Аускультація.
Аускультація (лат. auscultare - слухати, вислуховувати) - методдослідження внутрішніх органів, заснований на вислуховуванні звуковихявищ, пов'язаних з їх діяльністю. Аускультація запропонована Лаеннеком в
1816 р.; він же винайшов перший прилад для аускультації - стетоскоп, описав ідав назви основним аускультативно феноменам.
аускультативно ознаки по акустичній характеристиці підрозділяють нанизько-, середньо-і високочастотні з діапазоном частот відповідно від 20до 180 Гц, от180 до 710 Гц і від 710 до 1400 Гц. До високо частотнимаускультативно ознаками в більшості випадків відносяться діастолічнийшум аортальний недостатності, бронхіальне дихання, звучні,мелкопузырчатые вологі хрипи і крепітація в легенях. Низькочастотними зазвичайбувають глухі тони серця, III додатковий тон серця (напр. при ритмігалопу), нерідко також клацання відкриття клапана при мітральному стенозі.
Більшість інших аускультативно ознак визначаються яксередньочастотні.
Аускультація здійснюється шляхом прикладання до поверхні тілалюдини вуха або інструменту для вислуховування, у зв'язку з чим виділяютьаускультації пряму і непряму.
Завдяки поліпшенню техніки реєстрації звуків за останні двадесятиліття було дозволено багато неясних питань аускультації, щопідвищило її значення. Акт дихання, скорочення серця, рух шлунка ікишок викликає коливання тканин, частина яких досягає поверхні тіла.
Кожна точка шкіри ставати джерелом звукової хвилі,що розповсюджується на всіх напрямках. У міру віддалення енергія хвилірозподіляється на дедалі більші обсяги повітря, швидко зменшується амплітудаколивань і звук стає настільки тихим, що не сприймається вухом,не стикаються з тілом. Пряме прикладання вуха або стетоскопазапобігає ослаблення звуку від розсіювання енергії.
У практиці застосовують як безпосередню, так і опосередковануаускультації. При першому краще вислуховуються тони серця, тихебронхіальне дихання; звуки не спотворюються і сприймаються з більшоюповерхні., але такий спосіб не можна застосувати для аускультації в пахвовихзападинах, надключичних ямках і з гігієнічних міркувань.
У разі застосування непрямої аускультації, звуки спотворюються внаслідокрезонансу. Однак при цьому забезпечується краща локалізація і обмеженнязвуків різного походження на малому ділянці, тому вони сприймаютьсябільш чітко.
При аускультації твердим стетоскопом поряд з передачею хвиль за стовпаповітря, має значення передача вібрацій у твердій частині стетоскопа вскроневу кістку досліджує. Простий стетоскоп, що виготовляється з дерева,пластмаси або металу, складається з трубки з лійкою, яка приставляєтьсядо тіла хворого, і увігнутою платівці на іншому кінці для прикладання довуха досліджує. Широко поширені бінауральні стетоскопи, що складаютьсяз воронки і двох гумових трубок, кінці яких вставляються у вуха.
Бінауральной спосіб більш зручний, особливо для аускультації дітей ітяжкохворих.
Стетоскоп являє собою закриту систему, в якій основнимпровідником звуку є повітря: при повідомленні із зовнішнім повітрям абопри закритті трубки аускультація стає неможливою. Шкіра, до якоїприкладений стетоскоп, діє як мембрана, чиї акустичні властивостізмінюються в залежності від тиску: при збільшенні тиску кращепроводяться високочастотні звуки, при сильному натисканні гальмуються коливанняпідлягаючих тканин. Широка воронка краще поводить звуки низьких частот.
Застосовуються, крім того, фонендоскопа, які на відміну від стетоскопоммають мембрани на воронці або капсулі.
Для зменшення в стетоскопа явища резонансу необхідно, щоб вушнаплатівка і лійка приладу не були надто глибокі, а внутрішня порожнинакапсули фонендоскопа мала перетин параболи; довжина твердого стетоскопа НЕповинна перевищувати 12 см, а трубки фонендоскопа повинні бути, як можна,коротше і кількість повітря в системі, як можна, менше.
Аускультація залишається незамінним діагностичним методом длядослідження легень, серця і судин, а також для визначення артеріального тиску заспособу Короткова, розпізнавання артеріовенозних аневризм, внутрішньочерепниханевризм, в акушерській практиці. Аускультація показана при дослідженніорганів травлення, а також суглобів (шум тертя внутрішньосуглобовихповерхонь епіфізів).
Правила аускультації.
1. У приміщенні повинно бути тихо і досить тепло.
2. У час аускультації хворий стоїть, сидить на стільці або в ліжку в залежності від того, який стан є оптимальним для дослідження.
