Вірусні гепатити

Р Е Ф Е Р А Т

Вірусні гепатити

Калінін Н.Є.

Вірусні гепатити
I. Клініко-епідеміологічні особливості та етіологія

Вірусні гепатити група антропонозних вірусних захворювань з різниммеханізмом передачі та особливостями патогенезу, об'єднанихгепатотропними збудників та обумовленою цим схожістю клінічнихпроявів (жовтяниця, інтоксикація, гепатоспленомегалія).
В даний час вже доведено існування семи що відносяться до різнихгрупам вірусів, які є збудниками однойменних віруснихгепатитів (ВГ): вірус гепатиту А (HAV) збудник вірусного гепатиту А
(ВГА), вірус гепатиту В (HBV) збудник ВГВ, вірус гепатиту С (HCV)збудник ВГС, вірус гепатиту D (дельта вірус HDV) збудник ВГD,вірус гепатиту Е (HEV) збудник ВГЕ, вірус гепатиту F (HFV)збудник BГF, вірус гепатиту G (HGV) збудник BГG.
Як вважають, цим списком далеко ще не вичерпуються всі збудники ВГ.
ВГ широко поширені на всіх континентах, посідаючи за кількістю ураженихдруге місце після грипу. Якщо також врахувати, що реєструються далеко невсі випадки захворювань ВГ (повз увагу лікаря проходять безжовтяничну,стерті, легкі форми), частоту несприятливих наслідків і тривалістьперебігу захворювання, то по своїй соціальній значимості ВГ, безумовно,перевершують грип та інші ГРВІ.
Як свідчать статистичні дані - у світі (за неповними даними)близько 300 млн людей інфіковані HBV (хронічний гепатит, носійство).
Як підкреслювалося на IX Міжнародному конгресі з ВГ та захворюваньпечінки (Рим, 1996), частота виявлення маркерів ВГ, особливо HCV, у людей зхронічною патологією печінки настільки велика (до 7580%), що хронічнимигепатитами, мабуть, слід займатися не гастроентерологів, аінфекціоністам. Надзвичайно велика (від 17 до 90%) інфікованість хворихвідділень гемодіалізу, трансплантації органів, гематологічнихстаціонарів. Дуже часто HBV u HCV виявляються при гепатоцеллюлярноїкарциномі (до 90% випадків). В останні роки виявлено здатність деякихвірусів (особливо HBV) до мутацій, що утруднює їх виявлення, аможливість вертикальної передачі (від матері, хворої ВГВ або носія HBV)
раннє формування хронічного гепатиту у дитини.
Етіологічна розшифровка ВГ почалася в 1962 р, коли був виявлений першиймаркер ВГ - HBsAg. Подальші дослідження показали, що ураження печінкивикликають різні, дуже відрізняються за властивостями (табл. 1) та характерувзаємин з людським організмом віруси. Таким чином, припояві у хворого жовтяниці лікареві доводиться мати справу з абсолютнорізними за етіології захворюваннями, не дають до того жперехресного імунітету, внаслідок чого людина може хворіти віруснимигепатитами неодноразово.

Примітка. У таблицю не включені відомості про HFV u HGV, оскільки вони тільки починають вивчатися, і наявні дані поки що суперечливі.
Ще в 1973 році було прийнято рішення ВООЗ про роздільної реєстрації віруснихгепатитів (тоді мова йшла про ВГА та ВГВ). Потім ВГ неуточнений етіологіїбули об'єднані в групу "ні А, ні В гепатитів", пізніше розшифровану як
ВГС та ВГЕ. В даний час спеціальні методи дозволяють чіткоідентифікувати 5 різних гепатитів (ВГА, ВГВ, ВГС, ВГD, ВГЕ). (Тимбільший подив викликає той факт, що більшість лікарів все ще принапрямку хворих в стаціонар користуються терміном, прийнятим ще в 1898році, - "хвороба Боткіна"). Надійних маркерів для розпізнавання гепатитів Fu G поки немає, їх об'єднують у групу "ні А, ні Е гепатитів".
Незважаючи на значні відмінності в епідеміології, клініку, ускладнення ірезультатах ВГ різної етіології (табл. 2), існує ряд ознак,що дозволяють об'єднати всі ці захворювання в єдину групу. Основні загальніриси ВГ такі.

1. Всі ВГ - антропонози.

2. Всі збудники віруси, основним органом-мішенню для яких є печінка.

