кислоти. У нормі існують два шляхиметаболізму арахідонової кислоти. Фермент ціклооксі-геназа перетворюєарахідонат в простагландини, тромбокса-ни і простациклін, частина з якихволодіє бронхокон-стрікторнимі властивостями, наприклад, простагландин F2aтромбоксан А2. Інші продукти ціклооксігеназного шляху розщепленняарахідонової кислоти, навпаки, мають протизапальну ібронходілатірующее дію: простагландин Е2, проста-циклін. Другий шляхрозпаду арахідонової кислоти за участю ферменту ліпооксіге-називаються приводитьдо утворення ейкозаноїдів виключне прозапальних і брон -хоконстрікторнимі властивостями. Їх називають лейкотрієну-ми. Виявлено, щоацетілса-ліціловая кислота інактіві-рілої циклооксигеназу, блокуючи, такимчином, освіта простациклінів G2 і H2, попередників іншихметаболітів арахідонової кислоти. Блокада простаглан-Діново метаболізмусприяє продукції ліпокоіге-призн ейкозаноїдів лейкот-Рієн, атакож 15-гідроксітетраеновой кислоти, що володіє здатністю залучати дособі ЕО-зінофіли, є основою біохімічної аспіріновоїбронхоспазму, тим більше, що аспірин блокує вироблення простагландинів збронхорас-ширяли властивостями [7].
Важливе значення лейкотрієни-нов у патогенезі АА підтверджується гарноюефективністю блокаторів ліпоксигенази, а також леікотрненових рецепторіву даної категорії хворих. Крім того, як показали спостереження,інтенсивність АСПІ ри нового бронхос-пазма позитивно корелює зантіціклоксігеназной активністю НПЗП, а знеболюючі іпротизапальні засоби, що не володіють властивістю блокуватиціклоксігеназу (ЦО), наприклад, парацетамол, саліцилат натрію,аміносаліцілат, бен-зідамін, декстропропоксіфен, гвацетісал та ін добрепереносяться хворими АА.
Виходячи з ціклоксігеназной (лейкотріеновоі) теорії, можна пояснитинаявність рефракторного періоду, що виникає після аспірінової бронхоспазмуі триває 24-72 години. За час рефрактерності відбувається ресинтез
ЦО з подальшим відновленням простаглан-Діново метаболізму.
Ця теорія, однак, не відповідає на важливе питання - чому універсальневластивість аспірину блокувати ЦО тільки у хворих АА клінічно проявляєтьсяу вигляді бронхоспазму та інших симптомів анафілак-тоідності. Цю проблемунамагалися вирішити Амейсен зі співавторами (1989). Був виявлений біохімічниймаркер та в тромбоцитах. Ним виявився дефіцит простагландину Н2, що виникаєпісля інактивації аспірином ЦО. На зменшення продукції простагландину Н2тромбоцит, і тільки він, реагує посиленням функціональної активності зподальшої гіперпродукцією лейкотрієни-нов. Додавання синтетичногопростагландину Н2 повністю запобігало аспірі-новий бронхоспазм.
Навпаки, блокада рецепторів простого-Ландіна Н2 провокувала реакціютромбоцитів без участі аспірину у хворих АА. Здорові люди, а такожхворі не-аспірінової формою астми не володіли подібною реакцієютромбоцитів на нестероїдних протизапальних засобів. Т. о. вдалося пояснити розвиток у хворих ААнападів задухи без прийому нестероїдних протизапальних засобів. У цій ситуації медіатором бронхоспаз-маможе служити продукт клітин центральної нервової системи - мелатонін,який за своєю структурою і здатності пригнічувати ЦО схожий на нестероїдних протизапальних засобів.
