Бронхіальна астма

Бронхіальна астма - хронічне захворювання легенів, що вражає людейвсіх вікових груп. Воно може протікати у вигляді поодиноких, епізодичнихнападів або мати тяжкий перебіг з астматичним статусом і летальнимрезультатом.
Сумним фактом є те, що, незважаючи на наукові досягнення вобласті етіології та наявність нових лікарських засобів, захворюваність ісмертність від бронхіальної астми постійно зростають. Це характерно длябільшості країн Європи, США, Австралії.
За період 1990-1994 рр.. захворюваність бронхіальною астмою сукупногонаселення зросла на 34% і в 1994 р. склала 405 випадків на 100000населення, а летальність - 3,8 випадку на 100000.
Катастрофічне забруднення навколишнього середовища також сприяєпідвищення захворюваності. У Запоріжжі та Дніпропетровську, наприклад, викид вповітря шкідливих речовин становить 80 тонн на душу населення щорічно.
Висока захворюваність відзначається у Вінниці, Криму, Херсоні.
Спадкова схильність у дітей астматиків, яка, за данимифахівців різних країн, коливається від 30% до 80% і вище, дозволяєскласти невтішний прогноз на майбутнє.
Бронхіальна астма (від грецького astma - важке дихання, ядуха)
-Захворювання людини, відоме з давніх часів. Згадка про астмузнайдені у Гомера, Геродота, Гіппократа, Галена і Цельса.
Класичне опис клінічних проявів бронхіальної астми, якемало чим можна доповнити в даний час, було дано Г.І. Сокальськийбільше 100 років тому. У міру спостереження і практичного вивченнябронхіальної астми пропонувався ряд більш-менш обгрунтованих теорійетіології та патогенезу, більшість з яких, як це зазвичай буває внауці, являло собою «шматочок істини», але не могло пояснити всюскладність хвороби з усіма її варіантами. Так, Laеnnec (1825), М. Я. Мудров
(1826) та А. Родоський (1863) пояснювали астматичний напад спазмомбронхів, викликаним нервовими імпульсами, і розцінювали, таким чином,захворювання на астму як невроз.
Г. І. Сокальський (1838) і пізніше Curschman (1883) і Leyden (1886)звертають увагу на запальний процес ( «катар») бронхів, вважаючи йогопричиною, що розвивається, згодом астми.Wintrich (1864) пов'язував нападастми зі спазмом м'язів діафрагми. Нарешті, на початку XX століття майжеодночасно Е. О. Манойлов, Н. Ф. Голубов і Meltzer запропонувалиалергічну теорію бронхіальної астми.
Підставою для цієї теорії послужило певну подібність клінічнихпроявів астми у людини і картини анафілактичного шоку у морськихсвинок.
Подальше вивчення астми з позиції алергічної теорії виявилося вельмиплідним, призвело до створення теорії етіології і патогенезу окремихформ цього захворювання і дало практиці дуже дієві методи лікування.
Украинские клініцисти М. В. Черноруцкій, М. П. Кончаловський, Н. Д. Стражеско іін приділяли багато уваги алергічного механізму бронхіальної астми.
Велике значення вони надавали різним алергенів неінфекційного іінфекційного походження як етіологічних чинників різнихформ цього захворювання. Велике значення в розвитку вітчизняної науки пробронхіальній астмі мають роботи П. К. Булатова і його співробітників, а також
П. Н. Юренева, Б. Б. Когана та ін І проте до теперішнього часупроблема бронхіальної астми є, мабуть, найбільш складною, далеконедостатньо вивченою і вимагає значно більшого середчисленних проблем практичної алергології.
Необхідно враховувати, що раннє лікування хворого алергологом можепризвести до значного поліпшення або повного одужання приблизно в 80%випадків, тоді як більш пізніше втручання забезпечує гарнірезультати менш ніж у 50% випадків.
Однак труднощі у вирішенні проблеми астми не зводяться лише доорганізаційних питань. Навіть при забезпеченні можливостіспеціалізованої алергологічної допомоги в повному обсязі далеко не увсіх випадках алерголог може з упевненістю гарантувати успіх лікування.
Причиною цього є перш за все складність етіології і патогенезузахворювання, варіабельність їх від випадку до випадку, відсутність загальноприйнятих,науково підтверджених трактувань деяких деталей патогенезу та у зв'язку зцим розбіжності в оцінці ряду методів терапії, зокрема, специфічноїгіпосенсібілізаціі бактеріальними алергенами.
Таким чином, всі теоретичні та практичні спроби виробитипевні рекомендації для профілактики і лікування бронхіальної астмипризвели перш за все до висновку про поліморфізм проявів цього захворювання.
Звідси ряд зарубіжних вчених оцінили астму як синдромних поняття.
Відповідно до визначення А. Д. Адо і П. К. Булатова бронхіальнуастму слід вважати алергічним захворюванням, обов'язковою ознакоюякого є задуха, яке викликається бронхоспазмом, гіперсекрецією і набрякомслизової оболонки бронхів. Різні варіанти цього захворювання маютьподібну клінічну рису - експіраторную задишку, що протікає більш -менше приступообразно, пов'язану з дифузним порушенням бронхіальноїпрохідності і супроводжується характерною аускультативно картиною у виглядіподовження видиху і наявності сухих хрипів. Ці клінічні прояви,варіабельні самі по собі, мають у всякому разі в початковому періодіхвороби алергічний патогенез. Іноді в клініці зустрічаються прояви,зовні близькі до таких при бронхіальній астмі, але не пов'язані залергічним процесом у тканинах бронхіального дерева. Такі випадки можутьбути віднесені до групи астмоідних синдромів. Прикладом може бутирефлекторний бронхозпазм при раку бронха або чужорідне тіло, бронхоспазмПри карциноїдних синдромі.
Множинність причин захворювання і необхідність їх виявлення дляпризначення цілеспрямованої етіотропної терапії з давніх-давен ставили передлікарями питання про необхідність класифікації, заснованої на етіологічноїпринципі. Однак процес створення такої класифікації виявився на рідкістьзатяжним і складним, так що і по теперішній час не існує загальноприйнятоїкласифікації.
Найбільше поширення за кордоном отримала класифікація,запропонована Rackemann в 1918р. Автор пропонує поділ бронхіальної астмина дві групи: extrinsic (екзогенна, що відбувається ззовні) і intrinsic
(ендогенна, зумовлена внутрішніми чинниками). До першої групи вінвідносить ті випадки, в яких захворювання викликається екзогенниминеінфекційними алергенами, до другої - випадки, обумовлені наявністюхронічного інфекційного процесу в бронхіальному дереві, вогнищхронічної інфекції (синусит, тонзиліт), а також рефлекторні формибронхоспазму при поліпозі носа, сторонніх тілах і пухлинах бронхіальногодерева і, нарешті, так звану психосоматичних форму астми.
А. Д. Адо і П. К. Булатов запропонували таку класифікацію бронхіальноїастми. Відповідно до цієї класифікації, бронхіальна астма може бути розділенана інфекційно-алергічну і неінфекційно-алергічну (атопічний).
Не виключається можливість, що на якомусь етапі розвитку атопічнийбронхіальної астми приєднується інфекційна алергія і при інфекційноїбронхіальній астмі відбувається вторинна сенсибілізація неіфекціонниміалергенами, тобто «атопічна + інфекційно-алергічна астма» інавпаки. За стадії захворювання кожна з форм поділяється на:
1. передастмою. На цій стадії можуть бути віднесені різні форми алергічних уражень носа і придаткових пазух, гострі, затяжні та хронічні захворювання бронхів і легенів, при яких при клінічному і алергологічному обстеженні можуть бути виявлені ознаки сенсибілізації;
2. стадію нападів, які можуть бути різної сили - легкі, середньої тяжкості і важкі;
3. стадію астматичних статусів, під якими розуміються важкі тривалі стану експіраторного задухи, що супроводжуються більш або менш вираженою гіпоксією і нерідко правошлуночковою серцевою недостатністю. Сувора послідовність цих трьох стадій в розвитку захворювання не є обов'язковим. Так, стадія передастмою більш чітко звичайно визначається у дітей. У дорослих же хворих вона часто випадає або проходить непоміченою. І, звичайно, далеко не всі випадки бронхіальної астми проходять стадію астматичного статусу; зокрема, при атопічний астмі статуси взагалі зустрічаються рідко.

