ІНФЕКЦІЯ HELICOBACTER PYLORI (HP)

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ, ДІАГНОСТИКА І МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ

Етіологічна роль бактерій у розвитку виразки передбачається вжедавно. У 1893 році вперше заговорили про виявлення спірохет у шлункутварин, а в 1940-х роках дані мікроорганізми були виявлені в шлункахосіб, які страждають на виразкову хворобу або раком цього органу.
Лише в 1983 році було підтверджено наявність патогенетичного зв'язку міжбактеріальної інфекцією та виразку.
Дослідники Робін Воррен і Баррі Маршалл з Австралії повідомили про наявністьбактерій спіралевидної форми, надалі отриманих ними в культуральномусередовищі, у хворих на хронічний гастрит і виразкову хворобу. Спочаткувважали, що вказані бактерії належать до роду Campylobacter, однакпізніше вони були віднесені до окремого, новому роду. З 1989 року в усьомусвіті цей мікроорганізм називають Helicobacter pylor (Нр).
БІОЛОГІЯ МІКРООРГАНІЗМІВ
Нр - грам мікроаерофільна бактерія зігнутої абоспіралевидної форми з безліччю джгутиків. Вона виявляється в глибинішлункових ямок і на поверхні епітеліальних клітин, в основному підзахисним шаром слизу, вистилають слизову оболонку шлунка. Незважаючи нанастільки незвичайне оточення, Hp конкуренції з боку інших мікроорганізмівнемає.рН середовища проживання Нр приблизно дорівнює 7, концентрація кисню низька, авміст поживних речовин цілком достатньо для життєдіяльностімікроба.

Вірулентні
Сьогодні відомо кілька чинників вірулентності, що дозволяють Нр заселяти,а потім персистувати в організмі господаря:
. Спіралеподібна форма та наявність джгутиків
. Наявність ферментів адаптації
. Адгезивність
. Придушення імунної системи.

спіралеподібна форма та наявність джгутиків
Спіралеподібна форма Нр добре пристосована до пересування в в'язкому шарішлункового слизу, що дозволяє мікроорганізму повністю заселяти слизовуоболонку. Крім того, наявність покритих оболонкою джгутиків дозволяє швидкопересуватися як в шлунковому соку, так і в слизу.
Ферменти адаптації
Нр виробляє ферменти - уреазу і каталазу. Уреаза, що міститься вшлунковому соку, каталізує сечовину в діоксид вуглецю (СО2) та іонамонію (NH4 +), що ще більше нейтралізує рН безпосереднього оточеннямікроба і захищає Нр від бактерицидної дії соляної кислоти шлунка.
Таким чином, мікроорганізм, зберігшись в шлунковому соку, проникає взахисний шар слизу на поверхні епітелію шлунка.
Виділення каталази, а також, можливо, і супероксіддісмутосмутази,дозволяє Нр пригнічувати імунну відповідь організму господаря. Ці ферментикаталізують реакцію перетворення бактерицидних з'єднань кисню,активованими що вивільняються в результаті інфекції нейтрофілами, у такінешкідливі речовини, як кисень і вода.
Адгезивність
Здатність Нр прикріплятися до олігосахарідним компонентів специфічнихфосфоліпідів і глікопротеїнів на мембранах епітеліальних клітин шлункаобумовлює його виборче заселення цих слізесекретірующіх клітин. Удеяких випадках злипання веде до утворення характерної структури,називається "п'єдесталом". У тих місцях, де мембрани бактеріальних клітинпримикають один до одного, спостерігається руйнування мікроворсін і розривкомпонентів цитоскелету. Іншими можливими рецепторами зв'язування Нрє позаклітинні компоненти матриксу, наприклад, Ламінін, фібронектину ірізні види колагену.
Припускають, що лише дуже невелика частина мікроорганізмів (менше 10%)наявних у шлунку, знаходиться у зв'язаному стані в кожний конкретниймомент часу. Щодо необхідності адгезії Нр не існує єдиноїточки зору, і вже якщо адгезія не є обов'язковою умовоюколонізації слизової оболонки шлунка, то її, мабуть, можнарозглядати як надзвичайно важливий етап розвитку захворювання.
Придушення імунної системи
Нр стимулює імунну систему організму господаря до вироблення системнихантитіл. Проте, як показали результати досліджень, мікроорганізмиздатні придушувати клітинні реакції імунітету.
Захист організму від інфекції здійснюється фагоцитами, які здатнізахоплювати і перетравлювати чужорідні речовини, у тому числі бактерії. Узвичайних умовах фагоцити не можуть пройти крізь слизову оболонкушлунка, але якщо це все ж таки відбувається, гемаглютініни, що знаходяться наповерхні клітин Нр, можуть загальмувати процес адгезії або фагоцитозуполіморфно-ядерними лейкоцитами. Крім того, аміак, що виробляється Нр,здатний пошкодити мембрани фагоцитів. Як уже зазначалося, активністькаталази Нр дозволяє йому уникнути деструктивного впливу з бокунейтрофілів.
Деякі ліпополісахариди (ЛПС) виступають в ролі гідрофільного бар'єру, пов'язаного зповерхнею бактеріальних клітин. ЛПС Нр сформувалися в процесіеволюції для захисту від гіперактивності імунної відповіді, що дозволяємікроорганізму вижити в шлунку. Взяті від хворих виразкою ЛПС Нр здатністимулювати секрецію пепсиногену, що веде до надлишку пепсину, якийє фактором ризику в розвитку виразкової хвороби.

