Атопічний дерматит, локалізована форма (історія хвороби )

Медицина, здоров'я

Омська державна медична академія

Кафедра шкірних та венеричних хвороб

Зав. кафедрою проф. А.І. Новіков

Історія хвороби

Д-ів Євген Геннадійович (26 років)

Викладач: асистент Усова С.А.

Куратор: студент 428 групи педіатричного факультету Кирєєв А.С.

Омськ - 2001

Загальні відомості.

1. ПІБ: Д-ів Євген Геннадійович
2. Вік: 26 років
3. Стать: чоловіча
4. Місце народження:
5. Національність: російська
6. Сімейний стан: одружений
7. Освіта: середня технічна
8. Місце роботи: Столярна-меблева фабрика
9. Місце проживання:

10. Рід занять: Столяр
11. Дата вступу до клініки: 11.05.01
12. Яким лікувальним закладом направлений в клініку: Обласний військкомат
13. Діагноз направив лікувального закладу:

Атопічний дерматит, локалізована форма
14. Діагноз при надходженні в клініку:

Атопічний дерматит, локалізована форма
15. Клінічний діагноз: основне захворювання: Атопічний дерматит, локалізована форма ускладнення: супутні захворювання:
16. Дата виписки з клініки:
17. Результат захворювання:

11.05.2001 р.

Скарги

Скарги на момент огляду на висипання в області ліктьових згинів,почервоніння, набряк і свербіж у ділянці висипань. Хворий спрямований Обласним
Військкоматом для вирішення питання про придатність до строкової стройової служби.

Anamnesis morbi

вважаєте себе хворим з дитинства (у віці 2-х років був поставленийдіагноз: атопічний дерматит). Захворювання виявляється появою висипу вобласті ліктьових згинів, яка з'являється в зимовий час. Поява висипкисупроводжується почервонінням, набряком і сверблячкою в місці висипань. Хворийпов'язує появу висипу в зимовий час з підвищенням пітливості в областіліктьових згинів внаслідок носіння теплого одягу та подразнення шкіривовняними речами. Сверблячка сприяє розчісування зони висипань. Під часзагострень хворий нічим не лікується, тому що, за його словами застосуванняпризначаються лікарем у поліклініці мазей лише ускладнює перебігпатологічного процесу (свербіж стає інтенсивніше, кількість висипаньзбільшується). Названий призначаються мазей хворий не пам'ятає. Безлікування, що проводиться висипань поступово стає менше, свербіж стихає,набряк спадає. Як правило, симптоми захворювання зникають у весняний період,особливо після сонячної інсоляції уражених ділянок. У весняний, літнійта осінній період захворювання, як правило, себе не проявляє. Останнійрецидив захворювання відзначався в березні 2001 року.

Anamnesis vitae

Ріс і розвивався нормально, матеріально-побутові умови булинормальними, хворів рідко. Закінчив 10 класів школи, ПТУ. Початок роботидіяльності з 1993 року.

В армії не служив у зв'язку з даним захворюванням.

Умови праці і побуту в останній період життя задовільні,харчування задовільний. З хронічних інтоксикацій - куріння попівпачки на день з 16 років; вживання помірних доз алкоголю. Венеричніхвороби, вірусний гепатит, туберкульоз заперечує. Гемотрансфузій не було. У
1998 аппендектомія, в 2000 році перелом правої гомілки.
Спадковість обтяжена - у батька було подібне захворювання злокалізацією процесу на волосистої частини голови (подробиць пацієнт непам'ятає, тому що батька застрелили, коли пацієнта було 6 років). Так само подібнезахворювання було у діда по батьківській лінії з локалізацією процесу на нозі.
У дітей пацієнта (два сина 5-ти і 7-и років) на даний момент захворюваннявиявлено не було. Алергологічний анамнез не обтяжений.

Загальний стан хворого

Стан задовільний, свідомість ясна, положення активне,статура правильне, зростання середній, тип конституції - нормостеніческій,хода бадьора, постава правильна.

М'язи нормотрофічни, розвинені симетрично, при пальпації безболісні.

Пальпується лімфовузли в пахвами і підщелепні, незбільшені (розміром 0,5-1 см), овальної форми, гладенькі, рухомі,безболісні.

Дослідження органів кровообігу.

При огляді області серця деформацій грудної клітки немає. Верхівковийпоштовх локалізується в V міжребер'ї на 1,5 см досередини від середньо-ключичнолінії. Межі відносної серцевої тупості: права - V міжребер'ї управого краю грудини, ліва - збігається з верхівковим поштовхом, V міжребер'їна 1,5 см досередини від середньо-ключично лінії. При аускультації ритм серцевихскорочень правильний, частота 70 за хв. Серцеві та внесердечние шуми непрослуховуються.

Пульс на променевих артеріях однаковий, ритмічний, напружений, частота
- 70 в хвилину. Судинна стінка гладка, еластична. АД 120/80.

Дослідження органів дихання.

Грудна клітка правильної форми, нормостеніческая, симетрична, обидвіполовини активно беруть участь в акті дихання. Тип дихання - змішаний, глибинасередня, частота - 16 за хвилину, ритм правильний. При пальпації груднаклітка безболісна, еластична, голосове тремтіння на симетричнихділянках однакової сили. При порівняльній перкусії однаковий легеневийзвук з двох сторін.

При аускультації легень на симетричних ділянках визначаєтьсявезикулярне дихання. Побічних дихальних шумів немає.

Дослідження органів травлення.

Порожнина рота: губи рожеві, висипань, тріщин немає, ясна рожеві. Моване збільшено, помірно вологий, вкритий сіруватим нальотом. Сосочки помірновиражені, виразок, тріщин, відбитків зубів немає.

