Гастроентерологія: виразкова хвороба, гепатити, рефлюкс-езофагіт

Сучасне лікування виразкової хвороби,

асоційованої з Helicobacter pylori

П. Я. Григор 'єв, А. І. Вялков, Е. П. Яковенко, А. В. Яковенко, А. Н. Поляков,

П. В. Гуляєв

(МОЗ РФ і РГМУ)

За даними реєстрації захворюваності в Росії кожен десятий дорослийжитель страждає тим чи іншим захворюванням органів травлення. У деякихрегіонах захворюваність істотно перевершує середні показники покраїні. Особливо значне і повсюдне поширення середдорослого і навіть дитячого населення має виразкова хвороба (ЯБ) ісупутній їй хронічний активний гастродуоденіт. З числа хворих ЯБ,що перебувають під диспансерним спостереженням, кожен дев'ятий надходить устаціонар у зв'язку з виникаючими ускладненнями (виразкова кровотеча,перфорація виразки та ін), з приводу яких за життєвими показаннямибільшість піддається операції. Від ускладнень, пов'язаних з неадекватниммедикаментозним лікуванням хворих ЯБ, в Росії щорічно помирає близько 6000людина в працездатному віці.

Понад сто років тому було встановлено, що виразки у слизовій оболонці
(СО) шлунка та дванадцятипалої кишки утворюються в результатіпереважання агресивних факторів (в основному соляна кислота і пепсин) надзахисними властивостями гастродуоденальної СО (секреція слизу і бікарбонатів,локальний синтез простагландинів, покривний епітелій з достатньоюрегенерацією, зберіганню кровопостачання та ін.) Раніше вважалося, що даніпорушення пов'язані з впливом стресів, порушенням харчування, курінням,прийомом міцних алкогольних напоїв, обтяженої спадковістю. УНасправді ж виявилося, що посилення ендогенних факторівагресії (надлишкове кислотоутворення) і ослаблення резистентностігастродуденальной СО (гастрит, дуоденіт) обумовлені заселенням СО шлункаі дванадцятипалої кишки спіралеподібними бактеріями, що одержали назву
Helicobacter pylori (Нр).

При визначенні показань до антибактеріальної терапії та оцінки їїефективності при різних клінічних варіантах Нр-інфекції необхідновраховувати, що гелікобактеріоз - одна з найбільш розповсюджених інфекційлюдини,, що обумовлює розвиток гастриту і дуоденіту і єпровідним патогенетичним механізмом ЯБ дванадцятипалої кишки (ЯБДПК), ЯБшлунка (ЯБЖ), лімфоми шлунка низького ступеня злоякісності і ракушлунка.

У зв'язку з цим стало ясно, що принцип медикаментозної терапії ЯБЖ і
ЯБДПК повинен складатися в обов'язковому використанні препаратів зАнтикислотний і антибактеріальної (антігелікобактерной) активністю.

Сучасні Антикислотний препарати забезпечують: зниженняагресивної дії соляної кислоти і пепсину на СО оболонку шлунка ідванадцятипалої кишки; швидке купірування симптомів захворювання;рубцювання виразок; створення оптимального інтрагастрального рівня рН длямісцевої дії більшості антибактеріальних засобів. У той же час привикористанні блокаторів протонної помпи у вигляді монотерапії можливатранслокація Нр з антрального відділу в тіло шлунка, що знижує ефектантігелікобактерной терапії.

Ерадикація (знищення) Нр за допомогою адекватних комбінаційантибактеріальних засобів сприяє: регресії запально -дистрофічних змін СО шлунка та дванадцятипалої кишки;відновлення захисних властивостей СО гастродуоденальної зони; істотногозниження частоти рецидивів виразкової хвороби (з 60 - 70% до 1 - 3% протягомдвох років спостережень), а отже і її ускладнень; профілактицірозвитку мальтоми і раку шлунка.

