Бронхіальна астма

БРОНХІАЛЬНОЮ АСТМА
Світова медична спільнота робить інтенсивні спробивироблення єдиних підходів до діагностики та лікування цієї патології. Створенорекомендації Європейського респіраторного Товариства. Американської Академіїалергології та клінічної імунології. Останнім, найбільш повним ісучасним, є рекомендаційний документ ВООЗ під назвою "Global
Initiative for Asthma "(Глобальна ініціатива по астмі), опублікований у
1993 р. У даний час видана російська версія цього документа. Консенсусконстатував, що вичерпного визначення БА не існує дотеперішнього часу. Проте більшість дослідників рекомендують виділятинаступні основні ознаки захворювання, який описують найбільш важливіклінічні та патоморфологічні зміни.
БА - хронічне запальне захворювання дихальних шляхів,характеризується оборотної бронхіальну обструкцію і гіперреактивністюбронхів. Запальна природа захворювання, пов'язана з впливомспецифічних і неспецифічних факторів, виявляється в морфологічнихзмінах стінки бронхів - інфільтрації клітинними елементами, першвсього еозинофілами, дисфункції вій мірнательного епітелію, деструкціїепітеліальних клітин, аж до десквамації, дезорганізації основноїречовини, гіперплазії і гіпертрофії слизових залоз і келихоподібних клітин.
У запальному процесі беруть участь також інші клітинні елементи, у томучислі гладкі клітини, лімфоцити, макрофаги. Тривалий перебіг запаленняпризводить до необоротних морфофункціональні зміни, що характеризуєтьсярізким потовщенням базальної мембрани з порушенням мікроциркуляції, ісклерозу стінки бронхів.
Описані зміни приводять до формування бронхообструктивного синдрому,обумовленого бронхоконстрикції, набряком слизової, діскрініей ісклеротичними змінами. Залежно від етіологічного чинниказахворювання, тяжкості течії і етапу хвороби може переважати той або іншийкомпонент бронхіальної обструкції. Основним патофізіологічних ознакоювважається гіперреактивність бронхів, що є наслідком запальногопроцесу в бронхіальної стінки і визначається як підвищеначутливість дихальних шляхів до стимулів, індиферентним для здоровихосіб. Під специфічної гіперреактивністю бронхів розуміють підвищенучутливість бронхіального дерева до певних алергенів,поднеспеціфіческой - до різноманітних стимулів неалергенні природи.
БА може бути класифікована по етіології і ступеню тяжкості. Дотеперішнього часу відсутня єдина світова класифікація БА поетіологічним фактору, проте більшість дослідників виділяють БАатонічну (екзогенну, алергічну, імунологічну) і неатопіческую
(ендогенну, неіммунологіческую). Під атопічним механізмом розвиткухвороби мають на увазі імунологічну реакцію, опосредуемую специфічним
IgЕ. V дітей цей механізм розвитку хвороби є основним. Показано,що атонія може успадковуватися більш ніж у 30% випадків. Під неатопіческімваріантом на увазі захворювання, що не має механізму алергічноїсенсибілізації. При цій формі хвороби пусковими агентами можуть виступатиреспіраторні інфекції, порушення метаболізму арахідонової кислоти,ендокринні і нервово-психічні розлади, порушення рецепторногобалансу і електролітного гомеостазу дихальних шляхів, професійніфактори і аерополлютанти неаллергенноі природи. Слід зазначити, що,незважаючи на очевидність причинного ролі більшості етіологічних агентівнеатопіческой БА, механізми формування цієї форми захворювання не до кінцявивчені. В останні роки особливого значення у формуванні неалергічний БАнадається забруднення атмосфери продуктами урбанізаційних діяльностіособи, в тому числі діоксидів азоту і сірки, озону.
За ступенем тяжкості Б А класифікують на легке, среднетяжелое і важкезахворювання. Тяжкість течії визначається лікарем на підставі комплексуклінічних і функціональних ознак, що включають частоту, тяжкістьі тривалість нападів експіраторного диспное, а також станхворого в періоди, вільні від нападів. Ступінь важкості перебігузахворювання може бути характеризувалися наступними критеріями. При легкомуступеня тяжкості перебіг захворювання зазвичай характеризується відсутністюкласичних розгорнутих нападів задухи, симптоми відзначаються рідше 1-2 разівна тиждень і короткочасні. Нічний сон пацієнтів характеризуєтьсяпробудженням від респіраторного дискомфорту рідше 1-2 разів на місяць. Умежсімптомний період стан хворих стабільний. Оцінка функціональнихпоказників для определ ения важкості захворювання проводиться в періодвідсутності епізодів експіраторного диспное. ПОСвид або ОФВ1> 80% від належнихеелічін, добовий розкид показників менше 20%. Досліджувані показникиберуть нормальні належні значення після інгаляції бронходилататорів.
Астма середньотяжкого перебігу характеризується виникненням розгорнутихнападів задухи, що виникають частіше 1-2 разів на тиждень. Напади нічної астмирецидивують частіше двох разів на місяць. Відзначається щоденна потреба вСимпатоміметики. ПОСвид або ОФВ1 складає 60-80 "% від належних величин,відновлюється до нормальних значенні після інгаляції бронхолітиків,добовий розкид показників коливається в межах 20-30%. Астма важкогоперебігу характеризується частими загостреннями захворювання, що представляютьнебезпеку для життя пацієнта, тривалими симптомами, частими нічнимисимптомами, зниженням фізичної активності, наявністю зберігаютьсясимптомів у межпріступний період. ПОСвид або ОФВ1 <60% від належних величин,не відновлюються до нормальних значень після інгаляціїбронхолітичних препаратів, добовий розкид показників більш 30%.

