державних освітніх установ
ВИЩОГО ПРОФЕСІЙНОГО ОСВІТИ
Алтайського державного
МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я
РОСІЙСЬКОЇ ФЕДЕРАЦІЇ
Кафедра факультетської хірургії
ОКБ ст. Барнаул
Відділення судинної хірургії
Історія хвороби
П.І.Б. хворого: Замесова Валентина Олександрівна
Діагноз клінічний: Варикозна хвороба гомілки справа в басейні БПВ IIформи, гомілки і стегна зліва в басейні БПВ I форми, ХВН-0.
Зав. кафедрою: член-кореспондент РАМН, д.м.н., професор
Шойхет Я.М.
Викладач: ас. Кушнаренко А.В.
Куратор: Балацький Д.В.
Барнаул
2003
Група крові А (II)
Дата надходження резус-фактор Rh +
22.09.2003
Дата виписки
Проведено ліжко-
29.09.03 днів 9
Паспортні дані:
П.І.Б. Замесова Валентина Олександрівна
Вік - 41 дата народження - 25.01.62.
Місце проживання - пров. Грунтовий 12.
Місце роботи - ЖД поліклініка, посада - санітарка
Клінічний діагноз: Варикозна хвороба гомілки справа в басейні
БПВ II форми, ХВН - 0.
Ускладнення: немає.
Супутні: виразка ДПК, міома матки, хронічний тонзиліт
СКАРГИ. Пред'являє скарги на наявність розширених вен, судинних зірочокна гомілці праворуч, на гомілці і стегні сторінки.
ANAMNESIS MORBI. 18 років тому під час третьої вагітності в другомутриместрі на гомілки справа і зліва з'явилися телеангіектазії,ретикулярної варикоз, приблизно через 1 рік після цього стали з'являтисяварикозно-розширені вени на гомілки справа. До вступу в клінікуніякої медичної допомоги не виявлялося, лікарські препарати незастосовувалися. Направлена на лікування з лікарні на ст. Новокузнецьк здіагнозом варикозна хвороба нижніх кінцівок.
ANAMNESIS VITAE. У хворої було 6 пологів, перебіг без ускладнень. Протягом
2 років страждає виразкою ДПК, міома матки близько 1 року. Гепатит, туберкульоз,сифіліс заперечує. Гемотрансфузії не проводилися. Психічні захворюваннязаперечує. Травми заперечує. Алкоголь, наркотики не вживає, не палить.
Алергія: анальгін, новокаїн. Спадковість: варикозної хворобою хворілимати, бабуся по лінії матері, сестра.
STATUS PRAESENT COMMUNIS. Загальний стан задовільний, положення вліжку активне, стан свідомості ясний, поведінка звичайне Статуранормостеніческого типу, зріст - 156 см, маса - 56 кг. Шкіра нормальноїзабарвлення, шорстка, суха, еластичність знижена, тургор підвищений,патологічних елементів на шкірі немає. Волосся на голові рідкі, сухі. Нігтітьмяні, нігтьова пластина потовщена, нігтьове ложі блідо-рожевого кольору.
Підшкірно-жирова клітковина не виражена, товщина шкірної складки 2 см,набряків немає. Задні шийні, привушні, підщелепні, підборіддя, середнішийні, передні шийні, надключичні, підключичні, грудні, пахвові,біціпітальние, кубітальние, пахові, стегнові, підколінні лімфовузли НЕпальпуються.
М'язи розвинені нормально, при пальпації болючі, м'язовий тонусхороший. Кістково-суглобової апарат: кістки не деформовані, при пальпаціїі поколачивания безболісні, хребет не викривлений. Конфігураціясуглобів нормальна, без припухлості та почервоніння шкіри, обсяг активний іпасивних рухів в нормі, руху безболісні. Органи дихання:грудна клітка нормостеніческой форми, симетрична, тип дихання грудний,дихання ритмічне, ЧДД - 17. Резистентність грудної клітини підвищена.
Голосове тремтіння посилене в підлопаткових області праворуч і ліворуч.
