Паспортна частина
Найменування лікувального закладу:
Ким направлений хворий:
Дата вступу в клініку:
1. Прізвище, ім'я, по батькові:
2. Вік:
3. Національність:
4. Стать:
5. Освіта:
6. Професія:
7. Займана посада:
8.
9. Домашня адреса
10. Направітельний діагноз: гідронефроз нирки
11. Діагноз при вступі: гідронефроз нирки
12. Діагноз остаточний клінічний:
А) основний: гідронефроз ішемізованому нирки праворуч
Б) супутній: цілується виразка дванадцятипалої кишки. Рефлюкс-езофагіт.
Скарги
У момент надходження у хворого скарги на болі в попереку праворуч невисокої інтенсивності.
Anamnesis morbi
Хворим себе вважає з 2000 р, коли при плановому обстеженні в поліклініці ЯФАН була виявлена патологія нирки і сечоводу справа, до того часу нічим не виявлялася. У вересні 2000 вперше проявилося седцебіеніе, яке непокоїло чотири дні. Наявна патологія нирки практично не турбувала, хворий вів звичний спосіб життя.
Anamnesis vitae
народився в
1955р. в Хакасії, с. Ботин. У Якутії з 1961. Розумове і фізичний розвиток дитини відповідало віком. Закінчив десять класів.
Освіта середня спеціальна.
Одружений з 1978р. двоє дітей - дочки. Старша померла від вродженої вади серця у 12 років. Житлово-побутові умови незадовільні.
Працює водієм маршрутного автобуса. Режим роботи - через кожні два дні. З 1973 по 1975 рр. служив у лавах РА в інженерного військах.
Спадковість обтяжена. Старша дочка народилася з вродженою вадою серця.
Алергологічний анамнез спокійний.
Перенесені захворювання: у дитинстві до року хворів пневмонією. Пізніше
ГРЗ. У вересні 2000 р. переніс аритмію, зрив серцевого ритму.
Венеричні захворювання заперечує.
Шкідливі звички: курив з 1973. Припинив в 1995р. за своєю волею.
Алкоголь заперечує.
Status communis
Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Положення активне. Шкірні покриви землистого відтінку. Зріст 173 см. Статура пропорційне. Оволошеніе нормальне. Відзначається помірна пітливість.
Орган зору: погіршення зору за типом міопії -1. Без корекції.
Кольоросприйняття не порушено.
Орган слуху: без порушень.
Орган нюху: патологічних змін не виявлено.
Органи грудної клітки:
Серце. При аускультації тони ясні, ритмічні. Пуль на променевих артеріях 68 уд/хв. Артеріальний тиск 120/80 мм. рт. ст.
Легені. Аускультативно дихання везикулярне, хрипів не відзначається.
Перкуторно ясний легеневий звук. При порівняльній перкусії звук симетричний. Голосове тремтіння норма.
Шлунково-кишковий тракт:
Мова злегка обкладений, вологий. Слизова ротової порожнини звичайного кольору, чиста. Десни рожевого кольору, щільні, не кровоточать. Форма живота нормальна, симетрична, підшкірна жирова клітковина розвинена помірно.
При глибокій пальпації живіт м'який, безболісний.
Печінка не збільшена, нижній край печеі щільної консистенції, рівний.
Стул обихного характеру. Запорів не відзначається.
Урологічний статус:
Стан після пластики сечоводу по Фолею. Сіпмтом Пастернацького негативний з обох сторін. У правій нирці матися нефростома. Сеча, відходів з строми, має колір пива. Добова кількість сечі з стоми складає 400мл. Загальна кількість сечі за добу становить 1400 мл. при вступі сеча каламутна, до 25.03.01 сеча стала прозорою.
Денний діурез переважає над нічним.
