Велике прохання не використовувати документ повністю, без змін.
Поважайте працю авторів!
Академік РАМН А. Г. ЧУЧАЛІН,
Доцент РГМУ Д. р. солдати

бронхіальної астми: НОВИЙ

ВІТЧИЗНЯНИЙ КОНСЕНСУС - НОВЕ РОЗУМІННЯ ПРОБЛЕМИ?

Світова медична спільнота робить інтенсивні спробивироблення єдиних підходів до діагностики та лікування цієї патології. Створенорекомендації Європейського респіраторного Товариства. Американської Академіїалергології та клінічної імунології. Останнім, найбільш повним ісучасним, є рекомендаційний документ ВООЗ під назвою "Global
Initiative for Asthma "(Глобальна ініціатива по астмі), опублікований у
1993 р. У даний час видана російська версія цього документа.
Відповідно до міжнародних стандартів більшість країн приймаєсвої методичні рекомендації, адаптовані до соціально-економічнихумовами, культурним
Сучасні наукові знання вперше в історії вивчення захворюваннядозволяють розглядати БА як самостійну нозологічну форму. Цевисновок побудований на аналізі етіологічних чинників, патоморфологічес -ких ознак і клінічних проявів хвороби, а також методівспецифічною і не-специфічної терапії. Таким чином, при постановцідіагнозу БА лікарям рекомендується оформляти нозологічний діагноз,аналогічно тому, як це прийнято при ІХС або ревматизмі (з вказівкою формихвороби, ступеня тяжкості, стадії перебігу, наявності дихальноїнедостатності та інших ускладнень).
Консенсус констатував, що вичерпного визначення БА не існуєдо теперішнього часу. Проте більшість дослідників рекомендуютьвиділяти наступні основні ознаки захворювання, який описуютьнайбільш важливі клінічні і пату - морфологічні зміни.
БА - хронічне запальне захворювання дихальних шляхів,характеризується оборотної бронхіальну обструкцію і гіпер-реактивністюбронхів. Запальна природа захворювання, пов'язана з впливомспецифічних і неспеціфіче-ських чинників, виявляється в морфологічнихзмінах стінки бронхів - інфільтрації клітинними елементами, першвсього еозинофілами, дисфункції вій мирна-ного епітелію,деструкції епітеліальних клітин, аж до десквамації, дезорганізаціїосновної речовини, гіперплазії і гіпертрофії слимаки тих залоз ікелихоподібних клітин. У запальному процесі беруть участь також іншіклітинні елементи, у тому числі гладкі клітини, лімфоцити, макрофаги.
Тривалий перебіг запалення приводить до необоротних морфофункціональнихзмін, що характеризується різким потовщенням базальної мембрани зпорушенням мік-роціркуляціі, і склерозу стінки бронхів.

Описані зміни приводять до формування бронхо-обструктивногосиндрому, обумовленого бронхоконстрикції-їй, набряком слизової, дискр -ніей і склеротичними змінами. Залежно від етіологічногофактора захворювання, тяжкості течії і етапу хвороби Можо переважати-тотабо інший компонент бронхіальної обструкції.
Основним патофізіологічних ознакою вважається ги-перреактівностьбронхів, що є наслідком запального процесу в бронхіальноїстінці і визначається як підвищена чутливість дихальних шляхів достимулів, індиферентним для здорових осіб. Під специфічноїгіперреактивністю бронхів розуміють підвищену чутливістьбронхіального дерева до певних алергенів, поднеспеціфіческой - дорізноманітним стимулам неалергенні природи.