Перкуторно:
Зліва праворуч
II мр за середньо-ясний легеневий ясний легеневийключично лініїнадключіч. обл ясний легеневий ясний легеневийподключіч. обл ясний легеневий ясний легеневий
II мр за середньо-ясний легеневий ясний легеневийпахвовій лінії
V мр за середньо-ясний легеневий ясний легеневийпахвовій лінії
надлопаточ. обл ясний легеневий ясний легеневий
III мр ясний легеневий ясний легеневий
межлопат. обл
V мр ясний легеневий ясний легеневий
межлопат. облподлопат. обл ясний легеневий ясний легеневий
Висота стояння верхівок легень 3 см праворуч і ліворуч, ширина полів Кренігаправоруч -5 см, зліва - 4 см., нижні межі легень:
Справа ліворуч
Linea parasternalis 5 мр
Mediaclavicularis 6 мр
axilaris ant. 7 мр
7 мрaxilaris med. 8 мр 8мрaxilaris post. 9 мр
9 мрscapularis 10 мр
10 мрparavertebralis 10 мр 10мррухливість нижніх країв легень: по среднеключичной лінії праворуч на вдиху
2 см, на видиху 2см, за середньою пахвовій праворуч на вдиху 3 см, навидиху 3 см, ліворуч - на вдиху 3 см, на видиху 3 см, по лінії лопаткиправоруч на вдиху 2 см, на видиху 2 см, ліворуч на вдиху 2 см, на видиху 2 см.
Аускультативно:
Зліва праворуч
II мр по везикулярне везикулярнесреднекл лініїнадключіч. обл везикулярне везикулярне
подключіч. обл везикулярне везикулярне
II мр середньо-везикулярне везикулярнепахвовій лінії
V мр середньо-везикулярне везикулярнепахвовій лінії
II мр везикулярневезикулярнемежлопат. обл
V мр везикулярне везикулярнемежлопат. обл
надлопаточ. обл везикулярне везикулярне
III мр везикулярне везикулярне
межлопат. обл
V мр везикулярне везикулярне
межлопат. обл
подлопат. обл везикулярне везикулярне
Серцево-судинна система: верхівковий поштовх розлитий, високий,резистентний, пальпується в 5 міжребер'ї на среднеключичной лінії.
Перкуторно: відносна тупість серця: справа 1 см від правого краюгрудини, ліворуч 1см вправо від среднеключичной лінії, верхня межа на IIIміжребер'ї, поперечник відносної тупості 12 см. Абсолютна тупістьсерця праворуч по правому краю грудини, ліворуч на 2 см назовні від правогокраю грудини, верхня межа на IV ребрі. Конфігурація серця нормальна.
Поперечник судинного пучка 5 см. Аускультативно: основні точки --мітральний клапан (зона верхівкового поштовху) - тони серця ясні, шумівнемає; аортальний клапан (II міжребер'ї справа від краю грудини) - тони ясні,шумів немає; клапан легеневого стовбура (II міжребер'ї зліва від краю грудини) --тони ясні, шумів немає; трикуспідального клапан (IV міжребер'ї праворуч від краюгрудини) - тони ясні, шумів немає; додаткові точки - точка Боткіна-Ерба
- Тони ясні, шумів немає, точка Науніна - тони ясні, шумів немає, точка
Левиной - тони ясні, шумів немає. АД: права рука - 120/75 мм. рт. ст.,ліва рука - 120/70 мм. рт. ст., на ногах АТ не виміряна внаслідоквідсутності манжети на стегно. На поверхневої скроневої праворуч і ліворуч,загальної сонної праворуч і ліворуч, пахвовій і плечової праворуч і ліворуч,стегнової праворуч і ліворуч, підколінної праворуч і ліворуч, задньої великогомілковоїправоруч і ліворуч, тильної артерії стопи праворуч і ліворуч пульсація хороша. Нааорті і клубових артеріях справа і зліва пульсація відсутня. Пульс напроменевої артерії праворуч і ліворуч ритмічний, частота 67 уд/хв., твердий,великий, рівномірний, синхронний. Аускультативно: аорта - шумів немає, соннаартерія праворуч і ліворуч - шумів немає, підключичної артерія праворуч і ліворуч --шумів немає, стегнова артерія праворуч і ліворуч - шумів немає.