Під ерадикації на увазі повне знищення вегетативних іКокова форм Нр у СО шлунка та дванадцятипалої кишки. Діагностикаерадикації Нр повинна здійснюватися не раніше 4 тижнів після закінченняантихелікобактерного терапії і також будь-якого іншого лікування, здатногопридушувати життєдіяльність бактерії (препарати вісмуту, антибактеріальнізасоби, блокатори H + K + АТФази, Н2-блокатори).

Ерадикація Нр встановлюється не менш як двома з нижчезазначенихметодів: уреазний дихальний тест - виявлення в повітрі, що видихається ізотопів
14С та 13С, які утворюються в шлунку при розщепленні випитої міченийсечовини під дією уреази Нр; гістологічний - виявлення Нр у біоптату СВ, узятих не менш ніжз трьох ділянок шлунку (2 - з тіла і 1 - з антрального відділу), призабарвленням їх по Гимзе, Вартіну-Старр, Генті або толуїдиновим синім; уреазний біопсійний тест - визначення уреазний активності Нр убіоптату СО з тих же зон шлунка (Clo-тест, Денол-тест і ін); бактеріологічний - зростання Нр з біоптатів СО, взятих з вищевказанихділянок шлунка.

З Антикислотний препаратів виправдане застосування інгібіторів Н + К +
АТФази (омепразол, пантопразол, лансопразол) і блокаторів Н2-рецепторівгістаміну (ранітидин або фамотидин) за схемами, наведеними в таблиці 1.
Таблиця 1
Схеми призначення основних Антикислотний препаратів при виразковій хворобі

В основний перелік препаратів з антігелікобактерной активністюекспертами ВООЗ включені метронідазол (Тинідазол), кларитроміцин,амоксицилін, тетрациклін і колоїдний субцитрат вісмуту (КСВ).

Метронідазол (трихопол та ін син.) і Тинідазол, пошкоджуючи ДНКбактерій, інгібують їх реплікацію. Чи є базисними препаратами трьох-ічотирьохкомпонентної ерадикаційної схем. Метронідазол призначається по 0,25 г
4 рази або 0,4 - 0, 5 г 2 рази на день, а Тинідазол по 0,5 г 2 рази на день,обидва приймаються в кінці їжі протягом 7 - 14 днів. Є дані пророзвитку резистентності Нр до метронідазолу в тих випадках, якщо вінприймається у вигляді монотерапії або низьких дозах.

Кларитроміцин (коаліціада) пригнічує синтез білка в рибосомах бактерій,надає бактеріостатичний ефект відносно Нр. Призначається по 0,25 габо по 0,5 г 2 рази на день наприкінці прийому їжі протягом 7 - 14 днів. Привикористанні препарату в якості монотерапії іноді до нього у Нррозвивається резистентність.

Амоксицилін (флемоксін, солутаб, хіконціл і др.сін.) порушує синтезглікопротеїдів в стінці бактерій і володіє бактеріоцідним ефектом ввідношенні Нр, який істотно зростає у нейтральному середовищі. Препаратпризначається по 0,5 г 4 рази на день або по 1,0 г 2 рази на день наприкінціприйому їжі протягом 7-14 днів в залежності від комбінації. Резистентність
Нр до амоксициліну розвивається рідко.

Тетрациклін надає бактеріоцідное вплив на Нр завдякипригнічення синтезу білка бактеріальної клітини. Препарат активний при низькихзначеннях рН. Резистентності Нр до препарату не виникає. Зазвичайпризначається по 0,5 г 4 рази або по 1,0 г 2 рази на день під час їжі, курс
10-14 днів.

Сполуки вісмуту, особливо колоїдний субцитрат (де-нол, вентрісолі др.сін.) є бактеріоціднимі препаратами місцевої дії. Вониперешкоджають адгезії Нр до епітелію СО та руйнують цілісність стінкибактерії. Призначаються по 120 мг 4 рази або по 108 мг 5 разів на день, або за
240 мг 2 рази на день, приймаються натщесерце за 30 хвилин до їди або через 2 годпісля прийому їжі протягом 7-14 днів.

Пілорід (ранітидин вісмут цитрат) - нова хімічна сполука,розроблене спеціально для ерадикації Нр, має Антикислотний ефектомранітидину і антігелікобактерним і цитопротекторної дією вісмуту.
Призначається по 400 мг 2 рази на добу. Пілорід, як і інші препаративісмуту, попереджає поява антибиотикорезистентности штамом Нр упроцесі лікування.