Діагностика бронхіальної астми

Процес діагностики бронхіальної астми вимагає розуміння тих процесів,які ведуть до появи симптомів хвороби; лікар повинен вміти розпізнатицей стан на основі даних анамнезу, клінічного обстеження,дослідження функції легень і алергологічного статусу. Якщо хворий
-дитина, діагностика може викликати великі труднощі. Залежно відтяжкості захворювання, яку визначають на підставі зібраної інформації,призначають відповідне лікування.

Анамнез і характер симптомів

Клінічний діагноз астми часто заснований на наявності таких симптомів, якепізодична задишка, хрипи, відчуття здавлення у грудях та кашель, вособливості вночі або рано вранці. Проте дані симптоми самі по собі неможуть бути єдиним діагностичним критерієм, як і не можуть бутиосновою для визначення ступеня важкості захворювання. Вивчаючи анамнез, важливовстановити залежність появи симптомів від дії одного абодекількох тригерів. Зникнення симптоматики після застосуваннябронходилататорів означає, що лікар має справу з бронхіальною астмою.

Клінічне обстеження
Так як прояви астми варіюють протягом дня, лікар може не виявити приогляді ознак, характерних для даної хвороби. Таким чином,відсутність симптомів під час обстеження не виключає діагноз астми.

Під час нападу бронхіальної астми спазм гладкої мускулатури бронхів,набряк і гіперсекреція ведуть до звуження просвіту дрібних бронхів. Для того,щоб компенсувати цей стан, хворий гіпервентілірует свої легені,щоб зберігати потік повітря через бронхи на колишньому рівні. Чим більшеобструкція бронхіального дерева, тим виражене гіпервентиляція, якаповинна забезпечувати нормальне надходження повітря в альвеоли. Такимчином, якщо у хворого є симптоми астми, то ймовірність наявностіклінічних проявів, представлених нижче, досить висока.