Органи травлення. При огляді порожнини рота язик рожевого кольору, вологий,вкритий білим нальотом; каріозних зубів немає, угорі ліворуч відсутні 6-8зуби; зів і ковтка гіперемірованни. Живіт правильної форми, симетричний,черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання. При поверхневійпальпації живіт безболісний, напруження м'язів черевної стінки немає,пухлиноподібні освіти і грижі відсутні, симптом Щоткіна-Блюмберганегативний. Методична глибока пальпація по Образцову-Стражеско:сигмовидна кишка пальпується у вигляді щільно-еластичного циліндра в лівійклубової області, завтовшки близько 4 см, безболісна, з гладкоюповерхнею, рухома, сліпа кишка пальпується у вигляді м'яко-еластичногоосвіти в правій здухвинній області, безболісна, з гладкоюповерхнею, висхідна ободова кишка пальпується в правій бічнійобласті живота, м'яко-еластичної консистенції, з гладкою поверхнею,діаметром близько 5 см, безболісна, поперечна ободова кишки непальпується, що ніби ободова кишка пальпується в лівій боковійобласті живота м'яко-еластичної консистенції, з гладкою поверхнею,діаметром 4 см, безболісна, шлунок не пальпується, підшлунковазаліза і селезінка не пальпуються.
Печінка: край щільно-еластичної консистенції, безболісний, поверхнягладка, перкусія по Курлову: I розмір 9 см, II розмір 7 см., III розмір 7см. Перкусія селезінки: поперечник тупості селезінки - 4 см., довжинітупості селезінки - 5 см.
При аускультації живота визначається шум перистальтики кишечника.
Система сечовиділення: нирки не пальпуються, симптом Пастернацькогонегативний. Хворобливість по ходу сечоводів немає.
Ендокринна система: щитовидна залоза не пальпується.
STATUS LOCALIS. При огляді нижніх кінцівок стоячи шкіра природногокольору, не пігментована, форма ніг симетрична, коло нижньої третиниправої гомілки 24 см, лівої 24 см. На шкірі видно розширені внутрішньошкірнівени, телеангіектазії у всіх областях нижніх кінцівок, покрученіварикозно-розширені вени у верхній і середній третині медіальної поверхнігомілки праворуч, у верхній третині медіальної поверхні гомілки ліворуч, всередньої третини медіальної поверхні стегна зліва, шкіра над венами НЕгіперемірованна, при пальпації безболісна, гіпертермії немає, вени м'які,без ущільнень, пальпаторно визначається потовщення стовбура БПВ на гомілцісправа. Симптом Хоманса негативний праворуч і ліворуч. У горизонтальномуположенні вени не спадають.
План додаткових методів обстеження:
1. Загальний аналіз крові з формулою Шіллінга.
2. Біохімія крові.
3. Коагулограма.
4. Група крові й резус-фактор.
5. Антитіла ВІЛ.
6. RW.
7. Загальний аналіз сечі.
8. ЕКГ.
9. Флюорографія.
10. Дуплексне сканування вен нижніх кінцівок
Результати досліджень:
ОАК: еритроцити - 4.3 * 1012/л; гемоглобін - 135 г/л; ШОЕ - 7мм/час;лейкоцити 7.0 * 109/л; еозинофіли - 2; палочкоядерные - 1, сегментоядерние -
57, лімфоцити - 39, моноцити - 10. Час згортання - 4'45''. Біохіміякрові: білірубін - 10.4 мкмоль/л; сечовина - 2.9 ммоль/л; цукор крові -
4.8 ммоль/л; протромбін - 10.9; фібриноген - 2.2; калій - 5.3 ммоль/л;натрій - 135 ммоль/л; загальний білок - 84.6 г/л.
ЕКГ: ритм синусовий правильний, ЧСС 75/мін. Висновок: дисметаболічнихзміни в міокарді.
