Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
РОСІЙСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ
МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра акушерства і гінекології
Зав. кафедрою професор Макаров О.В.
Викладач асистент кафедри Ісаєва Є.Г.
Здано 08.09.97
Щорічно за даними ВООЗ виявляється близько 500 тис. людей ,захворіли на рак шийки матки. Це провідна пухлину в структуріжіночої онкологічної захворюваності та смертності в що розвиваютьсякраїнах і важлива медична та соціальна проблема у всіх економічнорозвинених країнах. У складній і розгалуженою проблеми раку шийкиматки ключове положення займають три основні напрямки: 1)патогенетичне обгрунтування методів профілактики та ранньої діагностики;
2) удосконалення методів лікування дисплазії і преінвазивного ракудля попередження інвазивного раку. Ці три напрямки повинніпризвести до рішення важкою, але реальною завдання - звести до мінімумузахворюваність і смертність від раку шийки матки.
Була запропонована наступна клініко-морфологічна класифікаціяпатологічних процесів шийки матки:
Фонові процеси: псевдоерозія, лейкоплакія, поліп, плоскі кондиломи;
Передраковий процес - дисплазія: слабка, помірна, важка;
преінвазивного рак (Ca in situ, внутрішньоепітеліальний рак);
Мікроінвазивний рак;
Інвазивний рак: плоскоклітинний ороговіваючий, плоскоклітиннийнезроговілий, аденокарцинома, диморфний залізисто-плоскоклітинний,низькодиференційований.
Фонові процеси.
При істинної ерозії на значній ділянці ектоцервіксавідсутній покриває його багатошаровий епітелій і оголюєтьсяз'єднувалльно-тканинна строма. Виражені явища неспецифічногозапалення.
При псевдоерозії (ектопії) одношаровий циліндричний епітелійшийного каналу поширюється на вагінальну частину шийки матки,заміщаючи багатошаровий плоский епітелій. В основі - численнізалізисті структури химерної форми. Псевдоерозії прийнято ділитина залізисті, папілярні, епідермізірующіеся. Для залізистої ерозіїхарактерне утворення залоз з піхвової частини шийки матки; припапілярної відбувається одночасне розростання строми у виглядісосочків. Найчастіше відзначається псевдоерозія в стадії епідермізаціі, колисеред залозистого епітелію зустрічаються острівці метапластичного або плоского епітелію. При повному загоєнні псевдоерозії вонапокривається багатошаровим епітелієм. Нерідко виникають ретенційнихкісти. У процесі епідермізаціі можуть спостерігатися надмірнезроговіння, паракератоз і акантоз, які клінічно ікольпоскопічні проявляються як лейкоплакія. В основі лейкоплакіїзнаходяться периваскулярні і субепітеліальний інфільтрати,представлені гістіоцитами і плазматичними клітинами.
Структура поліпів шийки матки характеризується центральнійсполучної ніжкою, покритої або багатошаровим плоским епітелієм,або циліндричним епітелієм, який утворює також залізисті абозалізисто-фіброзні структури, розташовані в товщі поліпа.
Фонові процеси не мають патогномоничной цитологічної картини.
При істинних ерозіях в цітограммах спостерігаються елементи запалення.
При дослідженні "поверхневих зіскрібків" або відбитків зповерхні псевдоерозії виявляються фрагменти нормального іреактивно зміненого залозистого епітелію, метаплазірованнние клітинибагатошарового плоского епітелію різного ступеня зрілості. У хворихпростий лейкоплакією (без атипії) у цитологічних препаратах знаходятьороговілі клітини багатошарового плоского епітелію, нерідкобез'ядерні.
Дисплазія.
Дисплазія характеризується інтенсивної проліферацією атиповихклітин з порушенням нормального розташування шарів епітелію шийкиматки. Відмітною ознакою дисплазії від Ca in situ є те,що поверхневий шар плоского епітелію не має ознак атипії,а складається із зрілих ороговілих клітин. Іншими словами, дисплазія --це атипія епітелію шийки матки з порушенням її "шаруватості", алебез залучення в процес поверхневого шару і строми. Дисплазіяепітелію шийки матки може бути виявлена як при дослідженнівізуально незміненій шийки матки, так і в поєднанні з фоновимипроцесами, а також з преінвазивний і інвазивний рак. Узалежно від ступеня вираженості гістологічних змін прийнято ділити дисплазії на слабкі, помірні і тяжкі.
