Московське медичне училище № 23.
Склала: студентка
IIIкурса 36 групи
Савченко Ірина
Москва
2002
У лікуванні вагітних найбільш складним є співвідношення ступеня користідля матері та ризику для плоду, тому що в 1/3 новонароджених є побічніреакції на препарат, а у 3-5% новонароджених є вади розвитку врезультаті тератогенної дії на плід. Тому кожної вагітноїжінці медпрацівник повинен пояснити якими побічними ефектами можеволодіти препарат і чи можна замінити його іншими, або ж чи вартозберігати вагітність, якщо приймати препарат за життєвими показаннями. Упричини того, що вплив лікарських препаратів на плід до кінця не вивченоне варто призначати вагітним будь-які препарати без суворих на тесвідчень. У разі необхідності призначення лікарських засобіввагітній жінці їх безпеку слід оцінювати за критеріями ризику,розробленим американською адміністрацією з контролю за ліками іхарчовими продуктами (FDA).
Група А - ліки, які взяли велике число вагітних і жінокдітородного віку без будь-яких доказів їх впливу на частотурозвитку вроджених аномалій або ушкоджує дії на плід.
Група В - ліки, які приймалися обмеженою кількістювагітних та жінок дітородного віку без будь-яких доказів їхвпливу на частоту уроджених аномалій або ушкоджує дії на плід.
При цьому в дослідженнях на тварин не виявлено збільшення частотиушкоджень плоду або такі результати отримані, але не доведена залежністьотриманих результатів від дії препарату.
Група С - ліки, які в дослідженнях на тваринпродемонстрували тератогенна або ембріотоксична дію. Єпідозри, що вони можуть викликати зворотне шкідливу дію наплід або новонароджених (зумовлена фармакологічними властивостями), але невикликає вроджених аномалій. Контрольовані дослідження на людях непроводилися.
Група D - ліки, що викликають або підозрювані в тому, що вони можутьвикликати вроджені аномалії або незворотні пошкодження плоду.
Група X - ліки з високим ризиком розвитку вроджених аномалій абостійких ушкоджень плоду, оскільки є докази їхтератогенної або ембріотоксичної дії як у тварин, так і улюдини. Цю групу не слід застосовувати під час вагітності.
Чому ж небезпечно застосовувати лікарські препарати під часвагітності? Справа в тому, що клітини тканин плоду посилено діляться, алікарські препарати можуть негативно позначитися на процесі поділуклітин або порушити зв'язок між ними, що неминуче веде до порушеннясинтезу тканин, органів, а на ранніх термінах вагітності навіть донедорозвинення кінцівок. Тератогенна дію препаратів поширюєтьсяне тільки на фізичне недорозвинення, але й може загальмувати психічнийрозвиток. Тому прийнято виділяти 5 найбільш небезпечних періодів:
1. від моменту зачаття по 10-й день; в цей період токсична дія лікарських препаратів, як правило, призводить до загибелі плоду;
2. з 11-го по 28-й день (період органогенезу); в цей період проявляється власне тератогенна дія лікарських препаратів; конкретний вид вад розвитку обумовлений терміном вагітності, тобто який конкретний орган або функціональні системи формуються в період токсичної дії лікарських препаратів; в переважній більшості випадків після закінчення формування органу або функціональної системи лікарський препарат вже не чинить на них власне тератогенної дії;
3. від початку 4-го тижня до начала9-й, як правило, лікарські препарати вже не роблять власне тератогенної дії, але високий ризик затримки розвитку плода;
4. з 9-го тижня до закінчення вагітності; в цей час лікарські препарати звичайно не викликають затримки розвитку органів і тканин плоду, проте в результаті їх токсичної дії на плід можливе порушення функцій органів і систем організму в постнатальний період і реалізація різних поведінкових аномалій;
5. період безпосередньо передує пологів, або в період пологів; неадекватне використання лікарських препаратів у цей час може погіршити перебіг неонатального періоду. Наприклад, застосування симпатолітики резерпіну безпосередньо перед пологами може призвести до обструкції дихальних шляхів, анорексії і летаргії новонароджених.