3. В основі розвитку хвороби лежить порушення функції печінки внаслідок цитолізу гепатоцитів.

4. Для типових випадків характерна циклічність перебігу хвороби: періоди інкубаціоннний, переджовтяничний, жовтяничний (виділяють період наростання, розпалу і згасання жовтяниці), реконвалесценції та залишкових явищ.

Тривалість кожного періоду визначається етіологією, дозою збудника, способом його проникнення в організм, генетичними особливостями і реактивністю людини, наявністю і характером супутніх захворювань, адекватністю лікувальних заходів та іншими факторами.

5. Провідні клінічні симптоми подібні, як і патогенез більшості з них.

6. Особливості зміни основних біохімічних показників, їх динаміка, діагностична і прогностична оцінка однотипні.

7. Закономірне, хоча і в різному ступені, залучення в патологічний процес інших органів і систем (переважно дігестівной).

Основні патогенетичні особенноcті ВГ обумовлені порушенням функції гепатоцитів головної мішені вірусів. Механізм пошкодження гепатоцитів різний при ВГ різної етіології. При ВГА відбувається безпосередній вплив вірусу, що проник в клітку, розмноження вірусу приводить до її загибелі. У випадках ВГВ головна роль належить імунних реакцій імунний цитоліз за участю Т-лімфоцитів-кілерів, надалі антитілозалежна імунний цитоліз, аутоімунні реакції. При ВГС багато механізмів подібні з такими при ВГВ, але HCV здатний, на відміну від HBV, і сам викликати цитопатогенну дія, подібно до HAV. Крім того, велика роль аутоімунних реакцій, а от антитілозалежна імунний цитоліз виражений слабкіше. Вірус гепатиту D цитопатогенну має пряму дію, імунне запалення слабо виражено, що і пояснює відсутність ефекту від застосування імуносупресивних препаратів. При ВГЕ, як і при ВГА, переважає безпосереднє цитопатогенну дію вірусу на клітину, але холестаз і залозиста трансформація клітин зустрічаються частіше.
У нормі гепатоцит живе до 150 днів, виконуючи величезна кількість різниххімічних реакцій. Він приймає саму активну участь у білковому
(розщеплення білків, синтез альбумінів, багатьох факторів згортаннякрові, ферментів, окремих фракцій глобулінів та ін), вуглеводному
(проміжний обмін вуглеводів, забезпечення енергетичних витрат організмуза рахунок мобілізації глюкози тощо) і ліпідному (перетворення жирів венергетичний матеріал, синтез ліпідів клітинних мембран і т.д.) обміні.
Печінка також бере участь у пігментному обміні, синтезі і засвоєнні багатьохвітамінів, синтезі і гідролізі ряду гормонів, знешкодження ендо-іекзотоксинів, обміні мікроелементів та ін Таким чином, печінка целабораторія організму, що підтримує хімічний гомеостаз, і її дисфункціяпризводить до расбалансірованію діяльності практично всіх систем.
Що з'являються при цьому в крові біологічно активні речовини і порушеннякровообігу особливо позначаються на органах дігестівной системи. Урезультаті у хворих розвиваються реактивний панкреатит, холецистит (набрякслизової жовчного міхура), патологія шлунка (гастрит, іноді ерозивний,в окремих випадках виразка), кишечника (недостатність перетравлення ввнаслідок порушення надходження жовчі, у більш пізні терміни кишковийдисбактеріоз). Тому кожен лікар, що лікує хворого ВГ, повинен враховувати,що особливості клінічного перебігу і результат хвороби значною міроювизначаються ступенем взаємного впливу печінки та інших органів дігестівнойсистеми, преморбідні станом цих органів.
Желтуха, один з найбільш яскравих симптомів ВГ, обумовлена тим, що припошкодженні гепатоцита порушується поділ його функцій (в нормі черезбіліарний полюс клітини в жовчні канальці виділяються різні компонентижовчі, через синусоїдальний продукти метаболізму в кров і лімфу), всепродукти надходять безпосередньо в кров. Порушується відтік жовчі,виникає набряк печінкової паренхіми.
Очищення організму від збудника відбувається завдяки діїспецифічних противірусних антитіл. Але HBV, HCV, HDV можуть тривалийчас (довічно) зберігатися в гепатоцит.
Класифікація ВГ досить складна. Мало встановити етіологію ВГ, слідще й дати йому характеристику з урахуванням тривалості, характеру процесу ітяжкості його перебігу, вираженості клінічних проявів (табл. 3).

