Варикозне розширення вен

Д. Ф. Белоярцев

За результатами різних медичних статистичних досліджень віндустріально розвинених країнах (США, Великобританії, а також у Росії.)захворюваннями венозної системи нижніх кінцівок страждає до 20%населення, що визначає соціальну значимість проблеми. До того жнеобхідно враховувати, що в значному числі випадків (близько 1% населення)у хворих розвиваються ускладнені форми венозної недостатності,супроводжуються стійкої і тривалої інвалідизації пацієнтів

Слід розрізняти хронічні та гострі захворювання вен нижніхкінцівок, а також їх наслідки. До хронічних стани, що євроджені аномалії розвитку венозної системи, варикозне розширенняпідшкірних вен, недостатність перфорантних вен і клапаннанедостатність глибоких вен. Серед гострих захворювань виділяють гострийтромбофлебіт підшкірних або глибоких вен. До наслідків останньоговідноситься посттромбофлебітичний синдром.

Варикозне розширення підшкірних вен нижніх кінцівок

Це самостійне захворювання (яке може поєднуватися з іншимизаболевеніямі вен або бути їх наслідком), що має прогресуючетечію, що викликає незворотні зміни в підшкірних венах, шкірі, м'язах ікістках. Зовнішні прояви характеризуються наявністю розширених і звивистихвен на стопі, гомілці і стегні.

Точні причини цього захворювання не ясні.

Причини виникнення варикозної хвороби вивчали багато вітчизнянихі закордонні автори. У принципі всі існуючі теорії можна об'єднати вкілька груп. У першу групу (її ще можна було б позначити якгемодинамическая група, тобто головне в пусковому моменті і розвиткузахворюванняна думку авторів це розлади гемодинаміки) увійшли б дослідники,які вважали, що варикозна хвороба виникає як наслідокнедостатностіклапанного апарату поверхневої венозної системи, у другу групу увійшлибдослідники вважають, що головним пусковим моментом ємеханічнеперешкода току крові (цю групу можна було б позначить як групамеханістичних поглядів на розвиток варикозної хвороби), до третьої групимаєсенс віднести дослідників, які вважають, що варикозна хвороба розвиваєтьсявслідстві вродженої слабкості елементів венозної стінки (це групавродженоїсхильності до варикозної хвороби), до четвертої групи ми бвіднеслидослідника вважають головним у розвитку варикозної хворобинейроендокриннихпорушень, у п'ятому імунологічні порушення і алергічні реакції.
Такимчином, як ви бачите, теорій і гіпотез походження варикозної хворобибагато.але його виникнення пов'язують із спадковими порушеннями еластичностівенозної стінки, що реалізується через гормональні впливу і на тлівенозної гіпертензії [3]. На користь такої точки зору говорить факт більшчастого розвитку варикозного розширення вен у жінок, що носить сімейнийхарактер і проявляється під час вагітності або після пологів.

В основному варикозне розширення відбувається в системі великийпідшкірної вени, рідше в системі малої підшкірної, а починається з притокстовбура вени на гомілці. Природний перебіг захворювання на початковому етапідосить сприятливий, перші 10 років і більше, крім косметичногодефекту, хворих може нічого не турбувати. Надалі, якщо непроводиться своєчасне лікування, починають приєднуватися скарги на почуттяважкості, втоми в ногах і їх набряклості після фізичного навантаження
(тривале ходіння, стояння) або до торою половині дня, особливо в жаркийпору року. Слід розрізняти і точно ияснять у пацієнта якого родусимптоми його турбують. Більшість хворих бращается зі скаргами на болі вногах, але при детальному розпиті вдається виявити, що це саме почуттярозпирання, важкості, налити в гомілках. При навіть короткому відпочинку іпіднятому положенні кінцівки вираженість відчуттів зменшується. Самеці симптоми характеризують венозну недостатність на даному етапізахворювання. Якщо ж мова йде про біль, необхідно виключати інші причини
(артеріальна недостатність нижніх кінцівок, гострі венозні ромбози,суглобові болі та ін.)