2. Слід уникати вислуховування над поверхнею шкіри, що має волосся, тому що тертя об них розтруба або мембрани стетоскопа створює додаткові шуми, що перешкоджають аналізу звукових явищ.
3. Стетоскоп під час вислуховування необхідно щільно притиснути до шкіри хворого. Слід однак, уникати сильного тиску, інакше відбудеться послаблення вібрацій тканини в зоні прилягання стетоскопа, внаслідок чого стануть тихіше і слухає звуки.
4. Лікар повинен щільно утримувати стетоскоп двома пальцями.
5. Лікар повинен регулювати дихання хворого, а в деяких випадках хворому пропонується покашляв (наприклад, після виділення мокротиння вислуховуємо раніше хрипи в легенях можуть зникнути або змінити свій характер).
6. Лікар повинен користуватися тим апаратом до якого він звик.
гіпертонічної хвороби.
Гіпертонічна хвороба (morbus hypertonicus) - захворювання, що ведутьсимптомом якого є підвищення артеріального тиску, обумовлене нейрогуморальнихмеханізмів його регуляції. Це захворювання широко поширене ізустрічається однаково часто і в чоловіків і у жінок, особливо після 40 років.
Гіпертензією вважається підвищення систолічного тиску від 140-160 ммрт.ст. і вище та діастолічного 90-95 мм рт.ст. і вище. Гіпертонічнухвороба потрібно відмежовувати від симптоматичної артеріальної гіпертензії,при якій підвищення артеріального тиску явл. лише одним із симптомів захворювання.
Етіологія і патогенез.
Основною причиною, що викликає гіпертонічну хворобу, явл. нервовенапругу. Вона нерідко виявляється у тих, хто переніс важкі психічнітравми або зазнають тривалі нервові хвилювання; вона зустрічається у тихчия робота вимагає постійного підвищеної уваги або пов'язана зпорушенням ритму сну і неспання, з впливом шуму, вібрації і т.д.
Привертають до розвитку хвороби: неправильний спосіб життя, куріння,зловживання алкоголем, пристрасть до надмірного споживання кухонноїсолі, а також перебудова функцій ендокринної системи, що підтверджуєчасте розвиток хвороби в клімактеричний період. Велике значення врозвитку захворювання має спадковий фактор.
Патогенез гіпертонічної хвороби складний. Спочатку під впливом стресовихситуацій виникають функціональні порушення корі Г.М. і в центрахгіпоталамічної області. Підвищується збудливість гіпоталамічнихвегетативних центрів, зокрема симпатичної Н.С., що призводить до спазмуартеріол, особливо нирок і зростанням судинного ниркового опору.
Це сприяє збільшенню секреції нейрогормонів ренін-гіпертензін -альдостеронову ланки, в результаті чого підвищується артеріальний тиск Активація симпатико -адреналової системи в початкових стадіях захворювання призводить до збільшеннясерцевого викиду, що також сприяє підвищенню артеріального тиску.
У регуляції рівня артеріального тиску беруть участь не тільки пресорну механізми, але йдепресорні: простагландини нирок, кініну-каллікреіновая система нирок іін При гіпертонічній хворобі співвідношення цих систем порушується, повів.вплив пресорну механізму, що приводить до стабілізації артеріальноїгіпертензії. При цьому виникають якісно нові гемодинамічніхарактеристики, що виражаються в поступовому зменшенні серцевого викиду інаростання загального периферичного і ниркового судинного опору,пов'язана з цим секреція реніну призводить до збільшення виробленняангіотензину, який стимулює виділення альдостерону. Останнійвпливаючи на мінеральний обмін, викликає затримку натрію і води в стінкахсудин, що ще більше підвищує артеріальний тиск.
Клінічна картина.
В ранній період хворі скаржаться на невротичні порушення. Їх турбуютьзагальна слабкість, зниження працездатності, неможливість зосередитисяна роботі, безсоння, минущі головні болі, важкість в голові,запаморочення шум у вухах, іноді серцебиття. Пізніше з'являється задишкапри фізичному навантаженні.
Основним об'єктивним ознакою явл. збільшення АД У початкових стадіяххвороби АД схильне до великих коливань, пізніше його підвищення ставатибільш постійним.
При об'єктивному обстеженні хворого основні зміни знаходять придослідженні С.С. системи. На початку захворювання можна виявити підвищення артеріального тиску,акцент II тону над аортою, при цьому пульс стає твердим,напруженим. У випадку більш тривалого підвищення артеріального тиску можна виявити ознакигіпертрофії лівого шлуночка.