Програма лікування хворих ЯБ, асоційованої з Нр, включає: навчання хворих з метою досягнення партнерства в лікуванні та підвищеннявідповідальності за виконання рекомендацій лікаря (режим харчування й прийомуліків, припинення куріння тощо); оцінку тяжкості перебігу ЯБ з урахуванням анамнезу, клініко-ендоскопічнихпроявів, тестів на Нр і результатів попередньої терапії, розробку індивідуального плану курсової комбінованоїантігелікобактерной і Антикислотний терапії, а також пролонгованої абопереривчастою терапії "на вимогу" для профілактики загострень іускладнень ЯБ, включаючи виразкові кровотечі.

Сучасне лікування виразкової хвороби передбачає проведення одно -двотижневої ерадикаційної терапії, після закінчення якої триваєприйом антисекреторної препарату в повній добовій дозі: блокатори
Н + К + АТФази - в ранкові години, Н2-блокатори - в 19-20 годин, а пілоріда по
400 мг 2 рази на день до рубцювання виразок, ерозій і купірування активностігастриту і дуоденіту. Середня тривалість лікування становить 6-8тижнів при ЯБДПК і 8-12 тижнів при ЯБЖ.

При ЯБ, ускладненою кровотечею, поряд з ендоскопічноїзупинкою останнього (діатермокоагуляція тощо), необхідно внутрішньовеннеІнфузійне введення лосека 40 мг або 100 мг зантак або 40 мг Квамател в
100 мл фізіологічного розчину і відразу ж приступити за відсутностіпротипоказань до прийому всередину відповідного Антикислотний препаратув комбінації з антігелікобактерной терапією. Якщо прийом всередину комбінаціїпрепаратів через виражених диспепсичних розладів виявляєтьсянеможливим, то необхідно продовжити парентеральне введення одного зАнтикислотний препаратів (зантак 50 мг або Квамател 20 мг або лосек 40 мг
) З інтервалами в 8 годин до 3-5-діб і далі проводити вищевказанупротивиразковий терапію.

Вітчизняний і зарубіжний науковий і клінічний досвід показав, що впрактиці доцільно використовувати тільки ті медикаментозні комбінації ісхеми лікування, які забезпечують знищення бактерій притривалості курсу лікування в 7-14 днів як мінімум у 80% хворих і невикликають розвиток побічних ефектів, що вимагають відміни терапії. При виразковійхвороби, асоційованої з Нр, високоефективними ерадикаційної схемамивизнані однотижнева трьохкомпонентна ( "потрійна") терапія, що включаєблокатор Н + К + АТФази у поєднанні з двома антибіотиками, або пілорід з двомаантибіотиками, і чотирьохкомпонентної терапія ( "квадрітерапія"), що включаєблокатор Н + К + АТФази або рідше блокатор Н2-рецепторів гістаміну в поєднанні зпрепаратом вісмуту і двома антибіотиками. Дози і кратність прийомуантибактеріальних засобів можуть варііроваться, але частіше використовуються схеми,в яких добова доза препаратів розділена на 2 прийоми.

Схеми однотижнева трикомпонентною ерадикаційної терапії звикористанням блокатора Н + К + АТФази включають омепразол (20 мг 2 рази на день
) Або пантопразол (40 мг 2 рази на день), або лансопразол (30 мг 2 рази надень) у наступних поєднаннях: із метронідазолом 400 мг 2 рази на день ікларитроміцином 250-500 мг 2 рази на день, або з метронідазолом в тих жедозах та амоксициліном 500 мг 3 рази або 1,0 г 2 рази на день, або зкларитроміцином 500 мг та амоксициліном 1,0 г - обидва приймаються 2 рази надень.