Подальше прогресування захворювання, крім збільшення кількостіі розмірів розширених вен, призводить до виникнення трофічнихрозладів, найчастіше внаслідок приєднання неспроможності перфорантнихвен і виникнення клапанної недостатності глибоких вен. Трофічніпорушення на початковому етапі виявляються локальної гіперпігментацією шкіри,потім приєднується ущільнення (індурація) підшкірно-жирової клітковиниаж до розвитку целюліту. Завершується цей процес освітою виразково -некротичного дефекту, який може досягати в діаметрі 10 см і більше, авглиб поширюватися до фасції. Типове місце виникнення венознихтрофічних виразок - область медіальної кісточки, але локалізація виразок на гомілкиможе бути різною і множинної. На стадії трофічних розладівприєднуються виражений свербіж, печіння вураженій ділянці; у ряду хворих виникає мікробна екзема. Больовийсиндром вобласті виразки може бути не виражений, хоча в частині випадків носить інтенсивнийхарактер. На цьому етапі захворювання тяжкість і набряклість в нозі стаютьпостійними. Венозні виразки відрізняються від артеріальних тим, що останнірозвиваються, починаючи з дистальних відділів кінцівки (зокрема прицукровомудіабеті), некротичні дефекти при венозної недостатності несупроводжуютьсяперифокальним запаленням, виразки глибокі, з подритимі вертикальними краями,днопоряд з мізерним фібринозно-серозним виділеннями покрито грануляціями, шкіра

навколо виразок пігментована, підшкірна клітковина індурірована.

Основні моменти патогенезу:

1.Первічная недостатність клапанів поверхневої венозної системи,

2.Вторічная функціональна недостатність клапанів поверхневоївенозної системи,

3.Препятствіе на шляхах венозного відтоку з кінцівки - це якправило чисто механічне перешкоду, таке як матка, пухлина, тромб (як наслідок перенесеного тромбофлебіту),

4.Функціональні недостатність клапанів глибоких вен (ми розберемоцей феномен окремо),

5.Функціональная недостатність клапанів перфорантних

6.Ізмененіе тромботичної і фібринолітичної активності крові-ці зміни можуть вести до тромбоутворення, що не завжди проявляється клінічно, але завжди веде до порушень венозної гемодинаміки,

7.Артеріально-венозні анастомози - це можуть бути як вроджені,так і придбані стану, при яких з артеріальної системи в венозну здійснюється артеріальний потоку крові, що різко збільшує навантаженняна венозну стінку (стінка вени анатомічно не здатна витримати такийпотік крові),

8.Ізмененія гормонального фону. Це дуже важливе положення, томуми зупинимося на ньому більш докладно. Як відомо жінки більш схильні до варикозної хвороби, ніж чоловіки, цей факт пов'язують з дисбалансомстероїдних гормонів. Доказом цього є:

* Як уже говорилося чоловіки хворіють варикозної хворобою рідше ніжжінки.

* Хворобливі симптоми зустрічаються у жінок значно частіше ніж учоловіків,

* Поява варикозно розширених вен і виникнення в них болю частоциклічні та пов'язані з рівнем статевих гормонів. Доказом цього служатьнаступні загальновідомі факти:

- зміни у венах виникають при вагітності, а після пологівпроходять; багато жінок при вагітності страждають від больових відчуттів узмінених венах, чого у них не було до вагітності;

- варикозні зміни наростають у міру збільшення строків вагітності;

- значна кількість жінок відчувають біль в кінцівках, біль як правило локалізована в венах , перед початком менструації; в другій половині менструального циклу діаметр здорових і варикозних вен збільшується,

* Деякі автори відзначили, що серед жінок, що страждають варикозної хворобою, відсоток передчасного припинення вагітності нижче ніж в інших групах,

* Больовий симптом зменшується при призначенні гормонів,

* Існують згадки про те, що деякі жінки відчувають біль у венах нижніх кінцівок після "заняття любов'ю".

9. Спадкові та вроджені фактори,

10. Тривале вертикальне положення людини (як правило під часроботи).

Перш ніж приступити до лікування варикозного розширення вен лікарповинен скласти гранично чітке уявлення про стан глибоких іперфорантних вен кінцівки. На сьогоднішній день не можна залишати жодногофлебологіческого хворого без ультразвукового обстеження. Саме цедослідження, неінвазивний, вкрай інформативне в досвідчених руках,нетривале за часом і зовсім необтяжливе для пацієнта,стало основним у діагностиці венозної недостатності. Найбільш сучасноюметодикоює дуплексне сканування з кольоровим допплерівського картування,що дозволяє виявити прохідність і стан клапанів глибоких вен, відгомілковихдо нижньої порожнистої, напрямок кровотоку в перфорантних і поверхневихвенах. Принедоступності цього методу хворим потрібно провести стандартнуультразвуковудопплерографию, хоча і поступається в інформативності і діагностичноїточності.
Після широкого впровадження в практику ультразвукових методик ролькласичноїфлебографії в значній мірі зійшла нанівець. Сьогодні ця методиказастосовуєтьсядосить рідко, в основному при необхідності реконструктивних операцій
(шунтуючих чи пластичних) на глибоких венах кінцівки, і з кожнимрокомчастота виконуваних флебографія знижується завдяки накопиченню досвіду іпідвищеннюможливостей ультразвукової діагностики.

