Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

ГЕНІТАЛЬНИЙ ЕНДОМЕТРІОЗ

Перший симптом, який змушує жінку звернутися до лікаря, наприклад хірургу, - це кровоточить пупок, або до окуліста - кривава Кон `юнктива очі, або кровоточить м'яз руки і ноги . Потрібно пам'ятати про ендометріоз.

Ендометріоз - це ендометріоподобние розростання, які вийшли за межі нормального розташування, тобто внутрішня вистилка матки. Ці розростання проявляють себе так само, як і в місці нормального розташування.
Вони складаються завжди з епітеліального компонента і стромального компоненту.
Макроскопічно ендометріоз є дрібні кистовидные фокуси.
Виконані вони слизом або зміненою кров'ю. Іноді порівнюють з шоколадним вмістом. Ці порожнини можуть бути поодинокими або множинними, мають пористу будову. Мікроскопічно це завжди скупчення пористих утворень, трубчастих, розгалужених або кістознорасшіренних утворень.
Зсередини вистелені циліндричним епітелієм, іноді навіть мають реснічатость. Епітелій розташовується на стромі, яка являє собою капсулу цього осередку. Навколо осередку відбувається гіперплазія м'язових волокон, утворюються пухлинні вузли. Розвиток ендометріоїдних утворень безпосередньо пов'язане з гормональної функції яєчників і функцією гонадотропних гормонів. Тобто це абсолютно гормонозалежні пухлиноподібне освіту. Іноді його називають дисгормональних проліфератом.

У ендометріоїдних вогнищах можна розрізнити епітелій знаходиться у фазі проліферації, фазі секреції. Можна виявити перебудовані крововиливи, децідоідние перетворення слизової. Це відбувається паралельно з тими перетвореннями, які відбуваються в матці, але чіткої циклічної залежності не існує. Всі трансформації, які відбуваються в нормальному ендометрії відбуваються і в цих вогнищах. Ендометріоз завжди пов'язаний з репродуктивним періодом, тобто періодом активності менструальної, гормональної функції, і ендометріоз може регресувати в менопаузі. Ендометріоз може поєднуватися з розвитком міоми матки. Що є первинним, а що ще не завжди можна визначити, навіть за морфологічною будовою. Іноді міома матки розвивається спочатку, а потім впроваджується ендометріоз, а іноді і навпаки. Ендометріоз дуже схожий з пухлиною за здатністю до інфільтруючим росту, метастазування. Але є й відмінності - це відсутність клітинної атипії.

Якийсь єдиної теорії розвитку ендометріозу немає. Головує теорія інтрафетонная, теорія дисфункції імунної системи та теорія ембріонального походження. Теорія інтрафетонного походження пов'язана з чіткою залежністю розвитку цих імплантантів з матки. Поширюються імплантанти гематогенним або лімфогенним шляхом.

Зустрічається ендометріоз вроджений (теорія ембріонального походження). Він пов'язаний з дісембріопластіческім походженням - із залишків проток первинної нирки. Нерідко виявляється у пацієнтів з вадами розвитку.

Теорія дисфункції імунної системи чітко пов'язана з тим, що з'являється Т-клітинний імунодефіцит у цих хворих. Є пригнічення функції Т-супресорів, активація ефекторів ГСТ, В-лімфоцитів.

Існує міграційна теорія. Вона пов'язує розвиток ендометріозу з попаданням в кров'яне русло і інші органи клітин ендометрію безпосередньо. Сприяє проліферації клітин в інших органах посилена продукція естрогенів. З одного боку підвищена продукція естрогенів призводить до підвищеного виділення кортикостероїдів. Вони відносяться до імунодепресантів, і таким чином, обумовлюють сприятливий розвиток клітин ендометрію в невластивих їм місцях.

Таким чином в етіології та патогенезі ендометріозу мають значення гормональні фактори (порушення змісту і співвідношення стероїдних та гонадотропних гормонів), порушення тих закономірностей, які лежать в основі регуляції оваріально-менструального циклу, функціональна недостатність гіпоталамічної області, а саме тих структур, які регулюють статеве дозрівання, і як наслідок підвищення продукції ФСГ, ЛГ і гіперестрогенія.

У патогенезі відіграє величезну роль запальний фактор. Ще не доведено первинним або вторинним є запальний фактор у розвитку ендометріозу. Завжди є запальна реакція навколо вогнищ ендометріозу. Досить часто є поєднання будь-яких запальних процесів у геніталіях з ендометріозом.

Мають значення спадкові чинники. Атрезія матки також відіграє велику роль. При атрезії може бути занедбаність крові в черевну порожнину і міграція клітин ендометрію. При ретрофлексіі матки (великий перегин матки до заду) змикаються цервікальний канал і внутрішній зів, і перші крові при менструації і клітини ендометрію потрапляють через маткові труби в черевну порожнину.

Найбільш часто ендометріоз зустрічається у жінок у віці від 30 до
50 років.

