Тюменська державна

медична академія

Кафедра факультетської хірургії

Зав. кафедрою: професор Гіберт Б. К.

РЕФЕРАТ

на тему:

Варикоз

НИЖНІХ КІНЦІВОК < p> Виконала:

студентка 418 гр.

Тезелашвілі Т. Н.

Тюмень 2002р.

Варикозне розширення вен

За результатами різних медичних статистичних досліджень віндустріально розвинених країнах (США, Великобританії, а також у Росії.)захворюваннями венозної системи нижніх кінцівок страждає до 20%населення, що визначає соціальну значимість проблеми. До того жнеобхідно враховувати, що в значному числі випадків (близько 1% населення)у хворих розвиваються ускладнені форми венозної недостатності,супроводжуються стійкої і тривалої інвалідизації пацієнтів

Слід розрізняти хронічні та гострі захворювання вен нижніхкінцівок, а також їх наслідки.

До хронічних стани, що є:
. вроджені аномалії розвитку венозної системи,
. варикозне розширення підшкірних вен,
. недостатність перфорантних вен і клапанна недостатність глибоких вен.

Серед гострих захворювань виділяють гострий тромбофлебіт підшкірних абоглибоких вен. До наслідків останнього відноситься посттромбофлебітичнийсиндром.

Варикозне розширення підшкірних вен нижніх кінцівок

Це самостійне захворювання (яке може поєднуватися з іншимизаболевеніямі вен або бути їх наслідком), що має прогресуючетечію, що викликає незворотні зміни в підшкірних венах, шкірі, м'язах ікістках. Зовнішні прояви характеризуються наявністю розширених і звивистихвен на стопі, гомілці і стегні.

Точні причини цього захворювання не ясні.

Причини виникнення варикозної хвороби вивчали багато вітчизнянихі закордонні автори. У принципі всі існуючі теорії можна об'єднати вкілька груп. У першу групу (її ще можна було б позначити якгемодинамическая група, тобто головне в пусковому моменті і розвиткузахворювання на думку авторів це розлади гемодинаміки) увійшли бдослідники, які вважали, що варикозна хвороба виникає якнаслідок недостатності клапанного апарату поверхневої венозноїсистеми. До другої групи увійшли б дослідники вважають, що головнимпусковим моментом є механічне перешкоду току крові (цю групуможна було б визначити, як група механістичних поглядів на розвитокварикозної хвороби). До третьої групи доцільно віднести дослідників,які вважають, що варикозна хвороба розвивається в наслідків вродженоїслабкості елементів венозної стінки (це група вродженоїсхильності до варикозної хвороби). У четверту групу ми б віднеслидослідників, які вважають головним у розвитку варикозної хворобинейроендокринних порушень, у п'ятому імунологічні порушення іалергічні реакції. Таким чином, теорій і гіпотез походженняварикозної хвороби багато. Крім того, виникнення пов'язують зспадковими порушеннями еластичності венозної стінки, що реалізуютьчерез гормональні впливу і на тлі венозної гіпертензії. На користьтакої точки зору говорить факт більш частого розвитку варикозногорозширення вен у жінок, що носить сімейний характер і проявляється учас вагітності або після пологів.

В основному варикозне розширення відбувається в системі великийпідшкірної вени, рідше в системі малої підшкірної, а починається з притокстовбура вени на гомілці. Природний перебіг захворювання на початковому етапідосить сприятливий перші 10 років і більше, крім косметичногодефекту, хворих може нічого не турбувати. Надалі, якщо непроводиться своєчасне лікування, починають приєднуватися скарги на почуттяважкості, втоми в ногах і їх набряклості після фізичного навантаження
(тривале ходіння, стояння) або в другій половині дня, особливо вжарку пору року. Слід розрізняти і точно з'ясовувати у пацієнта якогороду симптоми його турбують. Більшість хворих звертається зі скаргами наболі в ногах, але при детальному розпиті вдається виявити, що це самепочуття розпирання, важкості, налити в гомілках. При короткому відпочинку іпіднятому положенні кінцівки вираженість відчуттів зменшується. Самеці симптоми характеризують венозну недостатність на даному етапізахворювання. Якщо ж мова йде про біль, необхідно виключати інші причини
(артеріальна недостатність нижніх кінцівок, гострі венозні тромбози,суглобові болі та ін.)