Методи лікування.

Всі методи лікування можна розділити на консервативні та хірургічні.
Природно на початку ми коротко зупинимося на консервативних заходах.

Консервативне лікуваннянаправлено на компресію кінцівки для усуненнявенозного рефлюксу. Єдиним способом такої профілактики єеластична компресія кінцівок. Причому пацієнт повинен починатикористуватися еластичними бинтами або панчохами з самого ранку, не встаючи зліжку, коли підшкірні вени ще не заповнені, і носити їх протягом всьогочасу доби, поки він стоїть на ногах. Інакше ефекту від еластичногобинтування не буде. Накладення бинтів потрібно починати від кінчиків пальціві рівномірно охоплювати всю кінцівку, не залишаючи вільних ділянок донеобхідного рівня.

Еластичні панчохи забезпечують прогресивне зниженняпроксимального тиску. Суворе наукове пояснення, що виникають прикомпресіїефектів, з'явилося тільки в 1980 році. При вивченні швидкості кровотоку встегнових венах, при одночасній компресії поверхових вен, буловиявлено,що компресія у кісточок до 18 мм. рт. ст., ікри до 14 мм. рт. ст.збільшуєшвидкість венозного кровотоку по глибоких венах приблизно на 75% відпочаткового.
Подальші дослідження дозволили побудувати логічну схему застосуванняеластичної комперессіі в лікуванні хронічної венозної недостатності. УЗараз загальновизнаним є наступні рекомендації:

1. Еластична компресія до 17 мм. рт. ст. показана хворим зпочатковими формами варикозної хвороби людям із спадковоюсхильністю, особам з важкою фізичною працею і хворимякі перенесли операцію на поверхових венах;

2. еластична компресія від 17 до 20 мм.рт.ст. показана групі людей зпочатковими формами варикозної хвороби в ранньому періоді після операції, припідготовці до оперативного лікування і вагітним при наявності набряків нижніхкінцівок; 3. компресія понад 20 мм.рт.ст. показана хворим при наявностіу них трофічних розладів, при неспроможності клапанного апарату, зс-мом Паркс-Вебера, хворим з с-мом Кліппель-Треноне, хворим з посмттромбо -флебетіческім с-мом. Протипоказань для еластичної компресії немає.
Відносними протипоказаннями є тромбоцитопенія облітеруючізахворювання артерій нижніх кінцівок при вираженій ішемії (ці хворівідносяться до групи з захворюванням артерій.

Неможливо закінчити короткий виклад консервативних заходів,що застосовуються при венозній патології не зупинившись на застосуванні різних

медикаментозних средств.Ведущее місце займає застосування гепарину:гепарину, гепароід, Гепатромбин. Так само до консервативного лікування можнавіднести препарату впливають на відтік рідини з тканин і препаратибезпосередньо впливають на стінку вени: анавенол, ендотелон, ескузан,
Гінкор Форт, детралекс. Гомеопатичні засоби: гаммамеліс, ескулюс,арніка, мазь календули

Хірургічне лікуванняпоказано, коли комплекс консервативних заходів не має успіху.
Найбільшшироко застосовується операція комбінованої флебектоміі. Суть операціїполягає у видаленні основного стовбура великої підшкірної вени і варикознозмінених приток.

Опис операції:косо-вертикальним розрізом паралельно і нижче пахової складки виконуєтьсярозріз шкіри. Той час нижче гирла виділяється велика підшкірна вена.
Обов'язково перев'язуються всі притоки (їх як правило 3-5), потім венупережимають у гирла і пере-сека між двома затисками. Перев'язку гирланайкраще здійснювала-влять з прошиванням, в цьому випадку менша ймовірність "сповзання "лігатури та розвитку післяопераційного кровотечі.
Одночасно у медіальної кісточки виділяється дистальний кінець вени. Там такж необхідно перев'язати 2-3 великих припливу. Дистальний кінець вениперетинають і перев'язують. У вени вводять зонд і по зонду видаляють основнийстовбур. Видалення стовбура виробляють завжди знизу в гору. При необхідності здодаткових розрізів видаляються змінені притоки. Після перевіркигемостазу (відсутність кровотечі) накладаються шкірні шви. Упісляопераційному періоді обов'язково необхідно застосовувати еластичнебинтування оперованою кінцівки.