Патогенність
Існує кілька механізмів, за допомогою яких Нр викликає розвитокзахворювання:
. Токсини і токсичні ферменти
. Стимуляція запалення
Зміна фізіології шлунка

Токсини і токсичні ферменти

цитотоксинів
Близько 65% штамів Нр виробляє вакуолізується цитотоксинів (Вак А),який сприяє утворенню вакуоль в епітельних клітинах, що веде доїх смерті. Майже всі хворі з дуоденальному виразками інфіковані Вак А -утворюючим штамом Нр. Цитотоксичні активність вище у тихмікроорганізмів, які були отримані від хворих з дуоденальному виразками,в порівнянні з тими, що були взяті від осіб, що не страждають виразковоїхворобою. Вак А-утворюють штами Нр також виробляють цитотоксинів -асоційований білок (Цаган). Антитіла до Цаган були виявлені в сироватцімайже всіх хворих з карциномою і виразкову хворобу шлунка.
Уреаза
Крім фактора вірулентності, активність уреази може бути пов'язана зтоксичними ефектами виробленого аміаку. У високих концентраціяхаміак викликає вакуолізацію епітеліальних клітин, аналогічну тій, щоспостерігається при дії вакуолізується токсину Нр.
Фосфоліпази А2 і С
Мембрани клітин шлункового епітелію складаються з двох фосфоліпідних шарів. Урезультаті дії фосфоліпаз А2 і С, що виробляються Нр, у них спостерігаютьсязміни in vitro.
Фосфоліпази з бактеріолізатов переводять гідрофобні поверхнюфосфоліпідного біослоя во "вологе" гідрофільні стан. Таким чином,в результаті дії зазначених бактеріальних ферментів цілісність мембранепітеліальних клітин та їх резистентність до ушкоджень, наприклад, досоляної кислоти шлунка, порушується.
Фосфоліпази також здатні порушувати захисну функцію шлункового слизу.
Гідрофобність і в'язкість слизу в рівній мірі залежать від вмісту в нійфосфоліпідів. У присутності Нр слиз стає менш гідрофобною, а їїв'язкість при цьому зменшується. Ці зміни можуть вести до того, що вслизову оболонку з просвіту шлунка надходить велика кількість іонівводню, що визивет її пошкодження.
Стимуляція запалення
Запальна реакція, що протікає в організмі господаря у відповідь навпровадження Нр, сама по собі сприяє порушенню цілісності шлунковогоепітелію. Хемотактіческіе білки, що вивільняються Нр, привертають великучисло нейтрофілів, лімфо-і моноцитів. Отже, наявність великої кількостінейтрофілів в епітелії шлунка є типовим для інфекції Нр.
Мононуклеари виділяють інтерлейкіни, фактори некрозу пухлини і супероксиднихрадикали. Інтерлейкіни і фактори некрозу пухлини не дозволяють мононуклеарамимігрувати від місця протікання запальної реакції. Крім того, вонизапускають освіта супероксидних радикалів, які потім перетворюються наінші активні проміжні метаболіти кисню, токсичні як для Нр,так і для клітин слизової оболонки.
Іншими медіаторами запалення, пов'язаними з інфекцією Нр, є, по -Мабуть, фосфоліпаза А2 і фактор активації тромбоцитів (ФАТ). Фосфоліпаза
А2 бере участь у розпаді фосфоліпідів клітинних мембран організму господаря,що веде до образовангію з'єднань, що викликають хемотаксис клітинзапалення, а також порушують проникність мембран. ФАТ здатний такожвикликати серйозні патологічні зміни, зокрема, виразкашлунка, а попередники ФАТ виявляються в біоптаті шлунка у хворихз Нр-позитивними дуоденальному виразками.
Зміна фізіології шлунка
Гастрин - пептидний гормон, секретується антральним G-клітинами. Підвищеннярівня сироваткового гастрину у хворих з Нр - позитивними дуоденальномувиразками веде до збільшення секреції кислоти або безпосереднім підвищеннямвироблення парієтальних клітин, або збільшенням кількості обкладочнихклітин.
Збільшення вивільнення гастрину антральним відділом шлунка в результатіінфікування Нр відбувається з наступних причин:
. Аміак, що утворюється під впливом уреази Нр, збільшує рН слизового шару епітелію шлунка, втручаючись таким чином у фізіологічесій механізм негативного зворотного зв'язку між секрецією гастрину і соляної кислоти шлунка.
. Слизові запалення у Нр-інфікованих осіб здатне стимулювати секрецію гастрину.
. Соматостатин, секретується D-клітинами антрального відділу, гальмує синтез і секрецію гастрину G-клітинами. Дослідження, що проводяться за участю Нр-інфікованих осіб, які виявили у них зниження концентрації антрального соматостатину.