Подальше прогресування захворювання, крім збільшеннякількості та розмірів розширених вен, призводить до виникнення трофічнихрозладів, найчастіше внаслідок приєднання неспроможності перфорантнихвен і виникнення клапанної недостатності глибоких вен. Трофічніпорушення на початковому етапі виявляються локальної гіперпігментацією шкіри,потім приєднується ущільнення (індурація) підшкірно-жирової клітковиниаж до розвитку целюліту. Завершується цей процес освітою виразково -некротичного дефекту, який може досягати в діаметрі 10 см і більше, авглиб поширюватися до фасції. Типове місце виникнення венознихтрофічних виразок - область медіальної кісточки, але локалізація виразок на гомілкиможе бути різною і множинної. На стадії трофічних розладівприєднуються виражений свербіж, печіння в ураженій ділянці; у ряду хворихвиникає мікробна екзема. Больовий синдром в області виразки може бути невиражений, хоча в частині випадків носить інтенсивний характер. На цьому етапізахворювання тяжкість і набряклість в нозі стають постійними. Венознівиразки відрізняються від артеріальних тим, що останні розвиваються, починаючи здистальних відділів кінцівки (зокрема при цукровому діабеті).
Некротичні дефекти при венозної недостатності не супроводжуютьсяперифокальним запаленням, виразки глибокі, з подритимі вертикальними краями,дно разом з мізерним фібринозно-серозним виділеннями покрито грануляціями,шкіра навколо виразок пігментована, підшкірна клітковина індурірована.

Основні моменти патогенезу:

1.Первічная недостатність клапанів поверхневої венозної системи.

2.Вторічная функціональна недостатність клапанів поверхневоївенозної системи.

3.Препятствіе на шляху венозного відтоку з кінцівки - це якправило чисто механічне перешкоду, таке як матка, пухлина, тромб (якнаслідок перенесеного тромбофлебіту).

4.Функціональні недостатність клапанів глибоких вен.

5.Функціональная недостатність клапанів перфорантних вен.

6.Ізмененіе тромботичної і фібринолітичної активності крові - ці зміни можуть вести до тромбоутворення, що не завжди виявляєтьсяклінічно, але завжди веде до порушень венозної гемодинаміки.

7.Артеріально-венозні анастомози - це можуть бути як вроджені,так і придбані стану, при яких з артеріальної системи ввенозну здійснюється артеріальний потоку крові, що різко збільшуєнавантаження на венозну стінку (стінка вени анатомічно не здатнавитримати такий потік крові).

8.Ізмененія гормонального фону. Як відомо жінки більш схильні до варикозної хвороби, ніж чоловіки, цей факт пов'язують з дисбалансомстероїдних гормонів. Доказом цього служать:
. Як вже говорилося чоловіки хворіють варикозної хворобою рідше ніж жінки.
. Хворобливі симптоми зустрічаються у жінок значно частіше ніж у чоловіків.
. Поява варикозно розширених вен і виникнення в них болю часто циклічні і пов'язані з рівнем статевих гормонів:

- зміни у венах виникають при вагітності, а після пологівпроходять; багато жінок при вагітності страждають від больових відчуттів узмінених венах, чого у них не було до вагітності;

- варикозні зміни наростають у міру збільшення термініввагітності;

- значна кількість жінок відчувають біль в кінцівках,біль як правило локалізована у венах, перед початком менструації; піддругій половині менструального циклу діаметр здорових і варикозних вензбільшується.
. Деякі автори відзначили, що серед жінок, що страждають варикозної хворобою, відсоток передчасного припинення вагітності нижче ніж в інших групах;
. Больовий симптом зменшується при прийомі гормонів;

9. Спадкові та вроджені фактори.

10. Тривале вертикальне положення людини (як правило під часроботи).

Перш ніж приступити до лікування варикозного розширення вен лікарповинен скласти гранично чітке уявлення про стан глибоких іперфорантних вен кінцівки. На сьогоднішній день не можна залишати жодного хворого без ультразвукового обстеження. Саме це дослідження,неінвазивний, вкрай інформативне, нетривале за часом іабсолютно необтяжливою для пацієнта, став основним у діагностицівенозної недостатності. Найбільш сучасною методикою єдуплексне сканування з кольоровим допплерівського картування, що дозволяєвиявити прохідність і стан клапанів глибоких вен, від гомілкових донижньої порожнистої, напрямок кровотоку в перфорантних і поверхневих венах.
При недоступності цього методу хворим потрібно провести стандартнуультразвукову допплерографию, хоча і поступається в інформативності ідіагностичної точності. Після широкого впровадження в практикуультразвукових методик роль класичної флебографії знизилася. Сьогодні цяметодика застосовується досить рідко, в основному при необхідностіреконструктивних операцій (шунтуючих чи пластичних) на глибоких венахкінцівки, і з кожним роком частота виконуваних флебографії знижуєтьсязавдяки накопиченню досвіду і підвищенню можливостей ультразвуковоїдіагностики.

