реферат

На тему: Вірусні гепатити

Виконала лікар-інтерн

Останкова А. Ю.

Семипалатинськ
Вірусні гепатити - поліетіологічная група антропонозних віруснихзахворювань, що супроводжуються симптомами інтоксикації та ураженням клітинпечінки, з множинними шляхами передачі.

Класифікація

Класифікація клінічних проявів і результатів ВГ

А. Виразність клінічних проявів: а) клінічні - жовтяничним, стерті, безжовтяничну ; б) субклінічні (інаппарантние) варіанти.

Б. Циклічність перебігу: а) гостре; б) затяжний (підгострий); в) хронічне.

В. Тяжкість: а) легка форма;
6) среднетяжелой форма; в) важка форма; г) фульмінантна (блискавична) форма.

Г. Ускладнення: а) гостра печінкова енцефалопатія (ОПЕ): ОПЕ I-II ступеня (прекома ): ОПЕ
III-IV ступеня (кома); б) загострення (клінічні, ферментативні); в) функціональні та запальні захворювання жовчних шляхів.

Д. Виходячи і наслідки: а) видужання; б) залишкові явища: постгепатитних гепатомегалія , затяжнареконвалесценція; в) затяжний гепатит; г) безсимптомне вірусоносійство; д) хронічний персистуючий гепатит (ХПГ); е) хронічний активний гепатит (ХАГ); ж) цироз печінки; з) первинний рак печінки.

Серед вірусних гепатитів (ВГ) в залежності від етіології виділяють:вірусний гепатит А (ВГА), вірусний гепатит Е (ВГЕ) - з фекально-оральниммеханізмом передачі, вірусний гепатит В (ВГВ), вірусний гепатит D (ВГ D),вірусний гепатит С (ВГС) та інші в залежності від збудника хвороби
(цитомегаловірусна, лістеріозная інфекція).

Загальною властивістю всіх вірусів, збудників ВГ, є їх тропізмом догепатоцитах людини. До цього часу добре вивчено 5 вірусів,що викликають захворювання у людини. Джерелом інфекції є тількичоловік. Зараження вірусами гепатитів А і Е відбувається фекально-оральнимшляхом, в деяких випадках не виключається і парентеральний механізмзараження. Віруси гепатитів В, С, D передаються парентеральним шляхом припорушення цілісності шкірних покривів або переливанні крові та їїпрепаратів, крім альбуміну і імуноглобулінів.

Захворюваність вірусними гепатитами висока, особливо при ВГА (середдорослого населення у 70-80% людей є антитіла до цього вірусу) та ВГЕ.
Гепатити В, С, D зустрічаються рідше, і частота їх залежить від рівнямедичної допомоги. При гепатитах з парентеральним шляхом зараження можливийтрансплацентарний шлях передачі від матері до плоду - як під часвагітності, так і під час пологів.

Діагностичні критерії

Опорні ознаки:
. контакт з хворими на вірусний гепатит або вказівки на гемотрансфузії, ін'єкції, лікування зубів, оперативні втручання протягом 2-6 місяців, що передували захворюванню;
. зниження апетиту, аж до анорексії на тлі нерізкий болю в ділянці печінки;
. поява сечі темного кольору;
. збільшення розмірів печінки з помірною хворобливістю при пальпації;
. наявність жовтушності шкірних покривів і склер;
. зміна кольору калу (ахолічний).

Факультативні ознаки:
. підвищення температури тіла до фебрильных цифр;
. наявність блювоти (1-2 рази на день) протягом декількох днів;
. збільшення селезінки;
. наявність болю в ділянці суглобів, свербіння шкірних покривів і висипань на шкірних покривах (синдром кроста-Джанотті).

Лабораторні та інструментальні методи обстеження

Основні методи:
. загальний аналіз крові (лейкопенія або нормоцітоз з лімфоцитоз і нормальною ШОЕ);
. загальний аналіз сечі з визначенням рівня уробіліну та жовчних пігментів

(наявність уробіліну в сечі в переджовтяничний і ранньому періоді реконвалесценції та жовчних пігментів у жовтяничний періоді);
. біохімічний аналіз крові з визначенням змісту білірубіну (при жовтяничних формах збільшено за рахунок зв'язаної фракції), активності аланінамінотрансферази (підвищена не менш ніж у 5 разів), Тимолова проби

(збільшені показники), протромбінового індексу (знижений, особливо при гострій печінковій енцефалопатії III-IV ст.):
. при наявності епідеміологічних даних серологічне визначення антигенів і антитіл до ВГА, ВГВ, ВГ D, ВГС, ВГЕ з використанням високочутливих методів (ІФА, РІА) у фракціях IgM і IgG.