Зміст пепсиногену в крові також підвищено у Нр-позитивних хворих здуоденальному виразками. Пепсиноген виробляється кислотоутворюючих клітинамислизової оболонки дна шлунка і секретується як в його просвіт, так і вкров. Для утворення протеолітичної ферменту - пепсину - необхіднаактивація його попередника в кислому середовищі шлунка. Збільшеннясироваткового рівня пепсиногену I є важливим чинником ризику розвиткудуоденальної виразки, це має місце у 30-50% пацієнтів.
Епідеміологія
Інфікування Нр зазвичай відбувається в дитинстві і при відсутності лікуванняперсистує в організмі невизначено довго. Частота інфекції Нр середдітей від 2 до 8 років у країнах, що розвиваються становить 10% на рік ідосягає майже 100% до дорослого віку. У розвинених країнахпоширеність Нр також збільшується з віком, протеінфікованість у дітей відносно невисока.
Крім віку, важливим епідеміологічним фактором Нр є соціально -економічне становище. В цілому, чим нижче соціально-економічний статуснаселення, тим вище ризик інфікування. Існує припущення, щопереважання дитячого населення в суспільстві є єдиним значимимфактором ризику, при цьому забезпеченість чистою питною водою та дотриманнясанітарних норм також важливі в профілактиці Нр-інфекції.
На підставі результатів декількох досліджень експерти прийшли довисновку, що на поширеність Нр впливає професійний фактор.
Було показано, що працівники боєнь (контакт з інфікованимитваринами) і лікарі-гастроентерологи є групами високого ризику.
2.6. Шляхи передачі
Природним резервуаром Нр перш за все є людина, проте інфекціявиявляється також у домашніх кішок, нечеловекоподобних мавп і свиней.
Існують два можливих шляхи передачі: фекально-оральний і, у меншійступеня, орально-оральний.
Фекально-оральний шлях
. Через заражену питну воду (Нр здатний вижити до 2 тижнів в холодній морської та річкової воді).
. При вживанні в їжу сирих овочів, для поливання яких використовується необроблена стічна вода.
Орально-оральний шлях
. Є дані з високою виживаності Нр на зубний наліт і в слині.
. У результаті заковтування блювотних мас; Нр здатний зберігатися деякий час в шлунковому соку.
. Найменш частий - через недостатньо продезінфіковані ендоскопи та щипці для біопсії (ятрогенний шлях передачі).