Проте окрім проблеми впливу препаратів на плід має такожінші:
Всмоктування препаратів у вагітних змінюється: через те, що зниженийтонус шлунково-кишкового тракту і, отже, ліпофільні препарати довше знаходиться впросвіті кишечнику, вони всмоктуються сильніше. Навпаки, в періодвагітності секреція шлункового соку знижена, отже гідрофільніпрепарати будуть погано розчинятися і всмоктуватися. При застосуванні ректальнихформ препаратів їх всмоктування теж зменшено, через те, що збільшенаматка тисне на вени малого тазу і відтік крові від прямої кишки уповільнений.
Однак при інгаляційному введення ліків швидкість їх всмоктуванняможе зростати. Це пов'язано з тим, що у вагітних, звичайно,збільшується дихальний обсяг легенів і кровотік в судинах легенів ізбільшується газообмін.
Розподіл препаратів по організму вагітної жінки теж змінюється.
Як правило збільшується об'єм циркулюючої плазми (на 30-40%) і до 5-8 лзростає обсяг позаклітинної рідини. Збільшення обсягу плазми веде дозменшення терапевтичної дії препарату через його «розведення». Черезза зростання кількості жирових клітин у них буде більше накопичуватисяліпофільних препаратів, які у свою чергу з накопиченні можуть проявитисвої токсичні властивості. Через те, що на початку 2-го триместру падаєвміст альбуміну в плазмі, кількість пов'язаного з ним препаратузнижується і з'являється більше вільних фракцій препарату, що можепризвести до його токсичного ефекту.
Біотрансформація препаратів у печінці також змінюється, тому що знижуєтьсяактивність ферментів. Однак слід пам'ятати, що БАВ організму можутьсильно вплинути на активність ферментів печінки. Наприклад, підвищенийрівень прогестерону знижує активність ферментів. Але при пізньому токсикозівагітних в їх організмі суттєво підвищується рівень 6 - (--гідрокортізола, що тягне за собою активізацію печінкових ферментів, аотже і прискорюється біотрансформація лікарських препаратів впечінки.
Екскреція - це ще одна функція організму, піддається зміні. Зодного боку посилюється клубочкова секреція, а з іншого - збільшуєтьсяі реабсорбція в канальцях нефрону. У силу цього елімінація багатьохпрепаратів та БАР і змінюється різнонаправлено. Наприклад, елімінація глюкозизростає, а екскреція іонів Na + зменшується. Збільшення швидкостіфільтрації у вагітних відносна, тому що у них ток плазми через ниркизбільшується приблизно до 100%, а швидкість фільтрації тільки на 70%. Крімтого, у вагітних є схильність до защелачіванію сечі, а це спричиняє дозміни іонізації молекул препаратів, а, отже, змінюється ікількість реабсорбірованного препарату.
Таким чином 2-ий важливою проблемою є особлива фармакокінетикаорганізму вагітної жінки, яка може впливати на фармакодинамікупрепаратів, а отже підсилювати або зменшувати терапевтичний ефекті навіть викликати побічні ефекти, малоймовірні поза вагітністю. Такожзміна фармакокінетики може змінити звичайне дію препарату, щоможе призвести до небажаного впливу на плід.
Особлива роль у формуванні реакції плода на препарати належитьплаценті. Є 4 фактори регулюють «пропускну» здатність плаценти:
1. функціональний стан плаценти і активність її ферментів (близько
100)
2. особливість кровотоку через плаценту (впливає на проникнення і виведення препаратів)
3. особливість плацентарної фармакокінетики
4. психо-емоційний стан матері.
На кровопостачання вагітної матки впливають багато захворювань: цукровийдіабет, гіпертонічна хвороба, прееклампсия, еклампсія. Стресовіситуації, тривалі депресії також чинять негативний вплив настан кровопостачання вагітної матки і плаценти.