* Крім гепатитів А і Е
Прокоментуємо деякі положення наведеної класифікації.
Носійство встановлюється у випадку, коли виявляються тільки вірусибез будь-яких клінічних і біохімічних ознак порушення функціїпечінки.
Субклінічний перебіг характеризується відсутністю клінічних проявівза наявності різного ступеня вираженості функціональних порушень,які визначають по біохімічних тестів.
Про загострення можна говорити, якщо погіршення самопочуття та/абобіохімічних показників настав ще до повної санації організму, прорецидиві якщо це ж відбулося після повного одужання і нормалізаціївсіх показників.
Про переважання цитолізу свідчить інтоксикаційний синдром на тлірізної інтенсивності жовтяниці, високої активності ферментів цитолізу
(AлAT u AcAT) за відсутності шкірного свербіння.
Про переважання холестатичного синдрому свідчать наявністьінтенсивної яскравою жовтяниці і свербежу при дуже помірних явищахзагальної інтоксикації і невисокий рівень цитолітичним ферментів в крові.
Холестатичні форми характеризуються тривалої (іноді 56 тижнів ібільше) наполегливої жовтяницею, різким болісним шкірним сверблячкою за відсутностіознак загальної інтоксикації і лише незначно підвищеної активностіцитолітичним ферментів.
Для оцінки ступеня тяжкості перебігу ВГ звертають увагу на вираженістьобщеінтоксікаціонного синдрому (слабкість, нудота, блювання, запаморочення,розміри і консистенція печінки, геморагічний синдром, поведінкахворого). Слід пам'ятати, що біохімічні показники і тяжкістьстану не завжди і не повністю корелюють. Найбільш прогностичнонесприятливі фульмінантний (блискавичні, раптово розвиваються форми).
При цьому швидко про-грессірует печінкова недостатність і так само швидко,протягом декількох днів розвивається її наслідок гостра печінковаенцефалопатія.
У клінічній картині ВГ розрізняють кілька періодів, тривалість іособливості перебігу яких значною мірою визначаютьсязбудником (табл. 4).
Таблиця 4. Характеристика періодів хвороби при вірусних гепатитах різноїетіології
| | Інкубаційний | Період | | Відновити | Виходячи |
| Етіологія | період | КЛИНИЧ | | - | |
| я | | ських | | вітельни | |
| ВГ | | виявлено | | й | |
| | | Ний | | період | |
| | | Преджел | желтуш | | |
| | | - | - | | |
| | | Тушний | ний | | |
| ВГА | 7-50 дн | 3-7 дн | 7-15 | 1-2 місяців | одужання |
| | | | Дн | | |
| ВГВ | 1,5-6 міс | до 3-4 | 3-5 | до 6 міс | одужання, |
| | | Тижнів | тижнів | і | хронизация, |
| | | | | Більш | носійство, рак |
| ВГС | до 14 тижнів | 7-8 дн | 3-5 | до 6 міс | одужання, |
| | | | Тижнів | і | хронизация, |
| | | | | Більш | носійство, рак |
| ВГD | коінфекція 1,5-6 | до 3-4 | 3-5 | до 6 міс | одужання, |
| | Міс | тижнів | тижнів | і | хронизация, |
| | Суперінфекція | | | більш | носійство, рак |
| | 1-2 місяців | | | | |
| ВГЕ | 14-50 дн | 3-9 дн | 1-6 | 2-3 місяці | одужання |
| | | | Тижнів | | |

переджовтяничний період має кілька варіантів перебігу.

1. Астено-вегетативний (зустрічається при всіх ВГ).

2. Диспептичний (зустрічається при всіх ВГ, але частіше при ВГА та ВГЕ, тому що саме для цих гепатитів характерна ентеральна фаза).

3. Артралгіческій (характерний для ВГВ, ВГС, ВГD). Болі в суглобах при цьому не супроводжуються їх деформацією, при-знаками запалення.

4. Псевдогріппозний або грипоподібний (характерний для ВГА та ВГЕ).

Лихоманка тримається не більше 23 днів, катаральні симптоми відсутні.

5. Алергічний (буває, хоч і рідко, при ВГВ, ВГС, ВГD). При цьому з'являються сверблячі уртикарний висипання, може підвищуватися температура.