Дисплазія виявляється зі значно більшою частотою в плоскому епітелії ектоцервікса, ніж у цервікальному каналі. Дисплазіяендоцервікса частіше відзначається у старшому віці. Найчастіше відзначається поєднання дисплазії з лейкоплакією шийки матки. Надійним методомвиявлення дисплазії є морфологічне ісследжованіе. Kossприйшов до висновку, що дисплазія і преінвазивного рак - обов'язковіетапи малігнізації плоского епітелію шийки матки, таким чином ці процеси закономірно передують плоскоклітинного раку шийки матки.
преінвазивного рак.
преінвазивного рак, також як і дисплазія, не мають патогномонічних клінічних і кольпоскопічні ознак . Під терміном "Ca insitu "прийнято розуміти патологію покривного епітелію шийки матки,у всій товщі якого є гістологічні ознаки раку,втрата шаруватості і полярності, але відсутній інвазія в підлягає строму. Ca in situ знаходиться в стані динамічної рівноваги.
За морфологічною будовою одні автори виділяють 4 варіанти Cain situ: зрілий, незрілий, перехідний і змішаний; інші автори - 3:диференційований, змішаний і недиференційований. У кожномуконкретному спостереженні при переході в інвазивний рак зберігаєтьсягістотіп, який був притаманний преінвазивного раку.
Кольпоскопічне дослідження показали, що у хворихпреінвазивний і Мікроінвазивний раком процес виникає в такзваній зоні трансформації. Це порівняно невелика зонаепітелію навколо зовнішнього маточного зіва. Далі пухлинапоширюється на ектоцервікс або ендоцервікса або в обохнапрямках. Пухлини, обмежені ендоцервікса, звичайно виникаютьна місці стику багатошарового плоского і циліндричного епітелію.
Є спостереження, коли Ca in situ займає весь цервікальнийканал і навіть переходить на ендометрій, але в окремих випадках зазвичайвиявляються вогнища інвазії, при цьому гістоструктури не цілкомадекватна біологічними властивостями пухлини і особливостей їїподальшої прогресії.
Надзвичайно важливий факт існування латентного періоду,необхідного для переходу преінвазивного раку в інвазивний. Цезабезпечує можливість активної профілактики захворюваностіінвазивним на рак шийки матки шляхом виявлення дисплазії та Ca in situпри масових цитологічних обстеженнях, що проводяться кожні 1-3 роки.
Комплексна діагностика і подальше раціональне лікування дисплазіїі преінвазивного раку забезпечують досягнення стійкого клінічноголікування і надійно попереджає інвазивний рак шийки матки.
Мікроінвазивний рак.
У 1959 році Friedell, Grachman висунули теорію "критичногорозміру "раку шийки матки (1 см в діаметрі), в межах якогопотенції пухлини до лімфогенним метастазування не встигаютьреалізуватися. Відзначається велика різниця в частоті метастазування Мікроінвазивний раку шийки матки (стадія Іа). Якщо прийняти закритерій Мікроінвазивний раку глибину інвазії до 5 мм, то частотазнаходження метастазів у віддалених при розширенні гистеректомії вузлатаза коливається від 1,3 до 6,7%. З іншого боку, якщо взяти закритерій глибину інвазії до 1 мм, то ризик метастазування абодуже низький, або взагалі відсутній.
За пропозицією наукового товариства гінекологів НДР, Іа стадія буларозділена на дві групи: глибина інвазії до 1мм і 2-3 мм. Виходячиз помітного наростання частоти метастазування при інвазії пухлини
4 і 5 мм, ці спостереження були віднесені до стадії Іб.
Мікроінвазивний рак шийки матки має дуже низькі потенції долімфогенним розповсюдженню, що стає очевидним приімуноморфологічні дослідженнях. Слід відзначити відсутністьімунодепресії, виражену лімфоплазматіческую інфільтрацію, якаперешкоджає і обмежує зростання Мікроінвазивний раку. Таким чином,мікроінвазивний рак - це ще не щодо компенсована і малоагресивна форма пухлини, зближує її з преінвазивний на рак івідрізняє від стадії Іб.
Інвазивний рак.
Прогресія будь-якої вихідної форми інвазивного раку, провідною рисою якого є втрата диференціювання, може призвести донізкодіффернцірованной пухлини. Часто вже при гістологічномудослідженні впевнено диференціюється плоскоклітинний, залозистий інизькодиференційований рак. Плоскоклітинний рак ділиться на 2 форми:зроговілому і незроговілий. У багатьох хворих такий підрозділумовно, так як в одній і тій же пухлини можуть зустрічатисярізні структури. Менш сприятливим клінічним перебігомвідрізняються аденокарцинома і низькодиференційований рак шийки матки.