На плацентарну фармакокінетику впливають:
1. термін вагітності
2. фізико-хімічні властивості ліків
3. швидкість проходження плацентарного бар'єру препаратом
4. тривалість дії його
5. Особливості распрелеленія ліків в тканинах та органах плоду
6. біотрансформація в плаценті та органах плоду
7. особливості елімінації через плаценту.
Гідрофільні препарати несуть у собі велику небезпеку для плоду ніж ліпофільні, тому що ліпофільні препарати легше проникають через плаценту від плоду назад до матері. Але до 3-го триместру вагітності в тканинах плода починають накопичуватися і ліпофільні препарати. Потрапляючи в організм плода, ліки лише малою частиною зв'язуються з білками крові, тому що їх у крові плода мало. Т.ч. в його крові препарат циркулює в активному стані і негативно впливає на тканини дитини, а особливо на його мозок. За здатності чинити шкідливу дію на плід лікарські засоби поділяються на 3 групи:
I група. Лікарські засоби з високим ризиком розвитку пошкоджуючого дії на плід, застосування яких під час вагітності обов'язково вимагає її переривання: імунодепресанти. Ці препарати діють не тільки на ембріон, але й на жіночі (до 6-12 міс) і чоловічі (до 3міс) статеві клітини до періоду зачаття, тобто якщо азотіопрім був призначений невагітної жінці дітородного віку, то ризик пошкоджуючого дії на плід у случаебеременності зберігається протягом року з моменту закінчення прийому препарату. антибіотики групи цефалоспоринів (цефадроксил, цефазолін, цефалексин, цефалотин, цефапірін, цефіксим, цефодізім, цефотаксим, цефнодоксім, цефрадін, цефтазидим, цефртіаксон, цефуроксим). протигрибкові антибіотики (амфотерицин, мікогептін та ін.) цитостатики (метотрексат, вінкристин, фторурацил, циклофосфан) викликають порушення обміну фолієвої кислоти. Застосування їх в ранні терміни вагітності призводить до гібеліембріона, а в пізні - до деформації лицьової частини чарепа і порушення швидкості його окостеніння. протипухлинні антибіотики (блеоміцином, рубоміцін, епірубіцин та ін.)
II група. Лікарські засоби, застосування яких в перші 3-10 тижнів вагітності у більшості випадків може викликати загибель ембріона та/або самовільний викидень: нейролептики (аміназін, неулептіл, модитен та ін) препарати Li (карбонат і оксибутират Li) антіпаркенсоніческіе, що володіють центральним М - холіноблокуючі дією (беллазон, дінезін, норакін, тропацин, циклодол та ін) протисудомні препарати (дифенін, карбамазепін)
НСПВС (мелоксикам, напроксен, піроксикам, фенілбутазон та ін) антикоагулянти прямої дії (неодикумарин), синкумар та ін антидіабетичні препарати для перорального застосування (букарбан, гліквідон, Ізодибут та ін) глюкокортикостероїди (кортизон, преднізолон, триамцинолон, дексаметазон, метилпреднізолон, флудрокортізон та ін) препарати для лікування захворювань щитовидної залози (йодиди, Тіамазол) антибіотики (аміноглікозиди , тетрациклін, ріфампіціллін) протималярійні лікарські засоби (плаквенил, хінгамін, хінін та ін) алкогольсодержащіе лікарські форми
III група. Лікарські засоби помірного ризику: трициклічні антидепресанти (амітріптілін, іміпрамін та ін) транквілізатори - карбаміновие ефіри пропандіол (мепробамат) антіпаркенсоніческіе препарати - похідні левопи препарати, що містять жіночі статеві гормони - естрогени сульфаніламіди препарати для лікування протозойних інфекцій - метронідазол. < p> Таким чином можна зробити висновок, що при призначенні лікарськихпрепаратів вагітній жінці слід враховувати не тільки їхбезпосередній вплив на плід, але й особливості фармакокінетикипрепаратів в організмі вагітної жінки, а також стан плаценти, відякого залежить її бар'єрна функція.
При складанні реферату була використана інформація:
1. medmedia.ru
2. medicina.ru
3. «Клінічна фармакологія», С. А. Крижановський - издат. «Майстер», Москва,
2001.