Живіт при огляді збільшений в розмірах, овальної форми, симетричний,обидві половини однаково беруть участь в акті дихання. Рубцов і грижовоговипинань немає.

Передня черевна стінка безболісна, м'яка, пухлин черевноїстінки, грижового випинань, розходження прямих м'язів живота немає.
Значного збільшення і пухлин органів черевної порожнини немає. Симптомиподразнення очеревини негативні.

Пальпаторно печінка м'якої консистенції, гладка, еластична, крайзлегка закруглений, рівний.

Підшлункова залоза не пальпується. Селезінка перкуторно 5 Ч 8 см,не пальпується.

Дослідження нирок, сечового міхура.

нирки не пальпуються. Симптом поколачивания по поперекової областінегативний з обох сторін. Сечовід не пальпується. Січовий міхурне виступає над лоном, не пальпується.

Стан шкірного покриву

Підшкірний жировий шар розвинений помірно. Шкіра рожева, помірно суха.
Отвори вивідних проток сальних залоз не розширені, саловиділення іпотовиділення не порушені. Слизові оболонки м'якого та твердого піднебіння, зіваі задньої стінки глотки рожеві, чисті.

Стан ураженої ділянки шкіри.

Патологічні зміни локалізуються на верхніх кінцівках в областіліктьових згинів, а також на животі, грудях, і на бічних поверхняхтулуба. На ліктьових згинах відзначається ділянку лихенификацией розміром 4х6см, шкіра суха, по периферії виражена помірна гіперемія і пігментація. Нагрудях, животі, спині, бічних ділянках тулуба відзначаються еритематознийплями до 1 см в діаметрі.

Діагноз: Атопічний дерматит. Локалізована форма.

Лабораторні дані

RW негативно

Загальний аналіз крові (11.05.2001)

Гемоглобін 129 г/л

Лейкоцити 12? 109/л

| | | Миелоциты | Юні | Палочкоядерные | Сегментоядерние | | | | Норма | 1 | 3 |
| | 4 | 3 | 23 | 6 | | Кордони | 0-1 | 2-4 | | 0-3 | 3-5 | 51-67 | 20-25 | 4-8 |
| Знайдено при дослідженні | 1 | | | | 4 | 76 | 17 | 2 | |

Загальний аналіз сечі (11.05.2001)

Колір - солом'яний-жовтий

Прозорість - мутна

Реакція - лужна

Щільність - 1020

При мікроскопічному дослідженні:

Епітеліальні клітини - 2-3 в поле зору

Лейкоцити - 1-2 в полі зору

Аморфний солі - фосфати

Обгрунтування діагнозу

На користь діагнозу «Атопічний дерматит »говорять такі факти як:

- скарги на висипання в області ліктьових згинів, почервоніння, набряк і свербіж у ділянці висипань

- тривалість перебігу захворювання (з 2-х років)

- періодичні загострення в зимовий час

- наявність лихенификацией

- відсутність островоспалітельних явищ.

- На відміну від пруріго в даному випадку виражена сухість шкіри , гіперпігментація.

План лікування хворого

1) Гіпоалергенна дієта з обмеженням тваринних жирів, вуглеводів.

Виключення гострих, копчених, смажених страв, алкоголю, кави, шоколаду, цитрусових.

2) гипосенсибилизирующие:

- Хлористий кальцій 10% - 10 ml № 10 внутрішньовенно

- натрію тіосульфат 30% - 5 ml № 10 . По 5 мл в вену.

3) антигістамінні засоби: супрастин, тавегіл, піпольфен діазолін

4) Вітаміни та полівітаміни (А, Е, С)

5) Зовнішня терапія - Діпросалік, Белосалік, Псоркутан, Дермозолон,

Гіоксізон, Сінофлан, Флуоцінар, 2% саліцилова, борна, резорциновий мазь, мазі, що містять ретиноїди, токофероли

6 ) Фізіотерапія - загальне УФО.

7) Гігієнічний догляд за шкірою

Щоденник спостереження

14.05.2001

Скарг на момент огляду не пред'являє. Сверблячка дещо зменшився.
Еритематозний плями на бічних поверхнях тулуба, грудей і животазменшилися в розмірах. Стан ліктьових згинів без змін.

Загальний стан задовільний. Мова обкладений сіруватим нальотом.
Живіт м'який, безболісний. Дихання везикулярне, дихальних шумів немає.
Тони серця ясні, ритмічні. Пульс 75 за хвилину, АТ 120/80.

Епікриз

Хворий Д-ів Євген Геннадійович (26 років) перебував на обстеженні в
ОКВД у напрямку Обласного військкомату з 11.05.2001 з діагнозом
«Атопічний дерматит. Локалізована форма ». Діагноз був виставлений напідставі скарг, анамнезу, даних лабораторних досліджень. Отримуєгіпоалергенну дієту, антигістамінні і гипосенсибилизирующие препарати,вітаміни, УФО-терапію.

Після проведеного лікування стан задовільний. Прогноз дляжиття - сприятливий, для одужання - несприятливий.

Рекомендації хворому

1) Диспансерний облік у дерматолога за місцем проживання
2) Дієта з обмеженням тваринних жирів, вуглеводів. Виключення гострих, копчених, смажених страв, алкоголю, кави, цитрусових (гіпоалергенна дієта).
3) Раціональний гігієнічний режим догляду за шкірою
4) Відмова від куріння і вживання алкоголю.
5) Уникати стресових ситуацій
6) Уникати респіраторних захворювань
7) Санаторно-курортне лікування - сірководневі і радонові джерела

(Мацеста, Цхалубо та ін), сонячні ванни.