Найчастіше зустрічається змішаний варіант, коли поєднуються ознаки двох -трьох варіантів.
Жовтяничний період настає тоді, коли рівень білірубіну в 1,52 разиперевищує норму (мал.). Але зазвичай за 12 дні до цього хворі звертаютьувагу на зміну кольору сечі (темніє) і калу (світлішає). У наступнідні жовтяниця наростає, але її інтенсивність не завжди корелює звираженістю інтоксикаційного синдрому. Проте, зниження апетиту,стомлюваність типові прояви цього періоду. Можуть виникати болі вживоті, що свідчать більшою мірою про холециститі, дискінезіїжовчовивідних шляхів, панкреатит. У розпалі хвороби чітко о?? ределяютсязбільшення печінки і селезінки. Артеріальний тиск має тенденцію дозниження, нерідко виявляється брадикардія. З моменту сечового криза
(кількість сечі збільшується, вона світлішає) жовтяниця починає зменшуватися.

Малюнок. Співвідношення концентрації білірубіну та активності

органоспецифічних печінкового ферменту АлАТ у

різні періоди хвороби.
Слід пам'ятати про особливості різних ВГ, які допомагають розпізнатиетіологію хвороби ще до проведення спеціальних методів дослідження.
Вірусний гепатит А:хворіють переважно діти та люди молодого віку;захворювання може виникати у вигляді спалахів;максимум захворюваності припадає на кінець літа осінь; зазвичайзахворювання починається гостро;у більшості хворих в переджовтяничний період спостерігається короткочасна
(13 дня) лихоманка без катаральних явищ;з моменту появи жовтяниці стан зазвичай поліпшується;в більшості випадків захворювання протікає легко;хронизация, рецидиви не характерні.
Вірусний гепатит В:є вказівки на перенесені у минулому (за 1,56 місяців до даногозахворювання) операції, парентеральні маніпуляції;захворювання зазвичай виникає у вигляді поодиноких випадків, але слід пам'ятати проможливості групових захворювань серед наркоманів, у статевих партнерів;захворювання розвивається поступово, повільно;переджовтяничний період частіше протікає по типу артралгіческого,диспептичного, вираженого астено-вегетативного синдромів без лихоманки;з моменту появи жовтяниці самопочуття не тільки не поліпшується, але частопогіршується, інтоксикація може зберігатися до сечового криза;в переджовтяничний і жовтяничний періодах можливі різні алергічніпрояви;захворювання частіше протікає у середньотяжкій формі;можливі затяжний перебіг, перехід у хронічну форму, носіння.
Вірусний гепатит С:захворювання частіше виникає в осіб, які перенесли переливання крові або їїкомпонентів, реципієнтів органів і тканин, наркоманів, ВІЛ-інфікованих;починається дуже поступово, часто без чітко вираженого переджовтяничнийперіоду;протікає переважно у вигляді легких форм, тим не менш, у більшостівипадків дає хронизацию (ця особливість послужила підставою для того,щоб ВГС називати "лагідний вбивця");на тлі "легкого перебігу" у хворих можуть виявлятися значнозбільшені печінка і селезінка, які не відповідають за своїми розмірами іщільності ні тяжкості перебігу, ні гостроті процесу;
HCV-інфекція іноді розпізнається лише тоді, коли у хворого вжесформувався цироз печінки;захворювання нерідко протікає з періодичними ферментативнимизагостреннями, які зазвичай не розпізнаються клінічно.
Дельта гепатит:групи ризику ті самі, що ВГВ, особливу увагу мають маркери ВГВ; у 60%хворих ще в переджовтяничний період виникає лихоманка, що зберігається і вжовтяничний період;часто з'являються болі в правому підребер'ї;якщо захворювання протікає за типом коінфекції, то протікає доситьважко, але частіше закінчується повним очищенням організму від збудника;якщо за типом суперінфекції то характерні загострення, рецидиви,хронизация;застосування кортикостероїдів обтяжує перебіг захворювання.
Вірусний гепатит Е:особливу групу ризику представляють користувачі, що відвідували країни Азії, Африки,
Південної Америки. (У 1996 році були спалахи і в Україні!);типовий вибуховий характер епідемій, пов'язаних з певними джереламиводопостачання;хворіють переважно люди молодого віку (1518 років);захворювання починається гостро, як при ВГА, але самопочуття після зниженнятемператури і появи жовтяниці не поліпшується;у більшості хворих ще в переджовтяничний період з'являється вираженийбольовий синдром (біль локалізується в правому підребер'ї та епігастральнійобласті), він зберігається і при появі жовтяниці;вірус вражає не тільки гепатоцити, але і ниркову тканину, тому гепатитнерідко поєднується з гломерулонефритом;у вагітних дуже важкий перебіг з високою летальністю (від 30 до 60 %);