Додаткові дослідження
1. Загальний аналіз крові від 27,03,01
Еритроцити 50 * 1012/л
Палочкоядерные 36 * 109/л
Сегментоядерние 35 * 109/л
Лейкоцити 20 * 109/л
Моноцити 8 * 109/л
ШОЕ 55 мм/год
2. Біохімічний аналіз крові від 22,03,01
WBC 16.5 thsd/cm
RBC 3.98 mills/cm
HGB 13.1grams/liler < p> HCT 34.0%
MCH 32.9 femtoliter
MCHC 385 pico frams
PLT 280 gr/liter
3. Біохімічний аналіз крові від 27,03,01
WBC 8,0 thsd/cm
RBC 4,07 mills/cm
HGB 13.6 grams/liler
HCT 13,8%
MCH 33,4 femtoliter
MCHC 385 pico grams
PLT 331 gr/liter
ШОЕ 55 мм/год
4. Загальний аналіз сечі від 27,03,97
Кількість 100
Колір світло-жовтий, прозорий
Питома вага 1016. Реакція кисла
Білок 0,099 г/л
Епітелій - перехідний
Лейкоцити 5-7-9
Еритроцити < p> Змінений 3-4-5
Неізмененнни 0-1-2
Слиз +
Бактерії +
Солі-оксалати.
5. Загальний аналіз сечі (без дати)
Кількість 70
Колір темний, мутний
Питома вага 1025
Білок 0,66 г/л
Епітелій уретральний од.
Лейкоцити 3-4-5
Еритроцити
незмінені 10-13-16
Змінені 3-4-3
Циліндри 1-2-2
Зернистість 1-2-2
Бактерії +
6. Біохімія сечі
Загальний білок 0,2
Альбумін 37,2 г/л
Білірубін 7,2 прямої 2,5
Сечовина 7,0
Креатинін 107 моль/л
Цукор 6,02 ммоль/л
7. біохімія сечі від 27,04,01 загальний білок 69 г/л аьбуміни 41,4 гр/л білірубін 4,1 прямої 2,6 ммоль/г сечовина 6,89 ммоль/л креатин 102 ммоль/л
АЛТ 27,8 АСТ 379
Цукор 5,6 ммоль/л
8. Внутрішньошлункової ph-метрія від 29,03,01
| | Антрум | тело | Кардія | стравохід | Стравохід |
| Ph max 1 | 9,4 | 9,4 | 9,4 | 9,4 | 9,4 |
| Ph min 1 | 0,7 | 0,8 | 1,1 | 0,5 | 5,1 |
| Ph середн. | 3,3 | 4,6 | 6,4 | 6,4 | 6,3 |
| СКО 1 | 2,2 | 2,6 | 2,3 | 6,7 | 0,5 |
в базальних відділі в тілі Ср рн 1,0. Гіперацидному, знижене виділення кислого виділення в шлунку (лужний час> 28 хв). в антруме середня рн 5,3
Ультразвукове дослідження від 22,03,01
Права нирка контур нерівний, нечіткий. Розміри 92 * 43 мм. Паренхіма зчашкові-лоханочним сегментом чітко не диференціюються. Чашкові-лоханочнийсегмент представлений у вигляді розлитої ехоструктури. СЛМ сегмент розширений до
336 мм. В/з правий сечовід розширений до 7 мм. У режимі енергентіческогодопплера достовірно нирковий кровотік визначити не вдається.
Ліва нирка контур нерівний, розміри 119 * 56 мм. Паренхіма 2 см. чашкові -лоханочний сегмент не розширений. Конкременти не виявлено.
Висновок:
Стан після пластики сечоводу по Фолею. Дифузні зміни правоюнирки, піелоектазія справа.
Консультація кардіолога 23,03,01
За ЕКГ синусних ритм, блокада лівої передньої гілки пучка Гіса. Зі слівхворого у вересні 2000 р турбувало кілька днів серцебиття.
Артеріальний тиск особливо не перевіряв. Оперований 28,03,01 з приводугідронефрозу правої нирки. Пластика по Фолю.
Консультація гастроентеролога
Скарга на відрижку.
Загальний стан середнього ступеня тяжкості. На ФГДС від 27,03,01 головна виразкафрагментована у вигляді «цілуються» виразок передньої і задньої стінок розміром
1,0 і 1,5 см. просвіт цибулини деформований.
Обгрунтування діагнозу.
Діагноз «гідронефроз правої нирки» виставлено на підставі наступних даних:
1 . Дані анамнезу.