однотижнева потрійна терапія з пілорідом передбачає прийом йогопо 400 мг 2 рази на день у комбінації з метронідазолом 400 мг 2 рази на деньі кларитроміцином 250 мг 2 рази на день або метронідазолом 400 мг 2 рази надень і амоксициліном 1000 мг 2 рази на день або з метронідазолом 400 мг 2рази на день і тетрацикліном 500 мг 2 рази на день. Ефективною виявилася ідвокомпонентна терапія, що включає пілорід 400 мг 2 рази на денькомбінації з кларитроміцином 500 мг 2 рази на день при тривалостілікування протягом 14 днів.

однотижнева чотирьохкомпонентної терапія включає блокатор
Н + К + АТФази в стандартній дозі (наприклад, омепразол 20 мг 2 рази на деньабо пантопразол 40 мг 2 рази на день, або лансопразол 30 мг 2 рази на день)поєднанні з колоїдних субцитрат вісмуту (де-нол або вентрісол 120 мг 4рази на день), тетрацикліном (500 мг 4 рази на день) і метронідазолом (250 мг
4 рази на день). Замість блокатора Н + К + АТФази можна використовувати блокатор Н2 -рецепторів гістаміну (ранітидин 150-300 мг 2 рази на день або фамотидин 20 -
40 мг 2 рази на день), а замість метронідазолу застосовувати Тинідазол (500 мг 2рази на день). Крім того, як варіант чотирьохкомпонентної терапії можнавикористовувати стандартизований препарат "гастростат", який включаєтаблетки, що містять калієву сіль двозаміщений цитрату вісмуту (108 мг),тетрацикліну гідрохлорид (250 мг) і метронідазол (200 мг). Одночасноприймається по 1 таблетці вищевказаних препаратів (3 таблетки) 5 разів надень через рівні проміжки часу протягом 10 днів у поєднанні здворазовим прийомом блокатора Н + К + АТФази або блокатора Н2-рецепторівгістаміну (наприклад, омепразол 20 мг 2 рази на день або зантак 150 мг 2 разина день або фамотидин 20 мг 2 рази на день).

При виборі конкретної ерадикаційної схеми з урахуванням різнихфактори: дисциплінованість хворого, тобто його здатність провестидане лікування, наявність алергії до препаратів, вартість терапії, а такожоблік переваг і недоліків кожної з них. Перевагамитрьохкомпонентних схем, що включають блокатор Н + К + АТФази плюс дваантибіотика, є: швидке купірування симптомів хвороби, низькийрівень побічних ефектів, а невелика кількість таблеток і двох разовийїх прийом робить її простий у використанні .. Недоліками даних схемє розвиток резистентності Нр до антибактеріальних препаратів (метронідазолу, кларитроміцину і рідше до амоксициліну) в процесі лікування;транслокація Нр з антрального відділу в тіло шлунка у випадкахнечутливості мікроорганізму до вживаних антибіотиків.

Перевагами вісмутсодержащіх ерадикаційної схем (пілорід з двомаантибіотиками або чотирьохкомпонентної терапія) є: ефективність їхнавіть у хворих, інфікованих резистентними до антибіотиків штамами Нр;попередження розвитку нечутливості Нр до антибіотиків, підвищенняпротективного властивостей СО шлунка і дванадцятипалої кишки, здатністьінактивувати пепсин, а при використанні пілорідсодержащіх комбінацій --невелика кількість таблеток і дворазовий їх прийом. Основні недолікичотирьохкомпонентної вмсмутсодержащей терапії - необхідність прийомувеликої кількості таблеток, що робить це лікування заскладним, ірозвиток побічних ефектів у 30-50% хворих, особливо при двотижневомукурсі лікування.

При використанні представлених схем лікування у більшості хворихсимптоми захворювання купируются до 3-7 дня. Частота рубцювання виразок дочотиритижневого закінчення курсу терапії становить 94 -98% придуоденальної і 80 - 92% при шлункової локалізації. Ерадикація Нр привикористанні потрійної терапії, що включає омепразол і два антибіотики,зазвичай становить 80-90%, а при використанні чотирьохкомпонентноївісмутсодержащей терапії вона досягає 96%. Аналогічні результати поерадикації Нр спостерігаються при семиденної терапії пілорідом в поєднанні зкларитроміцином і метронідазолом. Якщо замість омепразолу та іншихблокаторів Н + К + АТФази (пантопразол, лансопразол) у зазначених схемахвикористовується ранітидин (зантак і др.сін.) або фамотидин (гастросідін,Квамател, ульфамід і др.сін.), то частота ерадикації Нр кільказменшується, але перевищує 80%.