спостерігається двуфазное підвищення активності трансфераз, що не має, якправило, клінічного відображення;кортикостероїди обтяжують протягом ВГЕ.
Вірусний гепатит F:вірус містить ДНК, розміри його 2737 nm, по морфології схожий заденовірусами;викликає спорадичний "ні А, ні Е" гепатит з фекально-оральним механізмомпередачі;в ураженій клітині вірус викликає Цитопатогенні ефект. (Вважають,однак, що це дія обумовлена не самим вірусом, а його здатністюпосилювати дію інших вірусів (зокрема, у 50% хворих ВГЕ виявлений
HFV);клінічні прояви подібні з такими при ВГА.
Вірусний гепатит G (ВГG):збудник ДНК-вірус, виділений з групи С-вірусів,відноситься до флавівірусам;за своєю структурою вірус неоднорідний, вже зараз відомо 3 варіанти HGV;основний механізм зараження парентеральний;групи ризику реципієнти крові та органів (органи, що використовуються дляпересадки в 17% містять HGV); вірус виявляють також у лімфоцитах;часто поєднується з ВГС (2090%). При такому поєднанні збільшуєтьсяймовірність виникнення фульмінантний форм; може поєднуватися також з ВГА,
ВГВ (до 20%);у групі "ні А, ні Е гепатитів" 7,5% випадків захворювання викликані HGV, алесеред фульмінантний форм у цій же групі 42,9% припадає на частку ВГЕ;вірус може персистувати роки, не викликаючи хронічну патологію печінки,але може бути причиною формування гепато-целлюлярной карциноми, цирозу,хронічного гепатиту;на відміну від інших ВГ, при ВГG AcAT значно вище AлAT (у 22,5 раза).
Слід підкреслити, що залишається ще багато спірних питань, що стосуютьсяпатогенезу, клініки, результатів ВГF і ВГG, проте, їх роль у патології печінкибезсумнівна.
В даний час особливу увагу набуває проблема гепатитів-мікст. Прице клініка не завжди складається з суми симптомів, властивих кожному ззахворювань.
Найбільш серйозне ускладнення, яке може виникнути в ході ВГ, гострапечінкова енцефалопатія (ОПЕ). В її перебігу розрізняють 4 стадії.
I стадія (прекома, початковий період) характеризується зміною поведінкихворого, емоційною нестабільністю, сонливість вдень, появою
"Ляскати тремору".
В II стадії (прекома, заключний період) у хворого з'являєтьсясплутаність свідомості, порушується орієнтація в навколишньому, нерідко буваєпсихомоторне збудження.
У III стадії (початковий період коми) втрачається контакт з хворим, алереакція його на біль ще збережена.
У IV стадії (глибока кома) реакція на навколишнє, навіть на больовіроздратування повністю втрачається.
Ці клінічні прояви ОПЕ поєднуються з іншими загрозливимипроявами: розміри печінки зменшуються, вона стає м'якою, а потімможе зовсім "сховатися" за реберної дугу; з'являються крововиливи нашкірі, іноді носові, шлункові кровотечі; можливе підвищеннятемператури до 38 ° С і вище; прогресують зміни біохімічнихпоказників, які свідчать про порушення функції печінки. У молодих осіб у
IIIII стадії ОПЕ частіше спостерігається метаболічний ацидоз, у літніхалкалоз, що необхідно враховувати при призначенні лікування.
Летальність при розвитку ОПЕ III і тим більше IV ступеня може досягати
80-90%.

