Атопічний дерматит загострення

Медицина, здоров'я

Володимирський базовий медичний коледж

Історія хвороби

Виконав студент III курсу

Соловйов Кирило

Проверила

Лобачева А.А.

Володимир 2004

Паспортна частина

ПІБ Столярова Світлана Едуардівна

Вік 14 років

Адреса м. Володимир, вул. Почаївська б.10 кв.37

Професія Школа № 29 8В клас

Ким направлений ОДКБ

На чому доставлений прийшла сама

Дата госпіталізації 26.04.2004г.

Суб'єктивне обстеження

Скарги на день курації 26 квітня 2004р.

На надмірна вага, ураження шкіри на руках, ногах, шиї супроводжуютьсясверблячкою.

Anamnesis morbi

Вважає себе хворою близько 6 років, коли вперше стали з'являтися нашкірі червоні сверблячі плями. З тих пір перебуває на диспансерному обліку у лікаря -дерматолога з діагнозом атопічний дерматит, лікування особливого ефекту недає. Загострення кожного разу після контакту з алергеном. Протягом двох роківна диспансерному спостереженні у лікаря-ендокринолога з діагнозом ожиріння IIступеня, зоб I ступеня, після обстеження в 1 педіатричному відділенні
ОДКБ. Лікування проходить сезон. Надходить на обстеження.

Anamnesis vitae

Дитина від першої вагітності, перших пологів. Пологи протікали безускладнень, народилася доношеною без асфіксії, вага при народженні 3600, догрудей прикладена в перший день, на грудному вигодовуванні до 1 року.
Розвивалася за віком. В дитинстві хворіла на ГРЗ, грипом, з 1998 рокуатопічний дерматит, з 2002р ожиріння II ступеня, зоб I ступеня. Травм іоперацій не було. Шкідливі звички заперечує. Спадковість - у діда збоку батька СД, з боку матері не обтяжена. Алергія на цитрусові,хлорку.

Об'єктивне обстеження.

Status Praesens

Загальний стан задовільний

Положення активну
Свідомість ясна
Вираз обличчя спокійний
Статура гіперстенік
Зростання 162
Вага 72
ІМТ 27,4 кг/м2
Температура тіла 36,7 С
Шкірні покриви
Status localis Множинна еритематозна висип діаметром до 0,5 см. на шиї, кистях навколо суглобів пальців, нижньої 1/3 передпліччя, стопах і на стегнах. Шкіра над висипом з яскраво вираженим сверблячкою.

На решті поверхні шкіра фізіологічної забарвлення, волога чиста, тургор збережений.
Слизові рота, носа, очей фізіологічної забарвлення, вологі, чисті
ПЖК розвинена надмірно
Лімфатичні вузли потиличні, привушні, підщелепні, шийні, над і підключичні, пахвові ліктьові, підколінні в діаметрі до 1 см. овальної форми, б/б, не спаяні.
Кістково-м'язова система розвинута нормально.

Дихальна система

Огляд

Дихання через ніс вільне

Голос ясний

Форма грудної клітини гіперстенічна
Тип дихання змішаний
Рухи г/к при диханні обидві половини симетрично беруть участь в акті дихання

Пальпація г/к

б/б, голосове тремтіння проводиться однаково з обох сторін.
ЧДД 18 в хв.

Перкусія легень

Ясний легеневий звук
Топографічна перкусія:

* За среднеключичной - VI ребро праворуч

* По передній аксілярной - VII праворуч, ліворуч

* За середньою аксілярной VII праворуч, ліворуч

* За задній аксілярной IX праворуч, ліворуч

* За задній лопатки XI праворуч, ліворуч

Рухливість легеневого краю 4 см.

Аускультація легенів :

Дихання везикулярне, хрипів немає.

Серцево-судинна система

Огляд:

Серцевий горб відсутній, «танці каротід» немає, набухання шийних венвідсутня.

Пальпація:

Пульс - 70 за хв, ритмічний, задовільного наповнення і напруги.
Верхівковий поштовх - S = 2 см2., Розташовується в V м/р по лівійсреднеключичной лінії.
А/Д 110/70 мм. рт. ст.

Перкусія:

Межі серця:

* Права: 1 см. назовні від грудини

* Верхня: за парастернальних лінії в III м/р

* Ліва: V м/р по лівій среднеключичной лінії

Аускультація:

Тони серця ясні, шумів немає. ЧСС 70 за хв.

Система травлення

Огляд:

Мова сухий, обкладений білим нальотом.
Зуби санувати
Ковтання не утруднить
Запах з рота відсутній
Живіт правильної конфігурації, симетричний, передня черевна стінкабере участь в акті дихання, венозна мережа не виражена.