Рідше спостерігаються форми, в яких поєднуються структури залозистого іплоскоклітинного раку.
Гістогенез та морфологічні особливості онкологічної патологіїшийки матки вивчені в даний час значно повніше ідетальніше, ніж будь-який інший пухлини людини. Поняття дисплазії,преінвазивного і Мікроінвазивний раку були вперше висунуті вонкоморфологія і аргументовані стосовно до раку і передрік шийкиматки і придбали потім общеонкологіческое значення.
КЛАСИФІКАЦІЯ по стадіям та ЗА СИСТЕМОЮ TNM.
Загальні правила визначення стадій:
При встановленні стадій повинні прийматися до уваги тільки факти,виявлені при об'єктивному обстеженні;
При сумніві, на якій стадії віднести випадок, слід встановлюватибільш ранню;
Наявність двох або більше умов, що характеризують стадію, не повинновпливати на встановлення стадії;
стадіювання раку шийки матки рекомендується проводити двічі: до початкутерапії з метою її планування і, у разі хірургічного лікування, --після отримання остаточного результату дослідження. Повторневстановлення стадії необхідно для постановки прогнозу, визначеннягрупи інвалідності та побудови коректної програми реабілітації.
Класифікація раку шийки матки за стадіями
0 стадія-Ca in situ
Іа стадія - пухлина, обмежена шийкою матки з інвазією в стромуне більше 3 мм-мікроінвазивний рак.
Іб стадія - пухлина, обмежена шийкою матки з інвазією в стромубільше 3 мм.
ІІа стадія - рак інфільтруючим піхву, не переходячи на його нижнютретину і/або поширюється на тіло матки.
IIб стадія - рак інфільтруючим параметри на одній або обохсторонах, не переходячи на таз.
ІІІа стадія - рак інфільтруючим нижню третину піхви і/абоє метастази тазу, регіонарні метастази відсутні.
ІІІб стадія - рак інфільтруючим параметри на обох сторонах достінок тазу та/або є регіонарні метастази в лімфовузлах тазу.
IVа стадія - рак проростає сечовий міхур і/або пряму кишку.
IVб стадія - визначаються віддалені метастази за межами таза.
Міжнародна класифікація раку шийки матки за системою TNM
Т - первинна пухлина
Тis - преінвазивного рак
Т1 - рак, обмежений шийкою матки
Т1а - Мікроінвазивний карцинома (інвазія до 3 мм)
Т1б - інвазивна карцинома
Т2 - рак поширюється за межі шийки матки, але недосягає стінок тазу, та/або рак, що залучає стінки піхви безпоширення його на нижню третину, і/або рак, що переходить на тіло матки
Т2а - рак, Інфільтруючий тільки піхву або тіло матки.
Т2б - рак, Інфільтруючий параметри.
Т3 - рак, Інфільтруючий нижню третину піхви, та/або параметрами достінок тазу.
Т3а - карцинома залучає нижню третину піхви
Т3б - карцинома розповсюджується до стінок тазу
Т4 - рак, що виходить за межі малого тазу або Інфільтруючийслизову сечового міхура або прямої кишки.
N - регіонарні метастази в лімфатичні вузли тазу
N0 - метастази не виявляються
N1 - виявляються метастази в регіонарних лімфовузлах
N2 - пальпується фіксоване ущільнення на стінці таза за наявностівільного простору між ними та первинної пухлиною.
Nх - оцінити стан регіонарних вузлів неможливо
М - віддалені метастази
М0 - немає ознак віддалених метастазів
М1 - наявні віддалені метастази
МХ - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів.
ДІАГНОСТИКА.
Необхідність у застосуванні комплексу діагностичних методів звичайновиникає у разі виявлення патологічних змін пригінекологічному дослідженні або клітинної атипії при проведенніцитологічного скринінгу.
Хоча анамнестичні дані і скарги мають певне значення вони не патогномонічні для дисплазії і преінвазивного раку шийки матки.
Слід також зазначити обмежені можливості огляду шийки матки в дзеркалах для ранньої діагностики. Макроскопічна картина ісимптоматика псевдоерозії, ерозований ектропіон, лейкоплакії,ерітроплакіі, поліпів і клінічного раку шийки матки доситьвідомі практичним лікарям. Але разом з тим візуально визначаютьсяпатологічні процеси шийки матки клінічно розцінюємо якцілком доброякісні при більш поглибленому обстеженні нерідковиявляються дисплазією, пре-і Мікроінвазивний на рак.