II. Ускладнення, наслідки, діагностика і принципи лікування
Крім гострої печінкової енцефалопатії (ОПЕ) при фульмінантний формах ВГможе розвиватися й інше грізне ускладнення - гостра ниркованедостатність (ГНН), в основі якої лежить мікротромбірованіе нирковихкапілярів у фазі гіперкоагуляції дисемінованого внутрішньосудинногозгортання (ДВС).
Таким чином, при особливо тяжкому перебігу ВГ в результаті різкого порушенняфункцій печінки може розвиватися комплекс патологічних реакцій істанів - ОПЕ, гострої ниркової недостатності, ДВЗ. Ці ускладнення притаманні головним чином ВГВ і
ВГD, а також ВГЕ у вагітних. Дуже рідко виникають при ВГА і ВГС. Чи невиключено, що вони зустрічаються також при "ні А ні Е гепатитах".
ДВС у фазі гіпокоагуляція може стати причиною виникнення масивнихкровотеч - шлункових, маткових та ін Більш того, що виникли на тлі ВГерозії і навіть виразки слизової шлунка нерідко стають в подальшомуанатомічним субстратом для виникнення кровотеч.
Особливе значення має гострий ВГ під час вагітності. На його тлі можутьвідбуватися мимовільні викидні. У дитини, народженої від матері,перенесла ВГВ, незалежно від терміну вагітності велика ймовірністьформування хронічного гепатиту. При ВГЕ у вагітних часто виникаютьфульмінантний форми.
Порушення кровообігу в гепатобіліарної системи на тлі ВГ може бутиоднією з причин формування реактивного панкреатиту (що посилюєдиспептичний, больовий, інтоксикаційний синдроми) і одним з факторіврозвитку хронічної патології підшлункової залози.
Набряк головки підшлункової залози може приводити до того, що до печінковимфакторів холестазу приєднується позапечінкові. Порушення надходженняжовчі в жовчний міхур супроводжується розвитком запального процесу вньому (гострий холецистит або загострення хронічного).
Зниження реактивності організму нерідко створює основу розвиткузапальних процесів у різних органах, особливо за наявностіпевних передумов (обтяжений анамнез).
Найбільш характерні результати гострих ВГ різної етіології (одужання,носійство вірусу, хронічний гепатит, цироз печінки, гепатоцелюлярнакарцинома) представлені в таблиці 2 (див. "Лiкування та дiагностика", 1997,
№ 1, с. 34). Крім того, можливе повне відновлення функції печінки приформуванні надалі хронічної патології дігестівной системи
(панкреатит, холецистит, гастрит та ін.)
Хронічний гепатит (ХГ) після гострого ВГВ розвивається у 15-20% хворих.
Цьому сприяють алкоголізм, порушення харчування, неправильне, інодінадмірно активне і патогенетично необгрунтоване лікування, генетичнічинники та ін Прогностически несприятливим є тривала (більше 1,5
- 3 міс) HBs-антигенемії і тривале (більше 1,5 - 2 міс) персистирование
HBeAg.
У відповідності з міжнародною класифікацією 1988 виділяють дваосновні, патогенетично розрізняються форми хронічного ВГВ --реплікативних і інтегративну.
Реплікативних (HBeAg-позитивна) форма протікає зазвичай за типомхронічного активного гепатиту (ХАГ). Ступінь зниження клітинного ігуморального імунітету, наявність аутоімунних реакцій при цьому визначаютьйого прогноз, що отримало відображення і в назві: ХАГ з повільнопрогресуючим перебігом (якщо виявляється тільки зниження імунітету), ХАГзі швидко прогресуючим перебігом (якщо приєднуються до того жаутоімунні реакції і з'являються антитіла до печінкової ліпопротеїди). Уостанньому випадку створюються умови для більш швидкого переходу захворюванняв цироз і далі навіть у гепатоцелюлярну карциному.