При рентгенологічному дослідженні відзначають аортальний конфігураціюсерця за рахунок гіпертрофії лівого шлуночка
На ЕКГ виявляють лівий тип, зміщення сегмента ST вниз, згладжений,негативний або двофазний зубець Т в I-II стандартному і лівих груднихвідведеннях (V5-V6).
При дослідженні очного дна можна виявити звуження артеріол сітківкив початкових стадіях захворювання, розширення вен.
Перебіг і ускладнення.
Тривалий перебіг гіпертонічної хвороби призводить до ураження судин,в першу чергу судин серця, нирок, головного мозку. Нерідкорозвивається атеросклероз коронарних артерій, який може призвести дорозвитку ішемічної хвороби серця. У хворих з'являються симптомистенокардії, може розвинутися інфаркт міокарда. У пізній період хворобиможе виникнути серцева недостатність у зв'язку з перенапруженнямсерцевого м'яза внаслідок тривалого підвищення А.Д.; нерідко вонапроявляється гостро у вигляді нападів серцевої астми або набряку легенів аборозвивається хронічна недостатність кровообігу. При тяжкому перебігухвороби може наступити зниження гостроти зору, пов'язане зі зміноюсудин сітківки. При ураженні судин мозку під впливом високого артеріального тискуможе виникнути порушення мозкового кровообігу, що призводить допаралічів, порушення чутливості, а нерідко і до смерті хворого. Вонообумовлено спазмом судин, тромбозом, гемморагіямі розриву судин абовихід еритроцитів.
Ураження нирок обумовлює порушення їх здатності концентруватисечу, що може спричинити за собою затримку в організмі продуктів обміну,підлягають виділенню із сечею, і розвиток уремії.
Для гіпертонічної хвороби характерні періодично виникаютьгіпертонічний криз. Появі кризів сприяє психологічнітравми, нервове перенапруження, перепади атмосферного тиску.
Гіпертонічний криз проявляється раптовим підйомом артеріального тиску різноїтривалості, який супроводжується різкою головним болем,запамороченням, відчуттям жару, пітливість, серцебиттям, колючимиболями в області серця, іноді порушенням зору, нудотою, блювотою. Уважких випадках під час криза може спостерігатися втрата свідомості.
Залежно від вираженості і ступеня стійкості підвищення артеріального тискувиділяють 3 форми гіпертонічної хвороби: легку (діастолічний АТ неперевищує 100 мм рт. ст.), помірну (діастолічний АТ досягає 115 ммрт.ст.) і більш важку (діастолічний АТ перевищує 115 мм рт.ст.).
У перебігу захворювання виділяють 3 стадії.
Стадія I характеризується періодичними підйомами артеріального тиску під впливомстресових ситуацій, в звичайних же умовах АТ нормальне.
В II стадію АД підвищено постійно і більш значно. При об'єктивномуобстеженні знаходять ознаки гіпертрофії лівого шлуночка і зміни наочному дні.
У III стадії поряд зі стійким значним підвищенням артеріального тиску спостерігаютьсясклеротичні зміни в органах і тканинах з порушенням їх функції; в ційсадіі можуть розвинутися серцева та ниркова недостатність, порушеннямозкового кровообігу, гіпертонічна ретинопатія. У цій стадіїхвороби АД може знизитися до нормальних цифр після перенесених інфарктуміокарда, інсультів.
Лікування.
При гіпертонічної хвороби проводять комплексну терапію, причому великузначення має нормалізація праці та відпочинку, повна відмова від куріння,достатній сон, заняття лікувальною фізкультурою. Поряд з дотриманням режимунеобхідний прийом седативних засобів, що поліпшують сон, нівелюючих процесизбудження і гальмування в Г.М. З лік. коштів застосовують гіпотензивніпрепарати, які пригнічують підвищену активність вазомоторних центрів ігальмують синтез норадреналіну. Крім того, застосовують сечогінні препарати --салуретики, що знижують вміст внутрішньоклітинного Na +, блокаториальдостерону, бета-адреноблокатори, периферичні вазодилататори.
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД.
Правила огляду.
Огляд проводять при денному освітленні або при лампах денного світла, т.к. При звичайному електричному освітленні неможливо виявити жовтяничнезабарвлення шкіри та склер. Крім прямого освітлення потрібно застосовувати ібічне освітлення, що дозволяє виявити пульсації на поверхні тіла
(верхівковий поштовх серця), дихальні рухи грудної клітки,перистальтику шлунка та кишечнику.
Техніка огляду.
1. Послідовно оголюючи тіло хворого, проводять огляд його при прямому і бічному освітленні.
2. Огляд тулуба та грудної клітини краще робити у вертикальному положенні хворого, а лоно слід оглядати у вертикальному і горизонтальному положенні.