Шиллер запропонував у 1928 році кольорову діагностичну пробу,засновану на тому, що ділянки шийки матки, уражені раком, нефарбуються люголевскім розчином і виглядають світлими "Люголя -негативними плямами на темному тлі навколишньої слизової оболонкишийки матки. Наявність "Люголя-негативної" проби пояснюється різкимзменшенням вмісту глікогену в патологічно змінених шарахпокривного епітелію шийки матки. Ця проба не специфічна для раку.
Результати цитологічного дослідження звичайно класифікуються за п'ятибальною системою Papanicolau, прийнятій у багатьох країнах: відсутність атипових клітин; атипові клітини без ознак злоякісності; підозра на рак; деякі ознаки раку; рак.
У зв'язку з можливістю псевдопозитивних цитологічнихвисновків лікування не повинно починатися до отриманнягістологічного підтвердження діагнозу. Це стає можливим зауточнення локалізації патологічного процесу, що забезпечуєтьсякомплексним обстеженням із застосуванням кольпоскопії ікольпомікроскопіі.
Основоположником кольпоскопії є Hinselman. Детальний оглядшийки матки під 15-кратним збільшення дозволяє з високим ступенемточності диференціювати доброякісні зміни від ракових. Привиявленні цитологічних зміни кольпоскопія дозволяє уточнититопографія процесу і є прекрасним орієнтиром для проведенняприцільної біопсії.
Для преінвазивного і Мікроінвазивний раку шийки матки характернінаступні кольпоскопічні картини: проліферуюча лейкоплакія,поле атипові епітелію, папілярная зона атипові епітелію,зона трансформації атипові епітелію, атипові васкуляризації.
Але разом з тим вельми різноманітним кольпоскопічні картина незавжди відповідають строго певні гістологічні ув'язнення.
Кольпомікроскопія - оригінальний метод прижиттєвогогістологічного дослідження слизової оболонки матки. Приодноразовому накладення лінзи на шийку матки можна розглянутиповерхня епітелію діаметром 0,92 мм при 170-кратному збільшенні.
Перед дослідженням шийка матки забарвлюється акрідіновим барвником.
Деякі апарати забезпечені спеціальним об'єктивом, який дозволяєзі збільшенням у 90 раз дослідити будову епітелію ендоцервікса,визначити показання до кюретаж.
Кольпомікроскопія має переваги перед кольпоскопією, тому що результати цього методу більш порівнянні з гістологічнимдослідженням. У порівнянні з цитологічним методомкольпомікроскопія вигідно відрізняється тим, що дозволяє вивчитиморфологію не окремих отторгшіхся клітин або комплексів, аструктури тканини без порушення цілості клітин. Можливістьдинамічного спостереження в деяких випадках обумовлюєперевага кольпомікроскопіі перед біопсією.
Лікування дисплазії, пр?? інвазивного і Мікроінвазивний раку.
Планування лікування грунтується на зіставленні результатівклінічних, ендоскопічних і морфологічних досліджень і залежить від суті патологічного процесу, його поширення межахшийки матки, ступеня клітинної атипії, віку жінки, стануменструальної і генеративної функцій. При виборі методу лікуваннядоброякісних процесів і ранньої онкологічної патології шийкиматки необхідно прагнути до дотримання двох основних принципів:
1) забезпечення надійного лікування, в результаті чого досягаєтьсяпопередження рецидивів захворювання і переходу в більш вираженийпатологічний процес;
2) бажаність застосування органозберігаючих і щадних методівлікування у жінок молодого віку.
Консервативне лікування фонових доброякісних процесівзахворювань шийки матки не повинно бути тривалим - при йогонеефективності протягом 1-3 міс слід вдаватися до більш радикальнихметодів. Основне місце в системі лікування фонових доброякіснихзахворювань посідають методи деструкції за допомогою електрокоагуляції ікріовоздействія.
Хірургічне лікування показане при поліпах: видалення поліпа,коагуляція його ложа, обов'язкове гістологічне дослідження. Цеположення відноситься і до хворих лейкоплакією, у яких також ефективна кріодеструкція.
Необхідними умовами ефективності всіх видів деструкції за допомогою фізичних методів є: 1) ретельне цитологічне,ендоскопічне та гістологічне дослідження; 2) вся зона трансформаціїповинна бути повністю обмежена ектоцервіксом, що встановлюєтьсяпри ендоскопії; 3) можливість подальшого клініко-цитологічногоконтролю.