При надходженні хворий відзначав невисокої інтенсивності болі в попереку, справа. Біль є найбільш частим ознакою гідронефрозу.
Характер бої може бути вельми різноманітним - від ледь помітних до жорстоких нападів ниркових колік. Найбільш часто біль носить тупий характер, у вигляді важкості в поперекової області, що і відзначає хворий.
Латентне перебіг захворювання. Зазначалося вище болю практично не доставляли занепокоєння хворому. Патологія нирки була виявлена випадково. Подібне протягом нерідко спостерігається при гідронефроз.
2. Дані фізікального обстеження. При пальпації в правій поперековій області визначається збільшена нирка у вигляді пухлиноподібне маси. Даний симптом не є специфічним для гідронефрозу, але дозволяє уточнити діагноз.
3. Лабораторні дані. В аналізах сечі з правої нирки є гематурія. Даний ознака досить часто спостерігається при гідронефроз.
4. Дані додаткових методів дослідження.
При проведенні ультразвукового дослідження від 22,03,01 були виявлені наступні зміни: збільшення розмірів правої нирки, нерівність контуру, розширення і нечітка візуалізація чашкові-лоханочного сегмента. Чи не визначається достовірно нирковий кровотік. Оскільки для гідронефрозу не характерна специфічна симптоматика, додаткові дослідження відіграють важливу роль у постановці та уточнення діагнозу.
Сукупність отриманих даних дозволяє виставити і обгрунтувати діагноз
«гідронефроз ішемізованому нирки справа».
Клінічний діагноз
Основний: гідронефроз ішемізованому нирки справа. Стан після нефростомііі від 28,02,01
Супутній: «що цілується» виразка дванадцятипалої кишки.
Поверхневий Гаст. Рефлюкс, езофагіт.
Огляд літератури за темою «лікування гідронефрозу нирки»
1. С. І. Спасокукоцький. 1903 першу в Росії пластична операція на сечоводі при гідронефроз.
2. Лопаткин Н. А. 1979р. Латерит-латеральні уретропіелоанастомоз.
3. Фенгер. 1894 реконструкція пельвіоуретрального сегмента.
Поздовжнє розсічення задньої стінки сечоводу в області стриктури і його поперечний зшивання.
4. Гібсон, 1939, 1945 рр.. Два поздовжніх розрізу через стриктури і подальше поперечне зшивання.
5. Швайзер 1923р. створення з клаптя балії воронкоподібне розширення не місці стрікутури в лоханочно-сечоводо сегменті.
6. Альбарран 1909 ортопедична реконструкція миски та сечоводу.
7. Кустер. 1892. Відсікання сечоводу в межах здорових тканин, сечовід вшітвается в самий ніжшій відділ миски. Без резекції балії.
8. Любаша. 1935 сечовід відсікають в межах здорових тканин, частина різко зміненої балії резецирують, а сечовід вшивають в нижню її стінку зсередини, провівши через нове отвір.
9. Нейрвіт. 1948 Уретрокалікостомія. Відсікання в межах здорових тканин сечовід вшивають в нижню чашку.
10. Кучера Я. 1966 заміщення звуженої частини балії клаптем з нижньої половини балії.
11. Фолей. Створення з клаптя балії воронкоподібне розширення на місці стриктури в лоханочно-сечоводо сегменті.
Після вивчення робіт авторів з даної проблеми, виходячи з ефективності операції і стану хворого, я вибрав метод реконструкції чашкові-лоханочного сегмента за методом Фолея.
Лікування гідронефрозу нирки.
Пластика чашкові-лоханочного сегмента по Фолею.
Техніка операції.
голкою хромованим кетгут 3/0 або 4/0 через всі шари миски тасечоводу. Припустимо підкріплення лінії шва окремими вузловими швами наадвентіцію миски та сечоводу в місцях натягу або сумніви вгерметичності.
Пізніше метод Фолея був модифікований Швіцером, який запропонував проводити
V-подібний розріз по медіального краю миски та сечоводу (лоханочно -сечоводо куті). Найбільш довга гілка розрізу - вертикальна. Цимрозрізом розсікають на всьому протязі стриктури. При цьому необхідностежити, щоб всі три розрізу були однаковими.