3. Огляд повинен бути систематичним. При недотриманні правил огляду можна пропустити найважливіші ознаки, що дають ключ до діагностики.
4. Спочатку проводять загальний огляд, що дозволяє виявити симптоми загального значення, а потім ділянок тіла по областях: голова, обличчя, шия, тулуб, кінцівки, шкіра, кістки, суглоби, слизові оболонки, волосяний покрив.
5. Загальний стан хворого характеризують наступні ознаки: стан свідомості і психічний вигляд хворого, його положення і статура.
Оцінка стану свідомості.
Ступорозное стан (stupor) - стан оглушення. Хворий поганоорієнтується в навколишній обстановці, на запитання відповідає з запізненням.
Подібний стан спостерігається при контузія, деяких отруєннях.
Сопорозное стан (sopor), або сплячка, з якої хворий виходить накороткий час при гучному окрик або тормошеніі. Рефлекси збережені.
Подібний стан може спостерігатися при деяких інфекційнихзахворюваннях, в початковій стадії гострої уремії.
коматозний стан (coma) - несвідомий стан, що характеризуєтьсяповною відсутністю реакції на зовнішні подразники, відсутністю рефлексів ірозладом життєво важливих функцій. Причини, що викликають появукоматозного стану, різноманітні, але втрата свідомості при комі будь-якийетіології пов'язана з порушенням діяльності великого мозку, викликаним поручфакторів. Серед них провідне місце належить розладу кровообігу ввеликому мозку і аноксії. Велике значення мають також набряк мозку і йогооболонок, підвищення внутрішньочерепного тиску, вплив на тканину мозкутоксичних речовин, обмінні і гормональні розлади, а також порушенняводно-сольового рівноваги і кислотного стану (КОС). Кома моженаступити раптово або розвиватися поступово, проходячи різні стадіїпорушення свідомості.
Весь період, що передує розвитку повної коми, називають прекоматознийстаном. Найбільш часто зустрічаються наступні види коматозногостану.
Алкогольна кома (виникає при алкогольної інтоксикації) - особаціанотичний, зіниці розширені, дихання поверхневе, пульс малий,прискорений, артеріальний тиск низький, з рота запах алкоголю.
апоплексичний кома (набл. при крововилив у мозок) - особа багровочервоне, дихання уповільнене, глибоке, гучне, пульс повний, рідкісний.
гіпоглікемічна кома може виникати при лікуванні цукрового діабетуінсуліном.
Діабетична (гіперглікемічна) кома Наблі. при запущеному (нелікування)цукровому діабеті.
Печінкова кома розвивається при гострій або підгострій дистрофії печінки, вкінцевому періоді цирозу печінки.
уремічна кома метушня. при гострих токсичних ураженнях і в кінцевомуперіоді різних хронічних захворювань нирок.
епілептична кома - особа ціанотичний, клонічні і тонічні судоми,прикус мови. Непроізвільне сечовипускання, дефекація. Пульс прискорений,очні яблука відведені в бік, зіниці широкі, дихання хрипке.
В інших випадках можуть зустрітися так звані ірритативнірозлади свідомості, що виражаються збудженням Ц.Н.С.,-галюцинації,бред.
Огляд може дати уявлення і про ін порушення психічного сост.хворого (пригніченість, апатія).
Оцінка стану хворого.
Може бути активним, пасивним і вимушеним.
Активне положення властиве хворим з порівняно легкимизахворюваннями або в початковій стадії важких захворювань. Хворий легкозмінює своє положення в залежності від обставин. Однак слідмати на увазі що надмірно обережні або недовірливі хворі часто лягають вліжко без призначення лікаря, вважаючи себе серйозно хворими.
Пасивне положення спостерігається при несвідомому стані хворого і,рідше, у випадках крайньої слабкості. Хворі нерухомі, голова і кінцівкисвешиваться в силу їх тяжкості, тіло сповзає з подушок до ножному кінцяліжка.
Вимушене положення хворий приймає для ослаблення або припиненняхворобливих відчуттів (біль, кашель і т.д.) Наприклад вимушене сидячеположення зменшує тяжкість задишки при недостатності кровообігу.