Додаткові методи:
. визначення змісту стеркобіліна в калі;
. визначення рівня холестерину,?-ліпопротеїдів, розгорнутої коагулограми, активності лужної фосфатази, фруктозомонофосфатальдолази;
. визначення змісту ретикулоцитів в крові, осмотичній резистентності еритроцитів;
. обстеження на герпесвірусних інфекцій (вірус простого герпесу, цитомегаловірус, вірус Епстайна-Барра);
. УЗД печінки і при необхідності комп'ютерна томографія органів черевної порожнини;
. електроенцефалографія;
. визначення рівня гемоглобіну в плазмі крові та сечі при підозрі на

ВГЕ.

Етапи обстеження

У кабінеті сімейного лікаря: епідеміологічний анамнез, загальний огляд
(звернути увагу на розмір печінки).

У поліклініці (діагностичному центрі): о6щій аналіз крові і сечі звизначенням рівня уробіліну та жовчних пігментів; біохімічний аналізкрові (АлАТ, тимолова проба, білірубін).

У клініці: серологічні дослідження та при необхідностідодаткові методи дослідження.

Перебіг, ускладнення, прогноз

Варіанти клінічного перебігу

Виразність клінічних проявів у кожному конкретному випадку незалежить від етіології гепатиту. Найбільш важкий перебіг ВГВ, а особливо
ВГD, однак і при ВГА можлива виражена інтоксикація з порушеннямпігментного обміну.

При субклінічний перебіг діагноз вірусного гепатиту встановлюєтьсятільки на підставі лабораторного обстеження хворих. За даними багатьохдослідників, вірусні гепатити в більшості випадків протікають безжовтяниці, тобто за відсутності кардинального ознаки для діагностикивірусних гепатитів. Це найбільш часто спостерігається при вірусному гепатиті С.

безжовтяничну варіанти вірусних гепатитів протікають з симптомамиінтоксикації, збільшенням розмірів печінки, але без жовтяниці. При стертихформах всі клінічні ознаки мінімально виражені. Субклінічний
(інаппарантний) варіант клінічно не виявляється, але збільшена активність
АлАТ в крові.

Типові, тобто жовтяничним, форми хвороби протікають циклічно ісупроводжуються наявністю інкубаційного періоду різної тривалості,в залежності від етіології гепатиту, переджовтяничний (продромального),жовтяничного періоду та періоду реконвалесценції.

За тривалістю захворювання вірусні гепатити підрозділяються нагострі (до 3 міс), затяжні (від 3 до 6 міс) і хронічні (понад 6 міс).
ВГА у дітей протікає доброякісно і переходу в хронічне протягом неспостерігається.

Критерії тяжкості стану. В оцінці тяжкості стану хворих на віруснігепатитами має значення ступінь вираженості інтоксикації (слабкість,млявість, швидка стомлюваність, нудота, блювота, головний біль, психічніпорушення), приєднання геморагічного синдрому (висип на шкірі ікровотечі з порожнинних органів) і певною мірою ступіньвираженості біохімічних порушень, з яких найбільш важливий змістзагального білірубіну, особливо його вільної фракції, і протромбіновий індекс.
Так, при легкому перебігу захворювання рівень загального білірубіну не перевищує
85 мкмоль/л, вільного - 25 мкмоль/л, при середньотяжкому - відповідно
85-150 мкмоль/л і до 51 мкмоль/л, при важкій формі вміст загальногобілірубіну перевищує 150 мкмоль/л, при цьому 1/3 загального становить вільнафракція. У дітей першого року життя, навіть при важких ураженняхпечінки, тобто при фульмінантний течії, вміст загального білірубіну можене перевищувати 90 мкмоль/л.

Протромбіновий індекс при легкому перебігу захворювання в нормі (0,8-1,1),при середньотяжкому - 0,6-0,7, при важкому - менше 0,6, а при фульмінантнийформі знижується до 0,15-0,2, що свідчить про несприятливий прогноззахворювання.

Ускладнення:
. при ВГВ, змішаної інфекції вірусних гепатитів (В + D). ВГС може розвиватися, особливо у дітей до року, гостра печінкова енцефалопатія

(ОПЕ), яка супроводжується комою;
. загострення вірусних гепатитів, які можуть бути виражені клінічно або визначатися за даними лабораторних досліджень. Однак завжди потрібно пам'ятати, що загострення може бути пов'язано з нашаруванням іншого гепатотропними вірусу (наприклад, на вірус У нашаровується вірус D) чи приєднанням інтеркурентних захворювання;
. функціональні та запальні хвороби жовчних шляхів.