Пальпація:

поверхні: живіт м'який, б/б.
Глибока: помірна болючість в епігастральній ділянці, в рештівідділах б/б. Печінка і селезінка не пальпуються.

Перкусія:

Над всією поверхнею живота тимпанічний звук.

Аускультація:

вислуховується перистальтика кишечника. Стілець - регулярний, оформлений.

Система сечовиділення

Сечовипускання: б/б, вільне.
Колір сечі - солом'яний-жовтий.
Шкіра у ділянці нирок фізіологічної забарвлення, вибухне не відзначається.
Нирки не пальпуються.
Симптом Пастернацького (-) з обох сторін.
Січовий міхур при пальпації б/б

Ендокринна система

При пальпації прощупується перешийок щитовидної залози.
Екзофтальм немає.

Нервова система

Сон: стандартний.
Порушення зору: немає
Порушення ходи: немає
Порушення слуху: немає
Тремор: немає
Парези, паралічі: немає

Попередній діагноз: Атопічний дерматит. Ожиріння II ступеня, зоб

I ступеня. Гострота?
Діагноз поставлений на підставі:

1. Скарг: на надмірну вагу, ураження шкіри на руках, ногах, шиї супроводжуються сверблячкою.

2. Анамнезу захворювання: з 1998 року перебуває на обліку у дерматолога з діагнозом атопічний дерматит; з 2002 року на обліку в ендокринолога з діагнозом ожиріння II ступеня, зоб I ступеня.

3. Об'єктивного обстеження: на шкірі кисті навколо суглобів пальців, стопах, стегнах, шиї множинна еритематозна висип з яскраво вираженим шкірним сверблячкою. Це характерно для атопічного дерматиту.

При пальпації прощупується перешийок щитовидної залози, що вказує на зоб I ступеня.

ІМТ становить 27,4 кг/м2 - ожиріння II ступеня.

Мова, обкладений білим нальотом, і помірна болючість при пальпації епігастальной області дозволяє запідозрити гастрит.

Лист призначень і додаткових методів дослідження

Загальний аналіз крові

Er | Hb | Колір. показник | лейкоцити | Еозіноф. | Палочкояд. | Сегментояд.
| лімфоцити | моноцити | | 4,2 Ч1012 | 140г/л | 1,0, | 5,6 Ч109 | 12 | 6 | 41 | 48 | 1 |

Загальний аналіз сечі

Колір - солом'яний-жовтий

Питома вага - 1010

Реакція - кисла

Прозорість - прозора. < p> ЕКГ 27.04.2004г.

Ритм синусовий, ЧСС - 70-75 за хв. Положення ЕОС в нормі.

УЗД органів малого тазу 30.04.04г.

Ехопаталогій не виявлено.

Rg черепа в 2-х проекціях 27.04.04г.

Кістки склепіння не змінені, турецьке сідло без особливостей.

УЗД щитовидної залози 29.04.04г.

Ехопрізнакі помірного дифузного збільшення щитовидної залози.

ФГДС 28.04.04г.

Слизова стравоходу рожева. Кардіальний відділ зігнутий. Натщесерце невеликекількість жовчі. Слизова у всіх відділу блідо-рожевий. У антральномувідділі яскрава гіперемія. Сторож не змінений, на стінках жовч. D/s --зернистою виражений гастрит в антральному відділі.

Дерматолог

Діагноз - атопічний дерматит.

Остаточний діагноз

Атопічний дерматит загострення, ожиріння II ступеня , зоб I ступеня.
Зернистою виражений гастрит в антральному відділі.

Діагноз поставлений на підставі:

1. Попереднього діагнозу +

2. Додаткових методів дослідження - УЗД щитовидної залози, ФГДС.

ОАК - в крові еозинофілія 12%, підвищення еозинофілів вказує на алергічну реакцію.

3. Консультації - дерматолога.

Щоденник спостережень

6.05.2004г.
Стан задовільний, скарг немає. Невелика еритематозна висип накистях, стегнах, залишкові явища на шиї, свербіж помірний. Мова вологий,чистий, живіт м'який, б/б.
10.05.2004г.
Стан задовільний, скарг немає. Залишкові явища висипки на кистяхі на стегнах, свербіння немає. Виписується з поліпшенням.

виписаний епікриз

Хвора Столярова Світлана Едуаровна 14 років перебувала на лікуванні в 1педіатричному відділенні ОДКБ з 26.04. по 10.04.2004г. з діагнозом:
Атопічний дерматит загострення, ожиріння II ступеня, зоб I ступеня.
Зернистою виражений гастрит в антральному відділі. За цей час проводилосялікування наступними групами препаратів: H1-антигістамінні засоби;стабілізатори мембран тучних клітин; глюкокортикоїди, дерматотропниезасобу; ферменти, місцеві анестетики. Досягнуто наступні результати:висип на шкірі значно зменшилася, свербіж пройшов.