Загальний аналіз сечі: колір - солом'яний-жовтий, білок - отр, цукор - отр,питома вага - 1020, лейкоцити - 2 в полі зору, плоский епітелій - 4 вполе зору.
Дуплексне сканування вен нижніх кінцівок: вени до підколінної рівняпрохідні, кровоток фазний. Визначається скидання по правій БПВ.
Клінічний діагноз: Варикозна хвороба гомілки справа в басейні БПВ IIформи, ХВН - 0; варикозна хвороба гомілки і стегна зліва в басейні БПВ Iформи, ХВН - 0.
Обгрунтування діагнозу: скарги на наявність розширених вен, судиннихзірочок на гомілки справа, на гомілці і стегні ліворуч вказують напатологію венозної системи нижніх кінцівок. Дані anamnesis morbi, асаме: поява 18 років тому на ногах телеангиэктазий і ретикулярноговарикозу, варикозно-розширених вен 17 років тому, свідчать про те,що дана патологія є хронічною. Результати дуплексногосканування вен нижніх кінцівок - прохідність глибоких вен, наявністьрефлюксу по БПВ справа свідчить про варикозної хвороби гомілки справа
II форми. Відсутність скарг, крім наявності варикозно-розширених вен,об'єктивних проявів захворювання (набряків, трофічних порушень),свідчить про ХВН - 0. Відсутність патологічного віно-венозногоскидання, за даними дуплексного сканування вен нижніх кінцівок,вказує на варікозну хвороба гомілки і стегна в басейні БПВ ліворуч Iформи. Відсутність скарг, крім наявності варикозно-розширених вен,об'єктивних проявів захворювання (набряків, трофічних порушень),свідчить про ХВН - 0.
Диференціальний діагноз: диференційний діагноз слід проводити зпосттромботичний хворобою, для якої характерні болю в ураженійкінцівки, наявність в анамнезі гострого венозного тромбозу, при дуплексномускануванні властива візуалізація тромботичних мас, ураженняклапанного апарату, кровотік по Відні не фазний, турбулентний, єоклюзії. Флеботромбоз - захворювання виникає гостро, характерні болі вураженої кінцівки, набряки, біла або синя флегмазія, позитивнийсимптом Хоманса, при дуплексному скануванні виявляються тромботичнімаси в просвіті вени, збільшення діаметра вени. Хвороба Паркс-Вебера-
Рубашова і хвороба Кліппеля-Треноне - характерні синдроми з'являються знародження, властива пігментація і подовження кінцівок, не виявлено придуплексному скануванні. Недостатність кровообігу - типовопоступовий розвиток набряку на обох нижніх кінцівках. При пальпаціїживота виявляється збільшення печінки і асцит.
Етіологія. Основні етіологічні фактори: спадковість - тут маємісце як схильність до варикозної хвороби, якою страждали абостраждають близькі родичі, так і вроджена слабкість сполучноїтканини всього організму, коли варикозне розширення вен нижніх кінцівокпоєднується з грижами, геморою, плоскостопістю. Спосіб життя робитьвплив на розвиток і перебіг хвороби, тому привертають до розвиткузахворювання тривале нерухоме перебування в положенні стоячи або сидячи,статичні навантаження, пов'язані з підйомом важких речей. Пол - жінки в зріломувіці набагато частіше мають первинне варикозне розширення вен нижніхкінцівок,
це пояснюється анатомічними і функціональними особливостями жіночогоорганізму: більш широкий таз у жінок з великим перегином вен нижніхкінцівок при впадінні їх у тазові вени, переповнення тазових вен кров'юпід час менструації. Основним чинником є вагітність, у другійполовині якої має місце тиск на нижню порожню вену. Ожирінняє чинником ризику варикозної хвороби серед жінок репродуктивного таменопаузального віку. Дисгормональні стану, широке використаннязасобів гормональної контрацепції. Так прогестерон і його похіднізнижують тонус венозної стінки за рахунок поступового руйнування колагеновихі еластичних волокон.