Методи лікування

Всі методи лікування можна розділити на консервативні та хірургічні.

Консервативне лікування: направлено на компресію кінцівки дляусунення венозного рефлюксу. Єдиним способом такої профілактикиє еластична компресія кінцівок. Причому пацієнт повиненпочинати користуватися еластичними бинтами або панчохами з самого ранку, невстаючи з ліжка, коли підшкірні вени ще не заповнені, і носити їх уПротягом всього часу доби, поки він стоїть на ногах. Інакше ефекту віделастичної компресії не буде. Накладення бинтів потрібно починати відкінчиків пальців і рівномірно охоплювати всю кінцівку, не залишаючивільних ділянок до необхідного рівня. Еластичні панчохи забезпечуютьпрогресивне зниження проксимального тиску. Наукове пояснення,що виникають при компресії ефектів, з'явилося тільки в 1980 році. Прививченні швидкості кровотоку в стегнових венах, при одночасній компресіїповерхневих вен, було виявлено, що компресія у кісточок до 18 мм. рт.ст., ікри до 14 мм. рт. ст. збільшує швидкість венозного кровотоку поглибоких венах приблизно на 75% від початкового. Подальші дослідженнядозволили побудувати логічну схему застосування еластичної компресії влікуванні хронічної венозної недостатності. На даний моментзагальновизнаним є наступні рекомендації:
1. Еластична компресія до 17 мм. рт. ст. показана хворим з початковими формами варикозної хвороби людям із спадковою схильністю, особам з важкою фізичною працею і хворим переніс операцію на поверхневих венах;
2. еластична компресія від 17 до 20 мм.рт.ст. показана групі людей з початковими формами варикозної хвороби в ранньому періоді після операції, при підготовці до оперативного лікування і вагітним при наявності набряків нижніх кінцівок;
3. компресія понад 20 мм.рт.ст. показана хворим при наявності у них трофічних розладів, при неспроможності клапанного апарату, з симптомом Паркс-Вебера, Кліппель-Треноне, посмттромбофлебетіческім симптомом. Протипоказань для еластичної компресії немає.

Відносними протипоказаннями є тромбоцитопенія облітеруючізахворювання артерій нижніх кінцівок при вираженій ішемії.

Неможливо закінчити короткий виклад консервативних заходів,що застосовуються при венозній патології не зупинившись на застосуванні різнихмедикаментозних засобів. Провідне місце займає застосування препаратівгепарину: гепарин, гепароід, Гепатромбин. Так само до консервативного лікуванняможна віднести препарати, що впливають на відтік рідини з тканин і препаратибезпосередньо впливають на стінку вени: анавенол, ендотелон, ескузан,
Гінкор Форт, детралекс. Гомеопатичні средства: гаммамеліс, ескулюс,арніка, мазь календули.

Хірургічне лікування: показано, коли комплекс консервативнихзаходів не має успіху. Найбільш широко застосовується операціякомбінованої флебектоміі. Суть операції полягає у видаленні основногостовбура великої підшкірної вени і варикозно змінених приток.

Опис операції: косо-вертикальним розрізом паралельно і нижчепахової складки виконується розріз шкіри. Той час нижче гирла виділяєтьсявелика підшкірна вена. Обов'язково перев'язуються всі притоки (їх якправило 3-5), потім вену віджимають у гирла і перетинають між двомазатисками. Перев'язку гирла найкраще здійснювати з прошиванням, в цьомувипадку менша ймовірність "сповзання" лігатури та розвиткупісляопераційного кровотечі. Одночасно у медіальної кісточкивиділяється дистальний кінець вени. Там так само необхідно перев'язати 2-3великих припливу. Дистальний кінець вени перетинають і перев'язують. У венивводять зонд і по зонду видаляють основний ствол. Видалення стовбура виробляютьзавжди знизу вгору. При необхідності з додаткових розрізів видаляютьсязмінені притоки. Після перевірки гемостазу (відсутність кровотечі)накладаються шкірні шви. У післяопераційному періоді обов'язковонеобхідно застосовувати еластичне бинтування оперованою кінцівки.