Рекомендовано:

1. Щодня таблетки кетотифен по 1 tab. 2р/день.

2. При свербінні мазь «Елоком» на уражені ділянки тіла 1р/день.

3. Уникати, по можливості, контакту з алергеном.

4. Регулярно проходити обстеження в ОДКБ.

5. Консультація гастроентеролога.

Характеристика прийнятих препаратів.

Ketotifen
Фармакологічна група: Стабілізатори мембран тучних клітин
Склад і форма випуску:
Таблетки 1 мг - 1 tab. . кетотифен фумарат - 1 mg.
Фармакологічна дія: Антигістамінні. Стабілізація мембран тучнихклітин.
Показання: Бронхіальна астма (профілактика нападів), алергічнийбронхіт, інші алергічні стани.
Протипоказання: Вагітність, лактація.
Побічні дії: Сонливість, зниження реакції, седация, підвищенняапетиту, сухість у роті.
Спосіб застосування та дози, під час прийому їжі (вранці і ввечері),дорослим і дітям старше 3 років: по 1 мг 2 рази на добу. При схильності дорозвитку седації повільно підвищують дозу протягом першихтижня: початкова доза - по 0,5 мг (1/2 табл.) 2 рази на добу, зподальшим її збільшенням до повної терапевтичної. При необхідностізбільшують добову дозу до 4 мг (по 2 мг 2 рази на добу).

Elocom
Діюча речовина: Мометазону * (Mometasone *)
Фармакологічні групи: Глюкокортикоїди. Дерматотропние кошти
Склад і форма випуску:
1 г мазі містять мометазону фуроату 1 мг; в тубах по 15 г.
Фармакологічна дія: Протизапальна, протисвербіжну,антиексудативну.
Показання: Послаблення та ліквідація запальних явищ і свербіння придерматозах, що піддаються глюкокортикостероїдної терапії у дорослих і дітейвід 2 років.
Протипоказання: Підвищена чутливість.
Побічні дії: При місцевому застосуванні глюкокортикостероїдні препаратіврідко можуть виникати такі небажані явища в порядку убуваннячастоти появи - роздратування і сухість шкіри, фолікуліт, гіпертрихоз,угревідная висип, гіпопігментація, периоральний дерматит, алергічнийконтактний дерматит, мацерація шкіри, вторинна інфекція, стриї та пітниця.
Імовірність виникнення перерахованих небажаних явищ збільшуєтьсяпри застосуванні оклюзійних пов'язок.
Передозування: При місцевому застосуванні у великих дозах можлива абсорбціяпрепарату в кількостях, достатніх для прояву системних побічнихефектів.
Спосіб застосування та дози: Місцево. Мазь наносять тонким шаром на ураженіділянки шкіри 1 раз на добу.

Clarotadin
Діюча речовина: Лоратадин * (Loratadine *)
Фармакологічна група: H1-антигістамінні засоби
Склад і форма випуску:
1 таблетка містить лоратадину 0,01 г,
Фармакологічна дія: Антигістамінні, протиалергічну,протисвербіжну, антиексудативну. Блокує гістамінові H1-рецептори,перешкоджає розвитку алергічних реакцій або зменшує їх вираженість,послаблює свербіж, набряк, почервоніння шкіри. Не впливає на центральну нервову систему, не надаєантихолінергічної та седативного дії.
Клінічна фармакологія: Протиалергічний ефект починає проявлятисячерез 30 хвилин після прийому і зберігається протягом 24 год
Показання: Сезонний та цілорічний алергічний риніт, алергічнийкон'юнктивіт, поліноз, кропивниця, набряк Квінке, алергічні сверблячідерматози (контактний алергічний дерматит, хронічна екзема);псевдоалергійні реакції, викликані вивільненням гістаміну, реакції наукуси комах.
Протипоказання: Підвищена чутливість; вік до 2 років.
Побічна дія: сухість у роті, нудота, блювання, гастрит, порушенняфункції печінки, стомлюваність, головний біль, збудження центральної нервової системи (у дітей),запаморочення, кашель, тахікардія, алопеція, висип, алергічні реакції.
Спосіб застосування та дози, дорослим і дітям старше 12 років, а такождітям масою тіла понад 30 кг - 0,01 г (1 табл. або 2 ч. ложки сиропу) 1раз на добу. Дітям 2-12 років з масою тіла менше 30 кг - 0,005 г (1 ч. ложкасиропу) 1 раз на добу.