1. Задишка

2. Хрипи, особливо на видиху

3. Роздуття крил носа при вдиху (особливо у дітей)

4. Переривчасте мова

5. Порушення

Гостра емфізема (використання допоміжної дихальної мускулатури, підняті плечі, нахил тулуба вперед, небажання лежати

-положення ортопное)

6. Кашель постійний або повторюється, що посилюється вночі і рано вранці, що порушує сон

7. Супутні стану

. Екзема

. Риніт

. Сінна лихоманка

діагностуючи астму, не слід покладатися тільки на наявність хрипів або інших аускультативно феноменів. Обструкція дрібних бронхів може бути такою вираженою, що хрипи не вловлюється. У хворого в цьому стані, як правило, є інші клінічні ознаки, що вказують на тяжкість стану, такі як ціаноз, сонливість, утруднення мови, тахікардія і гостра емфізема легенів (див. "Визначення тяжкості бронхіальної астми ").

Дослідження функції легень

У хворих часто важко виявити симптоми хвороби і точно встановити тяжкість захворювання. Дані про наявність кашлю, хрипів і характер дихання можуть бути недостатньо повними. Дослідження функції легень за допомогою спірометра або пікфлоуметра забезпечує безпосереднє визначення бронхіальної обструкції, її коливань і оборотності. Такі процедури необхідні для постановки діагнозу і моніторування перебігу захворювання.

Спірометр вимірюють життєву ємність легенів, форсовану життєву ємність легенів, а також обсяг форсованого видиху за 1 с (ОФВ1, причому даний показник є кращим параметром для визначення ступеня тяжкості захворювання. За допомогою спірометра можна отримати уявлення про те, наскільки добре функціонують легені. Однак ці прилади не завжди зручні, крім того, вони можуть виявитися занадто дорогими, тому в першу чергу вони застосовуються в поліклініках і лікарнях для постановки діагнозу і моніторування перебігу хвороби.

Пікфлоуметри вимірюють пікову швидкість видиху (ПСВ), тобто максимальнушвидкість, з якою повітря може виходити з дихальних шляхів під часфорсованого видиху після повного вдиху. Значення ПСВ тісно корелюютьзі значеннями ОФВ1. Пікфлоуметри - портативні, зручні і недорогіприлади. Вони можуть застосовуватися не тільки за умов поліклінік і лікарень,але також вдома і на роботі, що допомагає встановити діагноз, визначититягар хвороби і реакцію на лікування. За допомогою пікфлоуметра можна наранніх стадіях виявити загострення захворювання, тому що зміни ПСВвиникають задовго (за кілька годин або навіть днів) до появиклінічно значущих симптомів, причому раннє виявлення змін ПСВдозволяє вчасно провести профілактичне лікування і попередитипогіршення стану. Показники ПСВ у хворого порівнюють з нормальнимивеличинами, які розраховують для всіх видів пікфлоуметров залежновід зростання, раси, статі та віку хворого. Якщо ПСВ нижче норми, то абомає місце обструкція бронхіального дерева, або зменшений об'єм легенів
(що може бути і при іншій патології легенів).
Оцінка алергологічного статусу

У ряду хворих алергологічної статус можна визначити шляхом постановкишкірних тестів або визначення специфічного lgE в сироватці крові.
Позитивні шкірні проби самі по собі не підтверджують діагнозбронхіальної астми, однак їх порівняння результатів з даними анамнезухворого дозволяє визначити тригери астми, що сприяє розробціефективного плану ведення.
Визначення тяжкості бронхіальної астми

Виразність астми буває різною. Перебіг хвороби може бутиінтермітуючому, легким, середньої тяжкості або тяжким. Напади хворобиможуть бути легкими, середньої важкості і важкими. Перебіг астми варіює урізних людей в різний час. Наприклад, у дитинстві астма може бути середньоїтяжкості, а в дорослому віці - легкої, а в певні сезони --важкою. Тяжкість захворювання визначається на підставі симптомів іклінічної картини. Проте орієнтуватися тільки на ці параметри було бнеправильно, і застосування пікфлоуметріі дозволяє отримати додатковуінформацію.