реінфекція
Рецидив дуоденальної виразки після проведення терапії, спрямованої наерадикацію Нр, часто пов'язаний з реінфекція (повторним інфікуванням).
З результатів досліджень частоти реінфекції протягом першого року післяпроведення відповідного лікування (хворі повторно обстежувалися кожні
12 місяців), випливає, що вона коливається в межах від 0 до 35%. Щорічнийвідсоток реінфекції має тенденцію зменшуватися до 3% і нижче через першийрік.
Більш високі цифри частоти реінфекції протягом першого року, що наводятьсярядом дослідників, можна пояснити тим, що вони спостерігали помилковуреінфекція, тобто загострення "старої" інфекції. Хибна реінфекція можеспостерігатися:
. Коли після проведення ерадикаційної терапії невелика кількість мікроорганізмів залишається, але не виявляється при контрольному обстеженні.
. В результаті збереження Нр у інших відділах шлунково-кишкового тракту
(наприклад, на зубний наліт, в слині або фекаліях), що веде до аутоінфекціі шлунка.

ЗАХВОРЮВАННЯ, ПОВ'ЯЗАНІ З Нelicobacter PYLORI
Hp виявляється в осіб, що страждають наступними захворюваннями:
. Виразкова хвороба (виразкова хвороба; ЯБ)
. Гострота
. Невиразкова диспепсія (НЯД)
. Рак шлунка

Переконливих даних, що свідчать про причинного зв'язку між Hp ірозвитком рефлюкс-езофагіту, а також виразок, індукованих прийомомнестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), в даний час неіснує.
Виразкова хвороба
Від 90 до 100% осіб з дуоденальному виразками інфіковано Hp.
Виразки дванадцятипалої кишки у Hp-негативних осіб звичайноє результатом прийому НПЗП або проявом синдрому Золлінгера-
Еллісона.
При ЯБ шлунка інфікованість Hp наближається до 85%. Прийом НПЗП-ще одинетіологічний важливий фактор ЯБ желудка.Распространенность інфекції Hpстає ще вище, якщо рінімать в розрахунок тільки підгрупу осіб з ЯБшлунка, які заперечують прийом нестероїдних протизапальних засобів.
Найбільш переконливим доказом ролі Hp у патогенезі пептичної виразкиє позитивна динаміка в перебігу захворювання після проведенняерадикаційної терапії. Прийом антисекреторних препаратів швидко іефективно заживляє виразки, але відразу після закінчення їх прийому спостерігаєтьсярецидив.
Результати численних досліджень підтверджують, що після успішногозагоєння дуоденальної виразки протягом перших 12 місяців рецидивспостерігається приблизно у 80% осіб, а через 1-2 роки після закінчення лікування віндосягають 100%
Після проведення ерадикаційної терапії рецидив відзначається не більш ніж у
10% осіб протягом 1 року після закінчення терапії
Гострота
Найчастіше загострення хронічного гастриту пов'язано з Hp.
У відповідь на впровадження Hp нейтрофіли мігрують у інтраепітеліальних іінтерстиціальні простору, сюди ж надходять лімфоцити, у тому числіплазматичні клітини. У біоптаті, отримане в період загострення гастриту,коли в значній кількості виявляються нейтрофіли, незмінновиявляється Hp. Дана форма гастриту частіше локалізується в антральному відділіі відрізняється найбільш злоякісним перебігом. У важких випадках у процесможе залучатися і тіло шлунка.
Невиразкова диспепсія (НЯД)
НЯД визначається як рецидивуючий почуття дискомфорту в областіепігастрію, часто пов'язане з прийомом їжі без наявності морфологічнихознак виразки.
За даними статистики, НЯД страждає від 20 до 30% населення планети.
Етіологічна роль Hp при НЯД залишається неясною, що існують з цьогоприводу дані неоднозначні. Результати численних дослідженьсвідчать про більшу частоті виявлення Hp у осіб з НЯД в порівнянні зтими, у кого останній немає. Однак достовірність результатів більшостіцих досліджень піддається великому сумніву внаслідок недостатньогокількості досліджуваних у контрольних групах.
Рак шлунка
Тим інфікованістю Hp і розвитком хронічного гастриту існуєсильний кореляційний зв'язок. При хронічному гастриті спостерігаються атрофіяшлунка і кишкова метаплазія, що є передракових станом. Однаквиявлення Нр у біоптату раку шлунка дуже проблематично у зв'язку звираженою атрофією шлунка і кишкової метаплазія, при яких неможливопідтримання популяції мікроорганізму.
При цьому епідеміологічні дослідження показали, що поширеність
Hp часто вище в регіонах з високою поширеністю рака шлунка.
З результатів проспективних досліджень випливає, що в осіб зсерологічно доведеним наявністю інфекції ризик розвитку раку шлункадостовірно вище.
Більш того, серологічні дослідження дозволили виявити фактінфікування Hp в минулому у великого числа які страждають на рак шлунка. Узв'язку з наявністю вірогідною зв'язку між інфікованістю Hp і розвиткомраку шлунка в 1994 році експертами ВООЗ цей мікроорганізм заненсен в 1клас канцерогенів (клас вірогідних канцерогенів).