Важливе значення для постановки діагнозу ТАК мають дані анамнезу про реакціюхворого на прийом знеболюючих або жарознижуючих препаратів. У частинипацієнтів можуть бути чіткі вказівки на розвиток нападу ядухи післязастосування нестероїдних протизапальних засобів. Слід, однак, зазначити, що певна частина хворих
АА не приймають НПЗП, проте напади задухи у них провокуютьсяспоживанням природних сал І Пилат, а також консервованих здопомогою ацетилсаліцилової кислоти продуктів (у тому числі домашньогоприготування). Значна частина хворих не інформована про те, щорізні НПЗП входять до складу таких часто використовуваних комбінованихпрепаратів, як Цітрамоі (ацетілса-ліціловая кислота і фенацетин), Аскофен
(ацетілса-ліціловая кислота і фенацетин), пенталгіну (амідопірин іанальгін), "Седальгін" (ацетилсаліцилова кислота і фенацетин) та ін
Надзвичайно важливо поставити хворому з бронхіальною астмою питання проефективності застосування таблеток теофед-рина для купірування нападузадухи. Хворі з АА зазвичай вказують або на неефективність теофедрин,або відзначають його двохстадійноїдія: спочатку настає куповані або ослаблення нападу ядухи
(дія входить до його складу ефедрину), а потім через 40-60 хвбронхоспазм знову наростає через присутність в теофедрі-не амідопірину іфенацетин.
Для підтвердження діагнозу АА в даний час можуть бути використаніпровокаційні тести in vivo або ж тести in vitro. При виконанніпровокаційного тесту in vivo використовують або прийом аспірину (або інших
НПЗП) всередину, або інгаліруют розчин аспірин-лізину з подальшиммоніторуванням показників бронхіальної прохідності. Слід, однак,вказати на необхідність точного дотримання технології проведення проб invivо. У зв'язку з можливістю розвитку важкого нападу ядухи (особливопри проведенні інгаляційного тесту) дане дослідження може проводитисятільки лікарем-алергологом Необхідно спеціальне обладнання та наявністьперсоналу, готового надати допомогу при розвитку бронхос-пазма.
Обстеживши 100 хворих на бронхіальну астму за допомогою провокації аспірином,призначається всередину ми виявили, що приблизно у третини випробуваних аспіринвикликав різного ступеня бронхоспазм, іноді не фіксується клінічно, втретині випадків - брон-ходілатацію, у решти хворих реакціябронхіального дерева була відсутня [3.1. Спроба лікування хворихбронхіальну астму з брон-хорасшіряющім дією аспірину призначенням
НПЗП в половині випадків закінчилася трансформацією бронходіла-тірующеговідповіді у бронхо-констрікторний вже через тиждень прийому медикаменту. Занашу думку, особи, що реагують на пробу з прийомом аспіринубронходилатації можуть бути віднесені до групи ризику по розвитку розгорнутоїклінічної картини АА. '

Останнім часом для діагностики АА використовуються так-же тести invitro, зокрема, дослідження продукції лей-котріенов при інкубаціїклітин крові з індометацином (Святкіна 0.Б.), а також розроблений у нашійлабораторії хемілюмінесцентний тест (Ре-шетова Н.В.) - Застосування протягомтрьох років хемілюмі-несцентного тесту показало його високу чутливістьі специфічність, можливість швидкого отримання відповіді.
Патологічне вплив НПЗП на органи дихання у хворих АА виявляється повсій протяжності повітро-носних шляхів. Дебютує АА, як правило, зтривалого, як би невмотивованого риніту, який поступово переходитьв поліпозно риносинусит у 20-25% хворих. Необхідно відзначити, що інодіпідлогу і пазом вражаються і інші слизові, наприклад, шлунка, кишечника, водиничних випадках і сечостатевих шляхів. Перші напади задухи нерідковиникають після прийому нестероїдних протизапальних засобів у зв'язку із супутнім захворюванням. Описановипадки, коли прийом медикаменту закінчувався трагічно. Важке АСПІ ринове задуха в ряду хворих супроводжується уртикарний висипаннями на шкірі,шлунково-кишковими проявами (болі в животі, блювота, рідкий стілець), рино -кон'юнктивітом. Особливо небезпечні внутрішньовенні вливання препаратів,містять НПЗП - баралгіну і ін Як і інші форми бронхіальної астми, ААможе починатися в дитинстві, виявляючи себе як астма фізичного зусилля,клінічно характеризуючись симптомами хронічного еозинофільного (поскладу мокротиння) бронхіту із загостреннями після вірусних катарів органівдихання. Є дані про те, що при непереносимості НПЗП порушуєтьсяфагоцитоз, страждають і інші ланки імунітету. Це проявляється впертимперебігом запальних захворювань, особливо дихальних шляхів.
До 10% хворих АА реагують на екзоаллергени, тобто страждають одночасноатопічний формою захворювання. Клінічна картина в цих випадкахвідрізняється від чисто екзогенної форми - не виражена сезонність загострень,немає чіткого ефекту елімінації алергенів, специфічна гіпосенсібілізаціяздійснюється з працею і, як правило, мало ефективна.