Східчастий підхід до терапії

Рекомендується ступінчастий підхід до терапії астми, оскільки тягар їїтечії в різних людей і в одного і того ж пацієнта в різні часовіперіоди значно варіює. Метою цього підходу є контрольтерапії астми з використанням найменшої кількості препаратів.
Кількість препаратів і частота їх прийому збільшуються (ступінь вгору),якщо стан хворого погіршується, і зменшуються (щабель вниз), якщоастма добре контролюється. Східчастий підхід також передбачаєнеобхідність уникати або контролювати вплив індивідуальнихтригерів на кожному рівні.

Після визначення тяжкості астми у хворого лікар повинен вирішити питання проте, чи варто призначати спочатку максимальний обсяг лікування для найбільшшвидкого досягнення контролю над астмою з подальшим зниженням кількостіі дози препаратів ( "щабель вниз") або почати лікування з невеликого обсягуліків, а потім при необхідності посилювати терапію ( "щабель вгору"). Убудь-якому випадку, якщо симптоми астми вдається контролювати протягом 3 місяців,то можна подумати про зменшення обем лікування або перехід на більш низькуступінь. Таким чином визначають найменший обсяг препаратів, необхіднийдля контролю астми.

Лікування призначають з урахуванням тяжкості перебігу астми у хворого, якпоказано на табл. Ступінь 1 відповідає найменшій тяжкості астми, ступінь
4 - найбільшою. Якщо контролю астми не вдається досягти або він недостатній,слід перейти до наступної ступені, проте необхідно перевірити, чи правильноЧи хворий приймає ліки відповідної ступені. Контроль вважаєтьсянеповним, якщо у хворого:

1. симптоми кашлю, свистячого або утрудненого дихання виникають більше 3 разів на тиждень;

2. симптоми виникають вночі або в ранние ранкові години;

3. збільшується потреба в бронходилататорів короткої дії;

Ступінь 1. Легка інтермітуючому протягом астми: симптоми астми з'являютьсятільки при експозиції тригера (наприклад, пилку або шерсті тварин) абозумовлені фізичним навантаженням, у немовлят і дітей свистячий подихвиникає під час респіраторно-вірусної інфекції нижніх дихальних шляхів.
Інтермітуюча астма - це не звичайна форма болезні.Тяжесть загостреньможе бути різною у різних хворих у різний час. Такі загострення,хоча і рідко, можуть навіть бути загрозливими для життя.

Тривала терапія протизапальними препаратами, як правило,таким хворим не показана. Лікування включає профілактичний прийом ліківперед фізичним навантаженням при необхідності (інгаляційні? 2-агоністи,або кромоглі-кат, або недокроміл). Як альтернатива інгаляційним?
2-агоністів короткої дії можуть бути запропоновані антихолінергічніпрепарати, пероральні? 2-агоністи короткої дії або теофілінкороткої дії, хоча дія цих препаратів починається пізніше і/абопри їх використанні вище ризик побічних явищ. Іноді більш важкі ітривалі загострення вимагають призначення короткого курсу пероральних (втаблетках чи сиропі) кортикостероїдів. Якщо астма виявляється більшчастими симптомами, збільшенням потреби в бронхіальної абозниженням ПСВ, то слід перейти до ступені 2.

Ступінь 2. Хворі з легким персистуючим перебігом астми потребуютьщоденному тривалому профілактичному прийомі ліків для досягнення іпідтримки контролю астми. Первинна терапія включає прийомпротизапальних препаратів. Лікування можна почати з інгаляційнихкортикостероїдів, кромоглікату натрію або недокроміла натрію. Дітям старше
3 років спочатку зазвичай призначають кромогліцієвої кислоти (від 4 до 6 тижнів).