У 1971р. П. Н. Юрєнєв зі співавторами запропонували класифікацію, в якійбронхіальна астма ділиться на хворобу sui generis і синдромних. Першуавтори ділять за таким же принципом, як і в класифікації А. Д. Адо і П. К.
Булатова, на неінфекційно-алергічну і інфекційно-алергічну.
Друга укладає інфекційну форму «вторинну», тобто виникла на тліпопереднього хронічного запального захворювання бронхо-легеневогоапарату, і варіанти без явного зв'язку з алергією.
Етіологія
Оцінюючи складність етіології патогенезу бронхіальної астми, алергічнатеорія не заперечує ролі генетичних факторів у формуванні хвороби,віддає належне також нейрогенні механізмів і ряду факторів зовнішнього середовища,що роблять істотний вплив на перебіг хвороби. Однакбезпосередньою причиною, що викликає початок хвороби, її пусковиммеханізмом вона вважає алергічну реакцію, що розгортається в тканинахбронхіального дерева. Виходячи з цього, етіологічним фактором бронхіальноїастми слід вважати той алерген (або групу алергенів), який викликавцю алергічну реакцію.
атопічна бронхіальна астма
До теперішнього часу етіологію атопічний астми можна вважативідносно добре вивченою.
атопічна форма бронхіальної астми викликається алергенаминеінфекційного походження, що відносяться за класифікацією А. Д. Адо доекзоаллергенам. Відповідно «вхідних воріт» ці алергени можуть бутирозділені на наступні групи.