Ослаблення задишки пов'язано в цьому випадку зі зменшенням маси циркулюючоїкрові (депонування частини крові у венах нижніх кінцівок) і поліпшеннямкровообігу в головному мозку. При сухому плевриті, абсцес легені,бронхоектазів хворий вважає за краще лежати на хворому боці. Зменшення болюпри сухому плевриті пов'язане з обмеженням руху плевральних листків уположенні лежачи на хворому боці; при абсцесі легкого і бронхоектазівлежання на здоровому боку викликає посилення кашлю у зв'язку з попаданнямвмісту порожнини (харкотиння, гній) в бронхіальне дерево. У разіперелому ребер пацієнт, навпаки, лежить на здоровому боці, тому що притисненняхворий боку до ліжка підсилює біль. Положення на боці з закинутоюголовою і приведеними до живота зігнутими в колінних суглобах ногамиспостерігається при цереброспінальної менінгіті. Вимушене положення стоячинаголошується у випадках нападів так званої переміжною кульгавості істенокардії. Під час нападу бронхіальної астми хворий стоїть або сидить,міцно спираючись руками в край стільця зі злегка нахиленою вперед верхньоїполовиною тулуба. У такому положенні краще мобілізуються допоміжнідихальні м'язи. Положення лежачи на спині зустрічається при сильних болях вживоті (гострий апендицит, виразка шлунка і т.д.). Вимушене положення лежачина животі характерно для хворих, що страждають пухлиною підшлункової залози
, Виразковою хворобою (при локалізації виразки на задній стінці шлунка). Прицьому положенні зменшується тиск залози на чревного сплетіння.
Оцінка статури.
У поняття статура (habitus) входять конституція, ріст і маса тілахворого. Існують три типи конституції людини: астенічний,гіперстенічна і нормостеніческій.
Астенічний тип. АД часто трохи знижено, зменшено секреція іперистальтика шлунка, всмоктувальної здатність кишечника, змістгемоглобіну крові, а також кількість еритроцитів, рівень холестерину, Ca + +,сечової кислоти та глюкози. Відзначаються гіпофункція надниркових і статевихжеле, гіперфункція щитовидної залози і гіпофіза.
гіперстенічна тип. Особам гіперстенічна типу властиві більшвисоке ПЕКЛО, великий вміст у крові гемоглобіну, еритроцитів іхолестерину, гепермоторіка і гіперсекреція шлунка. Секреторна іусмоктувальна функції кишечнику високі. Часто спостерігається гіпофункціящитовидної залози, деяке посилення функції статевих залоз інадниркових залоз.
Нормостеніческій тип. Відрізняється пропорційністю статури ізаймає проміжне положення між астенічним м гіперстенічна.
Огляд голови.
Зміни величини і форми голови має діагностичне значення.
Надмірне збільшення розмірів черепа зустрічається при головномуводянці (гідроцефалія). Голова ненормально малих розмірів (мікроцефалія)спостерігається у людей з вродженою розумовою недорозвиненням. Квадратнаформа голови, сплощеної зверху, з видатними лобовими буграми можесвідчити про природжений сифіліс або перенесеному рахіті. Положенняголови має діагностичне значення при шийному міозиті абоспондилоартриті. Мимовільні рухи голови бувають при паркінсонізмі.
Ритмічна погойдування голови спостерігається при недостатності клапанааорти; наявні на голові рубці можуть направити думку лікаря на шляхз'ясування причин завзятих головних болів, епілептиформних нападів. Слідвстановити, чи не буває у пацієнта запаморочень, властивихсімптокомплексу Меньєра.
Огляд особи.
1. Одутле особа спостерігається при: а) внаслідок загального набряку при хворобі нирок; б) в результаті місцевого венозного застою при частих нападах ядухи і кашлю; в) у разі здавлення лімфатичних шляхів при великих випоту впорожнини плеври і перикарда, при пухлинах середостіння, збільшеннямедіастинальної лімфатичних вузлів, сліпчівом медіастіноперікардіте,здавленні верхньої порожнистої вени.
2. Особа Корвізара характерно для хворих з серцевою недостатністю. Вононабряклою, жовтувато-бліде з синюватим відтінком. Рот постійно напіввідкритий,губи ціанотичний, очі злипаються, тьмяні.
3. Гарячкове особа - гіперемія шкіри, блискучі очі, порушену вираз. При різних інфекційних захворюваннях відрізняється деякими особливостями: при крупозної запаленні легенів гарячковий рум'янець яскравіше виражений на стороні запального процесу в легкому; при висипному тифі спостерігається загальна гіперемія одутлість особи, склери очей инъецированы; при черевному тифі - зі злегка жовтяничний відтінком. У лихоманить хворих на туберкульоз звертають на себе увагу «палаючі очі» на схудле блідому, з обмеженим рум'янцем на щоках обличчі. При септичній лихоманці обличчя непорушне, бліде, іноді з легкої жовтизною.