У наші дні класична операція при варикозному розширенні вен,радикальна флебектомія в різних модифікаціях, частіше за Троянова -
Тренделенбурга, Бебкокку, наратив, зазнала значних змін. Наперше місце перш за все ставляться косметичні вимоги до операції, дояких відносяться застосування маленьких розрізів, атравматичногоінструментів, проведення розрізів шкіри в "правильних", "косметичних"напрямках, використання атравматичного ниток і шва при закритті шкірнихпокривів. Вважається, що флебектомія сама по собі як хірургічневтручання нічого складного не представляє, тому в усьому світі її частішевиробляють у загальнохірургічного стаціонарах. Але саме хворі, що пройшлиповз спеціалізованих флебологіческіх або ангіохірургіческіх відділень,частіше за все стикаються з рецидивами варикозного розширення вен і грубимикосметичними дефектами після операцій. Причини рецидивів можна розділитина дві великі групи. Перша - це похибки хірургічної техніки,часто зустрічаються в неспеціалізованих установах і які полягають унерадикальних флебектоміі. Друга група пов'язана з неповноюдоопераційної діагностикою. У пацієнтів пропускають (не проводитьсяультразвукове дослідження) виражену недостатність клапанів глибокихвен або неспроможність перфорантних, і стандартно виконуванафлебектомія втрачає будь-який сенс, тому що зберігається причина варикозногорозширення.

Цим хворим необхідне розширення хірургічного втручання,що включає перев'язку перфорантних вен і/або корекцію клапанного апаратуглибоких вен.

Показання до ін'єкційної терапії (склеротерапії) при варикозномурозширенні вен дебатуються до цих пір. Метод полягає у введенні врозширену вену склерозирующего агента, подальшу її компресію,запустеваніе і склерозування. Сучасні препарати, які використовуються дляцих цілей (ін'єкційні-інфільтраційної і кріоконтактний метолом) досить

безпечні, тобто не викликають некрозу шкіри або підшкірної клітковини приекстравазальний введенні. Частина фахівців користується склеротерапіїпрактично при всіх формах варикозного розширення вен, інші жвідкидають метод геть. Швидше за все, істина лежить десь посередині, імолодим жінкам з початковими стадіями захворювання має сенс застосовуватиін'єкційний метод лікування. Єдине, що вони повинні бути обов'язковопопереджені про возмжності рецидиву (більш високому, ніж при хірургічномувтручанні), необхідності постійно носити протягом тривалогочасу (до 3 - 6 тижнів) фіксуючу компресійну пов'язку, ймовірностітого, що для повного ськлерозірованія вен може знадобитися кількасеансів.

До групи хворих на варикозне розширення вен слід віднестипацієнтів з телеангіоектазії ( "судинні зірочки") і сітчастимрозширенням дрібних підшкірних вен, оскільки причини розвитку цихзахворювань ідентичні. У даному випадку тільки склеротерапія єєдиним методом лікування після виключення ураження глибоких іперфорантних вен. перфорантних вен нижніх кінцівок.

Новий спосіб екстравазальний корекції недостатніхклапанів глибоких вен, полягає в накладенні на стінку вени в зонілокалізації вільних країв стулок неспроможного клапана каркасноюспіралі у вигляді пілообразной кривої зі змінним діаметром на кінцяхконструкції.
При виконанні корекції запропонованим способом дана спіральфункціональна,тобто розширюючись під дією ретроградного кровоплину з одного боку
(клапаннісинуси), відбувається звуження її з іншою (зона розташування вільних краївстулок венозного клапана). Даний спосіб екстравазальний корекції поіндивідуальними показаннями був застосований нами у 12 хворих. При контрольноїпісляопераційної (через 30 днів) ретроградної флебографії недостатностікоррегіруемих вен.

Список використаної літератури:
1. А.В. Гавриленко, С.І. Зник, Ф. А. Радкевич. Хірургічні методикорекції клапанної недостатності глибоких вен нижніх кінцівок .-
Ангіологія і судинна хірургія. - 1997. - № 2. - С. 127 - 134.
2. Jimenez Cossio JA. Епідеміологія варикозних захворювань. -
Флеболімфологія. - 1996. - № 1. - С. 8 - 12.
3. Bergan JJ.Advance «Times New Roman» - in evaluation and treatment ofchronic venous insufficiency. - Angiology and Vascular
Surgery. - 1995. - № 3.
4. Лазаренко В.А., Пономарьов О.С., Єськов В.П., Тимченко П.Б. Курськийдержавний медичний університет. Нормалізація функцій недостатніхклапанів глибоких вен нижніх кінцівок.