АСТМОГЕННИЕ НЕІНФЕКЦІЙНІ АЛЕРГІЇ

Загальноприйнято, що найбільше значення в етіології бронхіальної астми удорослих має група інгаляційних алергенів. У дітей перших років життя,мабуть, велика роль належить харчових алергенів.
. Пилкових астму, як і полінози взагалі, викликає переноситися вітром пилок рослин, гранули яких, володіючи алергенної активністю, досить малі, щоб довгостроково перебувати в повітрі і легко переноситься вітром.
Деякі види пилку мають спільні антигенні властивості, що доведено, вЗокрема, по відношенню до пилку злакових а також до пилку амброзії ісоняшнику. Цим може пояснюватися такий факт, як прояв ознакзахворювання у хворого з алергією до пилку амброзії в кліматичній зоні,де амброзія не зустрічається, але росте в достатній кількостісоняшник.
Хімічний склад пилкових алергенів в даний час активновивчається. Зокрема, з алергену пилку амброзії методом електрофорезуна папері отримані пептиди, що складаються з трьох амінокислот, які втрачалиактивність при гідролізі. Такі клінічні прояви, як кон'юнктивіт таураження шкіри, вважають пов'язаними з дією ліпоїдів, що містяться вгранулах пилку.
. Частинки вовни і епідермісу (лупа) тварин і людини мають виражений антигенним дією. Бронхіальна астма від «запаху кінського поту» - одна з перших форм атопічний астми, описаних у літературі.
Практично всі домашні та лабораторні тварини можуть бути джереломсенсибілізації при бронхіальній астмі.
Порівняно рідкі випадки «алергії до людини» (до дружини, до чоловіка),ймовірно, пов'язані з сенсибілізацією епідермальними алергенами цьоголюдини.
. Здатність лікарських речовин викликати бронхіальну астму-факт, дуже давно відомий в клінічній практиці.
Здатність ацетилсаліцилової кислоти анальгетиків піразолонового рядувикликати або провокувати бронхіальну астму зазвичай важкого клінічноготечії добре відома.
Більшість дослідників відзначають, що ліки порівняно рідкоє єдиною або основною причиною бронхіальної астми. У такихвипадках мова йде, як правило, про професійну сенсибілізаціїінгаляційним шляхом медичних працівників, робочих фармацевтичнихзаводів і фармацевтів.
. В даний час думки щодо ролі їжі як астмогенного алергену дуже суперечливі. Особливо це відноситься до бронхіальної астми у дорослих. При дитячої бронхіальній астмі на частку харчової алергії, безсумнівно, доводиться досить значний відсоток випадків. Вважається, що харчова алергія може бути причиною багатьох клінічних проявів атопічного характеру, однак практично найбільш часто з нею пов'язані мігрень, кропив'янка, набряк Квінке та гастроінтестинальні синдроми.