При інтегративної формі ХГ HBeAg в крові відсутній, а в гепатоцит вірусзберігається в інтегрованому стані. У кров при цьому надходять
"Порожні" вірусні частки. Такий гепатит отримав назву "хронічнийперсистуючий гепатит "(ХПГ). Він протікає зазвичай тривалішим ідоброякісні, ніж ХАГ, але його фінал може бути таким самим.
У поледніе роки погляд на класифікацію ХГ зазнав змін. У 1994 році
Світовий конгрес гастроентерологів (WCOG) підтримав пропозицію
Міжнародної робочої групи про зміну термінології хронічнихгепатитів. Було визнано недоцільним поділ хронічних гепатитівна ХАГ та ХПГ. Однак у наших інструктивних документах ця класифікаціяпоки не узаконена, терміни "ХПГ" і "ХАГ" зустрічаються в усіх медичнихкерівництві. Лікар, знайомлячись з літературою, повинен мати уявлення прообох класифікаціях. Тим більше, що принципи поділу хронічного ВГСна ХАГ і ХПГ недостатньо чітко обгрунтовані і ці терміни стосовнонього практично не використовуються.
Діагностика. Крім обліку клінічних проявів, описаних в першій частиністатті, в діагностиці ВГ велике значення мають результати лабораторнихдосліджень. Звичайні клінічні аналізи крові, сечі, калу будь-якихспецифічних змін не виявляють. При відсутності супутньої патологіїможуть бути помірні лейкопенія і лімфоцитоз, нормальна або уповільнена
ШОЕ.
У сечі в переджовтяничний період виявляється підвищений рівень уробіліну, прирозвитку жовтяниці стає позитивною реакція на жовчні пігменти (сечатемніє).
У розпалі хвороби (на висоті жовтяниці) кал може придбати сіре забарвлення, ареакція на стеркобілін стає негативною.
Особлива роль при обстеженні хворих на ВГ належить біохімічним методамдослідження крові (табл. 5), що дозволяє оцінити різні сторонидіяльності печінки і навіть прогнозувати перебіг хвороби.
Таблиця 5. Основні біохімічні показники функціонального станупечінки при вірусних гепатитах
| Показник | Норма | Спрямованість змін |
| Показники | | |
| цитолізу | | |
| Аланінамінотрансф | 0,1-0,7 | Значно підвищується |
| ЕрАЗ (АлАТ) | нмоль/(ч • л) або | |
| | 20-40 ОД | |
| Аспартатамінотран | 0,1-0,45 | - "- |
| сфераза (АсАТ) | нмоль/(ч • л) або | |
| | 10-15 ОД | |
| Лактатдегідрогена | 100-340 МО | Підвищується |
| за (ЛДГ) | | |
| Показники | | |
| синтетичної | | |
| здібності | | |
| Загальний білок | 65-85 г/л | Знижується пропорційно тяжкості |
| Протромбіну | 80-100% | - "- |
| Фібриноген | 2-4 г/л | - "- |
| Тимолова проба | До 4 ЕД | А, Е - підвищується |
| | | В, С, D - норма або знижується |
| Холестерин | 3,9-6,5 ммоль/л | Знижується при тяжкому перебігу, але |
| | | Підвищується при холестазі |
| | | |
| Показники | | |
| видільної | | |
| функції | | |
| Білірубін | Загальний 8,5-20,5 | Підвищується за рахунок прямого, |
| | Мкмоль/л | іноді значно |
| | Прямий 0-3,4 | |
| | Мкмоль/л | |
| Лужна | 1-3 мкмоль/(ч • л) | Значно підвищується при |
| фосфотаза (ЩФ) | або до 5 ЕД | холестазі |