Електрокоагуляція використовується при лікуванні не лише фоновихпроцесів, але і дисплазії. При електрокоагуляції виліковуються тількипатологічні процеси, що знаходяться в поверхневих шарах плоскогоепітелію. Але нерідко досягається лише косметичний ефект, авиражені патологічні процеси в глибоких шарах епітелію залишаються невиліковними. Після відторгнення струпа і завершення епітелізації кордон між багатошаровим плоским і циліндричним епітелієм переміщується вищев цервікальний канал, що в деяких випадках супроводжуєтьсяпрогресуванням патологічного процесу і навіть розвитком ракушийного каналу.
Цей метод може застосовуватися при негативних морфолгіческіх іендоскопічних висновках, при невеликих розмірах патологічногопроцесу, суворо локалізовано в області ектоцервікса і відсутностірубцюватої деформації шийки матки.
Кріодеструкція є ідеальним методом лікування слабкої та помірної дисплазії. При кріодеструкції мають місце заморожування рідини векстрацелюлярного простору, підвищення осмотичного тиску іруйнування клітинних мембран. Ефективність цього методу при важкій дисплазії та Ca in situ залишає бажати кращого.
При лікуванні лазером використовують лазер безперервної дії,продукує невидимий пучок інфрачервоного спектру. Якщо лазервмонтований в кольпоскоп, то через систему дзеркал промінь лазера точноорієнтується на патологічні зміни тканини матки. Енергіялазерного опромінення поширюється зі швидкістю світла і викликає втканинах шийки матки виражені деструктивні зміни внаслідокнагрівання до 100 (С, абсорбції шляхом випаровування внутрішньоклітинноїрідини. На відміну від електрокоагуляції і кріодеструкції після опромінення лазером місце стику між плоским і циліндричним епітелієм НЕпереміщається в цервікальний канал, а залишається в областіектоцервікса.
Досвід застосування операції електроконізаціі шийки матки дозволиввстановити її онкологічну обгрунтованість і високу ефективність.
Основні переваги методу: радикальне видалення патологічнозмінених тканин шийки матки в межах здорових тканин, щоонкологічним відповідає принципам; можливість ретельногогістологічного дослідження видаленого препарату; невелике числоускладнень; збереження фізіологічних функцій, включаючи дітородну.
ПРИНЦИПИ СКРИНІНГУ.
У сучасній онкогінекології висунута концепція двохетапноїсистеми обстеження. На I етапі проводиться первинне виявлення
(скринінг), на II етапі методи поглибленої діагностики проводяться припідозрі на передрак або рак органів репродуктивної системи.
На першому етапі проводять: збір анамнезу, загальний огляд, обстеженнямолочних залоз, огляд зовнішніх статевих органів, піхви і шийкиматки в дзеркалах, цитологічне дослідження мазків з поверхні шийкиматки і цервікального каналу, бімануального ректовагінальноедослідження, при показаннях - цитологічне дослідженняендометріального аспірату, формування груп ризику по ракуендометрію, яєчників, молочної залози. На підставі клінікицитологічної інформації відбираються жінки для більш поглибленогообстеження. Воно зазвичай полягає в застосуванні комплексудіагностичних методик за принципом "від простого до складного".
Експерти ВООЗ сформулювали умови для популяційного скринінгу:
Захворювання, що є предметом вивчення повинно бути важливоюпроблемою охорони здоров'я.
Має існувати ефективне лікування виявленого захворювання.
повинні мати можливість для подальшої верифікації діагнозу.
Захворювання має мати надійно розпізнавану Преклінічні фазу.повинен існувати надійний скринінг-тест, що реєструє цю фазу.
Метод обстеження повинен бути прийнятним для популяції.
Розвиток захворювання від Преклінічні до клінічної фази має бутидосить тривалим.
Необхідна загальноприйнята стратегія лікування виявлених хворих.
Витрати на хворих, включаючи уточнення діагнозу та лікування, має бутиекономічно виправдані відносно загальних витрат національної службиохорони здоров'я.
Потрібно зауважити, що серед всіх злоякісних пухлин тількискринінг раку шийки матки задовольняє всіх рекомендацій ВООЗ.
Найбільше поширення отримав цитологічний скринінг середпрацюючих жінок, які щороку проходять диспансеризацію.
Організація скринінгу утруднена серед непрацюючих жінок, уосновному у віці старше 55 років. Вони запрошуються дляпрофілактичного огляду за місцем проживання. Не підлягають скринінгу жінки: 1) у віці до 20 років; 2) жінки будь-якого віку нежили статевим життям; 3) перенесли в минулому екстирпацію матки. Всіінші повинні включатися в скринінг-програми.