Інфекційно-алергічна бронхіальна астма

Проблеми етіології і патогенезу інфекційно-алергічної бронхіальноїастми є, мабуть, найбільш важкою і найменш дозволеною з усіхпроблем клінічної алергології.
У поняття інфекційно-алергічної бронхіальної астми, як інеінфекційно-алергічної входить група варіантів захворювання,розрізняються етіологічними факторами і відповіддю організму на причинно -значущий мікробний алерген. Різноманіття складу флори бронхів і видівіндивідуальної чутливості до окремих її представникам ускладнюєоб'єктивну оцінку їх сенсибілізуючої активності. Бактеріологічневивчення мокротиння і бронхіального секрету хворих показало, що багатопредставники мікрофлори нижнього дихального тракту можуть мешкати вслизовій оболонці зіву та носа, в тому числі і у здорових осіб.
Більшість дослідників вважають, що в нормі бронхи стерильнізавдяки вельми високої бактерицидної активності секрету слизовоїоболонки. При захворюваннях органів дихання захисні функції слизовихоболонок різко знижуються і мікроорганізми, що мешкають в ротовій порожнині,потрапляють у бронхи. Так, поряд з патогенними мікроорганізмами (клебсиелла,гемофільної палички) в них виявляється до 13-14 умовно-патогеннихнейссерій, стафілококи, стрептококи, дріжджоподібних грибок роду Candida іін
Дослідження показують, що сенсибілізація до умовно-патогеннихмікроорганізмам відіграє важливу роль у розвитку респіраторно-алергічнихзахворювань, зокрема БА,
Була визначена чутливість хворих до кожного з мікроорганізмів,що мешкають на слизовій бронхів. З 14 видів аутовакцін, вивчених у шкірянихі інгаляційних тестах, найбільшу активність виявили вакцини зстафілокока і нейссеріі. Підвищена шкірна чутливість відзначена у
44,2% хворих до непатогенних нейссеріям і у 40,7% - до стафілококу.

Патогенез

За класичної концепції, головний механізм БА - виділення бронхоактівнихмедіаторів із тучних клітин і базофілів під впливом специфічногоантигену. Разом з тим довго існував прямолінійний погляд на атопічнийастму як на хворобу, пов'язану виключно з імуноглобулінами Е,специфічними антигенами (алергенами) і огрядними клітинами, стаєнадбанням історії.
До того ж, на міжнародній статистиці, сімейну гіперчутливість доалергенів, або власне атопія, вдається виявити не більше ніж у 25%дорослих, які страждають на БА.

Поступово з'ясувалося, що в розвитку астми беруть участь як гладкіклітини/базофіли, так і інші клітинні системи. Всі вони в тій чи іншіймірою відповідають за спазм гладкої мускулатури, освіта слизу, кашель,порушення проникності капілярів та інші симптоми. Якщо гладкі клітини
(базофіли) детермінують головним чином ранній відповідь при БА, якийпроявляється у вигляді бронхоспазму на специфічний антиген, то механізмипізнього відповіді набагато складніше. У його основі лежить стійка закупорка, абообструкція, бронхів. Вона пов'язана в свою чергу з вродженоюгіперреактивністю бронхів (ГРБ), що розкривається в умоваххронічного запалення дихальних шляхів. Не випадково, що у фазі пізньоговідповіді будь-яке загострення хронічного запалення, чим би воно нівикликалося (скажімо, тієї ж респіраторні інфекції, хімічнимиподразниками, різким перепадом температур, гіперемією при інтенсивномуфізичному навантаженні або емоційному стресі), може спровокуєоватьнапад астми. Почнемо з раннього відповіді, головним винуватцем якогоє гладкі клітини і їх кров'яні аналоги - базофіли. У легенях здоровоголюдини міститься від 1 до 7 млн тучних клітин на 1 г тканини. При БА їхчисло може зростати. Вони розташовуються в різних місцях: під базальноїмембраною альвеол, по ходу кровоносних судин та залоз, серед м'язовихволокон, в міжальвеолярних септах, в просвіті бронхів і альвеол.

Більшість дослідників схиляються до того, що в людини
"батьки", або клітини-попередниці тучних клітин, так само як ібазофілів знаходяться в кістковому мозку. Зростання тучних клітин регулюєтьсяособливими цитокінами, або регуляторними пептидами. До їхнього числа відноситьсянасамперед ІЛ-3, який виділяють Т-клітини під впливом специфічногоантигену. За властивостями гладкі клітини близькі базофілів крові. У той же часвони належать до самостійних лініях. На відміну від іншихлейкоцитів, базофіли практично не залишають кров'яне русло, не входять дотканину і не перетворюються на гладкі клітини. Вони живуть у крові значнодовше інших лейкоцитів, але не більше 2 тижнів.

Під впливом стимулу з базофілів, так само як із тучних клітин,виділяються гранули з широким набором біологічно активних продуктів,включаючи медіатори алергії. Розрізняють медіатори гранул і мембран. Догранулярних медіаторів відносяться: а) гістамін; б) нейтральні протеази
(каллікреіноподобная ендопептідаза, тріптаза); в) протеоглікани, що містятьгепарин; г) кислі гідролази ((-гексозамінідаза, (-глюкуронідаза, (-D -галактозидаза).