БА може бути класифікована по етіології і ступеню тяжкості. Дотеперішнього часу відсутня єдина світова класифікація БА поетіологічним фактору, проте більшість дослідників виділяють БАатонічну (екзогенну, алергічну, іммуноло-ня) і неатопіческую
(ендогенну, неіммунологічес-ку).
Під атопічним механізмом розвитку хвороби на увазі імунологічнуреакцію, опосредуемую специфічним IgЕ. V дітей цей механізм розвиткухвороби є основним. Показано, що атонія може успадковуватися більшеніж у 30% випадків. Під неатопіче-ським варіантом на увазі захворювання,не має механізму алергічної сенсибілізації. При цій формі хворобипусковими агентами можуть виступати респіраторні інфекції, порушенняметаболізму арахідонової кислоти, ендокринні і нервово-психічнірозлади, порушення рецепторного балансу і електролітного гомеостазади -хательних шляхів, професійні фактори і аерополлю-танто неаллергенноіприроди. Слід зазначити, що, незважаючи на очевидність причинного ролібільшості етіологічних агентів неатопіческой БА, механізми формуванняцієї форми захворювання не до кінця вивчені. В останні роки особливузначення у формуванні неалергічний БА надається забруднення атмосферипродуктами урбанізаційних діяльності людини, в тому числі діоксидівазоту і сірки, озону.
За ступенем тяжкості Б А класифікують на легке, среднетяжелое і важкезахворювання. Тяжкість течії визначається лікарем на підставі комплексуклінічних і функціональних ознак, що включають частоту, тяжкістьі тривалість нападів експіраторного диспное, а також станхворого в періоди, вільні від нападів. Ступінь важкості перебігузахворювання може бути характеризувалися наступними критеріями.
При легкому ступені тяжкості перебіг захворювання зазвичай характеризуєтьсявідсутністю класичних розгорнутих нападів задухи, симптоми відзначаютьсярідше 1-2 разів на тиждень і короткочасні. Нічний сон пацієнтівхарактеризується пробудженням від респіраторного дискомфорту рідше 1-2 разів намісяць. У межей мптом н ий період стан хворих стабільний. Оцінкафункціональних н ь [х п о казател їй дл я о п рідшав е - ня тяжкостізахворювання проводиться в період відсутності епізодів експіраторного дис -пное. ПОСвид або ОФВ1> 80% від належних еелічін, добовий розкид показниківменше 20%.
Досліджувані показники беруть нормальні належні значення післяінгаляції бронходилататорів.
Астма середньотяжкого перебігу характеризується виникненням розгорнутихнападів задухи, що виникають частіше 1-2 разів на тиждень.
Приступи нічної астми ре-цідівіруют частіше двох разів на місяць. Відзначаєтьсящоденна потреба в Сі м патом і мети-ках. ПОСвид або ОФВ1 становить
60-80 '% від належних величин.
, Який відновлюється до нормальних значенні після інгаляції бронхолітиків,добовий розкид показників коливається в межах 20-30%.
Астма тяжкого перебігу характеризується частими загостреннями захворювання,перед -дової небезпеку для життя пацієнта, тривалими симптомами,частими нічними симптомами, зниженням фізичної активності, наявністюзберігаються симптомів у межпріступний період. ПОСвид або ОФВ1 <60% відналежних величин, не відновлюються до нормальних значень післяінгаляції бронхолітичних препаратів, добовий розкид показників більш
30%.

Комплексна лікувальна програма БА включає в себе:

- Освітню програму пацієнтів.

- Динамічний контроль тяжкості захворювання і адекватності терапії, що проводиться за допомогою клінічних та функціональних досліджень.

- елімінацію або контроль причинних чинників.

- Розробку плану медикаментозної терапії.

- Профілактику загострення і розробку плану його лікування.

- Динамічне спостереження за хворим.
Відомо, що в більшості випадків причини незадовільнихрезультатів лікування хворих БА пов'язані з недостатньою поінформованістюхворого про своє захворювання. Освіта хворого повинно починатися вкабінеті лікаря. Необхідно дати пацієнту відомості про причини і характерйого захворювання, основні механізми, що приводять до симптомів хвороби.
Необхідно також навчити хворого правильній техніці інгаляційної терапії,застосування спейс-рів, використання пікфло-уметра. Важливим єхворим ведення щоденника самоспостереження, де він міг би відображати змінисимптомів, а також динаміку показників пікфлоуметріі при добовому і більшетривалому моні-торірованіі.
Хворому повинен бути запропонований план підтримують заходів та лікування,а також план поведінки в період загострення захворювання.

Велике значення має вплив на сім'ю пацієнта з метою ознайомленняз особливостями перебігу хвороби і необхідними санітарно-Гігіея-технічних іпрофілактично-ми заходами. Слід по-буждать створенняорганізацій, метою яких є навчання хворих у різних формах.