Прогноз в основному сприятливий, особливо при ВГА. При віруснихгепатитах з парентеральним шляхом передачі та ВГЕ можливі летальні результативід ОПЕ (0,2-1 %).

Після перенесеного ВГА в більшості випадків настає одужання,але протягом 2-3 міс можуть спостерігатися залишкові явища у вигляді:постгепатитних гепатомегалії; тривалої реконвалесценції. При ВГВ,змішаній формі (ВГВ + ВГ D) і ВГС можливе формування безсимптомноговірусоносійства, хронічних форм хвороби, цирозу та первинного ракупечінки. Приблизно у половини хворих при ВГС розвиваються хронічні формихвороби.

Диференціальний діагноз

Проводиться серед вірусних гепатитів різної етіології, а також зіншими станами, що супроводжуються жовтяницею (інфекційний мононуклеоз,ієрсиніози, жовтяничний лептоспіроз, гематологічні хвороби, малярія,природжений гепатоз, каротинові жовтяниця, жовта лихоманка в тропічнихкраїнах, обтураційній жовтяниці і т. д.). У продромальному періодідиференційний діагноз проводиться з ГРВІ, особливо з аденовірусноїінфекцією, глистові інвазії, апендицитом, холецистит, дискінезіяжовчовивідних шляхів.

Формулювання діагнозу

Вірусний гепатит А, легкий перебіг.

Вірусний гепатит А (стерта форма), легкий перебіг.

Вірусний гепатит В (НВsАg +), тяжкий перебіг; ускладнення - гострапечінкова енцефалопатія (кома I).

Вірусний гепатит змішаної етіології (В + D), фульмінантний течія,ускладнення - ОПЕ.

Лікувальна тактика

Хворі на вірусні гепатити підлягають госпіталізації в інфекційністаціонари і лише у виняткових випадках, за погодженням зепідеміологами, можна лікувати вдома хворих на ВГА при легкому перебігузахворювання. У гострому періоді гепатиту всім хворим незалежно від тяжкостістану показаний постільний режим до явного поліпшення стану. Важливезначення надається дієті з призначенням лікувального стіл № 5а та № 5 по
Певзнером. Їжа повинна бути піддана спеціальній кулінарній обробці длябільш легкого її засвоєння (м'ясо, риба у відвареному вигляді, овочі у вигляді пюре,каші напіврідкі). Рекомендується рясне питво, до 1,5-2 л на добу, у виглядісоків (березовий, виноградний, яблучний), а також у вигляді 5% розчинуглюкози, чаю з медом або цукром і лимоном, відвару шипшини. Необхідновживати фрукти до 1 кг на день (яблука, груші, кавуни, виноград). Дієтудотримуються протягом 3-6 міс.

Медикаментозне лікування призначається залежно від тяжкості стану,етіології вірусного гепатиту та ймовірності хронізації патологічногопроцесу. Для лікування використовують:
. кошти дезінтоксикаційної терапії: 5-10% розчин глюкози, 0,9% розчин NаС1, розчин Рінгера, 5-10% розчин альбуміну, реополіглюкін, розчини з набором амінокислот, до складу яких не входить спирт;
. засоби, що впливають на обмін речовин в печінці: рибоксин, есенціале, цитохром С, глюкокортикоїди (преднізолон, дексазон), комплекс вітамінів (А, В, С, Е);
. протизапальні засоби: інгібітори протеолізу (контрикал, трасілол, гордокс), глюкокортикоїди, десенсибилизирующие препарати;
. кошти коригуючої терапії: діуретики при набряково-асцитичної синдромі; гідрокарбонат натрію при ацидозі; свіжозамороженої плазми, вікасол, амінокапронову кислоту при ДВЗ-синдромі та ін;
. противірусні препарати (інтерферон, реаферон та ін);
. иммунокорригирующая засоби: імунодепресанти (глюкокортикостероїди, азатиоприн), імуностимулятори (тималін, тимоген, нуклеінат натрію), бактеріальні ліпополісахариди;
. симптоматичні засоби.

У ході лікування використовуються комбінації різних препаратів взалежно від тяжкості стану, провідного клінічного синдрому іетіології гепатиту. Розчини глюкози і комплекс вітамінів показані всімхворим як базисна терапія.