Пропонована доза кортикостероїдів становить 200 - 500 мкгбеклометазону дипропіонату або будесоніду (або іншого еквіваленту) на день.
Може бути запропонована терапія теофіліну пролонгованої дії.
Однак необхідність контролювати його концентрацію в плазмі
(терапевтичний розкид 5 - 15 мл/л) може в деяких випадкахперешкоджати призначенню такого лікування. При необхідності для полегшеннясимптомів можна використовувати інгаляційні? 2-агоністи, але частота їхприйому не повинна перевищувати 3-4 рази на добу. В якості альтернативиінгаляційним
? 2-агоністів короткої дії можуть бути запропоновані антихолінергічніпрепарати, пероральні? 2-агоністи короткої дії або теофілінкороткої дії, хоча дія цих препаратів починається пізніше і/абопри їх використанні вище ризик побічних явищ. Якщо хворий приймаєтеофілін пролонгованої дії, то перед призначенням теофіліномкороткої дії перш за все слід визначити концентрацію теофілінув плазмі. При більш важких і тривалих загостреннях потрібно призначеннякороткого курсу пероральних (в таблетках чи сиропі) кортикостероїдів. Якщосимптоми персистує, незважаючи на початкову дозу інгаляційнихкортикостероїдів, і лікар впевнений в тому, що хворий правильно використовуєпрепарати, дозу інгаляційних препаратів (беклометазону дипропіонату абоеквівалентного препарату) слід збільшити з 400 - 500 до 750 - 800 мкг надень. Можливою альтернативою збільшенню дози інгаляційних гормонів,особливо для контролю нічних симптомів астми, є додавання (при дозіінгаляційних кортікостеродов не менше 500 мкг) бронходилататорівпролонгованої дії, які приймаються на ніч. Якщо не вдається досягтиконтролю астми, що проявляється почастішанням симптомів, збільшеннямпотреби в бронхіальної або зниження показників ПСВ, то слідперейти до ступеня 3.

Сходинка 3. Хворим із середньою тяжкістю перебігу астми потрібнощоденний прийом профілактичних протизапальних препаратів длявстановлення і підтримки контролю над астмою. Доза інгаляційнихкортикостероїдів повинна становити 800-2000 мкг беклометазону дипропіонатуабо його еквівалента. Рекомендується використовувати інгалятор з спейсерів.

бронходилататори тривалої дії також можуть бути призначені вдоповнення до інгаляційних кортикостероїдів, особливо для контролю нічнихсимптомів. Можна застосовувати теофілін тривалої дії, пероральні (втаблетках і сиропі) та інгаляційні? 2-агоністи тривалої дії.
Необхідно моніторувати концентрацію теофіліну тривалої дії,звичайний діапазон терапевтичної концентрації становить 5-15мкг/мл.

Для купірування симптомів призначають? 2-агоністи короткої дії абоальтернативні препарати, як описано в ступені 2. При більш важкихзагостреннях можна призначати курс пероральних (в таблетках).

Якщо контролю астми не вдається досягти (почастішання симптомів, збільшенняпотреби в бронхіальної або зниження показників ПСВ, то слідперейти до ступеня 4.

Ступінь 4. У хворих з важкою бронхіальною астмою повністюконтролювати її не вдається. Метою лікування стає досягнення кращихможливих результатів: мінімальна кількість симптомів, мінімальнапотреба в? 2-агоністи короткої дії, найкращі можливі показники
ПСВ, мінімальний розкид значень ПСВ і мінімальні побічні явища приприйомі препаратів.

Лікування зазвичай проводять за допомогою великої кількості препаратів,контролюючих протягом астми. Первинне лікування включає інгаляційнікортикостероїди у високих дозах (від 800 до 2000 мкг на день беклометазонудипропіонату або його еквівалента).

На додаток до інгаляційних кортикостероїдів рекомендуютьсябронходилататори пролонгованої дії. Також можна 1 раз на деньзастосовувати? 2-агоністи короткої дії для досягнення ефекту. Можнаспробувати застосувати антихолінергічний препарат (іпратропіум), особливоу хворих, у яких відзначаються побічні явища при прийомі? 2-агоністів.