У наші дні класична операція при варикозному розширенні вен,радикальна флебектомія в різних модифікаціях, частіше за Троянова -
Тренделенбурга, Бебкокку, наратив, зазнала значних змін. Наперше місце перш за все ставляться косметичні вимоги до операції, дояких відносяться застосування маленьких розрізів, атравматичногоінструментів, проведення розрізів шкіри в "правильних", "косметичних"напрямках, використання атравматичного ниток і шва при закритті шкірнихпокривів. Вважається, що флебектомія сама по собі як хірургічневтручання нічого складного не представляє, тому в усьому світі її частішевиробляють у загальнохірургічного стаціонарах. Але саме хворі, що пройшлиповз спеціалізованих флебологіческіх або ангіохірургіческіх відділень,частіше за все стикаються з рецидивами варикозного розширення вен і грубимикосметичними дефектами після операцій. Причини рецидивів можна розділитина дві великі групи. Перша - це похибки хірургічної техніки,часто зустрічаються в неспеціалізованих установах і які полягають унерадикальних флебектоміі. Друга група пов'язана з неповноюдоопераційної діагностикою. У пацієнтів пропускають (не проводитьсяультразвукове дослідження) виражену недостатність клапанів глибокихвен або неспроможність перфорантних, і стандартно виконуванафлебектомія втрачає будь-який сенс, тому що зберігається причина варикозногорозширення. Цим хворим необхідне розширення хірургічного втручання,що включає перев'язку перфорантних вен і/або корекцію клапанного апаратуглибоких вен.

Показання до ін'єкційної терапії (склеротерапії) при варикозномурозширенні вен дебатуються до цих пір. Метод полягає у введенні врозширену вену склерозирующего агента, подальшу її компресію,запустеваніе і склерозування. Сучасні препарати, які використовуються дляцих цілей (ін'єкційні-інфільтраційної і кріоконтактний метолом) доситьбезпечні, тобто не викликають некрозу шкіри або підшкірної клітковини приекстравазальний введенні. Частина фахівців користується склеротерапіїпрактично при всіх формах варикозного розширення вен, інші жвідкидають метод. Швидше за все, істина лежить десь посередині, і молодимжінкам з початковими стадіями захворювання має сенс застосовуватиін'єкційний метод лікування. Єдине, що вони повинні бути обов'язковопопереджені про можливість рецидиву (більш високому, ніж при хірургічномувтручанні), необхідності постійно носити протягом тривалогочасу (до 3 - 6 тижнів) фіксуючу компресійну пов'язку, ймовірностітого, що для повного ськлерозірованія вен може знадобитися кількасеансів.

До групи хворих на варикозне розширення вен слід віднестипацієнтів з телеангіоектазії ( "судинні зірочки") і сітчастимрозширенням дрібних підшкірних вен, оскільки причини розвитку цихзахворювань ідентичні. У даному випадку тільки склеротерапія єєдиним методом лікування після виключення ураження глибоких іперфорантних вен.

Новий спосіб екстравазальний корекції недостатніх клапанівглибоких вен, полягає в накладенні на стінку вени в зоні локалізаціївільних країв стулок неспроможного клапана каркасною спіралі у виглядіпілообразной кривої зі змінним діаметром на кінцях конструкції. Привиконання корекції запропонованим способом дана спіраль функціональна,тобто розширюючись під дією ретроградного кровоплину з одного боку
(клапанні синуси), відбувається звуження її з іншою (зона розташуваннявільних країв стулок венозного клапана).

Список літератури:
1. А.В. Гавриленко, С.І. Зник, Ф. А. Радкевич. Хірургічні методи корекції клапанної недостатності глибоких вен нижніх кінцівок .-

Ангіологія і судинна хірургія. - 1997. - № 2. - С. 127 - 134.
2. Jimenez Cossio JA. Епідеміологія варикозних захворювань. -
Флеболімфологія. - 1996. - № 1. - С. 8 - 12.
3. Лазаренко В.А., Пономарьов О.С., Єськов В.П., Тимченко П.Б. Курський державний медичний університет. Нормалізація функцій недостатніх клапанів глибоких вен нижніх кінцівок.
4. Кузин М. І. Хірургічні хвороби. - М.: Медицина. - 1995р.