Можливі ускладнення: некроз верхівки клаптя, сечові затекло з грубимивторинними рубцеві звуження сечоводу, загострення пієлонефриту. Зметою профілактики такого ускладнення рекомендується виконанняполумісячну розрізу балії опуклістю до стіркуре сечоводу і від йогоцентру - вертикальний розріз по лоханочно-сечоводо сегменту.
Післяопераційний період
Після виконання пластики чашкові-лоханочного сегмента (будь-яким методом)нирка обов'язково дренується шляхом прямої піелостоміі на 3-4 тижні.
Кактетерізація сечоводу через миски та нефростому показана всумнівних випадках нового анастомозу. З метою профілактики паранефральнійгематоми або сечового затекло Н. А. Лопаткин та І. П. Шевцов рекомендуютьобов'язково дренувати паранефральну клітковину на 2-3 добу гумово -марлевим або целофан-марлевим тампоном.
У післяопераційному періоді необхідно забезпечити безперебійну роботудренажів. З цією метою їх обережно промивають розчином антибіотиків або
0,3% розчином аспірину (проф. А. Я. Питель). З дієти хворого післяоперації повинні бути виключені солеобразующіе продукти і лужнимреакцію сечі речовини. Доцільно рекомендувати рясне пиття, у томучислі нещелочних мінеральних вод. Якщо анастомоз між миски тасечоводом накладався з натягом, переважно утримувати хворогона постільного режиму до 12-14 дня. За сприятливих обставин можнадозволити хворому вставати як тільки дозволять йому сили - на 3-4 добу.
Заключний етап лікування хворого - перевірка прохідності новогоанстомоза за допомогою антеградной пієлографію. При застосуванні цього методуконтролю необхідна певна обережність. Перед дослідженням треба задобу змінити дренажну трубку і лише за відсутності температурної реакціїможна проводити дослідження. Неприпустимо домагатися прохідностісечоводу шляхом переповнення миски. Необхідно пам'ятати, щопісляопераційний набряк анастомозу зникне досить пізно - на 24-28 день, атонус балії відновлюється в ще більш пізні терміни. Принегативному результаті краще повторити дослідження, ніж викликатинеобережними маніпуляціями атаку пієлонефриту, яка може призвести донефроектоміі. Переконавшись в хорошій провідності лоханочно-сечоводосоустя, слід провести 3-5 денну «тренування» шляхом поступовогозбільшення терміну пережиму дренажу. Дренаж із бруньки можна видалити лишепереконавшись у відсутності розпирання та температурної реакції. Хвороговиписати тільки після підтвердження відновлення функції ниркиекскреторної урографія.
Медикаментозна терапія
У разі ускладнення гідронефрозу пієлонефритом необхіднапротизапальна терапія з урахуванням чутливості збудника допрепарату. Високу ефективність проти піелонефрітічекой інфекції показалипрепарати групи нітрофуранов. До них відносяться фуразолідон (всередину по 0,1 -
0,15 р.), фурадонін (внутрішньо по 0,1-0,15 р.), фурагином (внут по 0,1-0,2 р.).
Нітрофурани активні по відношенню до стафілококу, стрептокока, кишковоїпаличці, протею. Антибактеріальна терапія повинна бути тривалою.
Професор А. Я. Питель рекомендує рекомендує кожен місяць проводити 10-тиденні курси. Якщо ж, незважаючи на ці курси, із сечі хворого висіваєтьсяпатололгіческая мікрофлора, показано тривале безперервне лікування ззміною антибактеріального препарату кожні 5-7 днів. За наявності в сечіграмнегативною флори хороші результати може даль застосуванняналідіксіновой кислоти (неграм) по 4 г на день протягом 5-7 діб.
З метою зменшення побічних ефектів при застосуванні похідних нітрофуранурекомендується рясне пиття, антигістамінні препарати, вітаміни групи В.