Патогенез. На початку хвороби відбуваються гіпертрофія і новоутворенняклітинних елементів, що призводить до значного потовщення венозноїстінки. При цьому спостерігається звуження vasa vasorum. Надалі спостерігаєтьсязагибель м'язових елементів з наступним розростанням сполучної тканини.
Нервові елементи, розташовані в стінці вени, залучаються до процесувдруге і створює новий негативний фактор, що приводить до втрати функціїгладкої мускулатури венозної стеки - атонія. У початкових стадіях розширеннявен, коли відсутні ознаки недостатності клапанів, венознийтиск, яке визначається у вертикальному положенні хворого, відповідаєнормальним цифр. При подальшому розвитку хвороби і особливо при симптомахклапанної недостатності, тиск у варикозних венах зростає. Цеможна пояснити зворотним струмом крові по вені зверху вниз. Збільшеннявенозного тиску на гомілці пояснюється ще й тим, що тут багатоперфоруючого вен з недостатнім клапанним апаратом.
Ці вени короткі і широкі, їх стінки позбавлені м'язової опори, а тому вонисхильні до розтягування кров'ю і варикозним змін, в результаті чогокровотік не йде від поверхневих вен до глибоких, а ставатибалотується, що значно підвищує венозний тиск. Крім тогопідвищення венозного тиску в поверхневих венах веде до подальшоговідкриттю фізіологічно неактивних артеріовенозних прекапілярниханастомозів, через які відбувається скид артеріальної крові у вени, щоу свою чергу ще більше підвищення венозного тиску. Все це ускладнюєперехід крові з капілярів шкіри та підшкірної клітковини в венули і вени,тобто розвиває стаз в артеріолах і капілярах з переходом рідкої частиникрові в тканини, в шкіру і підшкірну клітковину. Виникають періостіти,атрофічні зміни в м'язах, волосся на гомілках випадають, шкіравитончується і пігментується за рахунок відкладення гемосидерину. Триваланабряклість шкіри та підшкірної клітковини призводить до дерматиту, хронічноїекземі і варикозним виразок. У набряклою клітковині згорнувся білок плазмикрові організовується, клітковина склерозується, ущільнюється. Все це веде допорушення лімфооток з ураженої кінцівки.
Клінічні прояви захворювання. Класична клінічна картинаварикозної хвороби: варикозно-розширені вени - є, синдром «важкихніг »- ні, перехідний від?? до - ні, судоми в литкових м'язах - ні,трофічні розлади (гіперпігментація шкіри, індурація іліподерматосклероз, екзематозний дерматит, целюліт, піодермія, трофічнавиразка) - ні.
Лікування:
Фізіолікування. Лазеротерапія, магнітотерапія. ЛФК.
Медикаментозна терапія:
Флеботонікі: Детралекс - зменшує проникність і ламкість капілярівбере участь в окисно-відновних процесах, гальмує діюгіалуронідази, оберігає від окислення аскорбінову кислоту і адреналін.
Вітаміни: Кислота аскорбінова - має велике значення для освітиколагенів - бере участь у гідроксилювання проліну і лізину.
Засоби що поліпшують мікроциркуляцію: тиклид - блокує АDP-залежниймеханізм активації тромбоцитів і їх зв'язування з фібриногеном, пригнічуєадгезивність тромбоцитів і еритроцитів, стимулює утворенняпростагландинів E1 і D2 і простацикліну, покращує мікроциркуляцію.
Оперативне лікування - флебектомія БПВ справа по Бебкок.
Склеротерапія: склерооблітерація варикозно-розширених приток БПВ справаі зліва по L. Tessari.