Усі дослідження проводять в динаміці, використовуючи один і той же метод - або кінетичний, або колориметричні. Крім того, обов'язково слід зіставляти показники.
АлАТ - це органоспецифічних фермент печінки, АсАТ - фермент множинноїлокалізації. Зазвичай співвідношення АлАТ: АсАТ> 1,0. При тяжкому перебігу ВГцей показник наближається до 1,0 або стає менше. Важливо пам'ятати,що якщо дослідження проводиться колориметричні методом, то АлАТ і АсАТслід визначати не тільки в цілісній, але також у розведеною в 10 разівсироватці, і лише в цьому випадку можна виявити справжнє підвищення їх рівня.
Крім змісту загального білка бажано визначати рівень альбумінів (А)і глобулінів (Г). У нормі співвідношення А/Г становить 1,2-1,5. При ВГпроцесссинтезу альбуміну, що відбувається в печінці, порушується, і А/Г моженаближатися до 1,0 або стати менше, що відображає тяжкість перебігу хвороби.
При визначенні ЛДГ особливе значення має можливість дослідження фракційферменту, тому що лише один з них (ЛДГ5) міститься переважно в печінціі, отже, може відображати її стан.
Крім загального білірубіну слід визначати його пряму і непряму фракції.
У нормі в крові міститься переважно непрямий білірубін, а при ВГвідзначається значне переважання прямого. Підвищення рівня непрямогобілірубіну у хворих і/або реконвалесцентів відбувається при триваломухолестазі, синдромі Жильбера.
Імунологічні методи використовуються при ВГ для їх етіологічноїрозшифровки (необхідність у якій визначається епідеміологічнимиособливостями, деякими відмінностями щодо хворих до лікарськихпрепаратів, зокрема, кортикостероїдів, інтерферону), а також виявленняступеня сенсибілізації (аутоантитіла до печінкової ліпопротеїди, імуннікомплекси), що допомагає прогнозувати наслідки.
Для встановлення етіології ВГ методом імуноферментного аналізу (ІФА) аборадіоімунного аналізу (РІА) за допомогою стандартних тест-систем визначаютьнаявність специфічних маркерів.
ВГА. Про гостроту процесу свідчать антитіла класу М (анти-HAVIgM).
Вони з'являються ще в інкубаційному періоді і зберігаються до 3-5 місяців.
Анти-HAVIgG з'являються майже одночасно, але зберігаються кілька років,свідчать про перенесеної в минулому інфекції і захищаючи від повторногозараження. Вірус може бути спеціальними методами виділений з калу востанній тиждень інкубаційного періоду та перший тиждень хвороби. Такимчином, коли у хворого з'являється жовтяниця, він вже практично незаразний.
ВГВ. У сироватці крові можна виявити як окремі антигени, так і антитіладо них. HBsAg з'являється?? ся перший - вже через 1-2 тижні після інфікування,рідко пізніше; на фоні клінічних проявів може персистувати. Якщозберігається більше 7 місяців, то велика загроза хронізації. Наявність тільки HBsAgне є доказом того, що цей хворий в даний час хворийсаме ВГВ, тому що HBs-антигенемії може бути всього лише проявомносійства.
Антитіла М до HBsAg з'являються на 4-12 тижнів після зараження, але виявляютьсяпізніше, зазвичай після зникнення HBsAg. Титри анти-HBsIgM ростуть повільно,протягом декількох місяців, потім їх змінюють анти-HBsIgG, якізберігаються до 10 років і більше.
HBcAg можна виявити тільки в печінці при пункційної біопсії.
Анти-HBcIgM виявляються в крові з першими ознаками хвороби, але титриневисокі і виявляються приблизно у 40-45% хворих, що пояснює їхвідносно малу діагностичну цінність. Анти-HBcIgM можуть зберігатисядо 1,5 - 2 років, анти-HGcIgG - 5-7 років.
HBeAg - це антиген інфекціозності, показник гостроти процесу. З'являєтьсямайже одночасно з HBsAg, але тривалість його перебування в кровівизначає особливості перебігу та прогноз ВГВ. Якщо HBeAg виявляється вкрові більше 10 тижнів, часто настає хронизация.
Анти-HBeIgM з'являються після зникнення HBeAg, що свідчить прощо почалося одужання. Ці антитіла можуть виявлятися в крові до 2років, що теж знижує їх значущість як маркерів гострої фази. У більшпізні терміни виявляються анти-HBeIgG.
ВГС. Через 1,5-2 тижні після зараження в крові з'являється РНК HCV, а щечерез місяць - антитіла до HCV. І зараз ще в більшості випадків длявиявлення маркерів ВГС використовують стандартні методики ІФА і РІА, незважаючина те, що вони не володіють високою чутливістю (виявляють антитілалише при високій їх концентрації) і специфічністю (хибнопозитивнірезультати можливі при гнійно-запальних захворюваннях, алкогольних іаутоімунних гепатитах, деяких інших захворюваннях і патологічнихстанах). Анти-HCVIgM з'являються в крові не тільки при гострому ВГС, а йпри загостренні хронічного, тому поки що немає надійні критеріїгостроти ВГС.
В останні роки все більшу увагу привертає полімеразна ланцюговареакція (ПЛР), що володіє високою специфічністю та чутливістю (вкрові виявляються навіть поодинокі вірусні РНК), однак у нас в країнівона поки що практично не застосовується.
ВГD. HDV можна виявити в крові протягом першого тижня хвороби, але потімшвидко настає сероконверсії - з'являються анти-HDVIgM, які виявляютьсяприблизно протягом 4 тижнів, потім їх змінюють антитіла класу G (анти-
HDVIgG). При суперінфекції в крові можна виявити антитіла обох класів,при хронічному ВГD у високих титрах багато років зберігаються анти-HDVIgG, апри загостреннях з'являються і анти-HDVIgM.
Так як ВГD поєднується з ВГВ, можна виявити одночасно і різнімаркери ВГВ. А ось HBsAg може іноді зникати за рахунок активногоспоживання цього антигену HDV для своїх "будівельних" цілей.
Персистирование маркерів ВГВ і ВГD у хворого з цирозом може бутипередвісником розвитку в нього у найближчому