З метою більш повного та швидкого відновлення тонусу миски,зменшення її обсягу, попередження грубого рубцевого процесу в лоханочно -сечоводо сегменті досить доцільно застосовувати відповідну
«Розсмоктуються» терапію - алое, пірогенал.
Симптоматична терапія: ощадливий режим, дієта, заходи з відновленняводно-електролітного балансу, боротьба з гіпертонією.
Лікування
1. Омепразол 0,02. За 2 капсули на день за 30 хв. до їди. Противиразкові препарат, що знижує секрецію HCl шляхом пригнічення протонового насоса секреторних клітин слизової шлунка.
2. Алмагель 100 мл. по 1 столовій ложці 3 рази на день. Антацидний засіб, що містить алюмінію гідрохлорид та магнію окис. Якщо хворого турбують болі в області шлунка і ДПК то призначаємо Алмагель А що містить місцевий анестетик Анестезин. Дозування та ж.
3. Церукал розчин 0,01 мл. За 0,01 мл. внутрішньом'язово. Протиблювальна засіб, гнітюче пускову зону.
4. Фуразолідон. За 0,1-0,15 р. в день. Антибактеріальний препарат проти піелонефротіческой інфекції.
5. Цефоперазон по 500 мг кожні 12 годин. Цефалоспорини III покоління.
6. Біфідобактерін по 10 доз 2 рази на день після антибактеріальних засобів для профілактики і лікування дисбактеріозу.
Щоденник
23,03,01 стан середнього ступеня тяжкості. Шкірні покриви і видимі слизові чисті. Активних скарг не пред'являти.
АД 120/80 мм рт ст. ЧСС 66 уд/хв. Т 37,4 0С
24,03,01 стан середнього ступеня тяжкості. Активних скарг не пред'являти. Шкірні покриви чисті, незначна пітливість.
Периферійні лімфовузли не збільшені, безболісні. Дихання везикулярне, серцеві тони ритмічні, ясні.
АД 110/701 м рт ст. ЧСС 75 уд/хв. Т 37 0С
25,03,01 Стан середнього ступеня тяжкості. Скарг немає.
Периферійні лімфовузли не збільшені. Дихання везикулярне. Тони ясні, ритмічні.
АД 120/74 мм рт ст. ЧСС 72 уд/хв. Т 37,2 0С
Прогноз
Прогноз щодо життя сприятливий. При виникненні запальногопроцесу в паранефральній клітковині існує небезпека рецидиву стриктуриуретри. Несприятливим прогностичною ознакою є загостренняпієлонефриту, що може призвести до нефросклероз і недостатностіоперованою нирки. Хворий потребує в обов'язковому диспансерномуспостереженні.
Рекомендації:
1. Диспансерне спостережено?? е
2. Дієта з обмеженням рідини, кухонної солі, спецій, копченостей.
Заборона алкоголю.
3. Уникати охолодження, роботи в умовах вогкості.
4. Обмеження фізичного навантаження.
5. Рекомендується зміна місця роботи на більш сприятливі.
6. Суворе дотримання лікарських призначень.
Список використаної літератури
А. Я. Питель. Керівництво по клінічній урології
М.: Медицина, 1969р
Хірургічні захворювання нирок і сечоводів
Л.: Медицина, 1965 г
Н. А. Лопаткин. Оперативна урологія
М.: Медицина 1986р
Д. П. Чухрененко, А. В. Люлько. Атлас операцій на органах сечостатевоїсистеми.
М.: Медицина 1972
В. В. Єрмоленко. Хронічний гемодіаліз
М.: Медицина, 1982
-----------------------< br>Операція проводиться під загальним наркозом. Проводять мобілізацію верхнійтретини сечоводу і задньої поверхні розширеної миски. На баліїнакладають дві лігатури в точках підстави майбутнього трикутного клаптя іодну лігатуру на сечовід в точці початку розрізу. Від цієї точки долігатури на мисці маленькими ножицями викроюють треугогольний клапоть.
Для цього від лігатури сечоводу роблять розріз до однієї з лігатур балії.
Вершину утвореного трикутника із стінки балії підтягують долігатури сечоводу. Краї клаптя і розрізу сечоводу зшиваютьбезперервним однорядні швом атравматична