Гістамін - класичний медіатор атопічний БА. Він утворюється придекарбоксилюванні гістидину. У гранулах гістамін пов'язаний з аніонамибічними ланцюгами протеогліканів в тучних клітинах і базофілів людини згеперінпротеогліканамі. Після виділення з клітин гістамін швидкодифундує в навколишню тканину і протягом декількох хвилин потрапляє вкров. У здорової людини в 1 мл плазми міститься до 300 пг гістаміну.

Клітини-мішені сприймають гістамін через особливі рецептори. Через Н1 -рецептори гістамін провокує комплекс симптомів БА та іншихатопія, включаючи спазм гладкої мускулатури бронхіол, підвищення проникностімікросудин, плазморагія і набряк. Подразнюючи чутливі нерви шкіри, вінвикликає свербіж. Поряд з цим гістамін прискорює проведення імпульсів черезатріовентрикулярної вузол і викликає тахікардію; дратує аферентнізакінчення блукаючих нервів в легенях, обриває вдих і утруднює видих,тобто провокує дихальні розлади, характерні для БА. Через Н2 -рецептори гістаміну підсилює секрецію слизу.

При БА в легенях формуються складні взаємозв'язки між огрядними клітинамиі їх традиційними "партнерами" з алергії еозинофілами. У періодзагострення в крові і мокроті хворих, як правило, багато еозинофілів.
З'явилися спостереження, що гладкі клітки служать джерелом хемотаксінов дляеозинофілів. До їхнього числа відноситься активність, пов'язана з сімействомнизькомолекулярних пептидів. Вони виділяються разом з гранулами тучних клітинпід дією специфічного антигену та інших подразників. Разом з тимгладкі клітини, стимулюючи еозинофіли, самі піддаються стимуляції з їхбоку, тобто при БА в легенях одночасно накопичуються гладкі клітини іеозинофіли.

У гранулах еозинофілів містяться цитотоксичні речовини,ушкоджують клітини. Це - родина основних білків. До них відносятьсяеозинофільний катіонний білок і головний основний білок. Перший буввиявлений в БАЛ-рідини астматиків після провокації алергенами домашньоїпилу, а другий - в мокроті хворих на астму в періоді нападу. Обидва білкавикликають злущування епітелію трахеї in vitro, що є одним зхарактерних ознак астми.

При атопічний астмі гладкі клітини/базофіли детермінуютьспецифічний бронхоспазм, чи ранній відповідь. Саме вони активуютьсяспецифічним антигеном і виділяють масу молекулярних ефекторів атопії,головний з них - гістамін. Секреторна дегрануляції тучних клітингальмується в тих випадках, коли: а) блокуються канали, по яких у кліткунадходять Са2 +, або створюються перешкоди для переходу Са2 + звнутрішньоклітинних депо в цитоплазму, б) створюються умови для накопичення цАМФв клітині, в) пригнічується протеїнкінази С, від якої залежать активаціягеному і включення ефекторних функцій клітин. Тому ранній відповідьзгладжується і навіть повністю скасовується препаратами, що викликають цАМФ втучних клітинах/базофілів.фармокологіческіе (ізопротеренол, фенотерол тощо) агоністи (--адренорецепторів або інгібітори фосфодіестерази, що захищають цАМФ від цьогоферменту. До останніх відносяться широко застосовуються для зняття бронхоспазмутеофіллін, еуфілін др.бронхолітікі.

У терапії бронхіальної астми широко застосовуються теофіллін і еуфілін
(теофіллін з 1,2-етілендіаміном).

Ксантини гальмують підвищену в періоді нападу БА активністьфосфодіестерази (ФДЕ), накопичуючи рівень внутрішньоклітинного цАМФ у гладкіймускулатури бронхів. Теофіллін інгібує ФДЕ як цАМФ в базофілів, такцГМФ, що призводить до зменшення анафілактичного виходу гістаміну тарелаксації гладкої мускулатури бронхів.

еуфілін, пригнічуючи активність дегідрогінази простагландину (ПГ) Е,перешкоджає руйнуванню ПГЕ, що призводить також до накопичення цАМФ.

еуфілін є засобом вибору для купірування нападів БА івикористовується для лікування і тривалого попередження нападів астми. Ухворих БА еуфілін (амінофілін) викликав бронхорозширюючий ефект,прямопропорційна рівнем еуфіліну в сироватці крові.

Теофілін і його похідні залишаються основними засобами лікуваннягострих бронхоспастичні станів.