Ефективність ерадикаційної терапії істотно знижується принаявності резистентності бактерії до препарату, включеному в комбінацію, принедотримання хворим режиму прийому лікарської комбінації, а також припопередньому лікуванні омепразолом у вигляді монотерапії. Якщо проведенасхема лікування не призвела до ерадикації Нр, слід вважати, що бактеріястійка до препаратів, що входять у дану комбінацію. У такій ситуаціїхворим ЯБ призначаються безперервне підтримуючу терапію антисекреторнимпрепаратом, а для ерадикації Нр використовується вісмутсодержащая схемаантігелікобактерной терапії, але з іншим набором антибіотиків. Привідсутності ефективності повторного курсу лікування необхідно визначитичутливість штам Нр до всього спектру використовуваних антибактеріальнихпрепаратів.

Після рубцювання виразок і успішної ерадикації Нр лікування припиняється.
Для попередження рецидивів ЯБ використовуються два види профілактичноголікування:

1) безперервна поддержіваящая терапія антисекреторним препаратами вполовинній добової дозі протягом місяців і навіть років;

2) терапія "на вимогу", що передбачає поновлення прийомуодного з антисекреторних препаратів в повній добовій дозі протягом 2 - 3днів, а потім в половинній - 2 тижні при появі симптомів, характернихдля загострення ЯБ. За відсутності ефекту або при рецидивуванні симптомів
ЯБ після скасування даної терапії рекомендується провестиезофагогастродуоденоскопія.

Тривала безперервна підтримуюча терапія антисекреторнимипрепаратами в половинній добової дозі проводиться хворим при негативномуефекті ерадикаційної терапії, за наявності рефлюкс-езофагіту, приускладнених виразках, при необхідності прийому нестероїднихпротизапальних та інших "ульцерогенних" препаратів, у віцістарше 60 лет.Терапія "на вимогу" призначається хворим з зарубцованнимівиразками і з достовірною ерадикації Нр.

Рецидиви ЯБ, асоційованої з Нр, що виникло протягом першого рокупісля ерадикаційної терапії обумовлені, головним чином, реактивацієюсупрессірованной Нр-інфекції. Повторне зараження (реінфекція) Нрспостерігається рідко (близько 3% випадків), виникає в пізній термін (більше рокупісля успішного антігелікобактерного лікування) і при цьому виявляютьсягенетично різні штам мікроорганізму.

Таким чином, сучасна медикаментозна терапія курсовая ЯБДПК і
ЯБЖ може забезпечити безрецидивної протягом цих захворювань і позбавитихворих від можливих важких ускладнень. При цьому в більшості випадківлікування може проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах. Успіхтерапії залежить не тільки від призначення лікарем оптимальної медикаментозноїкомбінації, а й значною мірою від її реалізації за участюпацієнта. Природно, це стає можливим, якщо всі хворі ЯБ будутьзнаходиться під диспансерним наглядом і якщо їм буде забезпечена післявідповідного обстеження адекватна терапія сучаснимимедикаментозними комбінаціями.

Література:
1. Григор'єв П.Я., Яковенко А.В. Довідник з гастроентерології. М., 1997, 410 с.
1. Діагностика, лікування і профілактика загострень та ускладнень кислотно-залежних і гелікобактерзавісімих захворювань. МОЗ РФ. Методичні вказівки. 1997, 30 с.
1. Златкін А.Р. Фармакотерапія хронічних хвороб органів травлення.
М., 1997,
240 с.
1. Комаров Ф.И. (ред.) з співавт. Хвороби стравоходу і шлунку. М., 1995, 220 с.
1. Логінов А.С. з соавт.Язвенная хвороба і Нр: нові аспекти патогенетичної терапії. М., Медицина, 1995, 230 с.