Щоденник курації
| Дата | Стан хворого | Лікування |
| 24.09.03 | Стан задовільний, | |
|. | пред'являє скарги на несильні | |
| | Болі в ділянці післяопераційних | |
| | Швів, температура 36.8 оС, АД | |
| | -130/80, Пульс - 73 уд/хв. | |
| | Дихання везикулярне, межі | |
| | Легень в нормі, тони серця ясні | |
| | Ритмічні, межі серця в | |
| | Нормі. Живіт при огляді | |
| | Симетричний, пальпаторно м'який, | |
| | Безболісний, межі печінки та | |
| | Селезінки в нормі. При огляді | |
| | Нижніх кінцівок шкіра | |
| | Природного кольору, набряку немає, | |
| | Температура шкіри нормальна, | |
| | Післяопераційний шов з | |
| | Гіперемією, без інфільтрації. | |
| 26.09.03 | Стан задовільний, | |
|. | скарг немає, температура 36.8, АД - | |
| | 120/80, пульс - 70. Дихання | |
| | Везикулярне, межі легень у | |
| | Нормі, тони серця ясні | |
| | Ритмічні, межі серця в | |
| | Нормі. Живіт при огляді | |
| | Симетричний, пальпаторно м'який, | |
| | Безболісний, межі печінки та | |
| | Селезінки в нормі. При огляді | |
| | Нижніх кінцівок шкіра | |
| | Природного кольору, набряку немає, | |
| | Температура шкіри нормальна. | |
| 29.09.03 | Стан задовільний, | |
|. | скарг немає, температура 36.6, АД - | |
| | 125/80, пульс - 80. Дихання | |
| | Везикулярне, межі легень у | |
| | Нормі, тони серця ясні | |
| | Ритмічні, межі серця в | |
| | Нормі. Живіт при огляді | |
| | Симетричний, пальпаторно м'який, | |
| | Безболісний, межі печінки та | |
| | Селезінки в нормі. При огляді | |
| | Нижніх кінцівок шкіра | |
| | Природного кольору, набряку немає, | |
| | Температура шкіри нормальна. | |
Прогноз:
Для життя: захворювання небезпеки не становить.
Для здоров'я: видужання.
Для працездатності: на працездатність не впливає.
Виписаний епікриз.
Хвора поступила зі скаргами на наявність розширених вен, судиннихзірочок на гомілки справа, на гомілці і стегні зліва в плановому порядку.
Виконано дослідження - дуплексне сканування вен нижніх кінцівок.
Поставлено діагноз Варикозна хвороба гомілки справа в басейні БПВ IIформи, ХВН - 0; варикозна хвороба гомілки і стегна зліва в басейні БПВ Iформи, ХВН - 0. Призначено лікування: лазеротерапія, магнітотерапія, ЛФК,медикаментозна терапія: детралекс, кислота аскорбінова, тиклид,оперативне лікування - флебектомія, склеротерапія. Виписана з результатом:одужання.
Рекомендації: еластична компресія оперованою нижньої кінцівки впротягом 2 місяців. Детралекс по 2 таблетки в день 1 місяць. Піднесенеположення для нижніх кінцівок на 15 хвилин 3-4 рази на день; самомасажнижніх кінцівок у висхідному напрямку.
ЛІТЕРАТУРА.
1. Мазаєв П.М., Королюк І.П., Жуков Б.Н. Хронічна венозна недостатність нижніх кінцівок. - М.: Медицина, 1987, 256 с., Іл.
2. Машковский М.Д. Лікарські засоби. 14-е изд., Перераб., Испр. и доп .- М.: ТОВ «Видавництво Нова Хвиля». 2000.
3. Покровський А.В. Клінічна ангіологія. - М.: Медицина, 1979. - 368 с., С ил.
4. Репітніков Е.А., Тихонравова Т.А., Кобцова Л.Ф. Реабілітація хворих на варикозне розширення вен нижніх кінцівок після флебектоміі.// Хірургія. - 1987. - № 6. - С.70-73.
5.Бураковський, Л.А.
Бокерія та ін; Під ред. акад. АМН СРСР В.І. Бураковського, проф. Л.А.
Бокерія. - М.: Медицина, 1989. - 752 с.: Ил.
6. Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Гаврилов Є.К. XIV Всесвітній конгрес флебологом - науково-практичний форум на рубежі століть.// Вісник хірургії. - 2003. - № 1. - С.89-91.
7. Енциклопедія клінічного обстеження хворого: Пер. с англ .- М.:
Геотар Медицина, 1998 .- 704 с.