Протиепідемічні та профілактичні заходи

Заходи у вогнищі вірусного гепатиту. Хворі небезпечні для оточуючихяк джерело інфекції. При парентеральних вірусних гепатитах хворіпрактично не є небезпечними, але слід пам'ятати, що достовірно не виключений іконтактно-побутовий шлях передачі. У вогнищах ВГА показана дезінфекція звикористанням хлорвмісних речовин. Вологе прибирання підлог проводяться 2-3рази на день з додаванням у воду освітленого розчину хлорного вапна або
3% розчину хлораміну. Посуд після видалення залишків їжі і миття втеплій проточній воді піддається кип'ятіння протягом 15 хв у 20%розчині харчової соди. Виділення хворого засипають хлорним вапном абонейтральним гіпохлоридом кальцію з розрахунку 200 г/кг, витримують протягом
60 хв, після чого зливають в туалет. За дітьми, що були у контакті зхворими на ВГ з ентеральному механізмом передачі, проводиться медичнеспостереження протягом 35 днів з щоденним оглядом в дитячих дошкільнихустановах і щотижневим - в школах і школах-інтернатах. Медичнеспостереження включає опитування, термометри, з'ясування стану апетиту, принеобхідності - пальпацію живота і визначення кольору сечі. При появіповторних випадків захворювань терміни спостереження збільшуються і відлікведеться з дня роз'єднання з останнім хворим. Дослідження лабораторниху даних дітей, що були в контакті з хворим, включає визначенняактивності АлАТ і, по можливості, специфічних маркерів ВГА у фракції
IgM. Це обстеження необхідно проводити, якщо дитина, що був уконтакті, захворів на ГРЗ з появою ознак диспепсії і гепатоліенальногосиндрому неясною етіології. Інтервал обстеження - 10 днів примаксимальному інкубаційному періоді 50 днів. Дітей, які спілкувалися з хворими
ВГА в дитячому дошкільному закладі, не переводять в інші групи протягом
35 днів. У квартирних осередках гострих парентеральних вірусних гепатитівспостереження проводиться протягом 6 місяців після ізоляції хворого з повідомленняммедичним працівникам дитячих садків та шкіл. Діти й підлітки в сім'їхворого, що мають клінічні ознаки ураження печінки і жовчовивіднихшляхів, часто отримують стаціонарну або амбулаторну допомогу, обстежуються
(лікарський огляд, активність АлАТ, НВsАg) при виникненні вогнища і даліза наявності показань протягом 6 міс.

Порядок виписки хворих зі стаціонару. Реконвалесценти після віруснихгепатитів виписуються зі стаціонару за результатами клініко-біохімічнихпоказників (печінка не більше 1,5-2 см, білірубін в нормі, активність АлАТне більше 2 мкмоль/л). При виписці видужалий лікар стаціонару зобов'язанийоформити і передати сімейному лікарю виписку з історії хвороби з даними проклінічному і етіологічної діагнози, проведене лікування, результативсіх досліджень, рекомендації по диспансеризації та видати пам'ятку ззазначенням режиму та дієти.

Профілактика парентеральних вірусних гепатитів передбачає:
. ретельне та неухильне дотримання правил з відбору донорів і профілактики посттрансфузійних гепатитів;
. профілактику парентеральних гепатитів при проведенні лікувально-діагностичних втручань з особливим акцентом на попередження професійних заражень (особиста гігієна, використання одноразового інструментарію, центральна стерилізація, екстрена профілактика);
. попередження зараження парентеральними гепатитами новонароджених з профілактичними заходами щодо вагітних - носіїв

НВsАg. Всі діти, народжені від жінок з НВs-антигенемії, підлягають диспансерному спостереженню відразу після народження, в 3, 6 і 12 міс. У 3 і 6 місяців досліджують кров на НВsАg та активність АлАТ;
. в сім'ях хворих парентеральними гепатитами, носіїв НВsАg і анти-НСV проводять поточну дезінфекцію з знезараженням всіх предметів, які можуть бути забруднені кров'ю або виділеннями хворого, що містять кров. В осередку повинна бути пам'ятка з профілактики парентеральних гепатитів;
. для специфічної профілактики вірусного гепатиту В випускається вакцина, яка ефективна також проти гепатиту дельта.

Вакцинації підлягають новонароджені, якщо у матері під час вагітностібула виявлена НВs-антигенемії, якщо мати перехворіла прострим гепатитом В в
III триместрі вагітності або хворіє на хронічний гепатит В, а такождіти, які є пацієнтами центрів гемодіалізу та пересадки нирки,гематології (гемофілія) і близькими членами сім'ї хворих на хронічнігепатитами.

Для екстреної профілактики можна використовувати імуноглобулін з високимтитром антитіл проти НВsАg.