ПИТАННЯ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ
ДІАГНОСТИКА
Діагностичні тести, спрямовані на виявлення Hp, зведені у таблиці 3.1.
Існує два типи тестів - інвазивні і неінвазивні. Для підтвердженняуспішності ерадикаційної терапії зазначені дослідження повинні проводитисяне раніше п'ятого тижня після її завершення
Інвазивні тести
Всі ці дослідження вимагають проведення гастроскопії з біопсією шлунка,при цьому є три методи виявлення Hp:
. культуральний
. гістологічний
. швидкий уреазний тест

Культуральні метод
Наявність навіть однієї бактерії в біоптаті веде до зростання кількох колоній, щодозволяє встановити точний діагноз. Культури бактерій інкубують вмікроаеробной середовищі при температурі 370 С протягом 10 днів після чогопроводиться мікроскопічна або біохімічна ідентифікація виду вирослибактерій.
Гістологічний метод
Гістологічсекое дослідження позволет встановити точний діагноз, особливоу поєднанні з культуральним методом або швидким уреазний тестом.
При цьому необхідно мати на увазі, що результати досліджень залежать віддосвідченості фахівця, який їх проводить. Специфічність гістологічногодослідження залежить від присутності в біоптаті бактерій інших видів і відкількості бактерій Hp.
Біоптат фіксується у формаліні. При використанні, наприклад,срібновмістких барвників, зокрема барвника Вартіна-Старр, і тканиниі мікроорганізм селективно фарбуються, що допомагає ідентифікації. Увипадку мікроскопічного дослідження біоптату зазвичай дивлятьсякілька полів зору. Дослідження більше одного препарату збільшуєчутливість дослідження.
Швидкий уреазний тест
Використовується в якості скринінгового методу під час проведенняендоскопічного дослідження уреазний тест дозволяє отримати результат упротягом години.
При інкубування біоптату протягом 24 годин чутливість тестузбільшується.
Біоптат шлунка інкубують в агарового середовищі, що містить сечовину. Принаявності в біоптаті Hp його уреаза перетворює сечовину в аміак, що змінюєрН середовища і, отже, колір індикатора. Тест-система CLOtest ™
(Campylobacter-like Organism test, Delta West Ltd) дозволяє вироблятиуреазний тест.
Неінвазивні тести
Існує 2 різновиди неінвазивних методу виявлення мікроорганізму:
. виявлення в біологічних рідинах антитіл до нього
. уреазний тест