Класифікація: 1) статевий,

2) Нестатевий.

Статевий (генітальний): 1) внутрішній (матка і труби) ,

2) зовнішній
(піхва, зовнішні статеві органи, промежини, шийка

матки, круглі зв'язки матки, позадішеечная клечатка).

Нестатевий ( екстрагенітальний) ендометріоз виявляється в різних органах: апендикс, пупок, сальник, сечовий міхур, сечоводи, кишечник, очеревина і т.д.

Внутрішній ендометріоз називається аденоміозом матки. Не плутати з аденоматоз ендометрія (поліпи, передракових прощесс).

Є ретроцервікального ендометріоз. Аденоміоз знаходиться в самій товщі ендометрію. Ретроцервікального ендометріоз розташовується в клечатке параметрію.

Досить часто зараз зустрічається эндометриоидные "шоколадні" кісти яєчника. Розміри від дрібних вогнищевих утворень до великих кіст (10-15 см). Зустрічається ендометріоз кута матки. Видно вузол кута матки, зазвичай темно-синього кольору. Часто розвивається після позаматкової вагітності.

Ендометріоз часто розвивається після операцій на матки, коли прошивають нитками ендометрій. Клітини ендометрію тягнуться разом з ниткою і голкою. Краще не прошивати ендометрій. Ендометріоз очеревини малого тазу.

Особливо улюблені місця ендометріозу - це область крижово-маткових зв'язок і місце переходу очеревини матки в очеревину прямої кишки
(Дугласом кишеню). На очеревину імплантуються дрібні вогнища ендометріозу.
Також часто уражається очеревина в області міхурово-маткової складки, особливо місце впадання сечовід в сечовий міхур.

Поставити діагноз ендометріозу досить важко. Багато про що говорить клініка. Лікувати ендометріоз також надзвичайно важко. Ендометріоз часто рецидивує після видалення ендометріоїдних кісти. Гормональне лікування також не дає остаточної ліквідації ендометріозу.

При ендометріозі необхідна онкологічна настороженість, тому що може бути малігнізація.

КЛІНІКА

Характерна циклічність симптомів, тобто вони пов'язані з менструаціями. Активність вогнищ ендометріозу настає перед і під час місячних. Після закінчення менструацій вся симптоматика зникає. Симптоми:
1) Наростаючі болю перед менструаціями і що припинив болю з початком їх
(на 1-2-3-й день) характерні для ендометріозу. Спочатку болю носять не дуже інтенсивний характер. У міру розвитку процесу інтенсивність болю посилюється і вони стають нестерпними. Жінок госпіталізують з гострим апендицитом, гострим запальним процесом, кишкової колькою, ниркової колькою і т.д. Болі стають розпирає, охоплений весь низ живота, поперек. Біль не усувається анальгетиками, знеболюючими свічками і т.д., іноді доводиться вдаватися до наркозу. З кожним циклом характер болю наростає. Болі пов'язані з розтягуванням капсули вогнища, а припинення їх пов'язано з резорбцією вмісту.
2) Поява кров'яних виділень перед менструацією (мажучі, темного
"шоколадного" кольору). Вони особливо характерні для аденоміоза матки. У вогнищ ендометріозу є дрібні ходи, через які виділяється їх вміст. Після закінчення місячних ці виділення також можуть бути, але рідше.
3) Наростаюча анемія, так як менструальні крововтрати стають більш значними. Матка погано скорочується, втрата крові значна. Протягом року у жінки може виявитися анемія, яка вже існує як діагноз.
4) Загальний стан жінок перед менструацією страждає. З'являються головні болі, нервозність, погіршення настрою, сніжется працездатність, безсоння. Жінка боїться болю.
5) Тазові ішалгі, поперекові болю. Передменструальні болю поступово призводять до порушень іннервації, запальних процесів з боку тазових нервових сплетінь. Ішалгіі, люмбаго, радикуліти дуже характерні для цих хворих.
6) У міру міграції ендометріозу в прилеглі органи з'являється клініка і симптоматика з боку прилеглих органів малого тазу. Найчастіше це стріляють болю в прямій кишці при проростанні ендометріозу в стінку прямої кишки. Може бути навіть стенозірованіе прямої кишки. Може бути стенозірованіе сечового міхура і усть сечоводів. З'являються розлади сечовипускання, цисталгії. Потім може розвинутися гідронефроз, пієлонефрит.

Малі форми ендометріозу іноді протікають бессіптомно. Наприклад ендометріоз шийки матки. Розвивається часто після коагуляція ерозії шийки матки. Клітини ендометрію мігрують на невластивий місце - шийку матки. Видно петехії, точкові крововиливи, які можуть кровоточити перед менструацією.

Ендометріоїдниє "шоколадні" кісти яєчників як правило починаються з безсимптомного течії. У наслідку виникають болі праворуч або ліворуч внизу живота, в області придатків. Можна виявити пухлиноподібне освіту, яка в силу своєї циклічності може збільшуватися перед менструацією і кілька зменшуватися після її закінчення.