3. Змінено риси особи та її вираження при різних ендокринних порушеннях:а) акромегаліческое особа зі збільшенням видатних частин (ніс, підборіддя,вилиці); б) мікседематозное особа свідчить про зниження функції щитовидноїзалози: воно рівномірно заплив, з наявністю слизового набряку, очні щілинизменшені, контури особи згладжені, волосся на зовнішніх половинах бріввідсутні, а наявність рум'янцю на блідому тлі нагадує обличчя ляльки; в) facies basedovica - особа хворого страждає гіперфункцієющитовидної залози, рухомо з розширеними очними щілинами, посиленимблиском очей, витрішкуватість, яке надає особі вираження переляку; г) місяцеподібне, інтенсивно червоне, блискучі обличчя з розвитком ужінок бороди, вусів характерно для хвороби Іценко-Кушинга.
5. «Левине обличчя» з горбкуватою-вузлуватим потовщенням шкіри під очима і над бровами і розширеним носом спостерігається при проказі.
5. «Маска Паркінсона»-амімічное особа, властиво хворим на енцефаліт.
6. Обличчя «воскової ляльки» - злегка одутле, дуже бліде, з жовтуватим відтінком і як би просвічуючий шкірою характерно для хворих анемією
Аддісона-Бірмі.
7. Сардонічним сміх - стійка гримаса, при якій рот розширюється, як від сміху, а чоло утворює складки, як при смутку, спостерігається у хворих на правець.
8. Особа Гіппократа - описані вперше Гіппократом зміни рис обличчя, пов'язані з колапсом при важких захворюваннях органів черевної порожнини: запалі очі, загострений ніс, мертвенно-бліда, з синюшним відтінком, іноді покрита великими краплями холодного поту шкіра обличчя.
9. Асиметрія рухів м'язів обличчя, яке залишається після перенесеного крововиливу в мозок або неврит лицьового нерва.
Огляд очей і століття.
Набряк століття ( «мішки» під очима) служить першим проявом гострого нефритуі спостерігається також при анеміях, частих нападах кашлю, після безсоннихночей, але іноді може виникати, особливо вранці, і у здорових людей.
Забарвлення століття Темна - при дифузному тіреотоксіческом зобі, аддісоновойхвороби. Наявність ксантом свідчить про порушення холестериновогообміну.
Розширена очна щілина з не закриваються століттями спостерігаються припаралічі лицьового нерва; стійке опущення верхньої повіки (птоз) єодним з основних симптомів деяких поразок Н.С.
Звуження очної щілини, викликане набряклістю особи, спостерігається примікседемі.
витрішкуватість (exophthalmus) зустрічається при тиреотоксикозі,ретробульбарного пухлинах, а також високих ступенях короткозорості.
западіння очного яблука (enophthalmus) типово для мікседеми, а такожстановить одну з характерних рис «перитонеального» особи.
Сукупність таких симптомів, як одностороннє западіння очногояблука, звуження очної щілини, опущення верхньої повіки і звуження зіниці,складає сидром Горнера-Клода Бернара, викликаний поразкою наоднойменної стороні глазозрачковой симпатичної іннервації.
Оцінка форми та рівномірності зіниць, їх реакції на світло, «пульсації», атакож дослідженні акомодації та конвергенції мають велике значення приряді захворювань. Звуження зіниць спостерігається при уремії, пухлинах мозку тавнутрішньочерепних крововиливах, отруєння препаратами морфіну. Розширеннязіниць зустрічається при коматозних станах, за винятком уремічнийкоми і крововиливів у мозок, а також при отруєннях атропіном.
Нерівномірність зіниць відзначається при ряді поразок Н.С. Косоокість,розвивається в результаті паралічу очних м'язів, типово для отруєньсвинцем, ботулізму, дифтерії, ураженні великого мозку і його оболонок
(сифіліс, туберкульоз, менінгіт, крововилив).
Огляд носа.
Слід звернути увагу, чи немає різкого збільшення і потовщення абозміни його форми. Ніс, «продавлений» в області перенісся, єнаслідком перенесеного гуммозний сифілісу. Деформація м'яких тканин носаспостерігається при вовчаку.
Огляд рота.
Звертають увагу на його форму, наявність тріщин. Слід також дивитисяслизову оболонку рота. Виражені зміни ясен можуть спостерігатися прицинзі, Піоро, гострий лейкоз, цукровому діабеті, а також інтоксикаціїртуттю, свинцем. При огляді зубів повинні бути відзначені неточностей у їхформі, положенні, величиною. Відсутність багатьох зубів має велике значенняв етіології ряду хвороб травної системи. Каріозні зуби якджерело інфекції можуть стати причиною захворювання інших органів.