виявлення антитіл до Hр
Антитіла, що виробляються у відповідь на інфікування Hp, можуть виявлятисяв сироватці та плазмі крові, слині та сечі.
Даний метод найбільш інформативний для з'ясування інфікованостімікроорганізмом при проведенні великих епідеміологічних досліджень.
Клінічне застосування даного тесту обмежується тим, що він не дозволяєдиференціювати факт інфікування в анамнезі від наявності Hp в даниймомент.
Є декілька модифікацій цього тесту, а саме-ELISA (ферментнийіммуносорбентний метод), реакції фіксації комплементу, бактеріальної тапасивної гемаглютинації, а також метод імуноблотінгу.
Список комерційних серологічних китів включає в себе Quick Vue ™ (Quidel
Corporation), Helistal ™ (Cortecs Diagnostics), Helitest Lab ™ (Cortecs
Diagnostics) і Pylori Tek ™ (Bainbridge Sciences, дистрибутор-Diagnostic
Products Corporation).
Уреазний тест
Наявність інфекції Hp в шлунку визначається за активністю специфічною дляданої бактерії уреази. Пацієнту перорально вводиться розчин, що міститьмічену 13С або 14С сечовину. У присутності Hp фермент розщеплюєсечовину, в результаті чого видихається повітря містить СО2 з міченимізотопом вуглецю (13С або 14С), рівень якого і визначається методоммасової спектроскопії або за допомогою сцинтиляційних лічильникавідповідно.

Таблиця 3.1 Порівняння діагностичної цінності тестів для вивленія Hp
Метод Переваги Недоліки Застосування
Культуральний Біопсія Точність ідентифікації Чутливість доантибіотиків може бути визначена in vitro Необхідністьнеодноразового проведення дослідження Висока вартість Необхідністьнаявності спеціальних середовищ, требущіх багато часу для отримання результату
Прийом антибіотиків останнього покоління або ІСН може вести дохибнонегативних результатів Встановлення діагнозу Диспансернеспостереження після проведення ерадикаційної терапії
Гістологічний Біопсія Доступність "Золотий стандарт" Необхідністьнеодноразового проведення дослідження Висока вартість Необхідністьнаявності спеціальних середовищ, требущіх багато часу для отримання результату
Прийом антибіотиків останнього покоління або ІСН може вести доложноотріцатель-ним результатами Встановлення діагнозу Оцінка стануслизової оболонки шлунка Диспансерне спостереження після проведенняерадикаційної терапії
ІСН-інгібітори протонового насоса

ПОКАЗАННЯ ДО ПРОВЕДЕННЯ ерадикаційної терапії

В даний час виявлення Hp вимагає проведення ерадикаційної терапіїлише за наявності чітких показань до неї.
У лютому 1994 року узгоджувальна група Національного Інституту
Охорони здоров'я (НИЗ) із США виробила рекомендації щодо обмеженняпоказань до проведення ерадикаційної терапії у хворих з виразковоюхворобою. Пізніше, в 1996 році в Маахстріхте (Нідерланди) ці рекомендаціїбули модифіковані.
Нижче наводяться рекомендації, загальні для обох груп:
. Пацієнтам з виразковою хворобою і наявністю Hp потрібно призначення антибактеріальних та антисекреторних препаратів як відразу після встановлення діагнозу, так і у випадку загострення захворювання.
(Підтримуючі дози антисекреторних препаратів показані хворим занамнестичними даними про шлунково-кишковому кровотечі). Hp -інфіковані особи на виразкову хворобу, які тривалий час одержуютьантисекреторні препарати або мають рефрактерність до них, також повинніприймати антибактеріальні препарати.
. Ерадикаційної терапія бажана також і у хворих з НЯД після повного диференційно-діагностичного дослідження
. Твердження про наявність взаємозв'язку з інфікованості Hp і раком шлунку вимагає подальшого уточнення.
Не отримано переконливих доказів зв'язку між інфекцією Hp і розвиткомрефлюкс-езофагіту, а також виразок, індукованих прийомом НПВП.Однако євагомі підстави стверджувати, що ерадикація Hp знижує ризик розвитку іншихускладнень виразки, зокрема повторної кровотечі.
При лікуванні таких хворих необхідна повна впевненість у тому, щоерадикаційної терапія була успішною. Це диктує необхідність проведенняконтрольного дослідження через 4 тижні та через 6 місяців після їїзакінчення, а також антисекреторну терапії в підтримуючих дозах.
Практично, якщо дорослий пацієнт з неускладненій дуоденальної виразкою НЕприймає НПЗП, його тестування на інфікованість Hp сенсу не має,так як результат незмінно буде позитивним.
Необхідно також відзначити, що Hp не є єдиним фактором ризикурозвитку пептичної виразки. Нижче наводиться список ще кількох з них:
. Підвищена кислотність шлунка
. Група крові I (0)
. Тютюнопаління
. Прийом ульцерогенних препаратів, наприклад НПЗП
. Психологічний стрес
. Наявність супутніх захворювань, наприклад хронічна дихальна недостатність, хронічна ниркова недостатність
. Спадкова схильність