Позадішеечний ендометріоз або ендометріоз заднього склепіння піхви проявляє себе теж передменструальної кровоточивістю. Пальпаторно визначається горбистою потовщення в задньому склепінні. Воно не пов'язане пов'язано з маткою, а знаходиться в клітковини заднього склепіння, і яке теж зменшується після менструації і збільшується за тиждень - 10 днів до менструації.

Об'єктивні методи дослідження

УЗД. Чітко видно "шоколадна" кіста яєчників. Щільна, товста капсула, абсолютно не зміщується яєчник, вміст не абсолютно рідинне
(з включеннями). Решта ділянок ендометріозу практично не лаціруются, за винятком аденоміоза матки. Видно дрібнопористий кістозні включення в товщі міометрія.

При гістеросальпінгографії часто випадково виявляється ендометріоз,
Виявляються покручені, звивисті ходи, які проникають з порожнини матки в товщу міометрія (заповнюються контрастним речовиною). < p> Гормональні дослідження як правило підтверджують ановуляторні цикли. Є недостатність гормону жовтого тіла, гіперестрогенія.
Така ж гормональна картина може бути за іншої патології, без ендометріозу.

Клініка відіграє чільну роль при постановці діагнозу.

Для уточнення діагнозу використовується лапороскопія. Це використовується для підтвердження ендометріозу очеревини, яєчників, маткових труб.

ЛІКУВАННЯ

Ставиться питання: "Чи слід проводити операцію або обмежитися консервативним лікуванням?" Є показання до хірургічного лікування: 1) наприклад аденомиоз матки III ступеня (I ступінь - проростання тільки ендометрію і почала міометрія, II ступінь - проростання міометрія, III ступінь - проростання всіх шарів); ступінь визначається по клініці, УЗД, бімануального дослідження; 2) поєднання аденоміоза з порушеним ендометріозом; 3) прогресуюча гіперполіменоррея, що супроводжується хронічною анемією; 4) немає ефективності від гормонального лікування.

При лапаротомії обсяг операції - видалення ураженого органу.
Видалення ендометріоїдних кісти яєчника проводиться у виняткових випадках . Дуже молода жінка, є шанс видалити консервативно, є частина яєчника, яку можна залишити, є надія на ефективність протирецидивний терапії. Якщо є повна поразка тканини яєчника проводиться оваріектомія.

При аденомиоз матки виконується або надпіхвова ампутація матки, або екстирпація матки. Якщо є необхідність. то проводять найбільший обсяг операції - екстирпація матки з додатками.

При лапароскопічних операціях коагулюють невеликі вогнища ендометріозу в яєчнику, на очеревині. Можна видалити придатки матки з ендометріоїдних кістою.

Основний спосіб лікування - гормональний. Завданням є придушення гіперестрогенії, придушити вироблення ФСГ, підвищити рівень ЛГ. Препарати повинні містити гестогенние компоненти. Це основа лікування ендометріозу.
Використовується норкалут, нон-ОВЛОН в 2-й фазі менструального циклу.
Норкалут з 15 по 25 день менструального циклу по 1 таблетки протягом тривалого періоду для лікування і протирецидивний терапії.

Можна використовувати такі препарати як трізістон, мінізістон. Також використовуються для тривалого лікування, але вже у контрацептивних режимі.

Найбільш активними є два препарати:

1) Гонозол (Донован) - інгібітор гіпофізарних гормонів. Знижує кількість ферментів яєчників забезпечують стероїдогенез. знижує синтез статевих гормонів в печінці, сприяє імунної відповіді проти вогнищ ендометріозу. Використовується в капсулах по 200-400 мг щоденно протягом тривалого часу (6 місяців). Має місце придушення менструальної функції. Особливо гарний гонозол як протирецидивний препарат. Призначається після операції на 4-6 місяців.

2) Золадекс. Випускається англійською фірмою Zeneca. Препарат опробірован був на лікуванні раку передміхурової залози. Чи є синтетичним аналогом гонадотропного Релізінг-гормону, який зменшує концентрацію естрогенів і впливає на гіпофіз, викликає активний викид ЛГ. Концентрація гормонів падає і менструальний цикл припиняється. Золадекс припиняє функціонування ендометріоїдних вогнищ, а також рекомендується перед операцією.

Протівоваспалітельная терапія. Повинна включати різні розсмоктуючі препарати, фізіотерапію (електрофорез, мікроклізми з йодистим калієм або з тіосульфатів натрію), гіперборіческую оксигенацію, антиоксидантну терапію.

Стимуляція імунітету. Використовується тимоген, тімолін, Т-активін, УФО крові, лазер, левомізол.

Ферментні препарати: лидаза, гіалуронідаза. Радонові води.
Електрофорез з міддю, цинком.

При неефективності лікування необхідно вдаватися до оперативного лікування з наступною протирецидивний терапією.