Розлад руху мови спостерігаються при деяких ураженнях Н.С.,тяжких інфекцій та інтоксикацій. Значне збільшення мови характернодля мікседеми і акромегалії, рідше зустрічається при глосити. При рядізахворювань вид мови має свої особливості: 1) чистий, вологий і червоний --при виразковій хворобі; 2) «малиновий» - при скарлатині; 3) сухий, покритийтріщинами і темним коричневим нальотом - при важких інтоксикацій іінфекціях; 4) обкладений нальотом в центрі і біля кореня і чистий у кінчика і покраях - при черевному тифі; 5) мову з відсутністю сосочків, гладкий,полірований, так званий гунтеровскій мова - при хворобі Аддісона-
Бірмера. «Лакірований» мова зустрічається при раку шлунка, пелагрі, спру,арібофлавінозе; 6) локальні потовщення мови, так звані лейкоплакії --у курців. При огляді можна виявити і місцеві патологічні процесиу мові (виразки різної етіології, сліди від прикушення мови під часепілептичних припадків).
Огляд шиї.
Слід звернути увагу на пульсацію сонних артерій (недостатністьклапанів аорти, тиреотоксикоз), набухання і пульсацію зовнішніх яремних вен
(недостатність правого передсердно-шлуночкового клапана), збільшеннялімфатичних вузлів (туберкульоз, лімфолейкоз, лімфогранулематоз, метастазираку), дифузне або часткове збільшення щитовидної залози (тиреотоксикоз,простий зоб, злоякісна пухлина).
Огляд шкіри.
Забарвлення шкіри залежить від ступеня кровонаповнення шкірних судин,кількості та якості пігменту, товщини і прозорості шкіри. Блідазабарвлення шкіри пов'язана з недостатнім кровонаповненням судин шкіри. Придеяких формах анемії бліда забарвлення шкіри приймає характерний відтінок:жовтяничний при анемії Аддісона-Бірмера, зеленуватий - при хлороз (особливаформа залізодефіцитної анемії у дівчат), земліністий при раковомунедокрів'ї, попелястий або коричневий при малярії і колір «кава з молоком» --при подостром бактеріального ендокардиту.
Червона забарвлення може мати тимчасовий характер при гарячковихстанах, перегрівання тіла і постійний - у осіб, які тривалий часщо піддаються впливу як високої, так і низької зовнішньої температури, атакож після тривалого перебування під відкритими сонячними променями.
Постійне забарвлення шкіри спостерігається у хворих еритремія. Синюшна забарвленняшкіри обумовлена гіпоксією при недостатності кровообігу, хр.захворюваннях легень та ін Жовте забарвлення різних відтінків пов'язана зпорушенням виділення печінкою білірубіну або з підвищеним гемолізомеритроцитів. Темно-бура або коричневе забарвлення спостерігається принедостатності функції надниркових залоз. Різке збільшення пігментації сосківі навколососкових гуртків у жінок, поява пігментних плям на обличчі,пігментація білої лінії живота спостерігається при вагітності. При порушенніправил техніки безпеки при роботі з сполуками срібла, а такожтривале застосування препаратів срібла з лікувальною метою з'являється сіразабарвлення шкіри на відкритих частинах тіла - аргіроз.
Еластичність шкіри її тургор визначається взяттям шкіри в складку двомапальцями. При нормальному стані шкіри складка після зняття пальців швидкозникає, при зниженому тургору довго не розправляється. Зморшкуватість шкіривнаслідок вираженою втратою нею еластичності спостерігається в старечомувіці, при тривалих виснажливих захворюваннях і великою втратоюорганізмом рідини.
Вологість шкіри, рясне потовиділення спостерігається при зниженнітемператури у лихоманить хворих, а також при таких захворюваннях, яктуберкульоз, дифузний тіреотоксіческій зоб, малярія, гнійні процеси та ін
Сухість шкіри може бути обумовлена великою втратою організмом рідини.
Шкірні висипки Різноманітні за формою, розміром, кольором, стійкості,розповсюдженню. Вони мають велике діагностичне значення при рядіінфекційних захворювань.
Розеола - плямиста висипка діаметром 2-3 мм, що зникає при натисканні,обумовлена місцевим розширенням судин. Вона є характерним симптомомпри черевному тифі, паратифу, висипному тифі, сифілісі.
Еритема - злегка підноситься гиперемовані ділянку, різковідокремлений від нормальних ділянок шкіри.
Волдирная висип, або кропив'янка, з'являється на шкірі у вигляді круглих абоовальних сильно, сверблячих і злегка піднімаються чітко відокремленихбесполосних утворень, що нагадують такі при опіках кропивою.
Представляють собою прояви алергії.
Герпетична висип - в них міститься прозора, пізніше мутнеющаярідина. Через кілька днів на місці бульбашок, що лопнули залишаютьсязасихають скоринки. Зустрічається при грипі та деяких грипоподібнихзахворюваннях.