Таким чином, окрім проведення ерадикаційної терапії, необхіднізміна способу життя, зокрема припинення куріння, і скасування нестероїдних протизапальних засобів.
ПРЕПАРАТИ, ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ ПРИ ПРОВЕДЕННІ ерадикаційної ТЕРАПІЇ
При наявності показань до проведення ерадикаційної терапії зазвичай призначаютьантисекреторний препарат у поєднанні з антибіотиком, що пояснюєтьсянаступними причинами:
. Деякі ефективні відносно Hp антибіотики менш стабільні в кислому середовищі, а їх ефект посилюється антисекреторними препаратами
. Для загоєння виразки необхідна відповідна середу, яка досягається прийомом цих препаратів

антисекреторні препарати
На сьогоднішній день є три групи антисекреторних препаратів:антагоністи Н2-рецепторів, інгібітори протонового насоса і ПІЛОРІД.
Антагоністи Н2-рецепторів (АГР)
Точкою програми препаратів цієї групи є рецептори клітиннихмембран, але вони також здатні пригнічувати секрецію кислоти і збільшувати рНшлункової середовища. Вони сприяють загоєнню виразки, але не володіютьантибактеріальну активність. Крім ранітидину (Glaxo Wellcome), верадикаційної терапії використовуються Фамотидин (Yamanouchi, Японія) і
Нізатідін (Lilly, США).
. Інгібітори протонового насоса
Препарати цієї групи потужних антисекреторних препаратів діютьбезпосередньо на парієтальні клітини шлунка. В експериментах in vitroвони надавали дуже слабкий ефект відносно Hp. Найбільш широко відомимпрепаратом цієї групи є Омепрозол (Astra, Швеція), але використовуютьсятакож Іансопрозол (Takeda, Японія) і Пантопразол (Byk Gulden, Німеччина)
. ПІЛОРІД (див. нижче)

АНТИБІОТИКИ
Величезна кількість антибіотиків пройшли випробування на активність повідношенню до Hp. Нижче наводиться список довели свою ефективністьантибіотиків:
. Кларитроміцин-високоефективний прерпарат з групи макролідів; має кислотоустойчивости і добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту
(ШКТ)
. Амоксицилін-препарат з групи пеніциліну, що часто використовується в ерадикаційної терапії; кислотривкий, але менш активний по відношенню до
Hp, ніж кларитроміцин. Для більшого ефекту його комбінують з метронідазолом або тинідазолом
. Метронідазол, Тинідазол

Ці антибіотики з групи імідазолу мають схожу хімічну структуру. Їх бактерицидний ефект виявляється при низьких значеннях рН, однак серйозну проблему представляє зростання резистентності Hp до антибіотиків. Отже, вони часто застосовуються в комбінації з одним або двома антибіотиками з інших груп
. Тетрациклін