При необхідності для полегшення симптомів можна використовуватиінгаляційні? 2-агоністи короткої дії, але частота їх прийому неповинна перевищувати 3 - 4 рази на добу. Більш важке загострення можевимагати проведення курсу лікування перо-ральних кортикостероїдами.

Пероральні кортикостероїди для тривалого лікування слід призначати вмінімальних дозах або, якщо можливо, через день. Високі дозиінгаляційних кортикостероїдів вводять через спейсер, що сприяє більшефективному контролю астми і знижує ризик деяких побічних явищ.

Сходинка вниз. Зменшення подцержівающей медікаціі можливо, якщо астмазалишається під контролем не менше 3 міс. Це допомагає зменшити ризикпобічної дії і підвищує сприйнятливість хворого до планованоголікуванню. Зменшувати лікування слід поступово, знижуючи (скасовуючи) останнюдозу або додаткові препарати. Необхідно спостерігати за симптомами,клінічними проявами і показниками функції зовнішнього дихання.

Правильне використання препаратів

Для досягнення необхідного ефекту препарати необхідно правильнозастосовувати. Дуже важливо навчити хворих правильно приймати ліки,призначаються у вигляді інгаляцій, таблеток або сиропів, або у вигляді ін'єкцій.
Інгаляційні протиастматичних препарати мають першорядне значен-ні,але деякі хворі відчувають труднощі при їх використанні. Слідпоказати хворому правильну техніку інгаляції з тим, щоб він повторювавнеобхідні дії сам до тих пір, поки лікар і пацієнт не переконаються в тому,що інгалятор іпользуется правильно.

Інгаляційні препарати випускають у вигляді дозованих аерозольнихпрепаратів, інгаляторів, в яких лікарська речовина знаходиться у виглядісухий пудри, дозованих аерозолів, які активуються диханням, і небулайзера.
Кожна форма має свої особливості при використанні. Спейсер використовують здозованим аерозольним інгалятором, що сприяє поліпшенню доставкипрепарату і є ефективною альтернативою небулайзера.

Навчання (демонстрація і оцінка правильності техніки інгаляції)правильному використанню інгалятора і спейсера повинно супроводжуватисявидачею ілюстрованої інструкції з тим, щоб хворий краще запам'ятавотримані відомості.

балонні дозовані аерозольні препарати застосовуються найбільш часто,інгаляція препарату в необхідній дозі і досягнення найбільшого ефектузалежать від правильного використання. Спейсер полегшує доступдозованого аерозольного інгалятора при вдиху. Частинки ліки здозованого аерозолю потрапляють в спеціальну камеру (спейсер), дезнаходяться в підвішеному стані від 3 до 5 с. Протягом цього часухворий може легко вдихнути ліки за один або кілька вдихів і нетурбуватися про координацію вдиху.

Інгалятори, що містять лікарську речовину у вигляді сухої пудри, заефективності аналогічні дозованим аерозолям. Для вдихання сухий пудрипотрібне значне зусилля, тому можуть спостерігатися труднощі в їхвикористанні при нападах задухи, а також майже у всіх дітей до 5 років.
Певні труднощі представляє зберігання цих препаратів у вологомукліматі.

Небулайзер, або "вологі розпилювачі", являють собою компресори,перетворюють рідкий лікарський препарат в туманне хмарка і подаютьйого разом з повітрям або киснем. Для вдихання хмари служить лицьовамаска або мундштук, при цьому дихання звичайне, без зусиль. Небулайзерипризначені для дітей до 2 років і дітей старшого віку, якізазнають труднощів при використанні інгаляторів, а також для хворих зважким приступом ядухи, яким дихальні розлади не дозволяютьзастосовувати дозовані аерозолі та інгалятори, які містять лікарськийречовина у вигляді сухої пудри. Техніку використання інгаляторів, спейсерів,небулайзера і всіх препаратів слід перевіряти під час кожного візитупацієнта.