пурпура - шкірні крововиливи обумовлені порушенням згортаннякрові або проникності капілярів, спостерігається при тромбоцитопенічнійпурпурі, гемофілії, цинзі, капіляротоксикози, тривалої механічноїжовтяниці та ін Величина крововиливів досить різноманітна.
папула - морфологічний елемент шкірної висипки, що представляє собоюбесполостное освіта, що піднімається над рівнем шкіри. Спостерігається приалергічних захворюваннях та ін.
бульозна висип - бульбашкової висипання на шкірі. Нерідко єпроявом алергічної реакції.
Ліведо - патологічний стан шкіри, що характеризується синювато -фіолетовим забарвленням за рахунок стисненого або деревоподібного судин при пасивноїгіперемії.
дермографізм. Виявляється зміною забарвлення шкіри при її механічномуштрихове роздратований. У разі білого місцевого дермографізм на шкіріз'являються білі смуги внаслідок спазму капілярів, у випадку червоногодермографізм - рожеві або червоні смуги через розширення капілярів.
Лушпинність шкіри. Спостерігається при виснажують захворюваннях, багатьох шкірниххворобах, а також шкірні рубці, наприклад на животі та стегнах післявагітності, при хворобі Іценко-Кушинга та великих набряках. Втягнутіспаяні з підлеглими тканинами рубці зірчастої форми характерні длясифілітичний поразок. Післяопераційні рубці свідчать проПеренесених операціях. При цирозах печінки з'являються телеангіектазії
- «Судинні зірочки», що є одним з надійних ознак даногозахворювання.
Порушення росту волосся часто спостерігається при ендокринних захворюваннях.
Надмірне оволосіння всього тіла може бути вродженим, але частіше спостерігаєтьсяпри пухлинах кори надниркових залоз, статевих залоз. Зменшення росту волоссяспостерігається при мікседемі, цирозу печінки, євнухоїдизмі, інфантилізм.
Волосся уражаються також при деяких шкірних захворюваннях.
Підвищена ламкість нігтів Наблі. при мікседемі, анеміях,гіповітамінозах; поразки можливі при деяких грибкових шкірнихзахворюваннях. Широкі потовщені щільні нігті зустрічаються при акромегалії.
При бронхоектатичної хвороби, вроджених вадах серця і деякихінших захворюваннях нігті закруглюються, набуваючи вигляду годинних стекол.
Розвиток підшкірно жирового шару може бути нормальним і в різнійступеня підвищеним або зниженим. Жировой шар може розподілятисярівномірно або його відкладення відбувається лише у певних галузях.
Надмірне збільшення підшкірного жирового шару може бути викликано якекзогенними, так і ендогенними причинами. Недостатній розвиток підшкірногожирового шару буває обумовлено особливостями конституціональнимиорганізму, від недоїдання, порушенням функції травних органів. Крайняступінь схуднення - кахексія, спостерігається при ряді виснажують захворюваннях.
Набряки можуть бути обумовлені виходом з судин рідини і скупченням їїв тканинах. Скупчилися рідина може бути застійного (транссудат) абозапального (ексудат) походження.
Місцевий набряк залежить від місцевого розлади крово-і лімфообігу іспостерігається при закупорці вени тромбом, здавленні її пухлиною абозбільшеним лімфатичних вузлом.
Загальний набряк, пов'язаний із захворюваннями серця, нирок та інших органів,характеризується поширенням по всьому тілу (анасарка) або локалізацієюна симетричних, обмежених місцях з обох сторін тіла.
Огляд лімфатичних вузлів.
Лімфатичні вузли в нормі не видно і не прощупуються. Залежно відхарактеру патологічного процесу величина їх коливається від горошини дояблука. Слід звернути увагу на величину лімфатичних вузлів, їххворобливість, рухливість, консистенцію, спаяність зі шкірою. За наявностіметастазів у лімфатичні вузли вони щільні, поверхня їх нерівна,пальпація безболісна. Хворобливість при пальпації лімфатичного вузла іпочервоніння шкірних покривів над ним свідчить про наявність у нихзапального процесу. Системне збільшення лімфатичних вузлівспостерігається при лімфолейкозі, лімфогранулематозі, лімфосаркоматозе. З метоюдіагностики в неясних випадках вдаються до пункції або біопсіїлімфатичного вузла.
Огляд м'язової системи.
Чи має діагностичне значення місцева атрофія мускулатури, м'язова сила,судоми. Вони можуть з'являтися під час вагітності, при захворюванняхнирок, печінки, ураженнях Ц.Н.С., столбня