Вихідна важкість захворювання та інтенсивність проведених лікувальнихмеропрятій, їх обсяг і адекватність визначаються за допомогою динамічногоконтролю за клінічним станом пацієнта, а також змінамифункціональних легеневих тестів. Як найбільш доступного, недорогогоі зручного в амбулаторній практиці пропонується метод самостійноговизначення пікової швидкості видиху за допомогою пікфлоуметра. Динамічнапікфлоуметрія дозволяє судити про амплітуду добових коливанні ПОСвид * якпро критерії адекватності повалімой терапії, про значущість екзогеннихвиробничих або побутових чинників у перебігу захворювання, проефективності проведеного лікування, а також може свідчити пронастання загострення захворювання.
У великому відсотку випадків захворювання, особливо у дітей, пов'язане зекзогенним впливом сенсибілізує-щих факторів алерген ної інеалергенні природи. Ізольована медикаментозна терапія призберігається експозиції причинного фактора може бути недостатньоефективною. У зв'язку з цим ведення хворого має починатися зі спробиелімінації (якщо це можливо) або зменшення експозиції впливуданого агента. Особливе значення має сенсибілізація алергенами побутовогооточення пацієнта, що змушує застосовувати заходи, спрямовані назниження їх концентрації в оселі хворого. Наявність професійної БАпримушує розглядати питання про зміну робочого місця пацієнта. Найважливішимиаспектами санітарно-гігієнічних заходів є дотриманнягіпоалергенною дієти, що входить в ранг обов'язкових заходів за наявностіхарчової алергії, підтримання чистоти повітря в оселі пацієнта, відмова відкуріння.

При складанні плану медикаментозного лікування БА представляєтьсяза необхідне визначити спектр основних протиастматичних препаратів. Доних слід віднести:
- Протизапальні:

* Кромоглікат, недокроміл натрію і нові генерації мем-браностабілізірующіх препаратів

* глюкокортикостероїди інгаляційні, парентеральні, пероральні.
- Симптоматичні засоби:

* Селективні В2-агоністи короткої і пролонгованої дії

* Ксантини короткого і пролонгованої дії

* Інгаляційні холінолітики.
Пропонуються диференційовані схеми терапії в залежності від ступенятяжкості захворювання.
Лікування БД легкого ступеня тяжкості припускає, залежно відклінічних симптомів, постійне або епізодичне (перед очікуваноюфізичним навантаженням або контактом з алергеном) застосування кромоглікатунатрію. Інгаляційні В2-агоністи застосовуються за потребою, але не частішетрьох разів на тиждень.
Медикаментозна терапія БА середньотяжкого течії передбачаєщоденне використання протизапальних препаратів (інгаляційніглюкокортикоїди в дозі до 1000 мкг на добу, кро-моглікат натрію),щоденний прийом В2-агон ревно за потребою, але не більше 3-4 разів на день.
Можливе застосування пролонгованих бронхоліті-ков, особливо припояві нічних нападів ядухи. У ряді випадків доцільно включення всхему лікування інгаляційних холинолитиков.
Лікування БА тяжкого перебігу включає щоденний прийом інгаляційнихглюкокорті-кост рейдів у дозі понад 800 мкг на добу під контролем лікаря,можливо системне застосування кортикостероїдів, показано використанняпролонгованих бронхолітиків в поєднанні з плановим прийомом інгаляційних
В2-агоністів короткої дії вранці та за потребою протягом доби, алене більше 3-4 разів на день.
Специфічна імунотерапія в лікуванні атонічній БА застосовується лише залегкий перебіг захворювання, причому показання і вибір схеми повинніздійснюватися алергологом-імунологом.
Комплексна терапія Б А не виключає застосування німіли каментозних методівлікування, які надають в основному симптоматичне і рідше - патогенетичневплив, проте доцільність їх призначення повинна узгоджуватися злікуючим лікарем.
Профілактика загостренні БА включає в себе повноцінне освітапацієнта, елімінацію або контроль причинних чинників, проходженнярекомендованим схем медикаментозної терапії, динамічне спостереження запацієнтом. Однак сукупність зазначених заходів не виключаєнаступ загострення захворювання (респіраторна інфекція, надмірнафізичне та емоційне навантаження, контакті високою концентрацієюалергену і т.д), що хворий може визначити самостійно попосилення суб'єктивних відчуттів, наростання частоти використанняінгаляційних В2-сімпатомі-Метик і зниження показників пікфлоуметріі.
Освітня програма передбачає навчання хворого заходам,спрямованим на зміну базисної терапії у разі загострення захворювання.
У той же час слід обговорити умови звернення пацієнта закваліфікованою медичною допомогою. План дій встановлюється длякожного пацієнта з урахуванням його індивідуальних особливостей.
Лікування хворого з обосг-реніем БА в умовах стаціонару визначаєтьсявиходячи з тяжкості стану при надходженні і базується на основнихпротиастматичних препаратах у поєднанні із заходами, спрямованимина боротьбу з ускладненнями захворювання.
Важливою умовою успіху ведення хворого БА і забезпечення наступностіна різних етапах лікування є встановлення динамічного спостереженняза хворим, в ході якої проводиться контроль за зміною тяжкостістану хворого і в зв'язку з цим корекція терапії. На закінчення хочетьсяповторити ...