Даний препарат використовується в комбінації, як мінімум, з ще одним антибіотиком і найчастіше замість амоксициліну.
Вісмут
Солі вісмуту, особливо субсаліцілат (Пептобісмол ™, Procter & Gamble, США)вже давно використовується для купірування симптомів диспепсії. Вісмутсправляє слабкий ефект відносно Hp. Антимікробна активність солейвісмуту пояснюється їх водорозчинних. Іншими їх достоїнствамиє здатність загоювати слизову оболонку шлунку і їх захисні властивості.
При прийомі вісмуту можливо тимчасове потемніння мови і стільця. У середині
1970-х років спостерігалися поодинокі випадки енцефалопатії, викликані прийомомвісмуту, в основному, у Франції та Австралії, де препарат призначавсятривало і у високих дозах-які значно перевищують ті, які необхіднідля ерадикації Hp.
Колоїдний вісмуту субцитрат (CBS, Де-Нол)-інша сіль вісмуту, що дозволяєв комбінації з двома антибіотиками, а іноді ще й з антисекреторнимпрепаратом, у прийнятному числі випадків досягти ерадикації Hp.
Антибиотикорезистентности
Антибиотикорезистентности Hp стає серйозною проблемою в проведенніерадикаційної терапії. Резистентність можна підрозділити на первинну
(внутрішню) і вторинну (придбану):
. Первинна викликається штамами Hp, резистентними до початку проведення ерадикаційної терапії
. Вторинна резистентність припускає, що розвинулася в ході безуспішною ерадикаційної терапії

Резистентність до метронідазолу пов'язують з невдалим лікуванням. Спостерігаєтьсявиражене географічне відмінність в частоті резистентності дометронідазолу, що відображає різну широту застосування цього препарату врізних країнах. Дані досліджень свідчать про те, щоHp резистентність до метронідазолу у світі зростає і в деяких країнахзможе досягти цифр понад 80%.
Стійкість Hp до інших антибіотиків, у тому числі до кларитроміцину, такожвиявлена, але в меншому ступені (для кларитроміцину в Західній Європі вонастановить 5-10%).
ПІЛОРІД
НОВЕ ХІМІЧНЕ З'ЄДНАННЯ
ПІЛОРІД (ранітидин вісмуту цитрат) - нова хімічна сполука зунікальним поєднанням властивостей:
. Активності щодо Hp
. Придушення секреції кислоти в шлунку
. Захисні сойства по відношенню до слизової оболонки шлунку

ПІЛОРІД володіє унікальними фізико-хімічними властивостями, що відрізняютьсявід властивостей простої суміші ранітидину гідрохлориду та вісмуту цитрату. Такимчином, ПІЛОРІД відрізняється
. Фізико-хімічними властивостями
. Біологічними властивостями.
ФІЗИКО-ХІМІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ
Фізико-хімічні властивості, значно відрізняють ПІЛОРІД від простоїсуміші ранітидину гідрохлориду та вісмуту цитрату, зводяться до наступного:
. Температура плавлення
. Спектроскопічні параметри (зокрема характер діффракціі і спектри ядерно-магнітного резонансу, ЯМР)
. Водорозчинні-вісмуту цитрат ізольовано або в присутності ранітидину гідрохлориду практично не розчиняється у воді. ПІЛОРІД ж повністю розчиняється при рН 4.

БІОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ
Біологічними властивостями, що відрізняють ПІЛОРІД від суміші ранітидинугідрохлориду та вісмуту цитрату, явлются його активність по відношенню до
Hp і придушення утворення пепсину
Активність щодо Hp
Мінімальна переважна концентрація (МПК) ПІЛОРІДа по відношенню до Hpприблизно дорівнює половині тієї, якою володіє еквімолярних сумішранітидину гідрохлориду та вісмуту цитрату. (Таблиця 4.4).
Збільшення антимікробної активності препарату пов'язана з розчинністюсолей вісмуту.
Таблиця 4.4 Порівняння активності ранітидину вісмуту цитрату та сумішіранітидину гідрохлориду та вісмуту цитрату in vitro по відношенню до 14штамів Hp
Лікування Середня геометрична МПК а (мг/л)
Ранитидин вісмуту цитрат 12,5
Вісмуту цитрат 20,2 в
Ранітидину гідрохлорид + вісмуту цітратб
25,7 в

аКонцентрація іонів вісмуту; б в конценраціях, еквімолярних таким вранітидин вісмуту цитрату; вр