Найбільш ефективним методом лікування АА є десенсітізаціяаспірином, при успішному здійсненні якої настає клінічнастабілізація перебігу захворювання, підтверджується негативнимирезультатами ас-пірінових тестів. Десенсіті-зація - це спосібформування толерантності до нестероїдних протизапальних препаратів у хворих АА за допомогою мікро-провокаційацетилсаліцилової кислотою або іншими антіціклоксігеназнимі препаратами.
Також як і провокаційні тести з аспірином, десенсітізація можепроводитися лише в спеціалізованому лікувальному закладі. Існуютьрізні методики десенсітізаціі аспірином. Наприклад, з 2-3 годиннимінтервалом хворому призначають послідовно 3, 30, 60, 100, 150, 325 і
650 мг аспірину. При більш швидкому способі хворому дають аспірин черезкожні 30 хв. Десенсіті-зірованним вважається хворий, який без шкодидля здоров'я здатний прийняти 650 мг аспірину. Подібні методики нерідкозакінчуються важким загостренням бронхіальної астми, томукраще починати десенсі-тізацію з мінімальних доз, збільшуючи їхчсрез добу. Ми рекомендуємо використовувати для підбору початкової дозиаспірину провокаційний тест з препаратом. Та кількість ацетилсаліциловоїкислоти, яка викликала стійке зниження бронхіальної прохідності, іпризначається в якості вихідної дози для ясен-сітізаціі. Якщо наНаступного дня не відбулося падіння показників функції зовнішнього дихання,тоді доза аспірину подвоюється, при зниженні показників - повторюєтьсядоза, застосована напередодні. Десенсітізацію проводять хворим після купи -вання загострення АА за відсутності у них кровоточивості, виразкової хворобишлунка або дванадцятипалої кишки, вагітності. В якості базисноїтерапії АА використовують інгаляції питала, тайли-так, глюкокорті кондом
(Бекотид, альдецін, інгакорт та ін.) Перевагою дозованогоглюкокортикоїдної препарату для інгаляцінного застосування Альдецін фірми
Шерінг-Плау (США) є наявність знімною носової насадки, що особливоважливо з урахуванням часто зустрічається у хворих АА по-ліпозной риносинусопатія.

Представляється перспективним застосування у даної категорії пацієнтівпрепарату домену фірми Кissei Рharmасеutiсаl Со., що поставляється в Росіюфірмою Іскра (Японія), що є селективним інгібітором тромбоксан А2 -синтетази.
Для зменшення чутливості хворого до нестероїдних протизапальних препаратів і у випадках поганийпереносимості десенсітізаціі призначається гемосорбція, через тиждень післяпроведення якої можна продовжувати розпочату патогенетичну терапію.
Іноді, при відносно невисокій чутливості хворого до аспірину
(доза, що провокує зниження показників бронхіальної прохідності НЕменш ніж на 15%, - 100 мг препарату і більше), здійснення ге-мосорбцііповністю десенсі-тізірует хворого АА до нестероїдних протизапальних препаратів. При високійчутливості (доза аспірину - менш 10 мг) до початку десенсітізаціірекомендується здійснити 1 - 2 процедури гемосорбція з тижневимінтервалом, а тільки потім приступити до десенсітізаціі.
За наявності виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки можнаспробувати десенсітізіровать хворого АА за допомогою інгаляцій або ін'єкційаспірин-лізину. Початкова доза вибирається під час проведеної проби заспірин-ліанном (інгаляційно або внутрімишеч-но).
Повністю десенсітізіро-ванному хворому АА надалі наз Цапаприйом підтримуючих доз аспірину. В якості останньої дози рекомендуєтьсявикористовувати 1 таблетку препарату (0,25 або 0,5), залежно від вагихворого, через день протягом місяця, далі - через два дні протягомроку, під контролем станів слизової шлунка (за рік спостереження провестигастроскопію не менше двох разів). Препарат призначається після їжі зрекомендацією запивати його лужний мінеральною водою.
У тих випадках, коли АА поєднується з екзоаллергіей, рекомендується на тліприйому підтримують рефрактер-ність доз аспірину проведенняспецифічної ги пасен - сібілізаціі, ефективність якої притолерантності до нестероїдних протизапальних препаратів різко зростає.